Применяемых с лечебно-профилактической целью 24 страница

Частота и эпидемиология абортов в мире различаются. В на­шей стране угроза самопроизвольного прерывания беременности наблюдается у 10 - 15 % женщин. Происходит самопроизволь­ный аборт у 5 - 7 % беременных женщин. Частота искусствен­ных абортов определяется по отношению к числу родов. В на­стоящее время, несмотря на интенсивные мероприятия по попу­ляризации контрацепции, искусственные аборты совершаются чаще, чем роды. В различных регионах соотношение родов и абортов колеблется от 1:1 до 1:2. К сожалению, частота искусст­венных абортов в Беларуси, как и во всех странах СНГ, выше, чем во многих странах мира. Хотя нельзя рассматривать отдель­но медицинские и социальные проблемы, можно все же утвер­ждать, что самопроизвольные аборты представляют собой в пер­вую очередь проблему медицинского характера, а искусственные -социального.

Клиническая картина самопроизвольных абортов ха­рактеризуется стадийностью их течения.

Угрожающий аборт проявляется болями в пояснице и внизу живота. Их интенсивность неодинаковая и зависит от этиологи­ческих факторов. Женщины с угрожающим абортом проходят лечение в условиях стационара. Беременность в большинстве случаев сохраняется.

Начавшийся аборт сопровождается наряду с болями кровя­нистыми выделениями из матки, ее схваткообразными сокраще­ниями. При продолжении этих симптомов в течение недели и бо­лее сохранение беременности маловероятно.

Аборт в ходу характеризуется отторжением от стенок матки плодного яйца и его гибелью. Имеют место сокращения матки, кровотечение, сглаживание и раскрытие шейки матки. Сохране­ние беременности невозможно, показано удаление плодного яйца.

Неполный аборт характеризуется отхождением частей плод­ного яйца, маточным кровотечением различной интенсивности. Требуются немедленное удаление из матки остатков плодного яйца, кюретаж матки, применение сокращающих ее средств и проведение мероприятий по восполнению кровопотери с учетом ее объема и интенсивности.

Полный аборт - состояние после полного отхождения из матки плодного яйца. При этом определяются хорошо сократив­шаяся матка и небольшие кровянистые выделения. Поскольку не всегда возможно точно установить, выделились ли все части плодного яйца, при самопроизвольных абортах всегда показано инструментальное обследование полости матки.

Экстренные мероприятия при самопроизвольных абортах:

• удаление кюреткой и аборцангом из матки плодного яйца или его остатков;

• остановка кровотечения с помощью утеротонических средств, восстановление кровопотери;

• профилактика инфекции назначением антибактериальных средств.

Лечение послеабортных осложнений анало­гично лечению послеродовых (см. учебник «Акушерство»). В по­следующем проводят коррекцию возможных нарушений менст­руальной функции и реабилитацию репродуктивной функции.

Инфицированный аборт может быть в любой его стадии и в различные сроки беременности. Кроме изложенных симптомов, характерных для каждой стадии аборта, инфицированный аборт проявляется местными и общими изменениями, характерными для воспалительных процессов гениталий. Инфекция может огра­ничиваться областью гениталий (эндометрит, параметрит, аднек-сит) или распространяться за ее пределы (тромбофлебит, пери­тонит) вплоть до генерализации процесса (сепсис, бактериаль­ный шок).

Принципы лечения инфицированного аборта:

• интенсивная терапия с применением антибактериальных, инфу-зионно-трансфузионных и симптоматических средств, направ­ленная на улучшение состояния больной, коррекцию полиорган­ных нарушений;

• ревизия матки, удаление плодного яйца или его частей;

• гемостаз, коррекция состояния органов и систем;

• при подозрении на анаэробную инфекцию или при ее наличии показаны введение специфической антианаэробной сыворотки, проведение курса гипербарической оксигенации;

• при выявлении повреждений гениталий или смежных органов, развитии перитонита или генерализованной инфекции выполня­ют срочное оперативное вмешательство после предоперацион­ной подготовки;

• реабилитационная терапия по восстановлению трудоспособно­сти и возможных специфических женских функций.

Криминальные аборты, несмотря на отсутствие запрета ис­кусственного прерывания беременности, все еще имеют место. Для прерывания беременности криминальным путем использу­ют: введение инородных предметов и различных химических веществ во влагалище, цервикальный канал и полость матки; вскрытие плодного пузыря; применение различных средств пе-рорально и др. В связи с тем что криминальное вмешательство всегда скрывается, диагностика его затруднена. Во всех случаях обращения женщины за медицинской помощью на различных стадиях аборта в любые сроки беременности выражены явления инфекции и интоксикации. Основные осложнения криминальных абортов - травмы половых и смежных органов, кровотечения, гнойно-воспалительные заболевания.

Тактика ведения и лечения женщин с крими­нальным абортом - как при инфицированном аборте.

 

ОСНОВЫ ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

 

 

Знание особенностей физиологии и патологии репродуктив­ной системы в детском и подростковом возрасте необходимо для профилактики нарушений репродуктивной функции у женщин.

7.1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ДЕВОЧЕК

Развитие половой системы начинается в раннем антенаталь­ном периоде и заканчивается в период биологической зрелости (способности организма к репродукции). Генетическая половая детерминированность реализуется с момента соединения жен­ской и мужской половых клеток (гамет). На формирование пола также оказывают влияние парагенетические факторы, как внут­ренние (ферментные, гормональные, геномные), так и внешне-средовые (химические, физические, инфекционные). Формиро­вание организма по мужскому или женскому типу происходит под влиянием яичек или яичников. В случае воздействия вред­ных внешних факторов и нарушения влияния гонад дифферен­циация осуществляется по женскому варианту независимо от ге­нетической детерминированности пола за счет эстрогенных со­единений матери. Только здоровая мать и физиологически про­текающая беременность могут дать основу для развития здорово­го потомства.

Различают следующие периоды полового развития девочки: новорожденности, «нейтрального» детства (до 7 лет), препубер-татный (от 8 лет до года менархе), пубертатный (от года менархе до 16 лет) и подростковый (16 - 18 лет).

Новорожденная девочка имеет дифференцированный жен­ский фенотип по наружным половым органам: кожа их пигмен­тирована, половые губы отечны и гиперемированы, большие гу­бы частично прикрывают малые, клитор относительно большой, девственная плева расположена глубоко в половой щели. Влага­лище длиной 25 - 35 мм имеет складчатую отечную слизистую. Реакция влагалищного содержимого кислая, в нем обнаружива­ются палочки Дедерлейна. В мазках из влагалища отмечаются высокие эозинофильный и кариопикнотический индексы. Эта картина обусловлена эстрогенным воздействием матери на поло­вые органы девочки. Уже через неделю после рождения в мазках преобладают парабазальные и базальные клетки, отмечается кок­ковая флора. Матка имеет длину 30 мм, находится высоко в брюшной полости, в переднем положении, с преобладанием ве­личины шейки над телом (3:1). У нее хорошо выражен миометрий, на шейке нередко определяется эрозия. Эндометрий - в ста­дии секреторных изменений, нередко с менструальноподобными выделениями. Трубы маточные относительно длинные (до 35 мм), извилистые, с выраженным мышечным слоем, хорошо проходи­мы. Яичники имеют размеры 15 х 25 мм, расположены в брюш­ной полости. В них содержится множество примордиальных фолликулов (по 500 ООО - 700 000) с выраженным процессом атрезии на различных стадиях развития без овуляторных измене­ний. Хорошо выражены интерстициальные клетки (тека-клетки) с высокой эндокринной активностью. Отмечаются тонкая белоч­ная оболочка, отсутствие блестящей оболочки, умеренная лю-теинизация тека-клеток, анизоцитоз гранулезных и обилие дегенерированных ооцитов. Правые яичники и труба по размерам больше левых.

В «нейтральном» периоде идет медленное развитие половых органов. Большие половые губы покрывают малые лишь к концу периода, в 3 - 4 года появляются малые вестибулярные железы, которые созревают в 6 - 7 лет, а большие делаются малодифференцированными. Происходит постепенное опускание матки и яичников в малый таз, медленное увеличение влагалища в длине (до 40 мм), изменение в соотношении тело - шейка матки (от 3:1 до 1:1,5). Влагалищное содержимое щелочной или нейтральной реакции с различной кокковой и палочковой флорой. Имеются зреющие, зрелые и атретические фолликулы без циклических изменений, количество их уменьшается вдвое по сравнению с периодом новорожденное™.

В препубертатном периоде половые органы увеличиваются за счет жировой ткани. К концу этого периода влагалище удлиняется до 60 - 65 мм, формируются своды, особенно задний с выраженной складчатостью стенок и утолщенным эпителием (КПИ -до 30 %, ЭИ - до 20 %). Реакция влагалищного содержимого кислая с палочками Дедерлейна. Матка увеличивается, ее тело составляет 2/3, а шейка 1/3. Гипертрофируются и разветвляются железы эндометрия, в строме четко различаются функциональ­ный и базальный слои. Увеличиваются яичники, в них интенсив­но зреют фолликулы, возможна овуляция, количество фоллику­лов уменьшается до 100 000 - 300 000. Таким образом, все отде­лы половой системы интенсивно зреют и готовы к полноценному функционированию.

В пубертатном возрасте половые органы приобретают сходство с органами взрослой женщины: влагалище удлиняется до 8 - 10 см, со складчатой слизистой, кольпоцитология характе­ризует циклические изменения, масса матки возрастает до 25 г, появляется перистальтика труб, совершенствуется интегрирую­щая система регуляции репродуктивной функции.

В период полового созревания, являющийся переходным ме­жду детским и зрелым возрастом, происходит развитие как поло-ых органов, так и общее соматическое. Наряду с физическим развитием все более отчетливо начинают выявляться так назы­ваемые вторичные половые признаки, т. е. все те особенности, которыми женский организм отличается от мужского. При нор­мальном физическом развитии в детском возрасте для характе­ристики половых признаков важны показатели массы и длины тела. Масса тела более изменчива, так как в большей степени за­висит от внешних условий и питания. У здоровых детей измене­ние массы и длины тела происходит закономерно. Завершается рост девочки к периоду половой зрелости, когда происходит полное окостенение эпифизарных хрящей.

Поскольку в период полового созревания рост регулируется не только головным мозгом, как в детском возрасте, но и яични­ками («стероидный рост»), то при более раннем наступлении по­ловой зрелости рано прекращается и рост. С учетом указанной взаимосвязи выделяются два периода усиленного роста: в 4 - 7 лет с замедлением в прибавке массы тела и в 14 - 15 лет, когда повы­шается и масса.

В развитии детей и подростков можно выделить три этапа. Первый этап характеризуется усиленным ростом без половых различий и продолжается до 6 - 7-летнего возраста. На вто­ром этапе (от 7 лет до появления менархе) наряду с ростом акти­визируется функция половых желез, особенно выраженная пос­ле 10 лет. Если на первом этапе девочки и мальчики по своему физическому развитию мало чем отличаются, то на вто­ром эти различия отчетливо выражены. В этот, так называемый

препубертатный, период у девочек появляются характерные чер­ты пола: изменяются выражение лица, форма тела, склонности к занятиям, начинается развитие вторичных половых признаков и появляется менструация. На третьем этапе вторичные половые признаки прогрессивно развиваются: образуется зрелая молочная железа (рис. 38), отмечается оволосение лобковой (рис. 39) и подмышечных областей, усиливается секреция сальных желез лица, нередко с образованием угрей. Более отчетливо в этот пе­риод проявляются различия и по соматическим признакам. Фор­мируется типичный женский таз: он становится шире, увеличи-

вается угол наклона, проманторий (мыс) выпячивается во вход таза. Тело девочки приобретает округлость с отложением жиро­вой ткани на лобке, плечах и в крестцово-ягодичной области.

Процесс полового созревания регулируется половыми гормо­нами, которые вырабатываются половыми железами. Еще до по­явления первой менструации отмечается усиление функции ги­пофиза и яичников. Считается, что эти железы уже в данный пе­риод функционируют циклически, хотя овуляция не происходит даже в первое время после менархе. Начало функционирования яичников связано с гипоталамусом, где расположен так называе­мый половой центр. Выделение фолликулярного и гонадотроп-ных гормонов постепенно увеличивается, что приводит к качест­венным изменениям, первоначальным проявлением которых служит менархе. Через некоторое время (от нескольких месяцев до 2 - 3 лет) после первой менструации фолликулы достигают полной зрелости, что сопровождается выделением яйцеклетки, а значит, менструальный цикл становится двухфазным. В период полового созревания увеличивается и выделение гормонов. Сте­роидные половые гормоны стимулируют функцию других эндо­кринных желез, особенно надпочечников. В коре надпочечников прогрессирует выработка минерало- и глюкокортикоидов, но особено увеличивается количество андрогенов. Именно их дей­ствием объясняется появление волос на лобке и в подмышеч­ных впадинах, усиленный рост девочки в период полового созревания.

 

7.2. ОКАЗАНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕВОЧЕК И ПОДРОСТКОВ

Специализированная служба по оказанию гинекологической помощи девочкам и подросткам имеет лечебное и профилакти­ческое направления и делится на три этапа: I - дошкольные и школьные учреждения, ФАПы, поликлинические и стационарные лечебно-профилактические педиатрические учреждения; II - дет­ские гинекологические кабинеты; III - стационарные отделения для лечения гинекологических заболеваний у девочек и подростков.

Распознавание гинекологической патологии и оказание пер­вой помощи проводится на I этапе. Особенно важны лекции, бе­седы и тематические занятия с детьми, родителями, обслужи­вающим персоналом, педагогами по вопросам гигиены девочки, особенностей полового развития, ранней половой жизни, кон­трацепции, полового воспитания подростков и др.

Детские гинекологические кабинеты организуются при дет­ских поликлиниках или женских консультациях в городах с насе­лением более 50 тысяч человек, в крупных городах функциони­руют центры по оказанию гинекологическом помощи детям и подросткам. Их задача: выявление, лечение и диспансерное на­блюдение девочек и подростков, страдающих заболеваниями ре­продуктивной системы, организационно-методическая и просве­тительная работа на I этапе.

Инструментарий кабинета детского гине­колога: детские гинекологические зеркала и подъемники, обычный и желобоватый зонды, ложечки Фолькмана и петли для взятия мазков, длинные пипетки, резиновые груши и шприц Брауна для промывания влагалища, пинцеты, эластические и ме­таллические детские катетеры, лобный рефлектор и набор отола­рингологических зеркал, вагиноскопы или их аналоги, корнцан­ги, предметные стекла, шприцы, стерильный материал, наркоз­ный аппарат (желательно) или наборы для масочного наркоза.

Детские гинекологические отделения создаются в детских больницах или гинекологических стационарах (10-12 коек на 1 млн населения) с учетом возможности пребывания (посещения) матерей. Неотложная гинекологическая помощь детям должна быть оказана в любом родовспомогательном учреждении.

Цель гинекологического обследования дево­чек и подростков - выявление у них физиологического и патоло­гического состояния гениталий, начиная с периода новорожденности и до 16 - 18 лет. Для этого используются традиционные общеклинические приемы (анамнез, осмотр), специальные мето­ды исследования. Обследование девочек у гинеколога проводит­ся: перед поступлением в школу и переходом под наблюдение в подростковый кабинет; обязательно при выявлении жа­лоб и симптомов заболеваний, попытках и случаях полового на­силия, отсутствии вторичных половых признаков после 14 лет или менархе после 16 лет, при нерегулярных, обильных, болез­ненных менструациях, ранней половой жизни, наступлении бере­менности.

Особенностями гинекологического обсле­дования девочек и подростков являются: необходимость пре­одоления страха у детей перед осмотром; учет различия строения гениталий в каждой возрастной группе и в связи с этим исполь­зование подходящих инструментов и методов.

Тщательный сбор жалоб, анамнеза, оценку физического раз­вития и соматического статуса, специальное обследование генитальной сферы проводит акушер-гинеколог. Врач должен соста­вить план такого обследования, согласовать его с родителями, убедить их и девочку в необходимости его проведения и в ис­ключении вредных последствий при этом. Гинекологическое об­следование проводится в зависимости от возраста девочки в по­ложении: на спине с бедрами, приведенными к животу и поддер­живаемыми кем-либо из персонала; в коленно-локтевом положе­нии; на специальном гинекологическом кресле. Перед обследо­ванием кишечник и мочевой пузырь должны быть опорожнены. Присутствие матери и акушерки (медицинской сестры) обяза­тельно. При необходимости исследование осуществляется под наркозом. Бимануальное влагалищно-брюшностеночное иссле­дование проводится редко (только у подростков, живущих поло­вой жизнью). Чаще оно заменяется прямокишечно-брюшно-стеночным. Во многих случаях такие методы исследования могут быть заменены ультразвуковым.

В зависимости от предполагаемого заболевания наряду с ги­некологическим обследованием могут быть использованы вспо­могательные методы исследования (вагиноскопия, кольпоскопия, кольпоцитология, тесты функциональной диагностики, УЗИ, ла-паротомия, лапароскопия, рентгенологические и генетические методы).

 

7.3. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

К заболеваниям репродуктивной системы детского возраста относятся:

• эндокринные заболевания;

• воспалительные заболевания;

• травмы половых органов (см. гл. 6);

• опухолевые заболевания половых органов (встречаются редко, см. гл. 5).

 

7.3.1. Эндокринные заболевания

Из эндокринных заболеваний чаще встречаются следующие разновидности:

• нарушения полового развития;

• нарушения менструального цикла;

• аномалии развития половых органов (см. гл. 2).

К нарушениям полового развития относятся: задержка и отсутствие полового развития, преждевременное половое созре­вание.

Задержкой полового развития следует считать состояния, когда отсутствуют или явно недоразвиты все вторич­ные половые признаки, а в 15 - 16 лет нет менструации. Если вторичные половые признаки у девочки не возникают до 13 - 15 лет, ее необходимо тщательно обследовать (антропометрические ис­следования, определение содержания в крови яичниковых и надпочечниковых гормонов, развитие костей, изучение состояния других органов и систем). Задержка полового развития, как пра­вило, является следствием нарушения взаимоотношений различ­ных звеньев, регулирующих процесс полового созревания. При этом может иметь место недоразвитие или отсутствие всех ос­новных вторичных половых признаков (развитие молочной же­лезы, волосистость в области лобка и подмышечных впадин, менструации) или же только отсутствие менархе.

Существует множество классификаций полового недоразви­тия. В целом они сводятся к разделению этой патологии по уров­ням поражения звеньев репродуктивной системы, т. е. половое недоразвитие центрального (гипоталамическое и гипофизарное), периферического генеза (яичниковое) и так называемое идиопа­тическое, обусловленное тяжелыми болезнями. Задержка поло­вого развития может сопровождаться нарушением умственного и / или физического развития, ожирением и другими симптомами.

---

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 71; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!