Базовая программа обязательного медицинского страхования 12 страница

Обяз лица старше 65

Дети из групп риска

Беременны сред-тяж степ

Лица прожив в общагах, в доме

Ситуационная задача № I - 23

Больной Г., 25 лет, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры тела, ночные проливные поты, одышку. Считает себя больным 2 недели, участковым терапевтом поставлен диагноз ОРЗ, лечение эффекта не дало и больной был направлен в больницу с диагнозом «пневмония». Начато лечение цефтриаксоном. В течение 7 дней состояние не улучшилось.

Объективно: пониженного питания, кожные покровы влажные, бледные, температура-37,3. Пальпируются множественные, мелкие поверхностные лимфоузлы разных групп. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, там же не проводится голосовое дрожание, ниже V ребра легочный звук тупой, дыхание не выслушивается, хрипов нет.

Дополнительные методы исследования:

Рентгенография органов грудной клетки: справа ниже IV ребра - интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей.

Общий анализ крови: Эритроциты-3,5  1012/л; гемоглобин-115 г/л, Лейкоциты-10 10 9/л, Палочкоядерные-1, Сегментоядерные-53, Лимфоциты-40, Моноциты-6, СОЭ-45 мм/ч

Анализ плевральной жидкости: доставлено 350 мл серозного экссудата, содержащего 50 г/л белка, проба Ривальта (+++), лимфоцитов - 70%, нейтрофилов - 30%, рН - 7,2, содержание глюкозы – 3,3 ммоль/л, соотношение белка в плевральной жидкости и плазме  0,7.

К лечению больного добавлен левофлоксацин, нестероидные противовоспалительные препараты. При повторной плевральной пункции после удаления 1,2 литра плевральной жидкости другой патологии в легких не выявлено, количество экссудата уменьшилось.

ВОПРОСЫ

1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования (ПК-5)

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6) Правосторонний экссудативный плеврит, туберкулезной этиологии.

Диагноз выставлен на основании: молодой возраст, отсутствие эффекта от неспецифической терапии, лимфоцитарный характер экссудата, отсутствие других причин

Диф дз

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному? (ПК-5) проба манту, экссудат на бк

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК-7, ПК-8, ПК-10) госпитализация в противотуб диспансер, нетрудоспособен 4-6 мес

5. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на основании доказательной медицины (ПК-9, ПК-10, ПК-11, ПК-20, ПК-22) режим:изоляция при бк+,питание: высокое содержание белка, полноценное,

Для лечения больных с туберкулезным плевритом противотуберкулезная химиотерапия проводится в соответствие с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания (2014 г). Интенсивная фаза химиотерапии. 1. Режим химиотерапии, включающий изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол - H RZ E[S] (2-3 мес.)

Патогенетическое лечение. Цель патогенетической терапии при туберкулезном плеврите - ликвидации явлений воспаления и предупреждения формирования выраженных фиброзно-склеротических изменений плевры. Выбор средств патогенетической терапии туберкулезного плеврита определяется фазой туберкулезного процесса: плевральная экссудация, рассасывание экссудата, фиброзно-склеротические изменения. 1. Глюкокортикостероиды: преднизолон 15-20 мг/сутки 9возможно увеличение дозы преднизалона до 25-30 мг/сутки по показаниям) в течение 7- 14 дней с последующим снижением дозы по 5 мг каждые 7 дней. Общий курс ГКС терапии -1,5 месяца. Показания: выраженная интоксикации (температура тела 38 -39 ºС в течении 2 недель и более), массивная экссудация и быстром накопление плевральной жидкости после плевральной пункции. ГКС назначаются только на фоне проведения адекватного режима химиотерапии

Нестероидные противоспалительные препараты: индометацин, диклофенак, нурофен и др. в стандартных суточных дозировках. Показания: - умеренно выраженная экссудации плевральной жидкости, - в продолжения курса противовоспалительной терапии после курса преднизолона. 3. Антиоксидантная терапия: витамин Е, тиосульфат натрия, аскорбиновая кислота. Показания: с первых дней лечения с целью уменьшения повреждающего действия активированных форм кислорода. 4. Десенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил и др.). 5.Иммуностимулирующие препараты – ронколейкин, лейкинферон и др. (после исследования иммунологического статуса) 6. Курс лидазы (гиалуронидаы, лонгидазы) - для предупреждения формирования выраженных фиброзно- склеротических изменений. Показания: после ликвидации синдрома интоксикации и прекращении плевральной экссудации.

7.3.Физиотерапевтическое лечение. Важным компонентом патогенетического лечения и реабилитации пациентов является физиотерапия. Цель физиотерапевтического лечения при туберкулезном плеврите - противовоспалительное, бактериостатическое и гипосенсибилизирующе воздействие. Курс физиотерапевтического лечения можно начинать через 1,5 – 2 месяца от начала полноценной химиотерапии и через 7-10 дней после прекращения накопления экссудата в плевральной полости, когда объем экссудата составляет менее 100 мл.

Электрофорез противотуберкулезных препаратовУльтрозвуковая терапия (ультрафонофорез лекарственных веществ) (10-15 процедур). Индукторемия (курс 10-15 процедур ежедневно

6. Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения для данного пациента (ПК-1, ПК-2, ПК-14, ПК-15, ПК-16)

Контакт с больным выд МБТ, муж пол, снижение иммунитета, алкоголизм, наркомания, неудолв усл проживания,

Реабилитация: главная задача состоит в активизации крово- и лимфообращения в плевре, предотвращении формирования фиброторакса и развития рестриктивной дыхательной недостаточности. Для этого используют: 1. двигательный режим, 2. лечение положением, 3. дыхательную гимнастику, 4. массаж грудной клетки.

Дисп у фтизиатра 2-3 года

7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту? (ПК-18) данных о вып исследованиях и соотв их стандартам и порядкам оказ мед помощи, показателях эффективности леечния, показателях своевременного обращения, заболеваемости, смертности от этой паологии и т д

8. Определите тактику оказания медицинской помощи при данной нозологии при возможном возникновении чрезвычайной ситуации (ПК-3, ПК-13, ПК-19)

В 1 очередь на 2 этап, неотл мед помощи не треб.

9. Общая и повозрастная смертность: методика исчисления, уровень, влияние различных факторов на их динамику. (ПК-4) Общая смертность рассчитывается на 1000 населения. В развитых странах смертность колеблется от 10 до 15 %о, по РБ в 2019 году 11,9%о.

Структура общей смертности в РБ в 2019 году:

1.Болезни системы кровообращения – 45,9 %.

2.Травмы и отравления – 20,6 %.

3.Новообразования – 15,2 %.

Повозрастная смертность: в каждой возрастной группе: отношение умерших в данной возрастной группе к средней численности населения этой возрастной группы. Определяется на 100 тыс. населения. Среди мужчин в каждой возрастной группе смертность выше, чем у женского населения. Особенно четко выражено в трудоспособном возрасте и – среди мужчин выше в 3-4 раза (болезни органов дыхания и травмы).

Смертность изучается путем заполнения «Медицинского свидетельства о смерти» форма № 106-у/98 врачами МО, затем в течение 3-х дней обменивается на «Свидетельство о смерти» в ЗАГСе.

Причины роста смертности:

1.Социально-экономический кризис в обществе, увеличилось потребление алкоголя до 14 литров в год на душу населения.

2.Ухудшились условия труда и быта.

3.Произошло старение населения.

4.Войны, террористические акты.

5.Повышение уровня травматизма из-за увеличивающегося количества транспорта.

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

11. Определите алгоритм госпитализации пациента, подозрительного на COVID-19 (ПК-8).

Ситуационная задача № I - 24

Больную Д., 29 лет, периодически с детства в весенне-осенний период беспокоит кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты с неприятным запахом, полным ртом, кровохарканье, субфебрилитет, похудение, одышку при небольшой физической нагрузке. Отхождение мокроты и ее количество зависит от положения тела. Последние 3 года стала отмечать появление отечности лица. Больная отмечает задержку менструаций в течение 3-х месяцев.

При осмотре: пониженного питания. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, пастозность век, лица. Изменение ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол». Отставание левой половины грудной клетки при дыхании, мозаичность перкуторного звука: чередование притупленного и коробочного. Подвижность нижних краев легких – по среднеключичной линии - 4 см; по лопаточной - 3см. Аускультативно - дыхание жесткое, участки средне-пузырчатых влажных хрипов в местах притупления, уменьшающихся при покашливании. ЧД-20 в минуту. Границы сердца - в пределах нормы. Тоны приглушены, ритм правильный. АД-110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см.

Дополнительные методы обследования:

Общий анализ крови: Биохимический анализ крови:

Эритроциты - 3,2 . 10 12/л Общий белок - 54 г/л

Гемоглобин - 106 г/л Холестерин - 7,2 ммоль/л

Лейкоциты - 9,4 . 10 9/л Креатинин - 90 мкмоль/л

СОЭ - 32 мм/ч Лейкоформула: Эозинофилы-3, Базофилы –2, Палочкоядерные-7, Сегментоядерные-60, Лимфоцитов-20, Моноцитов-8

Общий анализ мочи: удельный вес- 1008, белок-2,4%0, в осадке цилиндры гиалиновые, восковидные, эритроциты единичные.

Рентгенография органов грудной клетки: уменьшение объема нижней доли слева, деформация легочного рисунка по крупно-ячеистому типу, местами - участки кистовидных просветлений.

Анализ мокроты: консистенция вязкая; состав: слизисто- гнойная, микроскопия - лейкоциты в большом количестве, эритроциты - единичные.

Посев мокроты на флору: ассоциации грам+ и грам- бактерий.

Фибробронхоскопия: слизистая трахеи и бронхов бледно-розовая, местами - с участками атрофии, в устье нижнедолевого бронха слева - гной плотной консистенции, справа - в просвете регионарных бронхов - гнойное отделяемое.

Осмотр гинеколога: беременность 12 недель.

ВОПРОСЫ

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6) Бронхоэктатическая болезнь,двухсторонняя локализация, средне-тяжелое течение в стадии обострения. Осложнение: Дыхательная недостаточность II степени. Пневмоцирроз нижней доли слева. Амилоидоз почек, стадия клинических проявлений, медленно прогрессирующий.

Сопутствующий: беременность 12 недель.

3. Какое исследование показано для уточнения поражения легких? (ПК-5) Бронхография.

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК-7, ПК-8, ПК-10, ПК-12) госпитализация в пульмо/терапию, к нефролога. Нетрудоспособность 30-45 дней

5. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на основании доказательной медицины (ПК-9, ПК-10, ПК-11, ПК-20, ПК-22) Антибиотикотерапия-пенициллины, цефы, карбапенемы, лечебные фибробронхоскопии с промыванием, внутрибронхиальное введение а/б, иммунокорректоры, дезинтоксикация, антигистаминные, витамины, аскорбиновая кислота, постуральный дренаж.

Показано прерывание беременности по медицинским показаниям

Консультация нефролога, нефропротекция,леечние амилоидоза.(нефропротективные-иапф, бра2)

Ф.риска-наследственная предрасположенность, частые бронхиты, восп заболевания легких, хронический кашель, бактериальные инфекции

Реабилитация:госпит этап-лечение, физиолечение,

Поликл этап наблюдение у терапевта, лфк, дых гимнастика, противогриппозная вакцина, соблюдение диеты,наблюдение у нефролога

санаторно-курортное лечение, пульмосанатории средней полосы России, южный берег Крыма, Кавказа.

Необх эвак в 1 очередь для лечения и спец хир помощи

9. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация согласно Федеральному закону N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ПК-17) Статья 47 323-ФЗ - Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка)

1. Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление его здоровья.

2. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора допустимо только в случае, если по заключению врачебной комиссии медицинской организации с привлечением соответствующих врачей-специалистов, оформленному в виде протокола, его здоровью не будет причинен значительный вред.

3. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) не допускается у живого лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением случаев пересадки костного мозга) или признанного в установленном законом порядке недееспособным.

4. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) допускается у живого донора при наличии его информированного добровольного согласия.

5. Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека допускается при наличии информированного добровольного согласия совершеннолетнего дееспособного реципиента, а в отношении несовершеннолетнего реципиента, а также в отношении реципиента, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если он по своему состоянию не способен дать информированное добровольное согласие, - при наличии информированного добровольного согласия одного из родителей или иного законного представителя, данного в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

6. Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

7. В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии - один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).

8. В случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей.

9. Информация о наличии волеизъявления гражданина, указанного в части 6 настоящей статьи, иных лиц в случаях, предусмотренных частями 7 и 8 настоящей статьи, выраженного в устной или письменной форме, заверенной в порядке, предусмотренном частью 6 настоящей статьи, вносится в медицинскую документацию гражданина.

10. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у трупа не допускается, если медицинская организация на момент изъятия в установленном законодательством Российской Федерации порядке поставлена в известность о том, что данное лицо при жизни либо иные лица в случаях, указанных в частях 7 и 8 настоящей статьи, заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации (пересадки).

11. Органы и ткани для трансплантации (пересадки) могут быть изъяты у трупа после констатации смерти в соответствии со статьей 66 настоящего Федерального закона.

12. В случае необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы разрешение на изъятие органов и тканей у трупа для трансплантации (пересадки) должно быть дано судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.

13. Не допускается принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации (пересадки).

14. В Российской Федерации осуществляется учет донорских органов и тканей человека, доноров органов и тканей, пациентов (реципиентов) в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Финансовое обеспечение мероприятий, связанных с организацией и ведением учета донорских органов и тканей человека, доноров органов и тканей, пациентов (реципиентов), осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете уполномоченному федеральному органу исполнительной власти.

15. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка) осуществляются в соответствии с федеральным законом.

16. Порядок финансового обеспечения медицинской деятельности, связанной с донорством органов человека в целях трансплантации (пересадки), за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете уполномоченному федеральному органу исполнительной власти, устанавливается Правительством Российской Федерации в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

11. Определите алгоритм госпитализации пациента, подозрительного на COVID-19 (ПК-8).

Ситуационная задача № I - 25

Больная З., 40 лет, поступила в терапевтическое отделение с некупирующимся приступом экспираторного удушья. Страдает инфекционно-зависимой бронхиальной астмой 5 лет, приступы проходили после ингаляций беротека. В течение последней недели отмечает учащение и утяжеление приступов удушья, которые не купируются беротеком и другими -стимуляторами, кашель с гнойной мокротой, повышение температуры. Принимала эуфиллин в таблетках, ингаляции сальбутамола до 10-12 раз в сутки. Настоящий приступ начался 8 часов назад, сопровождается мучительным сухим кашлем, болями в груди.

Объективно: Состояние крайне тяжелое. Положение ортопное. Больная беспокойная, возбуждена. Кожные покровы покрыты обильным потом, диффузный цианоз, шейные вены набухшие. ЧД - 30 в минуту, дыхание поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. Дистанционных хрипов нет. Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторно - коробочный звук над всеми легочными полями, дыхание ослабленное, хрипы сухие единичные в межлопаточной области. АД 100/65 мм рт.ст. Пульс 120 в минуту, частый, малый. Видна эпигастральная пульсация. Тоны сердца глухие, ритм галопа у мечевидного отростка, акцент II тона, диастолический шум на легочной артерии.

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 77; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 7 8 9 10 111213 14 15 16 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!