Фотометрическое изучение лица у детей и их родителей. 10 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 24Следующая ⇒

При сагиттальных аномалиях прикуса ЖЕЛ снижается по сравнению с должной в среднем на 524,5 мл. У 50% больных с резко выраженными сагиттальными аномалиями прикуса ЖЕЛ уменьшается на 204 и больше, у лиц с дистальным прикусом в среднем на 615±213,5 мл (21,3±7%), с мезиальным прикусом, в частности обусловленным врожденным сквозным несращением верхней губы, челюсти и неба, на 434± 158,9 мл (19,65%) [Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М., Цыпленков В. Г., Несулковский Н. А., 1970].

Дыхательная недостаточность при ротовом дыхании у больных с сагиттальными аномалиями прикуса нередко приводит к усилению сокращений миокарда и увеличению правых полостей сердца. Недостаточное поступление кислорода в организм и нарушение окислительно-восстановительных процессов в результате уменьшения ЖЕЛ могут вызвать задержку соматического и психического развития ребенка.

Обзорная рентгенография грудной клетки при синусобронхопневмопатии позволяет определить изменения в легких. Снимки получают с расстояния 2 м при максимальном вдохе обследуемого с задержкой дыхания. Технический режим съемки подбирают индивидуально. При этом обнаруживают изменения, которые проявляются главным образом в нарушении архитектоники легочного рисунка: в его диффузном усилении, обогащении и локализованном обеднении. Это связано с перибронхиально-пери-васкулярной инфильтрацией и эмфиземой. У детей старше 12 лет такие изменения выражены особенно четко. В некоторых случаях их расценивают как симптомы хронической пневмонии.

Нарушения функции жевания, глотания, дыхания, речи влияют на тонус мышц, удерживающих нижнюю челюсть в состоянии физиологического покоя. Изменение мышечного равновесия в челюст-то-лицевой области отражается на формировании лицевого скелета, на развитии и тонусе мышц шеи. В результате перераспределения нагрузки нередко происходит искривление позвоночника, особенно на уровне Ciii-iv. Изменяются положение подъязычной кости, черепа по отношению к позвоночнику, а иногда форма позвоночного столба и грудной клетки [Dujzings J. А. С., 1963; Fran-kel R., 1967; Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М., Несулковский Я. А., Цыпленков В. Г., 1970]. Нарушенная осанка в свою очередь создает условия для затрудненного развития грудной клетки и функции легких.

Верхние дыхательные пути, пневматизированные кости черепа и легкие образуют с функциональной точки зрения единое целое-. Нарушение этой целостности характеризуется как слабость легочной системы и называется синусобронхопневмопатией. Для ее диагностирования нередко требуется комплексное исследование, проводимое ортодонтом, оториноларингологом, педиатром и другими специалистами.

4. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И СИСТЕМАТИЗАЦИЯ РАЗНОВИДНОСТЕЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ

Ортодонтическая диагностика направлена на выявление причинно-следственных взаимосвязей, способствующих возникновению и развитию зубочелюстных аномалии.

4.1. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПОНЯТИЙ О НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ В ОРТОДОНТИИ

Диагностика подчиняется общим законам гносеологии—науки о познании. Исследователи при разработке ортодонтической диагностики пытались сформулировать понятия о норме и патологии развития, строения и функционирования зубочелюстной системы. Этот процесс познания состоял из следующих основных стадий: накопления фактов, их логического осмысливания, абстрактного мышления, выдвижения гипотез или теорий и их проверки на практике. Информация о больном, получаемая с помощью клинических и лабораторных методов диагностики, объективна, но субъективна при интерпретации врачом, устанавливающим диагноз. Рациональное ортодонтическое лечение возможно только после проведения дифференциальной диагностики, поэтому важно, чтобы субъективность мышления врача не влияла на постановку диагноза.

Первый этап (определение понятия «норма»). Стадия «живого созерцания» организма человека в целом и его зубочелюстной системы характеризовалась накоплением данных. Путем абстрактного мышления стремились обобщить накопленные знания и выдвинуть гипотезу о закономерностях строения зубочелюстной системы. Для этого требовалось принять определенный стандарт, т. е. норму. Основным параметром для ее характеристики стал вид смыкания зубных рядов—прикус. За норму принят ортогнатический прикус как наиболее часто встречающийся, при котором обеспечивается оптимальное функционирование зубочелюстной системы. Концепция о гармоничном соотношении между отдельными частями тела, заимствованная ортодонтами из анатомии, искусства и архитектуры, нашла свое выражение в гипотезе о пропорциональном строении отдельных частей зубочелюстно-лицевой системы. Эта гипотеза стала фундаментом для разработки различных методов ортодонтической диагностики. Практика, с одной стороны, подтверждала правомерность выдвинутой теории, с другой — отрицала ее.

Второй этап (определение понятия «средняя норма»). Изучение головы в декартовой системе координат, начатое Van Loon (1916) и развитое Р. Simon (1922), было логичным и правильным путем в создании фундамента для развития теории о пропорциональности и взаимозависимости размеров частей лица. Разработка инструментальных методов исследования позволила поднять на достаточ-

ный уровень метрическое изучение частей лица, без которого невозможно использование математического анализа.

Практическое применение среднестатических данных позволило. выявить различия в строении зубочелюстной системы в норме и при патологии. Это было существенным шагом в совершенствовании дифференциальной ортодонтической диагностики.

Третий этап (определение понятия «средняя индивидуальная норма»). Число среднестатистических данных о норме и патологии в зависимости от специфики изучаемого материала, т. е. от возраста, пола, расы и т. д., увеличилось. Введено понятие «коррелятивная норма» [Rautmann H., 1927] или, как ее называют в настоящее время, «средняя индивидуальная норма». Снова стали применять-статистические методы, такие как корреляционный и регрессионный анализ. На основании этих исследований созданы диагностические таблицы, графики, номограммы, ортометры, по которым стало возможным индивидуализировать «среднюю норму» в зависимости от размеров исходных параметров зубочелюстной системы у каждого больного. Практическая ценность этих дифференциально-диагностических методов неоспорима. Однако при таком подходе сохраняются недостатки, свойственные среднестатистическим данным.

Четвертый этап (определение понятия «целостная норма»). Лицевой отдел черепа следует рассматривать как целое, как конструктивное единство с учетом расовых, семейных и индивидуальных особенностей. Такую «целостную норму» L. R. Grote (1921) и G. Korkhaus (1939) противопоставляли «биометрической». Развивая понятие «целостной нормы», исследователи пытались объяснить зубочелюстные аномалии. Так, А. Я. Катц в 1939 г. предложил понятие «функциональная норма зубных рядов». Под этим он понимал исправление патологической функции до перехода количественных изменений в качественные и образование взаимообусловленности между формой и функцией в зубочелюстной системе. При изучении положения данной системы в лицевом отделе черепа следовало ответить на вопросы: приспосабливается ли она к функциональным условиям, имеется ли при этом эстетическая гармония, и могут ли существовать уравновешенные отклонения? Большая заслуга принадлежит V. Andresen (1925, 1930), который отверг статистическое понятие о норме и выдвинул концепцию о нормальном расположении зубочелюстной системы в лицевом отделе черепа как о «функциональном и эстетическом оптимуме».

Пятый этап (определение понятия «оптимальная индивидуальная норма»). Научно-техническая революция ускорила развитие ортодонтической диагностики. Продолжалось накопление информации, наметилась унификация методов диагностического исследования. Главное внимание уделялось разработке комплексных методов. Абстрактное мышление в настоящее время направлено на пересмотр прежних представлений о норме как об идеале. Поэтому исе большее значение приобретает уточнение понятия морфологи-•lecKoro, функционального и эстетического оптимума зубочелюстной системы.

89'

Понятие «норма» продолжает развиваться. В его основу теперь положено представление об «оптимальной индивидуальной норме», т. е. о состоянии достаточно гарантированного во времени морфологического, функционального и эстетического равновесия в зубо-челюстной системе и лицевом скелете в целом, к которому следует стремиться в процессе ортодонтического лечения [Малыгин Ю. М„ 1979, 1982].

Определение понятия «болезнь» в ортодонтии. Установление диагноза — сложный процесс, поскольку между здоровьем и болезнью нередко трудно провести границу.

Дискутируется вопрос, являются ли зубочелюстные аномалии болезнью. Ответ на него можно найти в основополагающих трудах ведущих теоретиков медицины. Рассматривая зубочелюстные аномалии в свете современного понятия «болезнь», можно констатировать, что они: 1) возникают под воздействием значительных раздражителей внешней или внутренней среды; 2) характеризуются снижением приспособляемости зубочелюстной системы к внешней среде; 3) на определенных этапах развития представляют собой проявление мобилизации защитных сил организма; 4) связаны с нарушением равновесия между организмом и окружающей средой.

Таким образом, целостное представление, о зубочелюстных аномалиях соответствует современному понятию «болезнь». Под целостным представлением следует понимать не только морфологические признаки зубочелюстной аномалии, но также функциональные и эстетические отклонения. Ведущее значение имеет оценка нарушения функций для определения, находится ли зубочелюстная система в компенсированном состоянии (мобилизация ее защитных сил, проявившаяся в морфологических изменениях, позволила сохранить динамическое равновесие с окружающей средой) или в декомпенсированном (защитные силы исчерпаны, но адаптация сохраняется). Морфологические отклонения связаны с функциональными. Вместе они обусловливают значительные эстетические отклонения. Возникает «порочный круг», который приводит к нарушению биологического и социального равновесия между организмом и окружающей средой, т. е. развивается болезнь, по поводу которой пациент обращается в ортодонтическую клинику за медицинской помощью.

4.2. КЛАССИФИКАЦИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ

4.2.1. Доэнгелевский период

Первые попытки классифицировать зубочелюстные аномалии относятся к XIX столетию. F. Kneisel (1836) описал неправильное расположение передних зубов. Классификации, предложенные до начала XX века, были основаны на определении соотношений передних зубов, что отражало уровень ортодонтии того времени. Более глубокую трактовку понятия «норма» дал в своей классификации N. Sternferd (1902). Он различал физиологический и патологи-

•90

ческий прикусы, нормальный прикус назвал ортогнатией, охарактеризовал физиологическую и патологическую прогнатию, а также прогению в зависимости от глубины перекрытия передних зубов и наличия между ними сагиттальной щели. Предложенную им терминологию—ортогнатия, прогнатия, прогения—применяют и в настоящее время.

4.2.2. Энгелевский период

Классификация Энгля. Е. Н. Angle (1889) различал 7 разновидностей аномального положения зубов и акцентировал внимание на соотношениях не только передних, но и боковых зубов при нормальной и патологической окклюзии. Нарушения смыкания зубных рядов автор определял по мезиодистальному соотношению коронок верхних и нижних первых постоянных моляров, верхние первые постоянные моляры назвал «ключом окклюзии». По этому признаку он распределил аномалии прикуса на 3 основных класса. Классификация Энгля не отвечает современным требованиям науки и практики, однако благодаря простоте она стала господствующей. Ряд авторов [Guiford S. Н., 1905; Lischer В. Е., 1926, и др.] старались дополнить и уточнить эту классификацию, однако существенных изменений они не внесли, а порой только осложняли ее.

4.2.3. Симоновский период

Накопление знаний о строении зубочелюстной системы, разновидностях ее аномалий, а также критика утверждений о стабильности положения верхних первых постоянных моляров способствовали отбору новых более надежных критериев для морфологической диагностики в ортодонтии [Van Loon, 1916; Korbitz A., 1914; Simon P., 1919, 1921, и др.]. Принципиально новой была классификация, предложенная Р. Simon (1919).

Классификация Симона основана на изучении расположения зубов, зубных рядов и челюстей по отношению к лицевому скелету в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: орбитальной, франкфуртской и сагиттальной. С ее помощью характеризуют смещение отдельных зубов, групп зубов или всех зубов одной челюсти или обеих, а также отклонения в величине альвеолярных отростков и челюстей. Однако в классификации не учтены нарушения функций зубочелюстной системы и формы лица, сложна терминология. Лабораторная ортодонтическая диагностика, в частности изучение гнатостатических моделей челюстей, облегчает выявление морфологических изменений.

Классификация Андрезена. Идеи Р. Simon нашли дальнейшее развитие в эстетико-морфологической классификации [Andresen V., 1936], который разработал метод гнатофизиогнометрии и систематизировал типичные формы профилей лиц в норме и при сагиттальных дисгнатиях. В зависимости от расположения п и gn относительно точки «централе», т. е. центральной точки, избранной для

ориентации фотостатических снимков лица и гнатостатических моделей челюстей, определяют разновидности формы лица. Данная точка, как указал G. Izard (1950), вариабельна Несмотря на недостатки этой классификации, она способствовала развитию дифференциальной диагностики, поскольку была сделана попытка отразить взаимосвязь формы лица и вида прикуса для учета эстетических нарушений.

4.2.4. Боннский период

Применение классификации Р. Simon (1919) в практической работе было затруднительным. Требовался новый теоретический подход для преодоления возникших проблем.

Классификация Канторовича. A. Kantorowicz (1932) по этиологическим признакам различал эндогенные аномалии, обусловленные преимущественно наследственными причинами (проге-ния, глубокий прикус, диастема), и экзогенные, вызванные главным образом неблагоприятным влиянием окружающей среды (сужение зубных дуг, искривление альвеолярного отростка, искривление тела челюсти, задержка роста челюсти в связи с потерей зубов и др.).

Классификация Коркхауза [Korkhaus G., 1939]. Разработки A. Kanlorowicz (1932) и G. Korkhaus (1939) были объединены в. так называемую Боннскую классификацию зубочелюстных аномалий. Разделение их по этиологическому признаку не нашло повсеместного признания, так как этиологию установить не всегда возможно. Зубочелюстные аномалии могут быть следствием ряда факторов, как эндогенных, так и экзогенных, иногда сочетающихся друг с другом. Устранение причин, вызвавших нарушение, не всегда приводит к нормализации зубочелюстной системы. В то же время лечение может быть успешным, когда этиология аномалии неустановлена.

4.2.5. Шварцевский период

Фундаментом для создания классификации данного периода послужили исследования А. М. Schwarz (1958). Существенным недостатком большинства предшествующих классификаций была нечеткость при решении вопросов дифференциальной диагностики.. Аналогичная клиническая картина при сагиттальных, вертикальных и трансверсальных аномалиях прикуса может быть следствием нарушения размеров и расположения зубов, размеров и формы зубных дуг, величины их апикального базиса, размеров и соотношения челюстей, расположения челюстей в черепе, смещения нижней челюсти. Для клинической практики требовалось суммировать и систематизировать информацию с учетом ее важности для дифференциальной диагностики. А. М. Schwarz (1951) на основании-телерентгенографического исследования головы в профиль предложил оценивать строение зубочелюстной системы и ее положение-

в лицевом скелете после анализа данных кранио-, гнато- и профи-лометрии. Краниометрия позволила определить тип лица индивидуума, что важно для последующего выяснения положения зубочелюстной системы в лицевом скелете. Гнатометрня давала возможность охарактеризовать морфологические особенности зубочелюстной системы. Профилометрия позволяла оценить профиль лица и рассчитать его форму, которую можно получить в результате лечения. Таким образом появилась возможность морфоэстетиче-ской дифференциальной диагностики зубочелюстных аномалий с их распределением на зубоальвеолярные, гнатические и сочетан-ные разновидности.

4.2.6. Отечественные классификации

Классификация Агапова. Н. И. Агапов (1928), опираясь на основные положения Е. Н. Angle, предложил различать 9 видов зубочелюстных аномалий. Каждый из них имеет несколько форм: изменения зубов (формы, структуры твердых тканей, величины, числа, прорезывания, положения, цвета), строения челюстей, аномалии прикуса. Эта классификация полнее, чем классификация Энгля, она отразила многообразие клинических проявлений зубочелюстных аномалий, но была громоздка и имела сходные недостатки.

Классификация Катца. А. Я. Катц (1939, 1951) считал, что морфологическая характеристика зубочелюстных аномалий по Энглю недостаточна, поэтому дополнил ее оценкой функциональных нарушений. С морфологической точки зрения эта классификация имела те же недостатки, что и классификация Энгля. А. Я. Катцем (1951) предложено понятие «функциональная норма зубных рядов». Зубочелюстные аномалии охарактеризованы с позиции их морфологического и функционального единства. Теорегические положения были основаны на эмпирических умозаключениях, поскольку в тот период не были разработаны методики изучения функций отдельных мышц.

Классификация Бетельмана явилась дальнейшим шагом систематизации зубочелюстных аномалий. В ней углублено понятие «•норма» в ортодонтии. А. И. Бетельман (1956) считал, что делить виды прикуса с точки зрения морфологии на нормальные и анормальные не следует, целесообразнее определять полноценность Функции (физиологические или патологические прикусы). Автор рассмотрел аномалии положения зубов и прикуса в трех направлениях: сагиттальном, вертикальном и трансверсальном. Достоинство этой классификации—углубление дифференциальной орто-донтической диагностики. На основании изучения симптоматики сагиттальных аномалий прикуса упорядочена терминология: «ди-стальный» и «мезиальный» прикусы распределены на формы, что позволило уточнить дифференциальный диагноз. Недостатки классификации Бетельмана сходны с таковыми в классификациях Кат-Ца и Симона, в частности, в ней недостаточно отражена этиология зубочелюстных аномалий.

Классификация Калвелиса [Калвелис Д. А., 1957] основана на учете морфологических изменений зубов, зубных рядов и прикуса, а также данных этиологии. Зубочелюстные нарушения распределены на 3 группы: аномалии отдельных зубов, зубных рядов и прикуса. Признаки аномалий учтены с точки зрения их значения для практики, чтобы врач-ортодонт мог из большого их количества выделить наиболее важные и направить на них воздействие. Недостаток этой классификации состоит в недостаточном учете функциональных нарушений в зубочелюстной системе.

Классификация Курляндского [Курляндский В. Ю., 1957]. Зубочелюстные нарушения распределяются на изменения формы и расположения зубов, аномалии зубного ряда и соотношения зубных рядов (оценены по признаку недоразвития или чрезмерного роста челюстей и сочетаний с нормальным развитием). В первой и второй группах аномалий представлены зубоальвеолярные разновидности, в третьей—гнатические. Наряду с положительным целостным подходом к изучению размера и расположения челюстных костей, подтверждающим мнение А. М. Schwarz (1958), эта классификация имеет недостатки. В ней не нашли отражения аномалии» обусловленные мезиодистальным смещением зубов и зубных дуг, а также сдвигом нижней челюсти, что затрудняет дифференциальную диагностику между нарушениями размеров челюстей, зубо-альвелярными отклонениями и сочеганными формами. Кроме того,. не учитываются этиологические факторы.

Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 58; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!