Применяемых с лечебно-профилактической целью 15 страница

Клинически лейкоплакия вначале ничем себя не прояв­ляет и может протекать бессимптомно. Затем присоединяются зуд, парастезии. Появляются расчесы, ссадины и трещины. На фоне последних развиваются воспалительные процессы с инфи­цированием. Заболевание также сопровождается психоневроло­гической симптоматикой.

Зуд и многие описанные изменения вульвы могут наблюдать­ся при сахарном диабете, поражениях печени, различных кожных заболеваниях (лишай, витилиго). Поэтому должна проводиться дифференциальная диагностика для определения первичных и вторичных изменений. Важным методом диагностики является кольпоскопия. При лейкоплакии отмечается следующая кольпо-скопическая картина: малопрозрачная ороговевающая поверх­ность, белесоватый, желтоватый или кирпичный цвет, бугри­стость, отсутствие сосудистого рисунка или его невыраженность. Появление сосудистого рисунка без разветвления сосудов и без анастомозов с варикозным расширением вен и некротическими участками характеризует уже процесс малигнизации. При коль­поскопии подозрительные участки лейкоплакической зоны по­ражения берутся для дальнейшего исследования (прицельная биопсия).

Лечение лейкоплакии, как и крауроза, характеризуется длительностью, часто индивидуальным подбором лекарственных средств и методов с учетом возраста и других нарушений поло­вой системы. Хотя патогенетически лейкоплакия также рассмат­ривается как заболевание, обусловленное инволютивными изме­нениями половых органов с различными нарушениями, нередко она встречается и у женщин более молодого возраста. Терапию заболевания следует начинать с назначения соответствующего режима дня с учетом особенностей гигиены. Проведение ЛФК, прогулки на свежем воздухе, соблюдение диеты - необходимые атрибуты лечения таких больных. Показана молочно-расти-тельная диета с исключением острых блюд, копченостей, крепко­го чая и кофе. При обмывании наружных половых органов не ре­комендуется применять мыло, калия перманганат для спринцева­ния, а использовать настои цветов (календулы, ромашки).

Гормональная терапия назначается в виде мазей, кремов, ва­гинальных шариков, эмульсий. В них добавляются эстрогенные соединения, возможно в сочетании с андрогенами. Используются также эстроген-гестагенные препараты, неконъюгированные эст­рогены (премарии, пресомен), производные эстриола (овестин, эстриол). Конъюгированные эстрогены вводятся по 0,625 -1,25 мг/сут, эстриол - по 0,5 - 1 мг/сут, эстрадиола валериат -по 1 - 2 мг/сут. Эстрогенные соединения назначаются цикличе­ски или в контрацептивном режиме, курсами по 2 - 3 месяца. В течение 1 года при необходимости возможно повторение таких курсов. При проведении гормональной терапии показан тща­тельный кольпоскопический и цитологический контроль.

При лечении лейкоплакии используется ультразвук (10 - 20 сеансов на курс), который оказывает рассасывающее и противо­воспалительное действие, стимулирует функцию яичников и блокирует патологические импульсы.

Получены обнадеживающие результаты после лазерного об­лучения и криохирургических воздействий (опрыскивание хлад­агентами или нанесение их с помощью зондов и шпателей на по­раженную область).

При отсутствии эффекта от консервативных методов терапии применяется хирургическое лечение - удаление пораженных участков с помощью скальпеля, лазерного скальпеля и криодест-рукции.

Зуд вульвы может быть обусловлен разнообразными причи­нами и фактически является не заболеванием, а лишь симпто­мом. Однако при отсутствии общесоматической патологии и за­болеваний половой системы у женщин зуд представляется как особая форма болезни - идиопатический или эссенциальный зуд вульвы. Нередко возникнув в наружных половых органах, зуд распространяется на область промежности, анального отверстия и внутренних поверхностей бедер. Он может становиться затяж­ным, сопровождаться чувством жжения, расчесами, ссадинами и болезненностью, присоединением вторичных воспалительных изменений. Этиологическими факторами зуда служат: загрязне­ние половых органов вследствие неправильного выполнения или нарушения правил личной гигиены, а также попадание различно­го рода промышленной пыли; термические факторы и механиче­ские раздражители (охлаждение, трение, онанизм); инфекцион­ные возбудители; глистная инвазия и педикулез; химические раз­дражители; опрелости кожи, особенно у тучных женщин.

Клинически зуд вульвы может характеризоваться постоянст­вом или носить приступообразный характер, нередко усиливаясь в ночное время. Следует рассматривать зуд вульвы как фоновое для развития рака состояние, так как он предшествует и сопро­вождает крауроз, лейкоплакию и рак сульвы.

Лечение зуда вульвы состоит в терапии основного заболе­вания, устранении по возможности причинных факторов. При идиопатических формах зуда вульвы показаны седативные сред­ства, гормонсодержащие мази (с эстрогенами, глюкокортикосте-роидами). Обоснованны психотерапия и суггестивные воздейст­вия. Эффективны игло-, лазеро-, электрорефлексотерапия, облу­чение гелий-неоновым лазером. Временный эффект может быть получен при введении (0,25 - 0,5 % раствора новокаина в ишио-ректальное пространство с целью блокады половых нервов (50 -60 мл со стороны промежности медиальных седалищных бугров на глубину 5-6 см). Всегда показаны соблюдение личной гигие­ны, при инфицировании - УФО.

Остроконечные кондиломы вульвы (рис. 26) имеют вирус­ную или гонорейную этиологию. Встречаются, как правило, в молодом возрасте и прогрессивно увеличиваются во время бере­менности. Представляют собой бородавчатые выступы, одиноч­ные и сливающиеся между собой.

Лечение кондилом комбинированное - противовоспали­тельное с хирургическим удалением (лазерокриодеструкция или скальпелем).

Представленные формы патологии вульвы более приемлемы в клинической практике. С позиций оценки предраковых и фоно­вых состояний общепризнанным считается разделение заболева­ний вульвы по морфологическим критериям.

Классификация заболеваний вульвы (Я. В. Бохман, 1989):

I.     Фоновые процессы.

1.Гиперпластическая дистрофия: а) без атипии; б) с атипией.

2.Склеротический лишай.

3.Смешанная дистрофия (сочетание гиперпластической дистрофии со склеротическим лишаем): а) без атипии; б) с атипией.

4.Кондиломы, невус.

II.Дисплазия.

1.Слабая.

2.Умеренная.

3.Тяжелая: а) без дистрофии; б) с дистрофией.

 

III.Преинвазивный рак.

IV.Микроинвазивный рак (инвазия до 5 мм).

V.Болезнь Педжета вульвы (преинвазивная и инвазивная формы).

VI.Инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий и неорогове-вающий, аденокарциномы, базальноклеточный, низкодифференциро-ванный).

VII.Неэпителиальные злокачественные опухоли: злокачественная меланома, саркома.

Согласно представленной классификации, истинным «пред-раком» вульвы является дисплазия. Крауроз и лейкоплакия со­храняются как клинические термины. При них чаще выявляется дистрофия, а дисплазия может отсутствовать. Заключительный диагноз возможен лишь после данных анализа гистологиче­ского исследования.

Дистрофические измене­ния вульвы полиэтиологичны. Возникновение их связано со следующими особенностями. Наружный покров вульвы слу-

жит пограничной зоной между

многослойным плоским эпителием кожи и эпителием влагалища, которые различаются эмбриологически (по происхождению из экто- и эндодермы урогенитального синуса), анатомически и функционально (по степени чувствительности рецепторов и к стероидным половым, и глюкокортикоидным гормонам).

В зависимости от гистологической картины дистрофические процессы вульвы разделяются на гиперпластическую дистро­фию, склерозирующий лишай и смешанные дистрофии.

Гиперпластическая дистрофия - доброкачественное заболе­вание, характеризующееся изменениями эпителия по типу акан-тоза с утолщением кератинового слоя и воспалительными ин­фильтратами в подлежащих тканях.

Склерозирующий лишай характеризуется изменениями эпите­лия кожи, истончением и явлениями гиперкератоза. Может на­блюдаться в любых областях тела, но у женщин в постменопау-зальный период чаще проявляется на гениталиях. В месте пора­жения возникают белесоватые пятна, кожа становится блестящей с сероватым или желтоватым оттенком. Вначале развиваются ги­пертрофические процессы (псевдоотек) в области половых губ или клитора, которые затем заменяются атрофическими. Теряет­ся эластичность тканей, возникают глубокие лимфоцитарные инфильтраты. Нарушается порядок расположения базальных клеток, возникает их отечность. Затем может произойти умень­шение клитора, половых губ и сужение влагалища вследствие ат­рофических изменений. Клинически заболевание может прояв­ляться зудом, жжением, дискомфортом при половых сношениях.

Смешанная дистрофия вульвы является сочетанием эпители­альной гиперплазии и склерозирующего лишая.

Диагностика дистрофических процессов вульвы осуще­ствляется совместно с дерматовенерологом. Определяющим для постановки диагноза является гистологическое исследование. Выявление дистрофии вульвы без атипии позволяет считать ее фоновым процессом, при обнаружении атипии следует относить это заболевание к предраку.

Дисплаши вульвы могут развиваться на фоне всех изложен­ных дистрофических процессов, реже - без них. Дисплазия, как и преинвазивный рак вульвы, может регрессировать, оставаться стабильной или прогрессировать в инвазивный рак. Дисплазия прогрессирует до развития рака у 20 - 30 % больных, а преинва­зивный рак в инвазивный - у 50 %.

Дисплазия развивается на фоне метаплазии многослойного плоского эпителия и характеризуется пролиферацией и струк­турной перестройкой его базальных и парабазальных клеток.

В зависимости от наличия атипии, интенсивности пролифера­ции и локализации процесса по глубине различают дисплазию легкой, средней и тяжелой степени.

Лечение гиперпластических и дистрофических процессов вульвы проводится с учетом формы фоновых и предраковых со­стояний и возраста больных. Выбор радикальных способов тера­пии определяется данными гистологического исследования.

Применяются консервативные (медикаментозные, гормо­нальные, физиотерапевтические) и оперативные (хирургическое, лазерное и криодеструкция) методы лечения.

К фоновым и предраковым заболеваниям вульвы относятся доброкачественные опухоли наружных половых органов. Из них чаще встречаются различные кондиломы, а также фибро­миомы, лейомиомы, парааденомы, дерматофибромы, ангиокера-томы и др. Диагностика их не представляет затруднений.

Лечение оперативное - удаление опухолевых образований хирургическим или лазерным скальпелем, а также по показаниям -криодеструкция.

Фоновые и предраковые заболевания влагалища - это лейкоплакия и эритроплакия, а также папилломы влагалища.

Лейкоплакия влагалища представляет собой ороговение мно­гослойного плоского эпителия.

Для эритроплакии влагалища характерно истончение поверх­ностных слоев эпителия с явлениями ороговения. Эритроплакия проявляется в виде ярко-красных пятен с буроватым оттенком, четко очерченными границами и блестящей поверхностью.

Диагноз подтверждается с помощью кольпоскопии и гис­тологического исследования.

Лечение эритроплакии и лейкоплакий гормонсодержащи-ми мазями и вагинальными шариками может давать временный эффект. Более эффективно удаление патологических очагов хи­рургическим путем или с помощью криодеструкции.

Все больные с гиперпластическими и дистрофическими про­цессами вульвы и влагалища должны находиться под диспан­серным наблюдением, а их своевременное лечение - залог успеха в профилактике рака.

5.1.2. Патология шейки матки

Шейка матки является своего рода барьером между биологи­чески и функционально различающимися органами - влагали­щем и телом матки. В шейке проходит разграничение много­слойного плоского эпителия влагалища и циклического эпителия (эндометрия) полости матки. Именно в этой области и происхо­дит патологическая трансформация эпителиальных клеток, спо­собствующая развитию фоновых и предраковых состояний и по­следующему злокачественному росту.

Клинико-морфологическая характеристика этих процессов по­дробно описана во многих литературных источниках (И. М. Грязнова, 1981, Я. В. Бохман, 1989, П. С. Русакевич, 1998, и др.).

Наиболее приемлемой в клинической практике считается сле­дующая классификация патологии шейки матки (Я. В. Бохман, 1989).

I.     Воспалительные заболевания шейки матки (истинная эрозия, цервицит, эндоцервицит, острые и хронические септической и специфической этиологии).

II.  Фоновые процессы:

1. Псевдоэрозия (различные варианты с травматическими по­вреждениями - эрозированный эктропин и деформация шей­ки матки).

2. Лейкоплакия.

3. Эритроплакия.

4. Полипы.

5. Плоские кондиломы.

 

III.Предраковый процесс - дисплазии (слабая, умеренная, тяжелая или I - III степени).

IV.Преинвазивный рак (интраэпителиальный рак).

V. Микроинвазивный рак.

VI. Инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный, низкодифференцированный).

Воспалительные заболевания шейки матки излагаются от­дельно (см. гл. 4).

Эрозия шейки матки - собирательный клинический термин, широко используется в практической работе акушеров-гинекологов для обозначения различных гиперпластических и дистрофических изменений, наступающих первично или вторич­но после истинной эрозии с дефектом многослойного плоского эпителия. Эрозия наблюдается у 15 - 20 % всех женщин и разде­ляется на истинную эрозию и псевдоэрозию, разновидностью по­следней является врожденная эрозия шейки матки.

Врожденная эрозия шейки матки представляет собой экто­пию цилиндрического эпителия в область влагалищной части шейки матки. Граница между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием проходит в области наружного зева канала шейки матки. Смещение этой границы за пределы наружного зе­ва и составляет сущность врожденной эрозии шейки матки. Предполагается, что она имеет место у всех девочек в период внутриутробного развития и исчезает по мере завершения дифференцировки цилиндрического и многослойного плоского эпи­телия, без лечения, обычно еще до периода половой зрелости. В случаях ее пролонгирования и присоединившихся осложнений (воспалительные процессы, кондиломы) показано проведение соответствующей терапии.

Истинная эрозия шейки матки характеризуется повреждени­ем и десквамацией многослойного плоского эпителия влагалищ­ной части шейки матки вокруг наружного зева. Обычно одно­временно с процессами десквамации совершаются процессы ре­генерации, и поэтому при кольпоскопических исследованиях па­тология выявляется часто на фазе псевдоэрозии. Повторные не­благоприятные воздействия вновь могут приводить к поврежде­нию уже регенерировавшего эпителиального слоя, вследствие чего определяются чередующиеся участки с поврежденным и ре­генерировавшим эпителием.

Причиной истинной эрозии шейки матки являются обычно воспалительные процессы вышерасположенных структур (эндо-цервицит, эндометрит, аднексит). Она может возникнуть также при термических, химических и механических воздействиях, под влиянием других факторов.

Лечение истинной эрозии шейки матки состоит в устранении этиологических факторов, своевременной терапии воспалитель­ных процессов. В течение 1 - 2 недель истинная эрозия заживает. Если этого не происходит, то она превращается в псевдоэрозию.

Псевдоэрозия (эндоцервикоз) шейки матки - замещение мно­гослойного плоского эпителия цилиндрическим кнаружи от пе­реходной между ними зоны при определенных (различных) предшествующих патологических процессах. При отсутствии по­следних такое явление называется простой эктопией. Источни­ком эктопированного цилиндрического эпителия считаются ре­зервные клетки, располагающиеся в переходной (от многослой­ного плоского к цилиндрическому) зоне под многослойным пло­ским и далее под цилиндрическим эпителием. По динамике раз­вития различают псевдоэрозии прогрессирующие, стационарные и заживающие (эпидермизирующиеся).

Эрозированный эктропион - псевдоэрозия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки. Патология развивается вследствие разрывов шейки матки после родов, абортов или раз­личных вмешательств, связанных с расширением цервикального канала и травматизацией шейки матки. Обычно разрываются бо­ковые стенки шейки матки с повреждением циркулярных мышц. Стенки шейки матки выворачиваются, обнажается слизистая цервикального канала, которая внешне очень напоминает псев­доэрозию. Фактически при этом нарушается граница между мно­гослойным плоским эпителием шейки матки (функционирующим в экосреде влагалища) и цилиндрическим (функционирующим в среде цервикального канала со специфической «слизистой проб­кой» в нем - границей между полостью матки с цилиндрическим эпителием на стенках и влагалищем с многослойным плоским эпителием на стенках).

Лейкоплакия обычно развивается на фоне псевдоэрозии. Так, в эпидермизирующую фазу псевдоэрозии могут наблюдать­ся различные аномальные явления: избыточное ороговение эпи­телия шейки матки (гиперкератоз), неполное ороговение с нали­чием ядер и отсутствием кератогиалинового слоя в клетках че­шуйчатого эпителия (паракератоз), погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соедини­тельнотканными сосочками (акантоз).

Морфологически (гистологически) лейкоплакию разделяют на простую и лейкоплакию с атипией. Простая лейкоплакия ха­рактеризуется отсутствием выраженной пролиферации клеток базального слоя эпителия и атипии. При выраженных пролиферативных процессах с явлениями атипии клеток лейкоплакия считается предраковым состоянием. При этом участки лейкопла­кии возвышаются над поверхностью слизистой с сосочковыми образованиями. Следовательно, лейкоплакия может быть как фо­новым, так и предраковым состоянием, что определяется только гистологически.

Эритроплакия - красные участки слизистой шейки матки с резко истонченным эпителиальным покровом за счет атрофии. Они имеют неправильную форму, легко кровоточат при дотраги-вании. Гистологически определяется истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза. В истонченном эпителиальном слое появляются парабазальные и базальные клетки с явлениями дискариоза. В строме определяется выраженная сосудистая и лимфоидная сеть, гистиоцитарная инфильтрация.

Полипы шейки матки - это разрастания на шейке матки (ча­ще в стенках цервикального канала) в виде ножки с соедини­тельнотканным остовом (стержнем), покрытым многослойным плоским или цилиндрическим эпителием с железистыми струк­турами в толще. Гистологически полипы разделяются на сле­дующие виды: железистые, железисто-фиброзные, чисто фиб­розные, ангиоматозные и эпидермизирующиеся. Нередко в по­липах находят воспалительные изменения, проявляющиеся ин­фильтратами из различных форм лейкоцитов и плазматических клеток. При нарушении кровообращения в полипах развиваются отеки, плоскоклеточная метаплазия, кровоизлияния и очаги не­кроза. Нередко они сочетаются с различными формами патоло­гии шейки матки (лейкоплакия, псевдоэрозия) и заболеваниями других генитальных органов (аднекситы, кольпиты, полипы эн­дометрия и др.).

При явлениях пролиферации отмечаются прогрессирование и рост полипа, при эпидермизации - перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста (регрессирование). Полипы с дисплазией относятся к предрако­вым состояниям.

Рецидивы полипов шейки матки наблюдаются до 10 % и бо­лее, обусловлены чаще гормональными нарушениями и сопутст­вующими воспалительными процессами.

Плоские кондиломы шейки матки - это аномальные разрас­тания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (по­гружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежа­щую ткань между соединительнотканными сосочками) с удли­ненными сосочками. Чаще всего это разновидность вирусных поражений половых путей наряду с остроконечными (экзофит-ными) и инвертированными (эндофитными) кондиломами. Гис­тологически плоские кондиломы характеризуются плоскокле­точной метаплазией с наличием специфических клеток-койлоцитов с различными вариантами изменений ядер (увеличе­ние, уменьшение) в средних и поверхностных отделах эпителия. Типичным в диагностике плоских кондилом папилловирусной (HPV-2) этиологии является обнаружение койлоцитов - специ­фических эпителиальных клеток с разной степенью повреждения ядер и перенуклеарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к периферии (оболочке клетки).

---

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 80; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!