Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования

Требования к территориальной программе в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи

Критерии доступности и качества медицинской помощи( используйте в каждой задаче для оценки качества)

Критериями качества медицинской помощи являются:

удовлетворенность населения медицинской помощью, в том числе городского и сельского населения (процентов числа опрошенных);

смертность населения в трудоспособном возрасте (число умерших в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения);

доля умерших в трудоспособном возрасте на дому в общем количестве умерших в трудоспособном возрасте;

материнская смертность (на 100 тыс. человек, родившихся живыми);

младенческая смертность, в том числе в городской и сельской местности (на 1000 человек, родившихся живыми);

доля умерших в возрасте до 1 года на дому в общем количестве умерших в возрасте до 1 года;

смертность детей в возрасте 0 - 4 лет (на 1000 родившихся живыми);

смертность населения, в том числе городского и сельского населения (число умерших на 1000 человек населения);

доля умерших в возрасте 0 - 4 лет на дому в общем количестве умерших в возрасте 0 - 4 лет;

смертность детей в возрасте 0 - 17 лет (на 100 тыс. человек населения соответствующего возраста);

доля умерших в возрасте 0 - 17 лет на дому в общем количестве умерших в возрасте 0 - 17 лет;

доля пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете с момента установления диагноза 5 лет и более, в общем числе пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете;

доля впервые выявленных случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза в общем количестве выявленных случаев туберкулеза в течение года;

доля впервые выявленных случаев онкологических заболеваний на ранних стадиях (I и II стадии) в общем количестве выявленных случаев онкологических заболеваний в течение года;

доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 12 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда;

доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих показания к ее проведению;

доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих показания к его проведению;

доля пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, которым выездной бригадой скорой медицинской помощи проведен тромболизис, в общем количестве пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, имеющих показания к его проведению, которым оказана медицинская помощь выездными бригадами скорой медицинской помощи;

доля пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями;

доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия в первые 6 часов госпитализации, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом, имеющих показания к ее проведению;

количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы.

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

11. Определите алгоритм госпитализации пациента, подозрительного на COVID-19 (ПК-8).

 

Ситуационная задача № I - 27

Больная Ж., 54 года, поступила в приемное отделение с жалобами на тошноту, рвоту желчью, горечь во рту, повышение температуры до 37С, слабость, боли в правом подреберье, острые, иррадиирующие в правое плечо, нерегулярный стул.

Больна около 10 лет. Периодически беспокоили тупые боли в правом подреберье, провоцирующиеся приемом жареной, острой пищей. Изредка лечилась. 5 месяцев назад была доставлена в хирургическое отделение больницы №13 с приступом острых болей в правом подреберье, от оперативного лечения отказалась. 5 дней назад, после поездки в пригородном автобусе по плохой дороге, вновь появились боли, температура – 37,2С.

Обьективно: состояние средней тяжести, положение активное, нормостенического телосложения. Кожные покровы субиктеричные, сухие. Видимые слизистые розовые, влажные. Над легкими перкуторно определяется легочный звук, аускультативно - дыхание везикулярное, ЧД-19 в минуту. Пульс – 82 в 1 минуту, регулярный, симметричный, полный. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-82 в минуту. АД- 125/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен желто-серого цвета налетом у корня. Живот округлой формы, резко болезненный в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера, Лепене, Мюсси-Георгиевского положительные, симптомы Щеткина-Блюмберга, Мерфи – отрицательные. Стул нерегулярный, в виде «овечьего» кала. Мочеиспускание безболезненно.

Общий анализ крови: Эритроциты-4,2. 012 /л, Гемоглобин-136 г/л, Цветной показатель- 0,9, Лейкоциты - 12.109/л, Палочкоядерные - 4%, Сегментоядерные - 64%, Лимфоциты - 26%, Моноциты - 6%, СОЭ - 24 мм/час.

Б/х анализ крови: Об. белок - 78 г/л, Об. билирубин- 24 мкмоль/л, Щелоч. фосфатаза - 128 ед/л, Глюкоза- 4,2 ммоль/л, Холестерин - 6,9 ммоль/л, Общий билирубин - 24,0 мкмоль/л, Билирубин непрямой - 18,0 мкмоль/л, прямой - 6,0 мкмоль/л

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная, реакция кислая, белок- отрицательный, уробилин 12 мг/сут, желчные пигменты - отрицательные.

Электрокардиограмма: ритм синусовый, ЧСС – 86 в минуту.

УЗИ: утолщение стенок желчного пузыря до 0,9 см, повышеннойэхогенности, длина 12 см, ширина 6см, множественные конкременты от 0,2 до 3,0 см.

ВОПРОСЫ

1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования (ПК-5)

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6) Желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, стадия обострения.средней ст тяжести

Диф дз- почечная колика, острый аппендицит, кишечная колика

3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-5, ПК-6, ПК-8) желчная колика, обтурция холедоха и др ЖВП, механическая желтуха, эмпиема пузыря, перитонит, реактивный гепатит, панкреатит и т .д

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК-7, ПК-8, ПК-10) госпитализация, консервативная терапия. Нетрудоспособность до 21 дней

5. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на основании доказательной медицины (ПК-9, ПК-10, ПК-11, ПК-20, ПК-22) режим постельный, далее свободный, диета-стол 5, ограничитьь алкоголь жирное жареное острое, дробное питание

Лечение обострения: спазмолитики: дротаверин, платифиллин, папаверин, мебеверин,

а/б: пенициллины, цефы, макролиды

УДХК 10 мг/кг длительно

Желчегонные:холекинетики-хофитол

Плановая ХЭ

6. Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения для данного пациента (ПК-1, ПК-2, ПК-14, ПК-15, ПК-16)

Ф.риска: жен пол, беременность, инфекции,джвп, холестаз

Реабилитация:госпит этап-лечение, диета, лфк

Сан кур лечение вне обострения: местныесанатории, кисловодск, ессентуки и пр

Поликл этап: соблюдение диеты, избежание тяж физ нагрузки, стрессов, лфк, физич активность, наблюдение у терапевта и хирурга, 1-2 р год. При отсутствии эффекта от медикаментозной литотрипсии показана плановая ХЭ

7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту? (ПК-18)

8. Определите тактику оказания медицинской помощи при данной нозологии при возможном возникновении чрезвычайной ситуации (ПК-3, ПК-13, ПК-19)

Обезболивание, спазмолитики,а/б начать на 1 этапе, эвак во 2 очередь в спец мед орг-хирургическая помощь необходима

9. Материнская смертность: методика исчисления, уровень, причины, пути снижения. (ПК-4)  

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

11. Определите алгоритм госпитализации пациента, подозрительного на COVID-19 (ПК-8).

Все с подтв и подозр на ковид сред, тяжж ст

Обяз лица старше 65

Дети из групп риска

Беременны сред-тяж степ

Лица прожив в общагах, в доме

 

Ситуационная задача № I - 28

Больной Н., 38 лет при поступлении предъявлял жалобы на одышку при малейшей физической

нагрузке, боли в левой половине грудной клетки тупого характера продолжительностью до 1,5-2 часов, кашель, приступы удушья. Болен около 5 лет, периодически появлялась одышка, а в ночное время стали беспокоить приступы удушья. Лечение сердечными гликозидами эффекта не дало. Последние 3года - постоянная форма фибрилляции предсердий. Год назад дважды перенес нарушение мозгового кровообращения, с этого времени - левосторонний гемипарез. В течение последнего года состояние прогрессивно ухудшается, нарастают отеки, одышка.

Состояние крайне тяжелое, диффузный цианоз, набухание шейных вен, положительный венный

пульс. Ортопноэ. Отеки голеней и стоп. В задненижних отделах легких выслушиваются

мелкопузырчатые влажные хрипы, ЧД - 26 в минуту. Определяется пульсация в прекардиальной

области. Границы относительной сердечной тупости: слева по передней аксиллярной линии, по VI

межреберью, справа на 2 см кнаружи от правого края грудины. Систолический шум на верхушке и у основания мечевидного отростка, акцент 2 тона над легочной артерией, ЧСС - 74 в мин, пульс - 72 в минуту, неритмичный. АД 125/70 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости. Край печени плотный, на 8 см выступает из-под края реберной дуги.

Общий анализ крови: Эритроциты- 3,5 . 10 12/л, Гемоглобин- 110 г/л, Лейкоциты - 7,0. 109/л,

Палочкоядерные - 2%, Сегментоядерные - 76%, Лимфоциты - 18%, Моноциты - 4%

Общий анализ мочи: соломенно-желтая, уд вес-1012, белок-0,066‰, лейкоциты-1-1 в п. зр.,

эритроциты 0-1.

Электрокардиограмма: Зубец Р-отсутствует, нерегулярные волны , нерегулярные интервалы R-R. Частота желудочковых сокращений – 76-112 в минуту. Суточное мониторирование ЭКГ: зарегистрировано 3817 политопных желудочковых экстрасистол. Рентгенография легких: выраженный венозный застой в легких. Сердце расширено в поперечнике,

больше влево, талия сердца не выражена, в косых проекциях - увеличение левого предсердия и обоих желудочков.

СКФ менее 60 мл/мин.

Эхокардиограмма: левый желудочек: конечный диастолический размер –7,0см, конечный

систолический размер-6см, правый желудочек-3,1см, левое предсердие-3,3см. Толщина задней стенки левого желудочка-1,1 см, толщина межжелудочковой перегородки-1,1 см, фракция выброса-35%. Доплероэхография: признаки митральной и трикуспидальной регургитации.

ВОПРОСЫ

1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных

методов обследования (ПК-5)

Жалобы: жалобы на одышку при малейшей физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки тупого характера продолжительностью до 1,5-2 часов, кашель, приступы удушья.

Жалобы характерны для сердечной недостаточности

ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда.

Анамнез: Болен около 5 лет, периодически появлялась одышка, а в ночное время стали беспокоить приступы удушья. Лечение сердечными гликозидами эффекта не дало. Последние 3года - постоянная форма фибрилляции предсердий. Год назад дважды перенес нарушение мозгового кровообращения, с этого времени - левосторонний гемипарез. В течение последнего года состояние прогрессивно ухудшается, нарастают отеки, одышка.

Объективно: признаки застоя по малому и большому кругам кровообращения. признаки легочной гипертензии, митральн недостаточности( сист шум на верхушке), трикуспид недостаточности ( систолический шум на мечевид. Отростке)

Признаки ДКМП: жалобы при хсн такие же В анамнезе нарушение ритма, ОНМК( осложнения ДКМП)

Инсрум. Методы: на экг – мерцание предсердий, нормосистолическая форма.

На ЭХО КГ: - увеличение полостей желудочков; снижение сократительной способности миокарда. Снижение фракции выброса.Относительная митральная и трикуспидальная недостаточность.

Лабораторные: ОАК- снижение эритр, Hb( признаки анемии легк степени), ОАМ- нарушение функции почек- гипостенурия, снижение СКФ

СИНДРОМЫ:Аритмический синдром, синдром прогрессирующей сердечной недостаточности, тромбоэмболический синдром.

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6)

Дилатационная кардиомиопатия. Осл. Хроническое мерцание предсердий, нормосистолическая форма, политопная желудочковая экстрасистолия, ХСН IIБ, ФК111.

Последствия острого нарушения мозгового кровообращения с левосторонним гемипарезом.

Дифференцировать с ИБС, миокардитом, аневризмой ЛЖ.

По стадиям ХСН:

• I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика

не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная

дисфункция ЛЖ;

• IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца.

Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные

умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;

• IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные

изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное

ремоделирование сердца и сосудов;

• III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения

гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–

10

мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная

стадия ремоделирования органов.

По функциональному классу

• I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная

физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью,

появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной

переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным

восстановлением сил;

• II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое

симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается

утомляемостью, одышкой или сердцебиением;

• III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы

отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению

с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов;

• IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без

появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются

при минимальной физической активности.
ИБС Наиболее часто ДКМП дифференцируется с ИБС, в особенности у лиц мужского пола в возрасте 40-50 лет.
Основные отличия ДКМП и ИБС:
1.1 При ДКМП болевой синдром носит характер кардиал­гий:
- чаще ноющие боли;
- боли локализуются преимущественно в левой половине грудной клетки, не иррадиируют;
- боли не всегда купируются нитроглицерином;
- болевой синдром появляется на фоне уже развившейся декомпенсации и кардиомегалии.
При стенокардии боли имеют приступообразный характер, связаны с физической нагрузкой, локализуются за грудиной и имеют типичную иррадиацию, купируются нитратами.
При инфаркте миокарда выраженный болевой синдром предшествует развитию сердечной недостаточности.

1.2 При ДКМП наблюдается расширение всех границ сердца, что подтверждается перкуссией, рентгенологическими исследованиями, ЭКГ, ЭхоКГ.
При ИБС на поздних стадиях развития, отмечается преимущественное расширение левой границы относительной сердечной тупости.

1.3 При ИБС ЭКГ выявляет признаки хронической коронарной недостаточности или рубцовых изменений, которые свидетельствуют о перенесенном инфаркте миокарда.
При ДКМП наблюдаются ЭКГ-признаки гипертрофии и перегрузки отделов сердца.
В некоторых случаях при кардиомиопатии регистрируются признаки очагово-рубцовых изменений - патологические зубцы Q и QS, связанные с очаговым фиброзом некоронарогенного происхождения. В этом случае применяется ЭКГ-картирование с регистрацией 35 отведений.

1.4 При коронарографии у больных ИБС, как правило, выявляются признаки атеросклеротического поражения коронарных артерий; при ДКМП артерии сердца интактны.

1.5 Для ДКМП более характерен ритм галопа.

 

МИОКАРДИТ Для миокардита наи­более характерно острое возникновение или рецидив сердечной не­достаточности в связи с инфекцией, вакцинацией, приемом лекарств, тогда как у большинства больных идиопатической ДКМП заболе­вание развивается постепенно. В пользу миокардита свидетельству­ют проявления аллергии и сенсибилизации в виде полиартралгий, лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома, эозинофилии, базо­филии, а также сопутствующий перикардит и изредка воспалитель­ные сдвиги в периферической крови. Последние связаны не с мио­кардитом, а с его причиной. Более показательным является повы­шение плазменного содержания кардиоспецифических ферментов — креатинфосфокиназы и особенно ее MB изофермента и других, что, однако, можно зарегистрировать и в отдельных случаях ДКМП. В пользу миокардита свидетельствуют также преходящие изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ и положительная динамика симптомов сердечной недостаточности, тонов и шумов сер­дца и показателей ЭхоКГ под влиянием противовоспалительного лечения, включающего глюкокортикостероиды.

Истинная аневризма левого желудочка - формируется после обширного переднего инфаркта миокарда и характеризуется выраженным диастолическим выбуханием и дискинезией передней стенки левого желудочка. В результате отмечаются значительное расширение тени сердца и снижение фракции выброса левого желудочка до очень низких значений при изотопной вентрикулографии с эритроцитами, меченными 99тТс.
Выявить очаговый характер поражения миокарда возможно с помощью ЭхоКГ, которое обнаруживает нормальную сократимость нижней и боковой стенок.

3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-5, ПК-6, ПК-8)

Осложнения дилатационной кардиомиопатии.

 

• Хроническая сердечная недостаточность (нарушение снабжения органов кровью, часто сопровождающееся задержкой жидкости в организме).
• Нарушения ритма сердца.
• Нарушения внутрисердечной проводимости (замедление проведения электрического импульса по мышце сердца).
• Тромбоэмболии (формирование тромбов – сгустков крови – на внутренней оболочке сердца с последующим их отрывом и закрытием просвета каких-либо сосудов).

Наиболее тяжелыми осложнениями являются тромбозы и тромбоэмболии, развивающиеся у 20% больных ДКМП. Наиболее часто эти осложнения возникают у больных с фибрилляцией предсердий.

В течение пяти лет с момента появления первых симптомов погибает почти половина больных дилатационной кардиомиопатией.
Трансплантация (пересадка) сердца значительно улучшает прогноз – более 10 лет живут каждые трое из четверых больных с донорским (пересаженным от другого человека) сердцем.
Большинство больных погибает внезапно вследствие развития тяжелых нарушений ритма сердца или тромбоэмболий.
Причиной смерти остальных больных является прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности

. Борьба с сердечной недостаточностью (ингибиторы АПФ, диуретики, петлевые и калийсберегающие периферические вазодилататоры, βадреноблокаторы); профилактика тромбоэмболических осложнений (антикоагулянтная терапия).

Показана трансплантация.Эта операция является высокоэффективным способом лечения больных ДКМП, рефрактерных к медикаментозной терапии. Показаниями для операции трансплантации являются:

- быстрое прогрессирование сердечной недостаточности у больных ДКМП и отсутствие эффекта от проводимой терапии;

- возникновение жизнеопасных нарушений сердечного ритма;

- высокий риск тромбоэмболических осложнений.

При данном очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения медико-социальной экспертизы в целях оценки ограничения жизнедеятельности,

II группа инвалидности определяется больным с кардиомиопатией
прогрессирующего течения со стойкими нарушениями функций сердечнососудистой
системы (СН IIБ ст., значимые нарушения ритма и проводимости), наличием
факторов риска внезапной смерти, с ограничением способности к
самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности — II ст. В
ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях, на
дому, с учетом профессиональных навыков.

5. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на

основании доказательной медицины

Ограничить потребление соли, жидости( до 2 л), запрещен алкоголь, контроль массы тела.

---

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 73; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!