Организация наркологической помощи

⇐ ПредыдущаяСтр 26 из 62Следующая ⇒

Порядок оказания наркологической помощи определили принятие Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и Основы законодательства об охране здоровья граждан.

В соответствии с этими документами, наркологическая помощь оказывается больным по их просьбе или с их согласия.

Больным наркоманией, находящимся под медицинским наблюдением и продолжающим потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющимся от лечения, а также лицам, осужденным за совершение преступлений и нуждающимся в лечении от наркомании, по решению суда назначаются принудительные меры медицинского характера.

Наркологическая помощь больным наркоманией включает обследование, консультирование, диагностику, лечение и медико-социальную реабилитацию. Диагностика, обследование, консультирование и медико-социальная реабилитация проводятся в учреждениях государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения. Лечение — только в государственных и муниципальных учреждениях, приватизация и передача в доверительное управление учреждений, оказывающих наркологическую помощь, запрещаются.

В настоящее время оказание наркологической помощи осуществляется учреждениями общей лечебной сети (психиатрические, психоневрологические и многопрофильные больницы), а также сетью специализированных наркологических учреждений, к последним относятся наркологические диспансеры (отделения, кабинеты), отделения неотложной наркологической помощи и наркологические реабилитационные центры. Методическое руководство осуществляет Научно-исследовательский институт наркологии МЗ РФ.

Основным звеном в организации наркологической помощи населению является наркологический диспансер — самостоятельное ЛПУ, которое организует широкую профилактическую работу и оказывает специализированную помощь.

С целью организации и проведения диагностики и лечения опьянения и абстинентного синдрома, вызванных употреблением алкогольных напитков или наркотических средств, состояния алкогольного или интоксикационного психоза и оказания консультативной и организационно-методической помощи лечебно-профилактическим учреждениям организуются отделения неотложной наркологической помощи. Такие отделения создаются во всех республиканских, городских, районных центрах и в городах с населением 100 тыс. человек и более. Отделения неотложной наркологической помощи входят в состав наркологических учреждений, а при их отсутствии — в состав крупных многопрофильных больниц. В населенных пунктах с численностью населения менее 100 тыс. человек в многопрофильных больницах организуются палаты неотложной наркологической помощи.

Специализированную реабилитационную помощь в настоящее время оказывают наркологические реабилитационные центры. Центры могут являться структурным подразделением наркологического учреждения или быть самостоятельным учреждением здравоохранения. Они осуществляют меры по социальному восстановлению выздоравливающих больных и лечению психических, общесоматических и неврологических осложнений основного заболевания.

Прием больных в центр осуществляется по направлению наркологических учреждений (кабинетов). Пациент должен дать добровольное письменное согласие. При поступлении с больным заключается договор.

Реабилитационная помощь больным в центре оказывается конфиденциально. Продолжительность пребывания на реабилитации определяется физическим и психическим состоянием больного, его социальным статусом, достигнутыми результатами и соглашением между пациентом и учреждением.

Задача реабилитационного центра состоит в закреплении терапевтического успеха, достигнутого в наркологических учреждениях (отделениях), и реинтеграции пациентов в общество.

Основными принципами деятельности наркологических учреждений должны быть добровольность и конфиденциальность.

Наркологическая помощь должна быть многоступенчатой, поливариантной, преемственной и дифференцированной и направленной:

на первичную профилактику;
на диагностику, неотложную помощь, лечение;
на вторичную профилактику (предупреждение и купирование рецидивов у больных алкоголизмом) и реабилитацию.

10Приведите данные научных исследований по представленной

Диагностика, лечение и реабилитация пациентов с миокардитами Национальные рекомендации 2016 ГОД

11. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациента с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (

подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.

3. Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, при сохранении температуры тела >= 38,5 °C в течение 3 дней госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести.

4. Пациенты, находящиеся в состоянии средней тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии < 95%;

б) T >= 38 °C;

в) частота дыхательных движений > 22;

г) наличие признаков пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов компьютерной томографии легких).

5. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) SpO₂ <= 93%;

б) T >= 39 °C;

в) ЧДД >= 30;

Дополнительными признаками нахождения пациента в тяжелом состоянии являются снижение уровня сознания, ажитация, нестабильные гемодинамические показатели (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.).

6. Пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) нарушение сознания;

б) SpO₂ < 92% (на фоне кислородотерапии);

в) ЧДД > 35.

7. Пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести, тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также пациентам, указанным в подпункте "а" пункта 8 настоящих Критериев в день госпитализации рекомендовано выполнение компьютерной томографии органов грудной полости или, при отсутствии такой возможности, рентгенографии органов грудной полости. 8. Подлежат госпитализации в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 вне зависимости от тяжести заболевания:

а) пациенты, относящиеся к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы

- гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний,

- в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии

- и пациентов, получающих химиотерапию);

б) пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

9. Пациенты, указанные в пункте 7 настоящего Порядка, находящиеся в состоянии легкой степени тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) SpO₂ >= 95% (обязательный критерий);

б) T < 38 °C;

в) ЧДД <= 22.

10. Пациенты в возрасте до 18 лет госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 при наличии одного из следующих критериев:

а) T > 39,0 °C в день обращения или T > 38 °C в течение 5 дней и больше;

б) дыхательная недостаточность (наличие любого признака из нижеперечисленных симптомов респираторного дистресса):

тахипноэ: частота дыхания у детей в возрасте до 1 года - более 50, от 1 до 5 лет - более 40, старше 5 лет - более 30 в мин;

одышка в покое или при беспокойстве ребенка;

участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании;

раздувание крыльев носа при дыхании;

кряхтящее или стонущее дыхание;

эпизоды апноэ;

кивательные движения головы, синхронные со вдохом;

дистанционные хрипы;

невозможность сосать/пить вследствие дыхательных нарушений;

акроцианоз или центральный цианоз;

SpO₂ < 95%;

в) тахикардия у детей в возрасте до 1 года - более 140, от 1 до 5 лет - более 130, старше 5 лет - более 120 ударов в мин.;

г) наличие геморрагической сыпи;

д) наличие любого из следующих экстренных и неотложных признаков:

судороги;

шок;

тяжелая дыхательная недостаточность;

тяжелое обезвоживание;

угнетение сознания (сонливость) или возбуждение;

е) наличие одного из следующих тяжелых фоновых заболеваний независимо от уровня повышения T и степени выраженности дыхательной недостаточности:

иммунодефицитное состояние, в том числе лечение иммуносупрессивными препаратами;

онкологические и онкогематологические заболевания;

болезни с нарушениями системы свертывания крови;

врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе нарушения ритма, кардиомиопатия;

врожденные и приобретенные хронические заболевания легких;

болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение);

хронические тяжелые болезни печени, почек, желудочно-кишечного тракта;

ж) невозможность изоляции при проживании с лицами, относящими к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих химиотерапию);

з) отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, неблагоприятные социально-бытовые условия).

Ситуационная задача № I - 50

Больной А., 19 лет, поступил в приемное отделение ГКБ №13 с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры до 38,5°С, понос до 10 раз в сутки, боли в животе схваткообразные, усиливающиеся перед дефекацией, примесь крови в кале, потерю массы тела на 20 кг, боли в обоих коленных суставах. Болен около 1,5 лет. Заболевание началось с поноса до 2-3 раз в сутки, болей во время дефекации, иногда примеси крови в кале, повышение температуры до субфебрильной. Состояние ухудшалось весной и осенью. Лечился в инфекционной больнице, проктологическом отделении. Последние 3 месяца появилась слабость, быстрая утомляемость, профузные поносы, боли в суставах. В детстве часто болел ангиной, простудными заболеваниями. Мать отмечает задержку физического развития.

Объективно: состояние тяжелое. Больной астеничен, вял, страдальческое выражение лица, темные круги под глазами, речь замедленная. Кожные покровы бледные, сухие, шелушащиеся. Толщина подкожно-жировой складки на животе - 5мм. Видимые слизистые бледно-розовые. Язык обложен серым налетом, по краям - кровяные корочки. Лимфатические узлы не увеличены. Коленные суставы отечные, гиперемии нет. В легких - ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, ЧД-20 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-76 в минуту, АД – 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в левой и правой подвздошной области, пальпация вызывает позывы на дефекацию. Печень - по краю реберной дуги, не болезненная. Симптомы Ортнера, Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательные. При осмотре анальной области обнаружены трещины, выпавшие геморроидальные узлы, на перчатке - кал и прожилки крови.

Общий анализ крови: Эритроциты-2,5 . 1012 /л, Гемоглобин-98 г/л, Цветной показатель- 0,9, Лейкоциты - 7,5. 109 /л, Эозинофилы - 3%, Палочкоядерные - 4%, Сегментоядерные - 52%, Лимфоциты - 36%, Моноциты - 5%, СОЭ - 15мм/час.

Б/х анализ крови: Об. белок - 61 г/л, Об. билирубин-14 мкмоль/л, Щелоч. фосфатаза - 82 ед/л. Общий анализ мочи без особенностей.

Уровень фекального кальпротектина: 460 мкг/г.

Электрокардиограмма: Ритм синусовый, ЧСС-74 в минуту.

Рентгенография органов брюшной полости с контрастированием - отек, зернистость, неровность слизистой оболочки, псевдополипоз, изъявления неправильной формы, укорочение и утолщение кишки, отсутствие гаустраций, бахромчатый контур нисходящего и восходящего отделов ободочной кишки.

Колоноскопия: гиперемия, зернистость слизистой, потеря складчатости, гной и кровь в просвете кишки, изъзявления.

ВОПРОСЫ 1.

1Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования

Синдромы:

Астенический, анемический, диспепсический, болевой.

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6)

Неспецифический язвенный колит, тяжелое течение, тотальный колит.Осл: артрит, анемия постгеморрагическая легкой ст тяжести

При дифференциальной диагностике необходимо исключить амёбную дизентерию, симптомы которой (диарея, гематохезия, признаки интоксикации) очень похожи на выраженную атаку НЯК. Картина изменений слизистой оболочки при амёбной дизентерии также напоминает таковую у больных НЯК и включает поверхностные язвы и воспалительные полипы. Для постановки правильного диагноза требуется проведение исследования на наличие трофозоитов (вегетативных форм амёб) в кале или определение соответствующих антител в сыворотке крови иммунологическими методами.

НЯК следует дифференцировать с клинической формой ишемического колита, которая протекает с поносами, гематохезией, язвенными изменениями слизистой оболочки толстой кишки. В данных случаях особое значение имеют возраст больного, наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, проведенных ранее операций на мезентериальных сосудах.

2. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-6, ПК-8)

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК7, ПК-8, ПК-10)

Госпитализация пациента в проктологическое отделение для подбора лекарсвтенной терапии

ВУТ

50-60, МСЭ

5. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на основании доказательной медицины (ПК-9, ПК-10, ПК-11, ПК-20, ПК-22)

РЕЖИМ ПОСТЕЛЬНЫЙ

При этом заболевании требуется щадящая пища. Поэтому она должна готовиться в вареном или печеном виде и употребляться теплой. Прием пищи – 5–6 раз в день. Последний прием пищи не позднее 19 часов. Диета повышенной калорийности, до 3000 ккал. Исключение составляют пациенты с ожирением. В рационе повышено содержание белка (65–70 % животный), также нужно обязательно включать продукты (или препараты) с повышенным содержанием витаминов и микроэлементов, поскольку при больном кишечнике они плохо всасываются.

Практически всегда при НЯК у человека есть аллергия на цельное молоко, точнее, на белок, который в нем содержится. Поэтому поначалу из рациона убирают молоко и все молочные продукты за исключением топленого сливочного масла, а впоследствии можно вести пищевой дневник, вводить понемногу по одному молочному продукту и записывать реакцию организма на него. И

6Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения для данного пациента (ПК-1, ПК-2, ПК-14, ПК-15, ПК16)

Факторы риска

· Возраст. Язвенный колит может возникнуть в любом возрасте, но все-таки чаще им заболевают люди около 30 лет. ...

· Раса или этническая принадлежность. ...

· Наследственность. ...

· Лечение изотретиноином в прошлом (Accutane). ...

· Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами.

Диспансерное наблюдение:

В состоянии ремиссии следует проводить 1 раз в год ректороманоскопию и обследование в полном объеме (копроцитограмма, посевы кала на флору, взвешивание больного). При наличии жалоб ректороманоскопия выполняется чаще. Целесообразна колоноскопия 1 раз в год (особенно при тотальном поражении толстой кишки).

· При длительном анамнезе болезни рекомендуется проводить 1 раз в год колоноскопию с биопсией различных участков слизистой оболочки для своевременного выявления дисплазии. При выявлении дисплазии колоноскопия проводится 1 раз в 6 месяцев и решается вопрос о хирургическом

· лечении.

· Больные с формой средней тяжести осматриваются врачом 2-3 раза в год, при тяжелой форме осмотры осуществляются 3-4 раза в год и чаще. Вопрос о колоноскопии решается индивидуально.

· После выписки из стационара все больные получают курсы поддерживающего и противорецидивного лечения. Сульфасалазин или 5-АСК назначаются в дозе 1.5-2 г/сут, салазопиридазин и салазодиметоксин — в дозе 0.5-1 г/сут непрерывно в течение 2 лет. Кроме того, проводится общеукрепляющее лечение, а также применяются вяжущие и антидиарейные средства (по показаниям). При необходимости применяются глюкокортикоиды.

7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту? (ПК-18)

8Определите тактику оказания медицинской помощи при данной нозологии при возможном возникновении чрезвычайной ситуации

Лечебно-эвакуационное обеспечение Предусматривает проведение следующих мероприятий: розыск поражённых; оказание им медицинской помощи; вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения; отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и реабилитации.

9. Организация медицинской помощи при болезнях системы кровообращения. (ПК-17)

ПРИКАЗ от 19 августа 2009 г. N 599н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ ПЛАНОВОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания плановой медицинской помощи взрослому населению при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля (далее - кардиологические заболевания) федеральными учреждениями, оказывающими медицинскую помощь, учреждениями субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления. 2. Больные с кардиологическими заболеваниями получают: в рамках плановой первичной медико-санитарной помощи - терапевтическую и кардиологическую медицинскую помощь; в рамках плановой специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, - специализированную кардиологическую медицинскую помощь. 3. Оказание плановой терапевтической помощи больным с кардиологическими заболеваниями в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется в муниципальном районе (амбулатория, центр общей врачебной (семейной) практики, поликлиника, участковая больница, районная больница, центральная районная больница), в городском округе и внутригородской территории города федерального значения (городская поликлиника, центр, медико-санитарная часть, городская больница). Оказание плановой кардиологической помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется в муниципальном районе (поликлиника, центральная районная больница), в городском округе и внутригородской территории города федерального значения (центр, городская больница, медико-санитарная часть). Оказание плановой специализированной кардиологической медицинской помощи осуществляется в федеральных организациях, оказывающих медицинскую помощь, а также в соответствующих организациях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации. 4. Плановая кардиологическая помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи оказывается в амбулаторно-поликлинических и стационарных (центральных районных больницах) учреждениях муниципальной системы здравоохранения преимущественно по месту жительства. 5. Плановая кардиологическая помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях оказывается на основе взаимодействия врачей первичного звена здравоохранения: участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей-кардиологов. 5.1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи) выполняют следующие функции: выявляют риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений; направляют при необходимости больных с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений к врачам-кардиологам поликлиники, кардиологического диспансера; осуществляют амбулаторное лечение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций врачей-кардиологов. 5.2. Участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи) осуществляют наблюдение и лечение пациентов: перенесших инфаркт миокарда более 12 месяцев назад, независимо от возраста; страдающих стенокардией напряжения I - II функционального класса и находящихся в трудоспособном возрасте; страдающих стенокардией напряжения I - IV функционального класса и находящихся в пенсионном возрасте; страдающих артериальной гипертензией, в том числе 3 степени, получающих эффективную терапию с достижением целевого уровня артериального давления; перенесших хирургическое и рентгенэндоваскулярное лечение сердечно-сосудистых заболеваний более 12 месяцев назад; имеющих нежизнеугрожающие формы нарушений сердечного ритма; имеющих хроническую сердечную недостаточность I - III функционального класса, а также иных групп пациентов в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления.

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

Клин реки 2015 год

11. Определите алгоритм госпитализации пациента, подозрительного на COVID-19 (ПК-8).

Ситуационная задача № I - 51

Больной М., 38 лет обратился к врачу с жалобами на постоянные боли в поясничной и крестцовой областях, усиливающиеся во второй половине ночи и утром, уменьшающиеся после физической нагрузки, боли в ягодичной области, иррадиирующие в ноги, тугоподвижность и ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, утомляемость, потливость, похудание.

Из анамнеза: болеет около 3 лет. Появились постоянные боли в пояснице, сопровождались субфебрилитетом, лечился по поводу радикулита, но значительного улучшения не наблюдалось. Затем появились боли в крестцовой области. После самостоятельного приема НПВП отмечалось незначительное улучшение. Больной работает на заводе грузчиком.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких - дыхание везикулярное. ЧД 16 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 72 в мин. АД –120/80 мм рт.ст. Живот спокойный, безболезненный.

Опорно-двигательный аппарат: имеется сглаженность поясничного лордоза, напряжение мышц поясничной области, ограничение активных движений в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, болезненность при пальпации паравертебральных точек поясничного и крестцового отделов позвоночника, у места выхода седалищных нервов, симптом Шобера и Томайера, Кушелевского положительные.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,6х1012/л, гемоглобин - 139 г/л, лейкоциты - 7,0х109 /л, Лейкоформула: палочкояд. -2%, сегментояд- 70%, эоз. -2%, лимфоц. -19%, мон.7%, СОЭ - 35 мм/ч. Данные серологического исследования HLA методом разрешенной совместимости: HLA B27 – положительный. РФ- отрицательный. Антитела к нативной ДНК отрицательны.

Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, уд. вес 1015, белок –отр., лейкоциты 4-6-5 в п/зрения,

Биохимический анализ крови: белок – 75 г/л, альбумины 35%, глобулины 65%: альфа1- глобулины 3%, альфа2-глобулины 15%, гамма-глобулины 30%, СРБ -16 мг\л, креатинин -80 мкмоль/л, мочевина- 4,72 ммоль/л, серомукоиды -50 ед.

МРТ : два участка субхондрального отека костного мозга в области крестцово-подвздошного сочленения.

Рентгенологическое исследование: двухсторонний сакроилеит, неровность контуров подвздошно- крестцовых сочленений, остеопороз. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: апикальный склероз верхушек легких.

ВОПРОСЫ: 1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования (ПК-5)

Клинические синдромы:

Неврологический (болезненность в паравертебральных точках поясничного отдела позвоночника, точках выхода седалищных нервов), суставной (ограничение активных движений в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, сильная болезненность поясничного и крестцового отделов позвоночника). Ведущий синдром – суставной.

Жалоб больного на боли в пояснично–крестцовой областях позвоночника, усиливающиеся во второй половине ночи и исчезающие после физической нагрузки, иррадиирующие в ноги, тугоподвижность и ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, утомляемость, потливость, похудание;

Анамнеза: работа связана с большой физической нагрузкой

Объективных данных: сглаженность лордоза, напряжение мышц поясничной области, ограничение активных движений в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, сильная болезненность при пальпации паравертебральных точек поясничного и крестцового отделов позвоночника, у места выхода седалищных нервов, симптом Шобера и Томайера положительные.

Лабораторных данных: повышение СОЭ до 35 мм/ч, диспротеинемия, СРБ ++, гиперглобулинемия, повышение серомукоидов, обнаружение HLA В 27, данных сцинтиграфии, данных рентгенологического исследования (двусторонний сакроилеит, остеопороз)

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6)

Болезнь Бехтерева, центральная форма, активность 2., 2 рентгенологическая стадия, медленно-прогрессирующее течение, фаза обострения, НФС 2 ст.

РАСЧЕТ АКТИВНОСТИ Умеренная активность ≥1.3 - <2.1

ASDAS С-РБ – AS Disease Activity Score с использованием лабораторного маркера воспаления С-РБ, определяемого количественным методом в мг/л. ASDAS СОЭ - AS Disease Activity Score с использованием лабораторного маркера воспаления скорости оседания эритроцитов (СОЭ), определяемой методом Вестергрена в мм/ч. ASDAS С-РБ является предпочтительным индексом, но ASDAS СОЭ может быть использован в том случае, если исследование С-РБ недоступно

ДИФ ДИАГНОСТИКА

Основу разграничения составляют рентгенологические исследования ( остеохондрозу поясничного отдела свойственно отсутствие двустороннего сакроилеита и наличие дистрофических изменений позвоночника), различный характер болей ( при остехондрозе боли уменьшаются в покое), данные объективного исследования (отсутствие ограничения экскурсии грудной клетки и двустороннего бокового сгибания позвоночника при остеохондрозе), неврологическое исследование ( наличие корешковых расстройств при остеохондрозе, осложненном радикулитом) и данные лабораторных исследований ( при остеохондрозе не повышены СОЭ и другие острофазные показатели воспаления).

Таблица 16.11-3. Дифференциальный диагноз заболеваний суставов
Симптомы	Заболевание
Симптомы	ПА	РА	ОА	АС (болезнь Бехтерева)
пол	М:Ж 1:1	М:Ж 1:3	ОА рук и стоп чаще у женщин	М:Ж 3:1
периферические изменения	асимметричные	симметричные	разнообразные	–
поражение дистальных межфаланговых суставов	+	–	узелки Гебердена	–
сакроилеит	асимметричный	–	–	симметричный
утренняя скованность	периферические суставы, шейный и поясничный отделы позвоночника, утром	утром	с двигательной активностью	сильно выражена в позвоночнике
энтезит	+	–	–	+
ревматоидный фактор	–	+	–	–
HLA	B27, DR4	DR4	–	B27
изменения на РГ	эрозии без остеопении, картина «заточенного карандаша», синдесмофиты большие и асимметричные	эрозии, метафизарная остеопения	остеофиты	тонкие и симметричные синдесмофиты, остеопения позвонков

OA — остеоартроз, ПА — псориатический артрит, РА — ревматоидный артрит, АС — анкилозирующий спондилоартрит/спондилит (болезнь Бехтерева)

3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-6, ПК-8)

Осложнения: 1. вторичный системный амилоидоз 2. остеопороз (системный) 3. Аортальный порок сердца 4. Нарушение ритма сердца 5. Перелом синдесмофита 6. Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильностью шейного отдела позвоночника 7. Анкилозы и контрактуры периферических суставов 8. Нарушение функции тазобедренных суставов (межлодыжечное расстояние меньше 70 см) 9. Шейно-грудной кифоз (расстояние затылок-стена больше 5 см)

4Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности

Госпитализация пациента в стационар для подбора лечения

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: 1. ОАК 2. Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, общий холестерин, глюкоза, СРБ, РФ, по показаниям сывороточное железо) 3. Микрореакция 4. ОАМ 5. АЦЦП - Определение IgG антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (anti-CCP) 6. Генетический фактор- HLA-В27(по возможности) 7. При первичном установлении диагноза – ПЦР на ИППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации 8. Флюорография 9. ЭКГ, ЭХО-КГ 10. Рентгенография сакроилеальных сочленений и тазобедренных суставов – ежегодно 11. Консультация гинеколога/уролога, по показаниям – окулист, травматолог-ортопед, кардиолог, невропатолог

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Суточная протеинурия 2. ЭХО-КГ 3. УЗИ ОБП, почек 4. ФГДС 5. КТ костей таза (по показаниям) 6. Консультация невропатолог, окулиста, ортопед, инструктора по ЛФК. Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре 1. ОАК развернутый с тромбоцитами 2. Коагулограмма 3. СРБ, РФ, фибриноген, белковые фракции, креатинин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба 4. ЭхоКГ 5. УЗИ ОБП + почек 6. R-графия т/б суставов с захватом илеосакральных областей

Перечень дополнительных диагностических мероприятий в стационаре 1. ФГДС 2. R-графия других отделов позвоночника – по показаниям 3. ПЦР на ИППП (хламидии) – по показаниям 4. Консультация узких специалистов (окулист, уролог, невропатолог) – по показаниям

Длительность ВУТ в зависимости от тяжести обострений и эффективности проводимой терапии составляет от 40 до 90 дней. При частых и длительных обострениях лечение по больничному листу не должно превышать 4 мес с последующим направлением на МСЭ.

Нестероидные противовоспалительные препараты, делагил, глюкокортикостероиды местно, лечебная физкультура и подвижный образ жизни, массаж. В период стихания обострения – санаторно- курортное лечение с применением сульфидных или радоновых ванн.

К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендованы при АС относятся: НПВП; Анальгетики; Глюкокортикоиды (ГК); Синтетические БПВП; иФНОα; ингибиторы ИЛ-17 (иИЛ-17).

6. Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения для данного пациента (ПК-1, ПК-2, ПК-14, ПК-15, ПК16)

ДИСПАЕНСЕРНЫЙ УЧЕТЫ ВЫШЕ СМОТЕРТЬ(В КАРТИНКЕ)

Этиология заболевания до настоящего времени остается не ясной. По данным многочисленных семейных и близнецовых исследований, АС относится к мультифакториальным заболеваниям, т.е. к болезням с наследственной предрасположенностью, обусловленной многими генетическими и средовыми факторами [6-9]. Ряд генов предрасположенности к АС уже идентифицированы. Основное место среди них занимает HLA-B27.

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 76; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 21 22 23 24 252627 28 29 30 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!