Применяемых с лечебно-профилактической целью 19 страница

Межмышечные (интрамуральные, интерстициальные) миомы располагаются в любой стенке матки в толще мышечного слоя. Они достигают больших размеров, имеют асимметричную или шаровидную форму.

Шеечная миома (рис. 32) развивается в надвлагалищной или влагалищной части шейки матки, быстро проявляется нарушени­ем функции смежных органов (дизурические явления, затруд­ненная дефекация). Из-за выраженной деформации шейки матки, сдавления окружающих тканей и органов отмечается болевой синдром.

Диагностика миомы матки в большинстве случаев не представляет трудностей. В то же время для выявления не­больших миоматозных узлов, определения локализации миомы,

Рис. 32. Миома шейки и тела матки

 

 

структурной характеристики, а также проведения дифференциальной диагно­стики, оценки состояния эндометрия и возможной малигнизации (развития сар­комы, рака) требуется тщательное ком­плексное обследование.

Из дополнительных методов иссле­дования используются УЗИ, рентгено­логические, эндоскопические (лапаро­скопия, гистероскопия, кольпоскопия). Для скрининговой оценки выявления озлокачествления применяется цитоло­гическое исследование мазков из влага-

лища и цервикального канала.

В лечении больных с миомой матки определены два на­правления: хирургическое и консервативное. В настоящее время известно, что невозможно устранить факторы, обусловившие развитие миомы, с помощью хирургического вмешательства и также невозможно вылечить опухоль без него. Консервативные методы лечения должны быть направлены на устранение или уменьшение факторов, способствующих росту миомы.

В многолетней практике не наблюдалось случаев исчезнове­ния миомы матки после ее обнаружения. Уменьшение ее разме­ров отмечается в постменопаузальном периоде или в условиях консервативной (гормональной) терапии, создающей ситуацию в организме, характерную для этого периода (продолжительная аменорея). Операции по поводу миомы матки в структуре всех оперативных вмешательств в гинекологической практике состав­ляют 50 - 70 %. В экологических условиях нашей страны значи­тельно участились оперативные вмешательства по поводу миомы матки как в возрасте до 30 лет (5 - 7 %), так и в постменопау­зальном периоде (10-12 %).

Исходя из изложенного, можно сделать вывод, что каждая женщина, у которой обнаружена миома матки, должна находить­ся на диспансерном наблюдении в течение всей жизни (в том числе и после оперативных вмешательств). С позиции онкологи­ческой настороженности в современных экологических условиях целесообразно активнее прибегать к хирургическим методам ле­чения.

При выборе метода и объема хирургического вмеша­тельства принимаются во внимание многие факторы: величина и форма опухоли, темп ее роста и степень вероятности малигниза-ции, выраженность симптомов, возраст и состояние генератив­ной функции, сочетание с другими видами генитальной и экстра-генитальной патологии, общее соматическое состояние.

Оперативному лечению подлежат женщины:

• с миомой матки больших размеров (от 12 недель беременности и более) в любом возрасте;

• с быстро растущими миомами (свыше 3-4 недель беременно­сти в год) в репродуктивный период;

• с ростом миомы в перименопаузе;

• с выраженной симптоматикой миомы - болями, кровотечения­ми, приводящими к анемии, нарушением функции мочевого пу­зыря и прямой кишки;

• с субмукозной миомой;

• с субсерозной миомой на ножке любой локализации;

• с миомой матки, независимо от размеров, при сопутствующей генитальной патологии (эндометриоз, гиперпластические про­цессы шейки матки, хронические аднекситы, опухолевые и опу­холевидные заболевания яичников).

При оперативном лечении проводится ампутация или экстир­пация матки с придатками или без них. Реконструктивно-пластические операции при миоме матки показаны молодым женщинам как наиболее гуманный и перспективный метод. Лучшие результаты наблюдаются при сочетании лечения гормо­нальными средствами с реконструктивно-пластическими опера­циями. Перспективными направлениями в лечении миомы матки являются лапароскопическая хирургия, крио- и лазерохирургия.

Консервативное (неоперативное) лечение предусмат­ривает воздействие на звенья патогенеза с целью торможения роста опухоли с помощью следующих мероприятий:

• устранение факторов местного воздействия, способствующих росту опухоли (тепловые процедуры на область малого таза, сол­нечные ванны, сауна и др.);

• коррекция метаболических нарушений (ожирение, сахарный диабет) с помощью диетотерапии и ЛФК;

• коррекция нарушений менструальной и детородной функций;

• правильный выбор методов контрацепции и режима половой жизни;

• лечение и профилактика воспалительных заболеваний генита­лий;

• лечение и профилактика экстрагенитальных заболеваний;

• коррекция иммунных нарушений;

• гормональная терапия, фитотерапия, рефлексотерапия (игло-, лазеро-, электротерапия), психотерапия.

Все изложенные направления консервативной терапии миомы матки можно считать обязательными при диспансеризации боль­ных с этой патологией независимо от формы и локализации опу­холи, ее размеров, а также возраста пациенток и других парамет­ров. Консервативному лечению подлежат миомы матки неболь­ших размеров (до 8-10 недель беременности) у женщин в ре­продуктивном и предменопаузальном периодах при отсутствии показаний к оперативному лечению и противопоказаний к гор­мональной терапии по соматическому статусу.

Наиболее перспективным из всех видов гормональной терапии миомы матки является применение гестагенов, произ­водных норстероидов. Препараты норстероидов (норколут, при-малут-пор) назначаются по 5 - 10 мг с 16-го по 25-й день цикла в репродуктивном возрасте и с 5-го по 26-й день в предменопау-зальный период в течение от 3 до 9 месяцев с контрольными об­следованиями (УЗИ, кольпоскопия, цитология). Подавление рос­та миомы возможно также путем ингибирования продукции го­надотропинов гипофиза с помощью ди^ола (по 200 мг 1 - 2 раза в день в течение 3-6 месяцев). Относительно новым методом гормональной терапии миомы матки является применение агони-стов гонадолиберинов (декапептил, золадекс, бусерелил по 3,6 мг 1 раз в месяц в течение 3-6 месяцев).

Реабилитационно-профилактические мероприятия консерва­тивного плана по восстановлению менструальной и генеративной функций в молодом возрасте должны проводиться всем женщи­нам с миомой матки, а также в качестве предоперационной под­готовки и для нормализации гомеостаза - во все возрастные пе­риоды. Это способствует благоприятному течению послеопера­ционного периода, а также профилактике рецидивов миомы.

Профилактика миомы матки предусматривает воздей­ствие на доступные звенья патогенеза болезни. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, своевременно выявлять и коррек­тировать нарушения менструальной и репродуктивной функций, планировать семью с учетом всех медико-биологических аспек­тов и исключать инвазивные внутриматочные вмешательства.

5.4. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Различают истинные опухоли яичников (доброкачественные и злокачественные) и опухолевидные образования (кисты). Все ис­тинные доброкачественные опухоли яичников следует рассмат­ривать как предраковые состояния (рис. 33), а опухолевидные -как фоновые.

Опухоли яичников по морфологии являются наиболее разно­образной группой среди всех новообразований женских половых органов. Имеются различные классификации опухолей яичников (по стадиям распространения, системе TNM, гистотипам).

Классификация FIG О по стадиям распростра­нения (1979):

Стадия I — опухоль ограничена яичниками.

1а- опухоль ограничена одним яичником, асцита нет. Ib - опухоль ограничена обоими яичниками.

1с - опухоль ограничена одним или обоими яичниками, но при на­личии очевидного асцита или положительных результатах смывов. Стадия II - опухоль поражает один или оба яичника, распространяясь на область таза.

Па - распространение и/и?»* метастазирование на матку и/или трубы. НЬ - распространение  .зугие ткани таза, включая брюшину и матку.

Не - распространение, как при На и ПЬ, но имеется очевидный асцит или положительные результаты смывов.

Стадия III - распространение на один или оба яичника с метастазами но брюшине за пределами таза и/или положительные забрюшинные лимфатические узлы.

Стадия IV - распространение на один или оба яичника с отдаленны­ми метастазами (в легкие, печень и др.).

Классификация по системе TNM(1981):

Т - первичная опухоль

ТО - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль ограничена яичниками.

Т2 - опухоль поражаег один или оба яичника с распространением на таз.

ТЗ - опухоль поражает один или оба яичника, распространяется на тонкую кишку или сальник, ограничена малым тазом или имеются внутрибрюшные метастазы за пределами малого таза или в лимфатиче­ских узлах за брюшиной.

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

N - регионарные лимфатические узлы

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов.

Nx - недостаточно данных для опенки состояния регионарных лим­фатических узлов.

М - отдаленные метастазы

МО - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - имеются отдаленные метастазы.

Мх - данных для определения отдаленных метастазов недостаточно.

Классификация опухолей яичников по гисто­типам (1973):

I.     Эпителиальные опухоли.

1.Серозные.

2.Муцинозные.

3.Эндометриоидные.

4.Светлоклеточные.

5.Опухоли Бреннера.

6.Смешанные эпителиальные.

7.Недифференцированная карцинома.

8.Неклассифицируемые.

II.Опухоли стромы полового тяжа.

1.Гранулезо-стромальноклеточные.

2.Андробластомы, опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.

3.Гинандробластома.

4.Неклассифицируемыс.

III.Липидноклеточные (липоидноклеточные) опухоли.

IV.Герминогенные опухоли.

1.Дисгсрминома.

2.Опухоль эндодермального синуса.

3.Эмбриональная карцинома.

4.Полиэмбриома.

5.Хорионэпителиома.

6.Тератомы.

V.Гонадобластома.

1.Чистая (без примеси других форм).

2.Смешанная (с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей).

VI.Опухоли мягких тканей, неспецифичных для яичников.

VII.Пеклассифицируемые опухоли.

VIII.Вторичные (метастатические) опухоли.

IX.Опухолевидные процессы.

1.Лютеома беременности.

2.Гиперплазия стромы яичников и гипертекоз.

3.Массивный отек яичника.

4.Единичная фолликулярная и киста желтого тела.

5.Множественные фолликулярные кисты (ноликистозные яичники).

6.Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела.

7.Эндометриоз.

8.Поверхностные эпителиальные кисты-включения.

9.Простые кисты.

10.Воспалительные процессы.

11.Параовариальные кисты.

В каждой группе по гистотипам определяются опухоли доб­рокачественные, пограничные (потенциально низкой степени злокачественности) и злокачественные.

Опухоли I группы, развивающиеся из эпителиальной ткани, -самые многочисленные. Половина из них - злокачественные, другие имеют высокую вероятность малигнизации.

Часто встречаются и опухоли яичников II группы, развиваю­щиеся из стромы полового тяжа. До 30 % из них также имеют злокачественное течение, а остальные нередко дают поздние (че­рез 5-30 лет) рецидивы.

Липидноклеточные опухоли (III группа) встречаются крайне редко, и среди них почти не наблюдается злокачественных.

Из герминогенных опухолей (IV группа) доброкачественное течение отмечается только при зрелых тератомах (дермоидные кисты) и высокодифференцированных опухолях типа струмы яичника. Все другие опухоли этой группы характеризуются зло­качественным течением.

Опухоли V - VII групп встречаются крайне редко.

Опухоли любых локализаций в организме могут обусловить метастатические опухоли яичников (VIII группа), которые чаще бывают двухсторонними и клинически протекают как первич­ные, но с учетом симптоматики первичной локализации.

Из опухолевидных процессов (IX группа) большинство явля­ются ретенционными образованиями (фолликулиновые, лютейновые, тека-лютеиновые и др.). Они возникают вследствие гор­мональных нарушений под действием эндогенных и экзогенных (ятрогенных) факторов за счет скопления жидкого содержимого и растяжения капсулы фолликула, желтого тела и др. Характер­ным для ретенционных образований является отсутствие пролиферирующих клеточных элементов (а при истинных опухолях они обязательно присутствуют). Поэтому теоретически малигни­зации ретенционных образований не должно быть. Однако труд­ности дифференциальной диагностики обусловили тактику лече­ния ретенционных образований такую же, как и истинных опухо­лей яичников.

Характеристика отдельных гистотипов первичных опу­холей яичников. Эпителиальные опухоли яичников - наибо­лее частая группа опухолей.

Серозные эпителиальные опухоли могут быть доброкачест­венными, пограничными и злокачественными. Макроскопически они могут быть в виде кист или солидной опухоли с прорастани­ем капсулы или без него. Для них характерна неоднородная кон­систенция. В поздних стадиях опухолевые массы не только про­растают капсулу, но и срастаются с соседними тканями, образуя конгломераты, включающие сальник, петли кишечника и т. д.

Муцинозные эпителиальные опухоли макроскопически имеют вид кист, часто больших размеров, многокамерных. Выстилаю­щий эпителий доброкачественных опухолей обладает способно­стью слизеобразования, а по мере озлокачествления теряет ее.

Эндометриоидные эпителиальные опухоли бывают различ­ной величины коричневой или красноватой окраски с «шоколад­ным» содержимым. Овариальный эндометриоз может переродиться

в различные злокачественные опухоли эндометриоидной группы: аденокарциномы, аденофибромы, стромальные сар­комы и др.

Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли - односторон­ние, крупных размеров, солидного или мелкокистозного строе­ния, встречаются редко.

Опухоли Бреннера чаще доброкачественные, но могут и озло-качествляться. Это опухоли овальной формы, с неровной по­верхностью, каменистой плотности, обладают эстрогенной ак­тивностью, сопровождаются асцитом. Возможно развитие эле­ментов опухоли Бреннера в других кистомах.

Смешанные эпителиальные опухоли представляют собой со­четание рассмотренных выше. Они могут быть доброкачествен­ными, пограничными или злокачественными.

Недифференцированные карциномы яичников прогностиче­ски очень неблагоприятны. Гистотип их определить невозможно.

К неклассифицируемым эпителиальным опухолям яичников относятся опухоли без четких морфологических признаков како­го-либо гистотипа.

В группе опухолей яичников из стромы полового тяжа наиболее часто встречаются следующие.

Гоанулезоклеточные опухоли наблюдаются у женщин всех возрастов - от детского до преклонного. Они относятся к гормо­нально-активным (их клетки вырабатывают эстрогенные гормо­ны, но по мере озлокачествления их активность снижается), чаще бывают односторонними, различных размеров - от микроскопи­ческих до гигантских.

Текомы (текаклеточная опухоль) также являются гормональ­но-активными, как и гранулезоклеточные опухоли. Макроскопи­чески напоминают фиброму яичника. Чаще бывают доброкачест­венными, но и при них, как и при опухоли Бреннера, может на­блюдаться асцит.

Смешанные текагранулезоклеточные опухоли диагностиру­ются только гистологически.

Андробластомы (опухоли из клеток Сертоли и Лейдига) -гормонально-активные опухоли, вызывающие дефеминизацию и маскулинизацию женщины. Они бывают в основном доброкаче­ственными.

Из герминогеппых опухолей чаще встречаются следующие виды.

Дисгерминома, как правило, наблюдается у детей и молодых женщин. Это злокачественные опухоли, но с благоприятным прогнозом при однородном гистологическом строении. Величи­на опухоли может быть самой разнообразной. Они преимущест­венно односторонние, имеют сероватый цвет, тугоэластическую или мягковатую консистенцию. Гормональной активностью не обладают.

Тератомы - группа опухолей, весьма разнообразных по типу составляющих их тканей и по степени зрелости. Различают зре­лую и незрелую (эмбриональную) тератомы. Зрелая чаще встре­чается под названием «дермоидная киста». Зрелые тератомы мо­гут малигнизироваться («рак в дермоидной кисте»), а незрелые отличаются весьма злокачественным клиническим течением.

Хорионэпителиома яичника - редко встречающаяся злокаче­ственная опухоль, своего рода герминогенная. Это вариант экто­пической хорионэпителиомы (за пределами матки).

Клиника опухолей яичников не выражена, что яв­ляется основной причиной запоздалой их диагностики (в запу­щенных стадиях).

Различают две группы симптомов при этой патологии: субъ­ективные и объективные. К субъективным симптомам относятся: боли, нарушения функции желудочно-кишечного тракта и моче-выделительной системы, общие симптомы (слабость, похудание, недомогание, быстрая утомляемость и потеря трудоспособности, повышение температуры, нарушение сна, плохое самочувствие). Объективными симптомами являются следующие: накопление жидкости в брюшной полости (асцит), увеличение живота, опре­деление опухоли, нарушения менструального цикла.

Кроме того, есть группа специфических симптомов, харак­терных для того или иного вида опухоли. Так, гормонально зави­симые опухоли всегда сопровождаются конкретной симптомати­кой. Гранулезоклеточные опухоли в детском возрасте сопровож­даются преждевременным половым созреванием, в детородном -мено- и метроррагиями, в пожилом - появлением менструальных кровотечений в постменопаузе, нередко повышением либидо и т. д. Андробластомы у девочек приводят к преждевременному поло­вому созреванию, у взрослых женщин - к дефеминизации и мас­кулинизации. Асцит является симптомом злокачественных опу­холей яичников, но может наблюдаться и при доброкачествен­ных (фиброма, опухоль Бреннера).

Считается, что в ранних стадиях злокачественных опухолей и в начале развития любых опухолей яичников, кроме гормональ­но-активных, симптомы весьма скудные. А проведение диффе­ренциальной диагностики по симптомам между доброкачествен­ными и злокачественными опухолями чаще всего практически невозможно, особенно в ранние стадии.

Метастазирование и его особенности при опухолях яичников имеют большое клиническое значение, поскольку с их учетом определяются методы лечения, прогноз и характер кли­нического течения. Метастазы рака яичников чаще наблюдаются при запущенных стадиях, прорастании капсулы, наличии асцита в зависимости от гистотипа, степени дифференцировки и других характеристик. Чем менее дифференцированная опухоль, тем бо­лее высокая вероятность раннего метастазирования при всех ее гистотипах. У больных со злокачественными опухолями яични­ков метастазирование происходит примерно в следующем по­рядке: брюшина, большой сальник, лимфатические узлы (парааортальные, тазовые, мезентериальные, паховые, надключичные, у ворот печени), печень, плевра, диафрагма, малый сальник, ки­шечник, маточная труба и другие органы. Чаще метастазы воз­никают одновременно в нескольких местах.

Характеристика метастатических (вторичных) опухолей яичников. Любая форма злокачественной опухоли при любой локализации может давать метастазы в яичниках. Чаще они на­блюдаются при раке желудочно-кишечного тракта и молочной железы. Метастазы из желудочно-кишечного тракта чаще пора­жают оба яичника (опухоль Крукенберга). Метастазирование происходит лимфогенным, гематогенным и другими путями. Часто метастатический рак яичников возникает при первичном поражении матки, ее шейки и других половых органов. Поэтому вероятность метастазов в яичниках при первичном поражении желудка, матки и других органов должна учитываться при обсле­довании больных в предоперационном периоде и во время опе­раций.

---

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 40; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!