Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

Проводена инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная визуализирующая диагностика для верификации анатомии поражения артерий конечностей и выбора тактики лечения

Проводена инструментальная ультразвуковая и рентгенконтрастная диагностика с визуализацией артерий нижних конечностей на всех уровнях - брюшная аорта, подвздошные, бедренные, подколенные и тибиальные артерии

Проводено измерение индекса лодыжечного давления, лодыжечно-плечевого индекса и посегментарное исследование индекса артериального давления для определения степени нарушения кровообращения и ишемии нижних конечностей

Проводено определение показателей транскутанного напряжения кислорода для подтверждения критической ишемии нижних конечностей, в случаях получения необъективных данных при измерении индекса лодыжечного давления (например, при сахарном диабете, выраженном кальцинозе артерий и т.п. состояниях)

IIA

Проводено определение показателей азотистого обмена (мочевины, креатинина и его клиренса, скорости клубочковой фильтрации) перед проведением рентгенконтрастных исследований у пациентов с почечной дисфункцией различного генеза

Этап консервативного и хирургического лечения

Проведена терапия с использованием n-ацетилцистеина

IIA

Проведено интраоперационно контрольные ультразвуковое дуплексное сканирование или ангиография при отсутствии убедительных данных о восстановлении адекватного кровообращения в артериях конечностей

Проводена терапия с использованием групп липидоснижающих препаратов

Проводена терапия с использованием группы вазоактивных препаратов таких как цилостазол 50-100мг х 2 раза в сутки (пока не зарегистрирован в РФ) или пентоксифиллин 400мг х 3 раза в сутки

10.

Проводена терапия с использованием группы антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов

11.

Выполено аортобедренное шунтирование при наличии симптомов перемежающейся хромоты и гемодинамически значимого поражения подвздошных артерий

12.

Выполнена шунтирующая операция или ангипластика с целью купирования критической ишемии конечности

13.

Выполнена первичная реваскуляризация (шунтирование или стентирование) аорто-подвздошного сегмента при сочетанном поражении артерий аорто-подвздошного и бедренно-дистальных сегментов

14.

Выполнена первичная ампутация при необратимых проявлениях ишемии и поражении дистальных сегментов артериального русла

15.

Выполнена реваскуляризация при симптомах перемежающейся хромоты и значительными нарушениями профессиональной и повседневной активности

16.

Выполнена одномоментная хирургическая и/или эндоваскулярная коррекция путей притока и оттока при критической ишемии нижних конечностей и комбинированном поражении путей притока и оттока

Этап послеоперационного контроля

17.

Проводен ультразвуковой контроль места пункции после ангиографии на 1-3 сутки в раннем периоде и через 2 недели в отдаленном периоде наблюдения

18.

Проводена оценка биохимических показателей через 4-5 дней после рентгенконтрастного визуализирующего исследования

8. Определите тактику оказания медицинской помощи при данной нозологии при возможном возникновении чрезвычайной ситуации

Лечебно-эвакуационное обеспечение
Предусматривает проведение следующих мероприятий:
розыск поражённых;
оказание им медицинской помощи;
вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;
отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные
учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и
реабилитации.

9. Медицинские услуги в условиях рыночной экономики. Их виды и свойства. (ПК-17)

Медицинская услуга – мероприятие или комплекс мероприятий, проводимых при заболеваниях или при непосредственной угрозе их развития, направленных на предупреждение заболевания и восстановление здоровья, имеющих самостоятельное, законченное значение и определенную стоимость. Услуги здравоохранения – не обычный товар, производство и потребление которого определяются соотношением платежеспособного спроса и предложения. Это сознательное благо должно быть предоставлено человеку во что бы то ни стало, независимо от того, богат он или беден, способен он его оплатить или нет: ведь если это благо не предоставляется, рано или поздно прекращается всякое производство, поскольку в современных условиях эпидемии и всяческие другие напасти способны уничтожить все человечество. Медицинская услуга – это вид медицинской помощи, оказываемый медицинскими работниками учреждениями здравоохранения населению.

Медицинская услуга выступает как специфический товар, который обладает следующими отличительными свойствами: - неосязаемость (пациент, пришедший на прием к врачу, не может заранее знать результат посещения; - неотделимость от источника услуги (пациент, записавшийся к определенному врачу, получит уже не ту услугу, если попадет из-за отсутствия этого врача к другому); - непостоянство качества (одну и ту же медицинскую услугу врачи разной квалификации оказывают по-разному, и даже один и тот же врач может помочь пациенту по-разному в зависимости от своего состояния). Медицинская услуга, как и любой товар, обладает стоимостью, денежным выражением, которой является цена. Цены на услуги состоят из двух основных элементов: себестоимости и прибыли.

Основные элементы услуги: - Субъекты услуги (пациент – медицинский работник); психология услуги (взаимоотношения субъектов услуги); - Материальность услуги (стоимость и материальное выражение затрат по удовлетворению потребителя). - Документальность услуги (фиксированная долговременная исчерпывающая информация, дающая представление о количественной и качественной стороне выполненной услуги). Вид услуги: - Простая медицинская услуга, выполняемая по схеме «пациент» - «специалист» (например, измерение артериального давления); - Сложная медицинская услуга требует для своей реализации определенного состава персонала комплексного технического и фармацевтического оснащения, специальных помещений и т.д. и состоит из сочетания двух и более простых, дополняющих друг друга в достижении поставленной цели, услуг (например, диагностика заболевания в случае поликлинического обслуживания с лечебно-диагностической целью; - Комплексная медицинская услуга включает набор сложных и простых медицинских услуг и заканчивается либо постановкой диагноза, либо проведением определенного этапа лечения. По функциональному назначению медицинские услуги могут быть: - Лечебно-диагностическими (направленными на установление диагноза или лечение заболевания); - Профилактическими (диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздоровительными мероприятия); - Восстановительно-реабилитационными (связанными с социальной и медицинской реабилитацией больных); - Транспортными (перевозка больных, в частности, с использованием службы «Скорой помощи»); - Санитарно-гигиеническими (мероприятия, связанные с карантином, санпросветработа, санитарно-эпидемиологический контроль и надзор). По условиям оказания медицинских услуг их можно разделить на оказываемые: на дому; в амбулаторно-поликлинических условиях; в процессе транспортировки («Скорая помощь»); в условиях стационара; в условиях интенсивной терапии и реанимации; в условиях карантина и т.д. Направление услуги: - Пассивная (спрос-удовлетворение); - Активная (отсутствие спроса-удовлетворения);

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

НАНОСТРУКТУРА ИНТИМЫ АОРТЫ ЧЕЛОВЕКА ПРИ РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА (ПОИСКОВОЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

11. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациента с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-6, ПК-8).

подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.

3. Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, при сохранении температуры тела >= 38,5 °C в течение 3 дней госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести.

4. Пациенты, находящиеся в состоянии средней тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии < 95%;

б) T >= 38 °C;

в) частота дыхательных движений > 22;

г) наличие признаков пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов компьютерной томографии легких).

5. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) SpO₂ <= 93%;

б) T >= 39 °C;

в) ЧДД >= 30;

Дополнительными признаками нахождения пациента в тяжелом состоянии являются снижение уровня сознания, ажитация, нестабильные гемодинамические показатели (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.).

6. Пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) нарушение сознания;

б) SpO₂ < 92% (на фоне кислородотерапии);

в) ЧДД > 35.

7. Пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести, тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также пациентам, указанным в подпункте "а" пункта 8 настоящих Критериев в день госпитализации рекомендовано выполнение компьютерной томографии органов грудной полости или, при отсутствии такой возможности, рентгенографии органов грудной полости. 8. Подлежат госпитализации в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 вне зависимости от тяжести заболевания:

а) пациенты, относящиеся к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы

- гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний,

- в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии

- и пациентов, получающих химиотерапию);

б) пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

9. Пациенты, указанные в пункте 7 настоящего Порядка, находящиеся в состоянии легкой степени тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) SpO₂ >= 95% (обязательный критерий);

б) T < 38 °C;

в) ЧДД <= 22.

10. Пациенты в возрасте до 18 лет госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 при наличии одного из следующих критериев:

а) T > 39,0 °C в день обращения или T > 38 °C в течение 5 дней и больше;

б) дыхательная недостаточность (наличие любого признака из нижеперечисленных симптомов респираторного дистресса):

тахипноэ: частота дыхания у детей в возрасте до 1 года - более 50, от 1 до 5 лет - более 40, старше 5 лет - более 30 в мин;

одышка в покое или при беспокойстве ребенка;

участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании;

раздувание крыльев носа при дыхании;

кряхтящее или стонущее дыхание;

эпизоды апноэ;

кивательные движения головы, синхронные со вдохом;

дистанционные хрипы;

невозможность сосать/пить вследствие дыхательных нарушений;

акроцианоз или центральный цианоз;

SpO₂ < 95%;

в) тахикардия у детей в возрасте до 1 года - более 140, от 1 до 5 лет - более 130, старше 5 лет - более 120 ударов в мин.;

г) наличие геморрагической сыпи;

д) наличие любого из следующих экстренных и неотложных признаков:

судороги;

шок;

тяжелая дыхательная недостаточность;

тяжелое обезвоживание;

угнетение сознания (сонливость) или возбуждение;

е) наличие одного из следующих тяжелых фоновых заболеваний независимо от уровня повышения T и степени выраженности дыхательной недостаточности:

иммунодефицитное состояние, в том числе лечение иммуносупрессивными препаратами;

онкологические и онкогематологические заболевания;

болезни с нарушениями системы свертывания крови;

врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе нарушения ритма, кардиомиопатия;

врожденные и приобретенные хронические заболевания легких;

болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение);

хронические тяжелые болезни печени, почек, желудочно-кишечного тракта;

ж) невозможность изоляции при проживании с лицами, относящими к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих химиотерапию);

з) отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, неблагоприятные социально-бытовые условия).

Ситуационная задача № I - 49

Больная М. 35 лет поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при ходьбе на 250 м, длительные постоянные ноющие боли в левой половине грудной клетки, перебои в работе сердца, слабость, сердцебиение, (тут признаки прогрессирующей ХСН) повышение температуры тела до 37,5оС.

Из анамнеза: 2 недели назад перенесла ангину.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, умеренный акроцианоз. Лимфатические узлы не пальпируются. ЧД-20 в 1 минуту. Перкуторно над легкими –легочный звук, аускультативно-везикулярное дыхание, в нижних отделах легких с обеих сторон на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются единичные влажные хрипы. При осмотре периферических сосудов патологической пульсации не выявлено. Определяется пастозность голеней и стоп. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии.

Границы относительной тупости сердца: правая - на 1,0 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – на уровне 3 ребра, левая- на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.

Тоны сердца приглушены, I тон ослаблен на верхушке, экстрасистолия – 7-8 в 1 минуту. АД-110/70 мм рт.ст. На верхушке выслушивается систолический шум, ритм галопа. Пульс-92 в минуту, малый, мягкий, неритмичный, симметричный. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см.

Общий анализ крови: Эритроциты-4,0. 1012/л, Гемоглобин - 130 г/л, Лейкоциты - 12,1. 109 /л, Палочкоядерные - 8%, Сегментоядерные - 47%, Эозинофилы- 5%, Лимфоциты- 32%, Моноциты- 8%, СОЭ-30 мм/ч

Биохимический анализ крови: Креатинфосфокиназа - 482ед/л, Лактатдегидрогеназа -620 ед/л, АСТ-50,0ед/л, Щелочная фосфатаза -350 ед/л, Фибриноген -5,2 г/л, С-реактивный белок +++, Общий белок -65г/л, Альбумины -25 г/л, Глобулины -40 г/л, Сиаловые кислоты - 3,5 ммоль/л,

На электрокардиограмме: ритм синусовый. Регистрируется преждевременное появление уширенных (до 0,16 сек) комплексов QRS с полной компенсаторной паузой. Депрессия. сегмента ST на 1 мм в стандартных и грудных отведениях. Снижен вольтаж основных зубцов.

На эхокардиограмме: левое предсердие-4,8 см, правый желудочек-2,8 см, левый желудочек: конечный диастолический размер-6 см, фракция выброса-45%. Диффузная гипокинезия, митральная регургитация (+++).

ВОПРОСЫ

1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования

с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при ходьбе на 250 м, длительные постоянные ноющие боли в левой половине грудной клетки, перебои в работе сердца, слабость, сердцебиение, определяется пастозность голеней и стоп (тут признаки прогрессирующей ХСН)

2 недели назад перенесла ангину-этиологический фактор

На электрокардиограмме: желудочковая экстрасистолия; признаки снижения сократительной способности миокарда.

На эхокардиограмме: расширение полостей желудочков, снижение сократительной способности миокарда.

У пациента Аритмический синдром, синдром кардиомегалии и прогрессирующей сердечной недостаточности

”Большие” диагностические критерии:

-изменения на ЭКГ

-увеличение активности ферментов в крови

-кардиомегалия

-застойная сердечная недостаточность

“Малые ”: -тахикардия, ритм “галопа ”, ослабленный I тон.

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6)

Острый диффузный миокардит, среднетяжелое течение. Осл. Желудочковая экстрасистолия. НК II- A

3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-6, ПК-8)

Осложнения миокардита:

· Асцит, или водянка живота, и увеличение размеров печени

· Тромбоэмболия легочной, а также почечной и селезеночной артерий

· Кардиогенный шок.

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК7, ПК-8, ПК-10)

Пациента рекомендуется госпитализация в медицинские организации, имеющие возможность проводить мониторирование гемодинамики, катетеризацию полостей сердца и ЭМБ, а также использовать устройства для механической поддержки гемодинамики и лечения аритмий

ВУТ

Легкое течение	20-30
		Средней тяжести	30-45
		Тяжелое течение	50-60, МСЭ

5. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на основании доказательной медицины

Принципы лечения:

постельный режим

1. этиологическое: антибиотикотерапия, санация очага инфекции;

2. патогенетическое:

-воздействие на иммунную систему-иммуносупрессоры;

-воздействие на неспецифический компонент воспаления - нестероидные противоспалительные препараты;

-при повышении содержания кининов - ингибиторы кининовой системы;

-средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде.

3. лечение сердечной недостаточности.

В терапии миокардитов можно выделить 2 направления

- неспецифическое, направленное на лечение таких жизнеугрожающих состояний, как СН и нарушения ритма и проводимости сердца (НРС), и

-специфическое этиопатогенетическое, имеющее своей целью воздействие на причину миокардитов, например, вирусную инфекцию и на основное патофизиологическое звено развития миокардитов – иммунное воспаление.

В соответствии с клиническими рекомендациями по лечению СН рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) и блокаторов минералкортикоидных рецепторов (БМКР). За счет рано начатого приема препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, возможно уменьшение выраженности дезадаптивного ремоделирования сердца, а также уменьшение вероятности прогрессирования заболевания до ДКМП. В экспериментальных моделях аутоиммунного или вирусного миокардита на мышах применение ИАПФ каптоприла**, а также БРА лозартана**, кандесартана и олмесартана медоксомила приводило к уменьшению выраженности воспаления, некроза, фиброза, аутоиммунного ответа и ремоделирования сердца [104-111]. Отсутствие бета-адреноблокаторов в терапии у больных миокардитом ассоциировано с неблагоприятным прогнозом [112]. В экспериментальных работах карведилол**, в отличие от метопролола** и пропранолола**, оказывал защитное действие на сердце крыс с аутоиммунным миокардитом за счет подавления воспалительных цитокинов, а также реализации антиоксидантных свойств [113]. Более того, при использовании метопролола по сравнению с плацебо у мышей с экспериментальным миокардитом, вызванным вирусом Коксаки B3, отмечалось увеличение выраженности воспаления и некроза, а также увеличение смертности животных [114]. Диуретики используют для предупреждения перегрузки жидкостью. Применение торасемида, в отличие от фуросемида, в экспериментальной модели воспалительной кардиомиопатии у крыс приводил к замедлению прогрессирования миокардита до ДКМП за счет уменьшения выраженности фиброза, размера миоцитов, уровней КР153 29 миокардиальных белков, трансформирующего фактор роста b1, коллагена III типа и альдостеронсинтазы [115]. Прием антагонистов минералокортикоидных рецепторов рекомендуют больным со сниженной ФВЛЖ и стойкой СН II-IV функционального класса [98]. У мышей с экспериментальным вирусным миокардитом было обнаружено, что эплеренон ингибирует протеиназы, выделяемых тучными клетками, что приводило к уменьшению выраженности ремоделирования сердца за счет подавления фиброза [11

3.2.1 Иммуносупрессивная терапия

Эффективность применения иммуносупрессивной терапии оценивали в ходе выполнения нескольких относительно крупных и большого числа небольших исследований [56, 125, 126]. Результаты этих работ противоречивы и не стали основанием для применения иммуносупрессии в качестве стандартной терапии при лечении больных воспалительной кардиомиопатией. Обоснованность результатов большинства выполненных на сегодняшний день исследований, по мнению экспертов, ограничена, в первую очередь, в связи с тем, что в них не применялись иммуногистохимические и молекулярно-генетические методы биологического анализа биоптатов. Кроме того, в некоторых исследованиях не было контрольной группы или включались пациенты в ранние сроки миокардита, когда высока вероятность полного выздоровления даже без лечения [127]. Исследование TIMIC (Immunosuppressive Therapy in Patients With Virus Negative Inflammatory Cardiomyopathy) [126] было первым рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым исследованием, в ходе выполнения которого у использовались гистологические и иммуногистохимические критерии воспаления. Для исключения вирусной инфекции все образцы ткани сердца изучались с помощью ПЦР. Результаты исследования TIMIC показали высокую эффективность применения сочетанной иммуносупрессивной терапии преднизолоном** и азатиоприном** у больных с вируснегативной воспалительной кардиомиопатией. Однако для подтверждения результатов требуется проведение многоцентрового исследования. Отдельную группу составляют пациенты с доказанными аутоиммуными формами миокардита, включая гигантоклеточный, эозинофильные и токсические миокардиты, саркоидоз сердца и миокардиты, ассоциированные с экстракардиальными аутоиммунными заболеваниями. Назначение таким пациентам иммуносупрессивной терапии (кортикостероиды в виде монотерапи или в сочетании с азатиоприоном или циклоспорином) выглядит более обоснованным [50,128].

3.2.4 Противовирусная терапия Лечение ацикловиром**, ганцикловиром** и валацикловиром может рассматриваться у пациентов с герпетической инфекцией [139], однако эффективность этих препаратов при миокардите не доказана. В экспериментальной модели миокардита, вызванного вирусом Коксаки В3 у мышей, были получены данные о том, что применение интерферона бета** защищает миоциты от повреждения и приводит к уменьшению вирусной нагрузки в сердце и инфильтрации миокарда клетками воспаления [140]. В ходе выполнения обсервационного исследования применение интерферона бета** у больных с персистенцией энтеровирусов и аденовирусов в миокарде и дисфункцией ЛЖ приводило к элиминации вирусного генома у всех больных, а также к улучшению функции ЛЖ у 15 из 22 больных [141]. Результаты позднее выполненного рандомизированного плацебоконтролируемого исследования BICC (Betaferon in patients with chronic viral cardiomyopathy), которое включало 143 больных с ДКМП воспалительной природы, c подтвержденной вирусной инфекцией в миокарде, свидетельствовали о том, что применение интерферона бета-1-b, приводило к статистически значимому уменьшению вирусной нагрузки (энтеровирусами) в миокарде, но в целом не позволяло добиться полной элиминации вируса (в первую очередь парвовируса В19) у всех больных. В ходе выполнения этого исследования оценивались разные показатели, но было отмечено лишь улучшение функционального класса СН по классификации NYHA и оценки больными своего состояния в целом [142].

6. Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения для данного пациента

Факторы риска-инфекционные заболевания:

· Бактерии, провоцирующие развитие туберкулёза, хламидиоза, стафилококка.

· Грибковые рода аспергиллус фумигатус и кандида. Вызывают такие распространенные заболевания, как тонзиллит, ларингит, отит, конъюнктивит, кандидоз и т.д.

· Паразитирующие черви – аскариды, эхинококки, трихинеллы, лямблии, токсокарозы.

· Сахарный диабет в любой степени.

· Заболевания щитовидной железы.

· Аутоиммунные патологии – ревматоидный артрит, красная волчанка, васкулит.

В группу риска входят люди, чья профессиональная деятельность связана с работой на предприятиях с вредными условиями труда, где существует вероятность отравления тяжелыми металлами. Приём некоторых лекарственных препаратов может спровоцировать воспаление миокарда. Например, противоаллергические цефалоспорины или антидепрессанты крайне негативно отражаются на сердечной деятельности. Социальные факторы играют немаловажную роль для миокарда. Злоупотребление алкогольными напитками, курение и другие, опасные и вредные, пристрастия способствуют развитию миокардита.

В острую фазу миокардита, рекомендуется избегать аэробных физических нагрузок. В дальнейшем, в зависимости от улучшения симптомов и стабилизации состояния пациента (с исчезновением воспалительных инфильтратов при ЭМБ), рекомендуется физическая активность от низкой до умеренной интенсивности. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). · Рекомендуется прекращение занятий профессиональным и любительским спортом по крайней мере на 6 месяцев от начала миокардита. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: Возобновление занятий спортом возможно, только если функция левого желудочка и размеры камер сердца вернутся к нормальным значениям и будут отсутствовать клинические значимые НРС при холтеровском мониторировании ЭКГ. · Пациентов в острой фазе миокардита (определенной по данным ЭМБ) или, когда диагноз предполагается на основании клинической картины (сниженная ФВЛЖ, жидкость в перикарде или НРС), не рекомендуется включать в программы тренировок [145]. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С). · В подострой фазе (по данным ЭМБ), если функция ЛЖ и размеры сердца вернулись к нормальным значениям и отсутствует клинически значимая аритмия, рекомендуется начать тренировочные упражнения низкого уровня (уровень 6-8 по шкале Борга (см. приложение Г1)). Рекомендуются низкоинтенсивные непрерывные или интервальные тренировки с медленным и постепенным увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) [145]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С). · После разрешения воспаления по данным ЭМБ, восстановления функции сердца и нормализации ЭКГ рекомендуется выполнение симптом-лимитированного теста для определения программы физических тренировок [145].

Диспансерное наблюдение проводится с целью мониторинга клиниколабораторных параметров, оптимизации медикаментозного лечения, раннего выявления рецидива заболевания, а также формирования приверженности пациентов к терапии. Длительность наблюдения и частота визитов зависят от исхода миокардита. В случае развития ДКМП пациенты подлежат диспансерному наблюдению также, как и больные ХСН. Остальные пациенты, в том числе с полным восстановлением функций сердца, по мнению большинства экспертов, должны наблюдаться в течение года.

· Диспансерные визиты к врачу рекомендуется проводить 1 раз в 3-4 месяца.

В ходе диспансерных визитов к врачу рекомендуется проводить электрокардиографию, ЭХОКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ.

У пациентов, имевших клиническую картину миокардита по типу инфаркта миокарда, непораженные коронарные артерии и сохранную функцию желудочков при диспансерном наблюдение рекомендуется контролировать уровень биомаркеров некроза миокарда (тропонин T и I).

В случае длительного (недели или месяцы) повышения концентраций биомаркеров некроза миокарда и/или снижения функции левого и/или правого желудочка рекомендуется повторная госпитализация и ЭМБ.

7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту? (ПК-18)

Лечебно-эвакуационное обеспечение Предусматривает проведение следующих мероприятий: розыск поражённых; оказание им медицинской помощи; вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения; отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и реабилитации.

9. Медико-социальные проблемы алкоголизма, наркомании. Организация медицинской помощи.(ПК-14, ПК15, ПК-16, ПК-17)

В России эта проблема приобрела особую остроту с начала 90-х годов ХХ в., когда наркомания стала распространяться по законам эпидемии.

Начало и продолжение употребления наркотиков может быть связано с рядом причин: удовлетворение любопытства, чувство протеста, вызов обществу, уход от проблем и т.д. Наркотик часто используется как форма индивидуального или коллективного бегства от общества, воспринимаемого как источник опасности.

Поведение человека находится в прямой зависимости от благосостояния общества. Кризис порождает различные формы девиантного поведения, в том числе и наркоманию.

К провоцирующим факторам можно отнести и доступность наркотических веществ, причем как чисто физическую доступность, так и эмоциональную (т.е. отсутствие установки на неприменение наркотиков).

Сегодня наркомания в России занимает третье место в рейтинге социальных проблем, стоящих перед обществом. На июнь 2000 г. под диспансерным наблюдением в связи с наркоманией состояло 181,3 на 100 тыс. населения. По сравнению с 1985 г. эта цифра возросла более чем в 10 раз.

В 2001 г. около 63 тыс. человек были взяты под диспансерное наблюдение в связи с наркоманией. При этом уровень заболеваемости наркоманией несовершеннолетних почти в 2 раза выше, чем взрослых. Этот показатель по сравнению с 1991 г. увеличился в 14 раз.

Растет доля больных наркоманией женщин. Только за 1999 г. показатель их заболеваемости увеличился на 41,5 %.

Данные специальных исследований показывают, что эти цифры значительно выше. Есть сведения, что сегодня в России около 2 млн. наркоманов, из них половина - это дети и подростки.

Средний возраст первой пробы наркотиков постоянно снижается. Сегодня уже встречаются 7-8-летние наркоманы.

По официальным данным 38,0% молодых людей пробовали употреблять наркотики, а 53,0% из них продолжали их принимать после первой пробы.

Наркомания, как и алкоголизм, ведет к таким же последствиям для самого больного, его семьи и общества.

Наркомания приводит к преждевременной гибели. Известно, что наркоманы в среднем умирают в 21 год, а после начала регулярного употребления наркотиков живут в среднем не более 4 лет. Половина наркоманов умирает в возрасте 17-18 лет от передозировки, не будучи еще наркозависимыми.

Наркомания приводит к высокой инвалидизации населения, к суициду, совершению противоправных поступков, к распространению ВИЧ-инфекции, гепатита.

Больные наркоманией редко сами обращаются за медицинской помощью, что приводит к низкой выявляемости данной патологии, и, следовательно, и отсутствию лечения (при его малой эффективности).

Таким образом, распространение и употребление наркотиков является острейшей межведомственной социальной и медицинской проблемой, требующей привлечения всех государственных институтов и общества в целом для ее решения.

Профилактика наркомании

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 56; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 20 21 22 23 242526 27 28 29 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!