Купирование болевого приступа
Морфин - препарат выбора для купирования болевого синдрома при ИМ на догоспитальном этапе. вводится внутривенно дробно: 1 мл 1% раствора разводят физиологическим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2-5 мг каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
Суммарная доза не должна превышать 10-15 мг (1-1,5 мл 1% раствора) морфина (на догоспитальном этапе не допускается превышение дозы 20 мг).
Восстановление коронарного кровотока в острейшей фазе ИМ
Поскольку непосредственной причиной развития ИМ является окклюзия коронарной артерии, в основе лечения лежит восстановление коронарного кровотока - коронарная реперфузия путем системного тромболизиса.
Все больные ИМ должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.
Показания к проведению тромболизиса:
1. Наличие подъема сегмента ST более чем на 1 mm по крайней мере в двух стандартных отведениях ЭКГ и более чем на 2 mm в двух смежных грудных отведениях.
2. Остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса при сроке, прошедшем с начала заболевания, более 30 минут, но не превышающем 12 часов.
Применение тромболитических средств возможно и позже, в случаях когда сохраняются подъем сегмента ST, продолжается боль и/или наблюдается нестабильная гемодинамика.
|
|
|
Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии:
- ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;
- ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев;
- опухоль мозга, первичная и метастазы;
- подозрение на расслоение аорты;
- наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
- существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
- изменение структуры мозговых сосудов, например, артериовенозная мальформация, артериальные аневризмы.
Относительные противопоказания к тромболитической терапии:
- устойчивая, высокая, плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе;
- наличие плохо контролируемой артериальной гипертензии (в момент госпитализации САД >180 мм рт.ст., ДАД >110 мм рт.ст.);
- ишемический инсульт давностью >3 месяцев;
- деменция или внутричерепная патология, не включенная в абсолютные противопоказания;
- травматичная или длительная (>10 минут), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 недель;
- недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;
|
|
|
- пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
- противопоказание для стрептокиназы - введение стрептокиназы, в том числе модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;
- беременность;
- обострение язвенной болезни;
- прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).
Тромболитические препараты:
- стрептокиназа;
- рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплаза) и его модификация - тенектеплаза;
- модифицированная (рекомбинантная) проурокиназа (пуролаза).
Наиболее часто используется стрептокиназа:
- введение препарата проводится только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы;
- перед инфузией возможно внутривенное введение 5-6 мл 25% магния сульфата либо 10 мл кормагнезина-200 в/в струйно, медленно (за 5 минут);
- "нагрузочная" доза аспирина (250-300 мг - разжевать) дается всегда, за исключением случаев, когда аспирин противопоказан;
- 1 500 000 Ед стрептокиназы разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится внутривенно за 30 минут.
Показания к проведению антикоагулянтной терапии:
- отсутствие показаний к тромболитической терапии (поздние сроки, мелкоочаговый или не-Q-инфаркт);
- невозможность проведения тромболизиса по организационным причинам;
- отсрочка тромоболизиса до госпитального этапа;
- наличие противопоказаний к тромболизису, не являющихся противопоказанием к назначению гепарина.
|
|
|
При наличии показаний, гепарин вводится на догоспитальном этапе (линейной бригадой) внутривенно болюсно в дозе 10000-15000 МЕ. Если в условиях стационара не проводится тромболитическая терапия, то переходят на длительную внутривенную инфузию гепарина со скоростью 1000 МЕ/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. Альтернативой может, по-видимому, служить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в "лечебной" дозе.
Введение гепарина на догоспитальном этапе не служит препятствием к проведению тромболизиса в условиях стационара.
С первых минут ИМ всем больным, при отсутствии противопоказаний, показано назначение малых доз ацетилсалициловой кислоты (аспирина), антитромбоцитарный эффект которой достигает своего максимума уже через 30 минут и своевременное начало применения которой позволяет существенно снизить летальность.
Наибольший клинический эффект может быть получен при применении ацетилсалициловой кислоты перед проведением тромболизиса.
Доза для первого приема на догоспитальном этапе составляет 160-325 мг (разжевать).
В дальнейшем, на стационарном этапе, препарат назначается 1 раз в сутки по 100-125 мг.
Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде. Показано полноценное обезболивание и применение следующих препаратов:
|
|
|
1. Вазодилататоры-нитраты.
Внутривенное введение нитратов при ОИМ не только помогает купировать болевой синдром, левожелудочковую недостаточность, артериальную гипертензию, но и уменьшает размеры некроза и летальность.
Нитраты вводят капельно под постоянным контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений с начальной скоростью 5-10 мкг/мин. с последующим увеличением скорости на 20 мкг/мин. каждые 5 минут до достижения желаемого эффекта или максимальной скорости введения - 400 мкг/мин. Обычно эффект достигается при скорости 50-100 мкг/мин.
При отсутствии дозатора, приготовленный раствор, содержащий в 1 мл 100 мкг нитрата, вводят при тщательном контроле с начальной скоростью 6-8 капель в минуту, которая при условии стабильной гемодинамики и сохранения болевого синдрома может быть постепенно увеличена вплоть до максимальной скорости - 30 капель в минуту.
Продолжительность внутривенного введения нитратов - 24 часа и более; за 2-3 часа до окончания инфузии дается первая доза нитратов перорально.
Передозировка нитратов, вызывающая падение сердечного выброса и снижение систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст., может приводить к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению размеров ИМ.
2. Бета-адреноблокаторы.
Внутривенное введение бета-адреноблокаторов, как и применение нитратов, способствует купированию болевого синдрома. Ослабляя симпатические влияния на сердце, они способствуют уменьшению размеров ИМ, подавляют желудочковые аритмии, уменьшают риск разрыва миокарда и повышают таким образом выживаемость пациентов.
При отсутствии противопоказаний бета-адреноблокаторы назначаются всем больным ОИМ.
В первые 2-4 часа заболевания показано дробное внутривенное введение пропранолола (обзидана) по 1 мг в минуту каждые 3-5 минут под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и ЭКГ до достижения частоты сердечных сокращений 55-60 уд./мин. или до общей дозы 10 мг.
При наличии брадикардии, признаков сердечной недостаточности, АВ-блокакды и снижении систолического артериального давления менее 100 мм рт. ст. пропранолол не назначается; при развитии указанных изменений на фоне применения препарата, его введение прекращается.
Ограничение размеров ИМ
Необходимо адекватное обезболивание, восстановление коронарного кровотока, уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.
Этой же цели служит оксигенотерапия, показанная при ОИМ всем больным в связи с частым развитием гипоксемии даже при неосложненном течении заболевания.
Ингаляция увлажненного кислорода, проводящаяся, если это не причиняет чрезмерных неудобств, с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин., целесообразна в течение первых 24-48 часов заболевания (начинается на догоспитальном этапе и продолжается в стационаре).
Основные хирургические методы лечения ИМ (вопрос о выборе метода всегда решается индивидуально)
1. Аортокоронарное шунтирование (АКШ).
2. Внутрисосудистая операция (баллонная ангиопластика, стентирование).
6Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения для данного
Немодифицируемые факторы риска:
1. Наследственность
2. Возраст. выявлена прямая зависимость
3. Пол. Мужчины гораздо чаще болеют ИБС
Модифицируемые факторы риска:
1. Неправильное питание.
2. Артериальная гипертония.
3. Гиперхолестеринемия.
4. Слабая физическая активность
5. Ожирение.
6. Табакокурение.
7. Сахарный диабет.
8. Злоупотребление алкоголем.
Физическая реабилитация больных:
Имеются 3- х и 5-и недельная программы. При неосложненных ИМ по-сле купирования болевого приступа назначается ЛФК. К концу 1 недели – больной сидит на кровати. На 10 –11 день доходит до туалета. К концу 2 недели ходит по коридору 100–200 м, а к концу 3 недели ходит длительно, осваивает пролет лестницы. При осложненных ИМ применяется 5 недельная программа.
Далее реабилитация продолжается в загородном санатории “Зеленая ро-ща”, затем под наблюдением кардиолога поликлиники. Больной будет ле-читься по поводу ХИБС, может развиться ХСН, ранняя постинфарктная стенокардия из-за сужения других участков коронарных артерий. Это показание к коронарографии и АКШ. Проводят психологическую реабилитацию (Осторожно с диагнозом! Не пугать сроками лечения.) Консультация психотерапевта, седативные средства по показаниям.
| Нозологическая форма | Частота наблюдения | Осмотры врачами других специальностей | Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований | Основные лечебно-оздоровительные мероприятия | Критерии эффективности диспансеризации |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Постинфарктный кардиосклероз (Д III) | Первые полгода - 2 раза в месяц, вторые - ежемесячно; второй год - не менее 4-х раз, терапевт, кардиолог | Врач кабинета функциональной диагностики (ДФТ на велоэргометре) в зависимости от функционального класса. Врач отделения восстановительного лечения. Психотерапевт - 2 раза в год. Другие специалисты - по показаниям | Анализ крови - 2 раза в год. Альфахолестерин, холестерин, триглицериды - 2 раза в год. При антикоагулянтной терапии - протромбин еженедельно. ЭКГ - ежемесячно в первые полгода, 3 раза в год в последующие полтора года. Велоэргометрия по показаниям, трансаминазы и сверт. система крови - по показаниям | Обучение навыкам здорового образа жизни. Коррекция факторов риска. ЛФК и физические тренировки - по мере обучения. Трудоустройство, медикаментозная профилактика и терапия (нитраты, спазмолитики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, антиаритмические, антикоагулянты, диуретики) - по показаниям. Местный санаторий, санаторий-профилакторий - по показаниям | Улучшение клинических показателей. Снижение временной нетрудоспособности, снятие группы инвалидности. Перевод в Д II группу диспансерного наблюдения |
7. Оцените качество оказания медицинской помощи данному пациенту на догоспитальном этапе?
Лечение СМП неэффективно: морфин и дроперидол с фентанилом необходимо вводить в/в, а не п/к. Сердечный гликозид (строфантин) – противопоказан! Пациенту необходимо ввести допамин, начиная с 5 мкг/кг/мин в/в. Скорость инфузии может быть увеличена до 10-15 мкг/кг/мин. При неэффективности к терапии добавить норадреналин, начиная с 2 мкг/мин, скорость введения при необходимости увеличивают. Учитывая развитие инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST, больному показано безотлагательное проведение тромболитической терапии, а в случае сохранения выраженных нарушений гемодинамики – выполнение коронароангиографии и решение вопроса о необходимости и возможности ранней реваскуляризации миокарда
8Определите тактику оказания медицинской помощи при данной нозологии при возможном возникновении чрезвычайной ситуации
Все пациенты с острым коронарным синдромом должны быть эвакуированы из зоны ЧС и госпитализированы в многопрофильные стационары, имеющие в своем
составе кардиологическое отделение и отделение (блок, палата) интенсивной терапии и реанимации (кардиореанимации).
Лечебно-эвакуационное обеспечение
Предусматривает проведение следующих мероприятий:
розыск поражённых;
оказание им медицинской помощи;
вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;
отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные
учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и
реабилитации.
9. Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению
1. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются:
(в ред. Федерального закона от 08.03.2015 N 55-ФЗ)
1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;
2) специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи;
(п. 2 в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;
4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.
2. При оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека. Порядок формирования перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, устанавливается Правительством Российской Федерации.
(в ред. Федеральных законов от 25.11.2013 N 317-ФЗ, от 06.03.2019 N 18-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
2.1. Предельные отпускные цены производителей и предельные размеры оптовых надбавок к фактическим отпускным ценам на медицинские изделия, включенные в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, подлежат государственному регулированию и определяются в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. Государственному регулированию не подлежат предельные отпускные цены производителей и предельные размеры оптовых надбавок к фактическим отпускным ценам на медицинские изделия, используемые для подготовки к имплантации, предотвращения осложнений при хирургических вмешательствах, доставки, фиксации и извлечения медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, и включенные в указанный перечень.
(часть 2.1 в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 286-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
2.2. Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю и надзору в сфере охраны здоровья, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации:
1) осуществляет государственную регистрацию или перерегистрацию предельных отпускных цен производителей на медицинские изделия, включенные в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
2) ведет государственный реестр предельных отпускных цен производителей на медицинские изделия, включенные в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Указанный реестр содержит следующие сведения:
а) наименование производителя медицинского изделия;
б) наименование медицинского изделия;
в) вид медицинского изделия в номенклатурной классификации медицинских изделий;
г) регистрационный номер медицинского изделия;
д) зарегистрированная предельная отпускная цена производителя на медицинское изделие в рублях;
е) дата государственной регистрации предельной отпускной цены производителя на медицинское изделие.
(часть 2.2 введена Федеральным законом от 08.03.2015 N 33-ФЗ)
3. При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
КонсультантПлюс: примечание.
С 01.01.2022 в п. 1 ч. 3 ст. 80 вносятся изменения (ФЗ от 25.12.2018 N 489-ФЗ).
1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;
2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии;
(п. 2 в ред. Федерального закона от 25.12.2018 N 489-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3) размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов - по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
4) создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний;
КонсультантПлюс: примечание.
С 01.01.2022 в п. 5 ч. 3 ст. 80 вносятся изменения (ФЗ от 25.12.2018 N 489-ФЗ).
5) транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;
6) транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала;
7) медицинская деятельность, связанная с донорством органов и тканей человека в целях трансплантации (пересадки), включающая проведение мероприятий по медицинскому обследованию донора, обеспечение сохранности донорских органов и тканей до их изъятия у донора, изъятие донорских органов и тканей, хранение и транспортировку донорских органов и тканей.
(п. 7 введен Федеральным законом от 13.07.2015 N 271-ФЗ)
4. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством Российской Федерации, которое ежегодно рассматривает представляемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти доклад о ее реализации.
5. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:
1) перечень видов (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи), форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;
(п. 1 в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
2) перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;
3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;
4) базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
5) средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;
6) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.
6. В части медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в программе государственных гарантий, устанавливаются:
1) перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;
2) перечень заболеваний, состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;
3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;
4) порядок и условия оказания медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, целевые значения критериев доступности медицинской помощи.
КонсультантПлюс: примечание.
С 01.01.2022 в ч. 7 ст. 80 вносятся изменения (ФЗ от 25.12.2018 N 489-ФЗ).
7. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.
10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)
Задачи исследования:
1. Разработать способ комплексной оценки вероятности пятилетних исходов острого коронарного синдрома, применяя многофакторную регрессионную математическую модель.
2. Оценить роль различных генотипов по полиморфным вариантам rs499818 (хр. 6), rs619203 гена ROS1, rs10757278 и rs1333049 (хр. 9), rs1376251 гена TAS2R50, rs2549513 (хр. 16), rs4804611 гена ZNF627 и rs17465637 гена MIAF3 в пятилетних исходах острого коронарного синдрома.
3. Определить значение традиционных параметров и селективной коронарной ангиографии при анализе пятилетних исходов острого коронарного синдрома без стенозирующего поражения коронарных артерий.
Научная новизна исследования. Разработана многофакторная регрессионная модель для оценки суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений в течение пяти лет после перенесенного острого коронарного синдрома со стойким подъёмом сегмента ST и без стойкого подъема сегмента ST при поступлении, включающая выделение групп благоприятного и неблагоприятного прогноза по развитию летального сердечно-сосудистого события, нефатального инфаркта миокарда, инсульта, нестабильной стенокардии и внеплановой коронарной реваскуляризации. Впервые установлена роль генетических маркеров rs2549513, rs1333049 и rs10757278 как независимых прогностических факторов риска повторных сердечно-сосудистых событий через пять лет после перенесенного острого коронарного синдрома. 6 При остром коронарном синдроме без стенозирующего атеросклероза выявлена большая частота женщин с нестабильной стенокардией, повышенным индексом массы тела и низким риском фатальных пятилетних исходов.
11. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациента с
установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-6, ПК-8)
подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.
3. Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, при сохранении температуры тела >= 38,5 °C в течение 3 дней госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести.
4. Пациенты, находящиеся в состоянии средней тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:
а) насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии < 95%;
б) T >= 38 °C;
в) частота дыхательных движений > 22;
г) наличие признаков пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов компьютерной томографии легких).
5. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:
а) SpO2 <= 93%;
б) T >= 39 °C;
в) ЧДД >= 30;
Дополнительными признаками нахождения пациента в тяжелом состоянии являются снижение уровня сознания, ажитация, нестабильные гемодинамические показатели (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.).
6. Пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:
а) нарушение сознания;
б) SpO2 < 92% (на фоне кислородотерапии);
в) ЧДД > 35.
7. Пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести, тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также пациентам, указанным в подпункте "а" пункта 8 настоящих Критериев в день госпитализации рекомендовано выполнение компьютерной томографии органов грудной полости или, при отсутствии такой возможности, рентгенографии органов грудной полости. 8. Подлежат госпитализации в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 вне зависимости от тяжести заболевания:
а) пациенты, относящиеся к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы
- гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний,
- в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии
- и пациентов, получающих химиотерапию);
б) пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
9. Пациенты, указанные в пункте 7 настоящего Порядка, находящиеся в состоянии легкой степени тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, исходя из наличия двух из следующих критериев:
а) SpO2 >= 95% (обязательный критерий);
б) T < 38 °C;
в) ЧДД <= 22.
10. Пациенты в возрасте до 18 лет госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 при наличии одного из следующих критериев:
а) T > 39,0 °C в день обращения или T > 38 °C в течение 5 дней и больше;
б) дыхательная недостаточность (наличие любого признака из нижеперечисленных симптомов респираторного дистресса):
тахипноэ: частота дыхания у детей в возрасте до 1 года - более 50, от 1 до 5 лет - более 40, старше 5 лет - более 30 в мин;
одышка в покое или при беспокойстве ребенка;
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании;
раздувание крыльев носа при дыхании;
кряхтящее или стонущее дыхание;
эпизоды апноэ;
кивательные движения головы, синхронные со вдохом;
дистанционные хрипы;
невозможность сосать/пить вследствие дыхательных нарушений;
акроцианоз или центральный цианоз;
SpO2 < 95%;
в) тахикардия у детей в возрасте до 1 года - более 140, от 1 до 5 лет - более 130, старше 5 лет - более 120 ударов в мин.;
г) наличие геморрагической сыпи;
д) наличие любого из следующих экстренных и неотложных признаков:
судороги;
шок;
тяжелая дыхательная недостаточность;
тяжелое обезвоживание;
угнетение сознания (сонливость) или возбуждение;
е) наличие одного из следующих тяжелых фоновых заболеваний независимо от уровня повышения T и степени выраженности дыхательной недостаточности:
иммунодефицитное состояние, в том числе лечение иммуносупрессивными препаратами;
онкологические и онкогематологические заболевания;
болезни с нарушениями системы свертывания крови;
врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе нарушения ритма, кардиомиопатия;
врожденные и приобретенные хронические заболевания легких;
болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение);
хронические тяжелые болезни печени, почек, желудочно-кишечного тракта;
ж) невозможность изоляции при проживании с лицами, относящими к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих химиотерапию);
з) отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, неблагоприятные социально-бытовые условия).
Ситуационная задача № I - 48
Больной Г., 69 лет поступил с жалобами на головные боли, головокружение, звон в ушах, ухудшение памяти, кратковременные приступы потери сознания, пошатывание при ходьбе, двоение в глазах, «сетку» перед глазами, слабость и зябкость в правой руке. Анамнез жизни: вредные привычки-курит в течение 45 лет по 1 пачке сигарет в день. Перенес заболевания: хронический гастрит, хронический холецистит, желчекаменная болезнь, по поводу которой оперирован в 52 года. Профессиональный анамнез: до 60 лет работал главным бухгалтером.
Объективно: повышенного питания. Бледность кожных покровов. Над легкими перкуторно: ясный легочный звук. Акускультативно - дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД-18 в минуту. Левая граница относительной тупости сердца на 1,0 см кнаружи от левой средне-ключичной линии.
При перкуссии: расширение зоны притупления сосудистого пучка в области прикрепления к грудине II ребра. Тоны сердца приглушены, ритмичны. II тон укорочен, с металлическим оттенком, систолический шум, усиливающийся при поднятии рук кверху и отклонении головы кзади. ЧСС-84 в минуту. Положительный симптом “червячка”.АД на правой руке-100/60 мм рт.ст., АД на левой руке140/80 мм рт.ст. Пульс ослаблен на правой руке, сосудистая стенка плотная, неровная.При аускультации периферических артерий-в правой подключичной ямке выслушивается систолический шум.
Общий анализ крови: Эритроциты- 5,0 . 10 12/л, Гемоглобин - 147 г/л, Лейкоциты - 6,0 . 10 9 /л, СОЭ - 6 мм/час
Общий анализ мочи-без патологии.
Биохимический анализ крови: АЛТ -19 ед/л, АСТ -26 ед/л, Холестерин- 7,9 ммоль/л (норма 5), Триглицериды -2,1 ммоль/л, Липопротеиды низкой плотности- 4,2 ммоль/л (норма 3,3), Креатинин -84 ммоль/л, Билирубин общ. -18,2 мкмоль/л, Глюкоза -6,1 ммоль/л, Общий белок -82 г/л, Фибриноген - 4,7г/л, Протромбиновый индекс -98%
Рентгенография органов грудной клетки: выбухание 1-ой дуги по левому контуру сердца, в левой косой проекции-расширение тени дуги аорты, известковые отложения в ее стенке.
Электрокардиограмма: ритм синусовый, ЧСС-80 в минуту. R V6 > R V5 > R V4, R1+ SIII =35 мм . RV5.6 =22 мм.
ВОПРОСЫ
1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования
На электрокардиограмме - признаки гипертрофии левого желудочка
На рентгенограмме: признаки атеросклероза аорты, по ОАК гиперлипидемия, незначительная гипергликемия
2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6)
Атеросклероз аорты. Стеноз плечеголовного ствола. Синдром подключичного обкрадывания (головные боли, головокружение, звон в ушах, ухудшение памяти, кратковременные приступы потери сознания, пошатывание при ходьбе, двоение в глазах, «сетку» перед глазами, слабость и зябкость в правой руке, разница ад более 20 ммртст)
3. Какие дополнительные методы исследования можно провести? (ПК-5)
Дополнительные методы исследования: - реовазография, электроэнцефалография, термография верхних конечностей, сфигмография сонных артерий, ультразвуковая флоуметрия, панаортография
4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности
Госпитализация пациента в кардиологическое отделение для хир лечения, подбор медикаментозной терапии
а)хирургическое: резекция и протезирование пораженных артерий или верхняя шейная симпатэктомия, стеллэктомия;
б)антисклеротическое (статины, фибраты)
Временная нетрудоспособность 20-30 дней
5. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на основании доказательной медицины
Принципы терапии 1.Устранение факторов риска, в том числе ДЛП, АГ, нарушений углеводного обмена 2.Антиагрегантная терапия 3.Улучшение состояния сосудистой стенки (ингибиторы АПФ, cартаны, антагонисты кальция) 4.Антиоксидантная терапия 5.Свовременное использование хирургических методов лечения (ангиопластика, баллонная вазодилятация, шунтирование)
Диета гиполипидемическая (Стол №8, 9)
Медикаментозная терапия
I.Коррекция атерогенных ДЛП
1.Ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы (статины) (симвастатин/зокор/симгал, аторвастатин/липримар, розувастатин/мертинил/акорта) – при II А и II Б типах 2.Фибраты (клофибрат, гемфиброзил, фенофибрат/трайкор, ципрофибрат/липанор) – при IV, II Б, III типах и снижении ЛПВП
3.Ингибиторы абсорбции ХС (эзитимиб/эзетрол) – при II А, II Б
4.Полиненасыщенные w3-жирные кислоты (омакор) – при II Б,IV,V с гиперТГ. Дополнительно по показаниям применяются:
5. Секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол) – при IIА, при тяжелых ДЛП на фоне холестаза 6.Никотиновая кислота (ниацин, эндурацин) – при II Б и снижении ЛПВП, облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей 7.Гепатотропная терапия (эссенциале, хофитол, липоевая кислота, поливитамины) 8.Эфферентная терапия (гемосорбция, ЛПНП-аферез) II. Антиагреганты (аспирин, курантил, клопидогрель) III.Cредства, уменьшаюшие ремоделирование сосудистой стенки (эналаприл, лизиноприл, валсартан, лосартан, амлодипин) IV. Антиокиданты и сосудистые препараты (мексидол, актовегин)
Рабочая схема терапии
Rp: Т.Atorvastatini 20 mg
D.S. По 1 таб. вечером (с контролем липидограммы, АЛТ, АСТ, КФК через 1 месяц) Rp: T.Kardiomagnili 150 mg D.S. По 1 таб. после ужина
6. Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения для данного пациента Факторы риска: избыточный вес, гиподинамия, несбалансированное питание, обменные нарушени
7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту?
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 58; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!