Применяемых с лечебно-профилактической целью 20 страница

Диагностика опухолей яичников включает данные анам­неза, общего, гинекологического осмотров и специальных мето­дов исследования (рис. 34).

Цитологический метод основан на исследовании жидкости из серозных полостей, пунктатов опухоли, мазков-отпечатков с по­верхности опухоли. Широко в онкогинекологической практике

 

 

для диагностики опухолей яичников и степени распространения ракового процесса используются рентгенологические методы ис­следования (лимфография, компьютерная томография). Ультра­звуковое исследование позволяет диагностировать опухоль яич­ников в скрининговом плане, определять эффективность терапии и полноту ремиссии. Диагностическая лапароскопия является за­ключительным этапом и производится по необходимости после использования всех других методов.

Перспективным считается определение опухолевых марке­ров-антигенов белковой природы, которые вырабатываются опу­холевой тканью. Иммунологические методы определения опухо­левых маркеров могут использоваться при массовых профилак­тических осмотрах.

Трудности диагностики очевидны, поскольку в ранние стадии отсутствуют патогномоничные симптомы злокачественных опу­холей. Как уже отмечалось, клиническому проявлению рака предшествует доклинический период. Онкологическая насторо­женность должна всегда присутствовать при проведении профи­лактических и других осмотров женщин, и это является условием успеха своевременной диагностики опухолей яичников.

Принципы лечения. Лечение больных с опухолями яич­ников проводится с учетом характера процесса (доброкачественный, злокачественный), степени распространения злокачественной опу­холи и ее гистотипа, а также возраста больной. Должен быть исклю­чен метастатический вариант опухоли яичников, при котором так­тика лечения определяется с учетом первичной локализации.

Единственный метод при лечении доброкачественных опухо­лей яичников - хирургический. Он является также мето­дом профилактики рака яичников. Объем оперативного вмеша­тельства при доброкачественных опухолях яичников определяет­ся после исключения их малигнизации различными методами (срочное гистологическое исследование, цитология). Поэтому в больницах, где возможность такой диагностики отсутствует, операции по поводу опухолей яичников не должны производить­ся. В детском, препубертатном и пубертатном периодах как при односторонних, так и особенно при двухсторонних опухолях яичников операции должны выполняться с сохранением неизме­ненной ткани яичников (по типу резекции). Принцип органосохраняющих операций должен соблюдаться и в репродуктивном возрасте. В случаях одностороннего удаления опухолей показана резекция со срочным гистологическим исследованием второго яичника. В перименопаузальном периоде при опухолях яичников показана гистерэктомия с придатками.

Лечение злокачественных опухолей яичников зависит от ста­дии процесса и гистотипа. Обычно проводится комбиниро­ванное лечение, которое включает: хирургическое вмеша­тельство, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию и иммунотерапию. Варианты их сочетаний подбираются индиви­дуально.

Операцией выбора при злокачественных опухолях яич­ников является гистерэктомия (тотальная или субтотальная) с придатками и удалением большого сальника. Оментэктомия вы­полняется всегда при таких операциях, поскольку именно в саль­нике обнаруживаются метастазы (при отсутствии видимых могут быть обнаружены микрометастазы при гистологическом иссле­довании). По показаниям удаляются метастазы в области кишеч­ника, лимфатических узлов и т. д. В отдельных случаях, при зна­чительном распространении процесса, операция ограничивается удалением только основных опухолевых масс. Во время опера­ции обязательно осуществляется ревизия органов брюшной по­лости (кишечник, желудок, печень, почки и т. д.).

Химиотерапия почти всегда показана при злокачест­венных опухолях яичников в дополнение к хирургическому вме­шательству. В отдельных случаях (III - IV стадии) химиотерапия может предшествовать оперативному лечению. В настоящее время используется моно- или полихимиотерапия.

Лучевая терапия при злокачественных опухолях яич­ников применяется реже, сочетается с химиотерапией, считается целесообразной после оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей яичников I - II стадии.

Гормонотерапия при раке яичников проводится по ти­пу эстроген- или гестагентерапии с учетом данных по определе­нию эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в опухолевой ткани. Исследования такого направления считаются перспектив­ными, но пока в практике широкого распространения не имеют.

В дополнение к изложенным методам лечения злокачествен­ных опухолей яичников используется иммунотерапия.

Тактика лечения при пограничных опухолях яичников, когда по морфологической характеристике они не соответствуют ни доброкачественным, ни злокачественным, требует индивидуали­зации с учетом оценки гистотипа. Так, при пограничных эпите­лиальных опухолях рекомендуется придерживаться лечебной тактики, которая принята для рака яичников, т. е. выполнять ра­дикальную операцию с последующей химиотерапией. При эндо-метриоидных цистаденомах пограничного типа у женщин в пе-рименопаузе показана гистерэктомия с удалением придатков матки, а в репродуктивный период лечение может быть ограни­чено оперативным вмешательством в объеме, как при доброкаче­ственных опухолях (с обязательной биопсией второго здорового яичника).

Профилактика рака яичников должна проводиться с учетом современных достижений онкогинекологии: возможно­стей ранней диагностики опухолевых и предопухолевых процес­сов; научно обоснованного представления о том, что злокачест­венному процессу обычно предшествуют фоновые и предрако­вые состояния. Исходя из этого, должно проводиться формиро­вание группы риска возникновения опухолей яичников и тща­тельное углубленное обследование ее два раза в год. К этому контингенту относятся женщины с нарушениями функции яич­ников, с патологическим течением перименопаузы, а также дли­тельно состоящие под диспансерным наблюдением по поводу миомы матки, хронических воспалительных заболеваний генита­лий и т. д. Тактика регулярного углубленного обследования должна проводиться и в отношении оперированных женщин для оценки эффективности проведенной терапии и выявления воз­можных рецидивов болезни.

Единственный метод при лечении доброкачественных опухо­лей яичников - хирургический. Он является также мето­дом профилактики рака яичников. Объем оперативного вмеша­тельства при доброкачественных опухолях яичников определяет­ся после исключения их малигнизации различными методами (срочное гистологическое исследование, цитология). Поэтому в больницах, где возможность такой диагностики отсутствует, операции по поводу опухолей яичников не должны производить­ся. В детском, препубертатном и пубертатном периодах как при односторонних, так и особенно при двухсторонних опухолях яичников операции должны выполняться с сохранением неизме­ненной ткани яичников (по типу резекции). Принцип органосохраняющих операций должен соблюдаться и в репродуктивном возрасте. В случаях одностороннего удаления опухолей показана резекция со срочным гистологическим исследованием второго яичника. В перименопаузальном периоде при опухолях яичников показана гистерэктомия с придатками.

Лечение злокачественных опухолей яичников зависит от ста­дии процесса и гистотипа. Обычно проводится комбиниро­ванное лечение, которое включает: хирургическое вмеша­тельство, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию и иммунотерапию. Варианты их сочетаний подбираются индиви­дуально.

Операцией выбора при злокачественных опухолях яич­ников является гистерэктомия (тотальная или субтотальная) с придатками и удалением большого сальника. Оментэктомия вы­полняется всегда при таких операциях, поскольку именно в саль­нике обнаруживаются метастазы (при отсутствии видимых могут быть обнаружены микрометастазы при гистологическом иссле­довании). По показаниям удаляются метастазы в области кишеч­ника, лимфатических узлов и т. д. В отдельных случаях, при зна­чительном распространении процесса, операция ограничивается удалением только основных опухолевых масс. Во время опера­ции обязательно осуществляется ревизия органов брюшной по­лости (кишечник, желудок, печень, почки и т. д.).

Химиотерапия почти всегда показана при злокачест­венных опухолях яичников в дополнение к хирургическому вме­шательству. В отдельных случаях (III - IV стадии) химиотерапия может предшествовать оперативному лечению. В настоящее время используется моно- или полихимиотерапия.

Лучевая терапия при злокачественных опухолях яич­ников применяется реже, сочетается с химиотерапией, считается целесообразной после оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей яичников I - II стадии.

Гормонотерапия при раке яичников проводится по ти­пу эстроген- или гестагентерапии с учетом данных по определе­нию эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в опухолевой ткани. Исследования такого направления считаются перспектив­ными, но пока в практике широкого распространения не имеют.

В дополнение к изложенным методам лечения злокачествен­ных опухолей яичников используется иммунотерапия.

Тактика лечения при пограничных опухолях яичников, когда по морфологической характеристике они не соответствуют ни доброкачественным, ни злокачественным, требует индивидуали­зации с учетом оценки гистотипа. Так, при пограничных эпите­лиальных опухолях рекомендуется придерживаться лечебной тактики, которая принята для рака яичников, т. е. выполнять ра­дикальную операцию с последующей химиотерапией. При эндо-метриоидных цистаденомах пограничного типа у женщин в пе-рименопаузе показана гистерэктомия с удалением придатков матки, а в репродуктивный период лечение может быть ограни­чено оперативным вмешательством в объеме, как при доброкаче­ственных опухолях (с обязательной биопсией второго здорового яичника).

Профилактика рака яичников должна проводиться с учетом современных достижений онкогинекологии: возможно­стей ранней диагностики опухолевых и предопухолевых процес­сов; научно обоснованного представления о том, что злокачест­венному процессу обычно предшествуют фоновые и предрако­вые состояния. Исходя из этого, должно проводиться формиро­вание группы риска возникновения опухолей яичников и тща­тельное углубленное обследование ее два раза в год. К этому контингенту относятся женщины с нарушениями функции яич­ников, с патологическим течением перименопаузы, а также дли­тельно состоящие под диспансерным наблюдением по поводу миомы матки, хронических воспалительных заболеваний генита­лий и т. д. Тактика регулярного углубленного обследования должна проводиться и в отношении оперированных женщин для оценки эффективности проведенной терапии и выявления воз­можных рецидивов болезни.

Возможности скринингового ультразвукового обследования женщин параллельно с профилактическими осмотрами позволя­ют своевременно диагностировать любые объемные образования гениталий и малого таза.

 

5.5. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Считается, что в основе развития трофобластической болезни лежит патология хориального эпителия плодного яйца и мате­ринского организма (снижение защитных сил, иммунитета, гор­мональные нарушения). Частота трофобластической болезни со­ставляет 0,1 - 0,25 % всех беременных. Трофобластическая бо­лезнь включает пузырный занос и хорионкарциному (рис. 35).

Пузырный занос - это заболевание хориона, сопровождаю­щееся увеличением ворсин и превращением их в гроздевидные образования из пузырьков размерами от чечевицы до винограда, заполненных светлой прозрачной жидкостью и соединенных ме­жду собой стебельками.

Полный пузырный занос развивается обычно в первые три месяца беременности и характеризуется перерождением всех ворсин хориона. При нем плод фактически не определяется, а в строме ворсин хориона уменьшено количество кровеносных со­судов или их вообще нет.

Неполный (частичный) пузырный занос развивается после 3 месяцев беременности. Патологический процес охватывает толь­ко часть плаценты. Ворсины ее отекают, развивается гипер­плазия части трофобласта с во­влечением в процесс только синцитиотрофобласта. Непо­врежденные ворсины выгля­дят нормально, сохранена их васкуляризация. Плод погибает, если затронуто более трети пла­центы.

Инвазивпый (деструирующий) пузырный занос чаще развивается на фоне полного. ХарактеРис. 35. Хорионкарцинома тела мат- ризуется сохранением плацентарки и влагалища      НОЙ структуры ворсин, проник-
новением пузырьков в отпадающую слизистую, мышечную и се­розную оболочку матки, распространением по кровеносным и лимфатическим путям, попаданием в брюшную полость и пора­жением внутренних органов.

Клиническая картина характеризуется наличием признаков беременности. Обычно матка увеличена в размерах намного больше предполагаемого срока. На фоне аменореи по­являются кровянистые выделения из половых путей, которые мо­гут быть продолжительными, обильными и приводить к анемии. В случаях инвазивного пузырного заноса при повреждении ма­точных сосудов развиваются профузные кровотечения, требую­щие экстренных мероприятий. Продолжение кровянистых выде­лений из матки после удаления пузырного заноса является при­знаком хорионкарциномы. Даже в ранние сроки беременности развиваются симптомы позднего токсикоза беременных (гипертензия, отеки, альбуминурия). Характерным для пузырного зано­са является образование у 50 - 60 % больных текалютеиновых кист в яичниках, которые после удаления пузырного заноса под­вергаются обратному развитию в течение 2-3 месяцев.

При диагностике заболевание следует дифференциро­вать от самопроизвольного выкидыша, многоплодной и внема­точной беременности, многоводия, миомы матки, а также хори­онкарциномы. Диагноз ставится на основании клинических дан­ных, высоких уровней хорионического гонадотропина в моче (до 100 000 МЕ/сут) и крови, результатов ультразвукового исследо­вания. Окончательный диагноз устанавливается после гистоло­гического исследования соскоба из полости матки.

Лечение пузырного заноса заключается в хирургическом удалении содержимого матки с помощью кюретки или вакуумаспирации. При больших размерах матки и развившемся крово­течении приходится прибегать к опорожнению матки с помощью малого кесарева сечения. В случае инвазивного пузырного зано­са производят экстирпацию матки без придатков.

Проведение химиотерапии (дактгшомицин, метотрексат) показано при больших размерах матки, пролиферирующем пу­зырном заносе, наличии текалютеиновых кист размером более 6 см, выраженном токсикозе, возрасте больных старше 40 лет, а также при сохранении высокого уровня хорионического гонадо­тропина в моче и крови в течение 1 - 2 месяцев, повторном пу­зырном заносе. Химиотерапия является также профилактическим мероприятием по развитию хорионкарциномы.

Диспансерное наблюдение и предохранение от бе­ременности после пузырного заноса необходимы в течение 1 - 2 лет.

Хорионкарцинома (хорионэпителиома) - злокачественная опухоль, которая развивается из элементов трофобласта и синци­тия ворсин хориона, а также из зародышевых клеток женских и мужских гонад (редко). Поэтому выделяют первичную опухоль яичников (тератогенная хорионкарцинома) у девочек до половой зрелости и у небеременных женщин, развившуюся из тератобла-стомы, а также вторичную - из трофобласта плодного яйца. Хо­рионкарцинома в большинстве случаев развивается на фоне пу­зырного заноса, реже - после выкидыша, преждевременных и срочных родов. Если пузырный занос чаще отмечается у перво­родящих, то хорионкарцинома - у многорожавших. Обычно пер­вичный очаг развивается в матке и лишь иногда в трубах или яичниках.

По классификации ВОЗ, трофобластическая болезнь имеет четыре стадии: I стадия - поражение ограничено маткой, метастазов не имеется; II стадия - поражение распространяется за пределы матки, но ограничено половыми органами; III стадия -метастазирование в легкие; IV стадия - метастатическое пораже­ние других органов.

Клиническая картина развивается через 3-4 месяца после окончания или прерывания беременности (за исключением тератогенной хорионкарциномы). Как правило, беременность протекает с какими-то осложнениями (пузырный занос, спонтан­ный выкидыш, внематочная беременность), и после нее сохра­няются кровянистые выделения из половых путей, не поддаю­щиеся терапии и приводящие к анемии, недомогание, боли внизу живота, головокружение, сердцебиение. Кровянистые выделения могут возникать из метастатических очагов в печени и кишечни­ке. При метастазах в легкие появляются кашель, кровохарканье, боли в груди. Вследствие некроза и инфицирования узлов хори­онкарциномы может развиться лихорадочное состояние.

Важным признаком хорионкарциномы являются бели, возни­кающие в начале болезни и имеющие серозный характер, а по мере распада опухоли - гнойный с гнилостным запахом. Местно в области первичного очага или метастазов определяются уплот­нения. Узлы во влагалище имеют округлую форму, сине-багровый цвет. Матка и молочные железы увеличены, яичники большие за счет текалютеиновых кист.

Диагноз хорионкарциномы ставится на основании анамне­за, клинических симптомов и вспомогательных методов исследо­вания.

Иммунологическими методами определяются хорионический гонадотропин и трофобластический 3-глобулин.

Рентгенологические исследования позволяют заподозрить и определить локализацию опухоли в матке, степень распростра­нения и метастазирования. При гистерографии отмечаются за­зубренность контуров и дефекты наполнения, свидетельствую­щие о наличии опухоли в матке. С помощью тазовой ангиогра­фии можно диагностировать не только субмукозные, как при гистерографии, но и другой локализации узлы хорионкарцино­мы. Рентгенография грудной клетки должна проводиться всем женщинам после пузырного заноса для выявления наиболее ран­них (легочных) метастазов.

Безопасные ультразвуковые исследования в значительной степени заменили рентгенологические методы. С их помощью удается определить локализацию и структуру очагов в различных органах, размеры яичников, в динамике оценить эффективность химиотерапии.

Заключительным этапом в диагностике хорионкарциномы яв­ляется гистологическое исследование соскобов из матки. По­следние могут быть получены и с помощью гистероскопии, ко­торая позволяет произвести визуальный осмотр и прицельную биопсию эндометрия.

Перспективным направлением в диагностике злокачествен­ных новообразований, в том числе и хорионкарциномы, является определение с помощью моноклональных антител и радиоимму­нологическими методами маркеров злокачественных опухолей (веществ, продуцируемых опухолями или индуцируемых злока­чественным ростом). У здоровых людей опухолевые маркеры не встречаются, у больных со злокачественными процессами они обнаруживаются в клетках опухоли, в крови и других жидкостях организма. К числу 100 % маркеров хорионэпителиомы относит­ся 3- хориогонин.

Лечение больных хорионкарциномой проводится с ис­пользованием лекарственных препаратов, хирургических вмеша­тельств и лучевой терапии. Хирургическое лечение в последнее время рекомендуется только по жизненным показаниям (угро­жающие кровотечения, септические состояния), при резистент­ности опухоли к химиотерапии, больших размерах матки и яич­ников. При этом осуществляется экстирпация матки с придатка­ми, ампутация матки, перевязка внутренних подвздошных арте­рий (как эффективный метод при кровотечении и технических трудностях выполнения радикального хирургического вмеша­тельства).

Наиболее эффективной признана химиотерапия, а также со­четание ее с хирургическим вмешательством. Как компонент комплексной терапии при наличии изолированных метастатиче­ских очагов (в легких, влагалище, головном мозге) и при резистент­ности опухоли к химиотерапии применяется лучевое лечение.

---

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 77; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!