Применяемых с лечебно-профилактической целью 22 страница
Диагностика осуществляется с помощью врачебных осмотров молочных желез, самообследования и специальных методов обследования (УЗИ, термография, маммография, цитологическое исследование пунктата, секторальная резекция с гистологическим исследованием).
Лечение рака молочной железы проводится с учетом возраста женщины, вида опухоли, стадии распространения процесса, сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний. Методом выбора в большинстве случаев является комбинированное лечение. Основным в лечении считается оперативное вмешательство (нерадикальные экономные операции, расширенная мастэктомия, овариоэктомия и др.). В послеоперационном периоде проводится лучевая терапия. Широко используются гормональная терапия и химиотерапия.
Диспансерное наблюдение - пожизненное. Профилактика рака молочной железы заключается:
• в устранении факторов, способствующих его развитию;
• в регулярном самообследовании молочных желез женщинами от 20-летнего возраста и до конца жизни;
• в обязательном обследовании молочных желез акушеркой или врачом при каждом посещении лечебного учреждения;
• в оптимальной диспансеризации женщин с гиперпластическими процессами и своевременном их лечении.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ
Знания и умения своевременной диагностики и оказания неотложной помощи при гинекологических заболеваниях и их осложнениях являются необходимыми в работе фельдшера-акушерки.
|
|
Из гинекологических заболеваний и состояний, требующих оказания неотложной помощи, в настоящее время наиболее часто встречаются: повреждения половых органов, эктопическая беременность, разрыв яичника, осложненные состояния при опухолях и опухолевидных образованиях, маточные кровотечения, осложнения после операций.
6.1. ТРАВМЫ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Повреждения половых органов можно разделять по локализации (наружных половых органов, влагалища и матки, мочеполовые и кишечно-половые свищи) и по причинам (родовые, при абортах, ушибах, ударах, падениях, половых сношениях).
Рис. 36. Расширители Гегара (а) для раскрытия цервикального канала и кюретка (б) для выскабливания слизистых цервикального канала и полости матки |
|
|
При половом сношении, особенно первом, могут иметь место травмы половых губ, девственной плевы, стенок влагалища (часто в области заднего свода), возможно повреждение прямой кишки, мочевого пузыря и даже проникновение в брюшную полость. В последней ситуации может повреждаться кишечник, развиваться перитонит и сепсис.
Клиническая картина проявляется различными симптомами. Чаще наблюдаются кровотечения, боли, иногда недержание мочи, кала, развитие инфекции. Образующиеся гематомы могут прогрессивно увеличиваться, захватывая смежные ткани и органы. Они могут распространяться в паравагинальную клетчатку, околопочечную область и другие места.
При оказании первой помощи: приложить холод (пузырь со льдом) к месту повреждения, при кровотечении и гематомах необходимо провести тугую тампонаду влагалища или наложить тугую повязку, срочно доставить больную в стационар. Если кровопотеря массивная, то обязательно внутривенное введение растворов с целью заместительной терапии и профилактики геморрагического шока. При необходимости - обезболивающие средства.
|
|
Лечение в каждом конкретном случае определяется характером повреждения и симптомами. Раны ушивают отдельными швами, прогрессирующие гематомы вскрываются для нахождения и перевязки кровоточащих участков. При повреждениях смежных органов производят их восстановление. В отдельных случаях оперативные вмешательства выполняются совместно акушером-гинекологом и хирургом. При подозрении на повреждение органов брюшной полости производят срочную лапарото-мию с последующим ушиванием или резекцией кишечника, ушиванием мочевого пузыря и т. д.
Повреждения матки происходят чаще при абортах или в родах. Разрывы шейки матки наблюдаются при родах, расширении цервикального канала расширителями Гегара.
Повреждения тела матки могут быть произведены зондом, расширителем, кюреткой (рис. 36), абор-цангом, другими предметами (при выполнении криминального аборта). При проведении искусственного аборта прободение магки совершается при незнании положения ее до начала операции, при форсированном выполнении, в случае неполноценности стенок матки в послеродовом периоде, при воспалительных процессах и т. д.
|
|
Клиническими симптомами прободения матки могут быть боли и кровотечения, возможно образование гематом. Если ранение проникает в брюшную полость, то могут повреждаться кишечник, мочевой пузырь и другие органы, возникнуть резкие боли и даже шок.
На этапе первой помощи и предоперационной подготовки обязательно соблюдение постельного режима, холод на низ живота, инфузионная терапия, обезболивание.
Лечение заключается в срочной лапаротомии и ушивании отверстия на матке. При больших повреждениях, инфицировании матку удаляют. При повреждениях органов брюшной полости производят соответствующее хирургическое вмешательство на кишечнике, мочевом пузыре и т. д. При прободении матки зондом возможно консервативное ведение (постельный режим, тщательное наблюдение, антибактериальная терапия).
При разрывах шейки матки производят ее ушивание или пластическую операцию.
Мочеполовые п кишечно-половые свищи могут возникать при патологических родах, гинекологических операциях, лучевой терапии злокачественных новообразований. Мочеполовые свищи могут быть при повреждениях нижних (мочеиспускательный канал), средних (дно мочевого пузыря) и верхних (мочеточник) отделов мочевых путей. Кишечно-половые свищи возникают при разрывах промежности III степени или травмах прямой кишки в случае использования акушерских щипцов, амнио-томии.
Клиническая картина характеризуется недержанием мочи при мочеполовых свищах, газов и кала - при кишечно-половых. При исследовании в зеркалах свищи обнаруживаются довольно легко, для уточнения диагноза можно применить метод цистоскопии.
Лечение хирургическое - ушивание свищевых отверстий по специальным методикам. Небольшие свищи при правильном уходе иногда могут закрываться самостоятельно. Уход включает гигиену половых органов, обработку кожи наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища вазелиновым или другим маслом, эмульсией синтомицина.
Профилактика основана на правильном ведении родов (см. учебник «Акушерство»), соблюдении техники гинекологических операций и режимов облучения злокачественных опухолей.
6.2. ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Внематочная беременность развивается при имплантации плодного яйца за пределами матки. При локализации плодного яйца в несвойственных ему местах в матке беременность называется маточной с нетипичной (аномальной) имплантацией плодного яйца. Эти состояния сопровождаются кровотечениями и клинической картиной «острого живота», требуют оказания экстренной помощи. Оба понятия объединяются названием «эктопическая беременность».
Частота эктопической беременности непрерывно растет. За последние 2-3 десятилетия она увеличилась в ряде стран мира в 4 - 6 раз по отношению как к числу родов, так и к общему количеству беременностей. Совершенствование способов своевременной диагностики и оказания ургентной помощи позволило значительно снизить частоту смертельных исходов.
Патогенез заболевания сводится к нарушению транспорта оплодотворенной яйцеклетки и патологии имплантации плодного яйца. К причинам и факторам риска эктопической беременности можно отнести: 1) способствующие функциональным нарушениям генитальных органов - применение гормональных средств с лечебными и контрацептивными целями (эстрогенные и гестагенные средства, синтетические прогестины, стимуляция овуляции и беременности и др.), бесплодие в анамнезе, внематочная беременность в анамнезе, инфантилизм, различная эндокринная патология; 2) способствующие анатомической патологии генитальных органов - воспалительные заболевания маточных труб и других генитальных органов различной этиологии, опухоли и опухолевидные заболевания гениталий, пороки развития, аборты, внутриматочные вмешательства; 3) другие причины - внутриматочные контрацептивные средства, предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, эндометриоз.
Классификация эктопической беременности по локализации:
• внематочная беременность - трубная, яичниковая, межсвязочная, брюшная;
• аномальные варианты маточной беременности - шеечная, интерстициальная, беременность в рудиментарном роге матки.
Клинически при всех видах эктопической беременности выделяют: прогрессирующую, прерывающуюся, прервавшуюся.
Экстренных мер требуют ситуации, обусловленные прервавшейся или прерывающейся беременностью.
Трубная беременность встречается наиболее часто (90 - 98 %) среди эктопических. Клиническая картина трубной беременности зависит от локализации плодного яйца (ампулярная, интерстици-альная, истмическая), варианта прерывания (трубный выкидыш, разрыв трубы) и срока.
При разрыве маточной трубы всегда имеют место симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности: патологическая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок. Одновременно развиваются симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы. Внутри-брюшное кровотечение и симптомы раздражения брюшины взаимосвязаны. При их выраженности нередко не удается пропальпировать матку и придатки при влагалищном исследовании, к чему в таких ситуациях и не следует стремиться.
Разрыв плодовместилища при трубной беременности всегда сопровождается резкой болью в животе, которая обусловлена как собственно разрывом трубы, так и раздражением брюшины кровью, изливающейся в нее. Боль может быть сильной или менее интенсивной, но всегда наблюдается при прервавшейся трубной беременности. Нередко сильному приступу болей в момент разрыва трубы предшествуют менее интенсивные схваткообразные боли. Они связаны с трубной перистальтикой («трубной коликой»), обусловленной кровоизлиянием в плодное яйцо перед разрывом трубы. Подобное явление имеет место и при подготавливающемся трубном выкидыше. Иногда в момент интенсивного болевого приступа наблюдается потеря сознания. Таким образом, классически разрыв плодовместилища в трубе сопровождается потерей сознания, обморочным состоянием и общей слабостью как следствием внутреннего кровотечения и болевого симптома.
Для прервавшейся трубной беременности характерны изменения со стороны крови: снижение числа эритроцитов, количества гемоглобина, гематокрита; нередко повышенная СОЭ, небольшой лейкоцитоз.
Этих явлений может не быть при разрыве трубы или трубном выкидыше в ранней стадии развития плодного яйца (2-3 недели с момента имплантации, нередко до срока очередной менструации).
Яичниковая беременность наблюдается довольно редко. В последние годы отмечают увеличение ее частоты, что связывается с некоторыми видами внутриматочной и оральной гормональной контрацепции. Плодное яйцо может локализоваться на поверхности яичника или внутри фолликула. Разрыв плодовместилища при яичниковой беременности сопровождается симптомами внутреннего кровотечения.
Межсвязочная беременность заслуживает особого внимания прежде всего из-за того, что достигает больших сроков. При ней плодное яйцо, прикрепившееся к трубе, развивается в сторону между листками широкой связки. Интралигаментарная внематочная беременность клинически может не отличаться от маточной до относительно больших сроков (3-5 месяцев). Чаще диагноз межсвязочной беременности устанавливается после ее прерывания и оперативного вмешательства в связи с обильным кровотечением, которое всегда наблюдается при разрыве широкой связки.
Брюшная форма внематочной беременности считается возможной. Она бывает первичной (при имплантации яйца на брюшине первично) и вторичной (плодное яйцо прикрепляется к брюшине вторично после трубного выкидыша). Плодное яйцо имплантируется чаще на участках, свободных от перистальтики кишок (позади матки, в области печени и селезенки). В процессе развития в нее вовлекаются различные органы брюшной полости (кишечник, сальник). Диагностика и оперативное лечение этой формы беременности представляет большие трудности.
Беременность в рудиментарном роге матки возникает при наличии рудиментарной матки, полость которой сообщается с трубой и не имеет выхода во влагалище. При этом слизистая и мышечная стенка рудиментарного рога не развиты, не позволяют донашивать беременность до срока вследствие разрыва рога в 8-16 недель. До этого периода в клиническом плане беременность протекает, как маточная, нередко с болевым синдромом, что обусловливает госпитализацию и проведение терапии, как при невынашивании. При разрыве рудиментарного рога матки с плодным яйцом отмечаются интенсивные кровотечения и бурное развитие внутренних перитонеальных симптомов.
Эктопическая беременность в интерстициальном участке трубы протекает почти так же, как и в рудиментарном роге матки. Развивается она до более поздних сроков (3-5 месяцев) и заканчивается наружным разрывом плодовместилища. При этом быстро нарастает синдром массивной кровопотери или геморрагического шока в сочетании с перитонеальным.
Шеечная беременность по клиническому течению относится к вариантам эктопической маточной беременности. В ранние сроки протекает бессимптомно, с признаками, аналогичными для маточной беременности. Затем возникают кровянистые выделения, нередко «контактные», и больные госпитализируются с диагнозом «начавшийся аборт». При осмотре определяется колбо-образное увеличение шейки при небольшом теле матки, которое часто бывает меньше «беременной» шейки матки. При этой форме велика опасность профузного кровотечения, угрожающего жизни женщины.
Прогрессирующая эктопическая беременность при всех вариантах как внематочной, так и маточной локализации в ранние сроки клинически может не сопровождаться никакими специфическими симптомами. Анамнез отличается наличием одного или нескольких факторов риска (воспалительные процессы, варианты контрацепции, эндокринная патология и др.). Характерны задержка менструации и субъективные признаки беременности (извращения вкуса, тошнота, рвота и др.). Слизистая влагалища и шейки матки, как и при маточной беременности, цианотичного цвета, шейка матки размягчена в меньшей степени. Тело матки несколько увеличено, но меньше, чем в соответствующем сроке при маточной беременности. Симптомы Гегара, Пискачека и другие, характерные для маточной беременности, или слабо выражены, или не определяются.
В зависимости от локализации плодного яйца могут наблюдаться деформации матки или опухолевидные образования в разных местах: в яичниках - в области придатков; между листками широкой связки - сбоку от матки; в рудиментарном роге - рядом с телом матки; в интерстициальной части трубы - асимметричное тело матки; в шейке матки - колбообразная шейка; в брюшной полости - в различных ее местах. Величина опухолевидных образований и степень деформации тела матки зависят от сроков эктопической беременности. Важным клиническим признаком эктопической беременности является отставание размеров матки от сроков предполагаемой беременности при увеличении в размерах опухолевидных образований, определяемых в местах локализации плодного яйца при эктопической беременности различных вариантов.
Мажущие кровянистые маточные выделения нередко (до 50 - 70 %) имеют место при эктопической беременности различной локализации. Характерным ее признаком является отсутствие эффективности терапии кровянистых выделений, включая гормональные методы гемостаза.
В диагностике и при проведении дифференциальной диагностики эктопической беременности наряду с данными анамнеза и клиническими симптомами особое значение придается специальным методам исследования.
Биологические, серологические и иммунологические методы позволяют определить в моче и крови уровни хорионического гонадотропина, эстрогенных соединений и прогестерона. Эти методы имеют высокое диагностическое значение.
УЗИ при эктопической беременности занимает особое место. Трансабдоминальное УЗИ позволяет определить или исключить маточную и эктопическую беременность, нормальное или ненормальное развитие маточной. Однако в более ранние сроки (до 1 недели) наличие маточной и внематочной беременности можно определить лишь с помощью трансвагинальной эхографии - бы-стровыполнимого, общедоступного и высокоэффективного (90 - 95 % случаев) метода диагностики эктопической беременности. Считается, что внедрение ультразвукового исследования позволяет исключить из практики диагностики эктопической беременности инвазивные методики (кульдоскопию, лапароскопию, лапаротомию и даже пункцию брюшной полости через задний свод).
Пункция брюшной полости через задний свод сохраняет свою актуальность и значимость, позволяет диагностировать прервавшуюся и прерывающуюся эктопическую беременность в различных условиях. В большинстве случаев больные с эктопической беременностью обращаются за помощью после ее прерывания. Клиническая симптоматика в таких случаях и положительные результаты кульдоцентеза (обнаружение несворачиваемой крови) позволяют быстро принять решение по организации и оказанию экстренной, в том числе хирургической, помощи. Однако известно, что пункция брюшной полости не выявляет развивающуюся эктопическую беременность. Кроме того, при пункции брюшной полости нередко можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, что провоцирует выполнение ненужного хирургического вмешательства или, наоборот, отдаляет его сроки, когда оно показано.
Лапароскопия в диагностике внематочной беременности является достаточно информативным методом. Чаще на практике хирургическая лапароскопия используется для лечения внематочной беременности. Показаниями для диагностической лапароскопии могут быть ситуации, когда ранее изложенные способы с учетом жалоб и клинических симптомов не позволяют провести дифференциальную диагностику между внематочной беременностью и другими заболеваниями.
Выскабливание (кюретаж) слизистой полости матки выполняется при отсутствии симптомов, требующих ургентного хирургического вмешательства, после кульдоцентеза. Гистологическое исследование соскоба остается широко используемым методом исследования при диагностике внематочной беременности, ее дифференциации с маточной беременностью и маточным абортом. Подозрение на наличие в соскобе элементов плодного яйца и его подтверждение гистологическим исследованием являются основанием для диагноза неполного маточного аборта. Отсутствие элементов плодного яйца в соскобе из матки служит основанием для проведения дополнительных исследований (УЗИ, тесты с мочой), динамического наблюдения.
Дифференциальная диагностика эктопической беременности проводится с рядом хирургических и других гинекологических заболеваний.
Развивающуюся внематочную беременность чаще приходится дифференцировать со следующими заболеваниями: угрозой и началом прерывания маточной беременности ранних сроков; неполным абортом; дисфункциональными маточными кровотечениями и воспалительными процессами придатков матки. Важными критериями для дифференциальной диагностики между этими заболеваниями служат (наряду с данными анамнеза и клинической картины) результаты серологических и иммунологических исследований крови, УЗИ, тестов с мочой, кюретажа матки и гистологии соскоба. По показаниям могут быть проведены пробные противовоспалительная терапия и гормональный гемостаз (эстрогенами).
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 165; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!