Применяемых с лечебно-профилактической целью 21 страница

Диспансеризация больных хорионкарциномой прово­дится в течение всей жизни. Критериями эффективности лечения служат клинические данные и показатели уровней хорионическо­го гонадотропина (нормализация в крови и моче в течение 2 не­дель и более считается началом ремиссии). Полагают, что хи­миотерапия хорионкарциномы не влияет на хромосомный набор половых клеток матери, поэтому при стойкой ремиссии возмож­но продолжение выполнения репродуктивной функции через 2-3 года.

5.6. ЭНДОМЕТРИОЗ

Сущность эндометриоза заключается в гетеротопической ло­кализации эндометриоподобных очагов за пределами типичной локализации эндометрия. Чаще им страдают женщины репродук­тивного возраста, физически ослабленные, с метаболическими и эндокринными нарушениями. В группах женщин с отягощенной наследственностью и низким социально-экономическим положе­нием частота возникновения эндометриоза выше, чем в общей популяции. К менее вероятным этиологическим факторам эндо­метриоза относятся ожирение, позднее начало половой жизни, поздние и осложненные роды, аборты, предохранение от бере­менности с помощью ВМС, позднее наступление менархе.

Среди множества теорий патогенеза эндометриоза выделяют­ся следующие:

• имплантационная (или теория ретроградной менструации), со­гласно которой формирование эндометриоидных очагов проис­ходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации, и дальнейшей их имплантации на окружающих тканях;

• целомической метаплазии - развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения мезотелия брюшины в фокусы эндо­метриоподобных желез и стромы;

• эмбриональная теория предполагает развитие эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и первичной почки;

• гормональная и иммунологическая теории - большинство ис­следователей отмечают, что гормональные и иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирова­ния эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им.

Классификация эндометриоза по локализации.

1. Генитальный - локализован во внутренних и наружных поло-
вых органах:

а) внутренний - тело матки, перешеек, интерстициальный от-
дел маточных труб;

б) наружный - наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.

2. Экстрагенитальный - развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины.

По отношению к брюшине.

1) внутрибрюшной (перитонеальный) - яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза;

2) экстраперитонеальный - наружные половые органы, влага­лище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная об­ласть.

Клиническая картина. Перитонеальный эндомет­риоз характеризуется нарушениями менструальной функции (мено- и метроррагии), болями в нижних отделах живота и пояснич­ной области, диспареунией, чаще первичным бесплодием.

Больные с эндометриозом яичников чаще жалуются на посто­янные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живо­та с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающие мак­симума накануне и во время менструации. При самопроизволь­ной перфорации стенки кисты и излитии ее содержимого в брюшную полость развивается картина острого живота, напоми­нающая внематочную беременность. Наблюдается прогресси­рующая альгоменорея, часто сопровождающаяся рвотой, голово­кружением, похолоданием конечностей и общей слабостью, что ведет к нарушению трудоспособности. Эндометриоидные кисты яичников всегда сопровождаются спаечным процессом в малом тазу, который может приводить к нарушению функции кишечни­ка и мочевого пузыря (запор, дизурические явления). Могут иметь место субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. При бимануальном исследовании больных эн-дометриоидными кистами яичников определяются опухолевид­ные образования тугоэластической консистенции сбоку или по­зади от матки, ограниченные в подвижности за счет спаечного процесса, резко болезненные при пальпации, овоидной или округлой формы размерами до 8 - 10 см в диаметре.

Основным симптомом эндометриоза маточных труб являет­ся боль, которая усиливается во время менструации.

Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцовых связок чаще бывает вторичным при наличии эндо-метриоидных кист яичников или ретроцервикального эндомет­риоза. Характерны жалобы на боли внизу живота и в пояснице, иногда принимающие распирающий характер, беспокоящие при половом сношении. При влагалищном исследовании пальпация крестцово-маточных связок резко болезненна.

Экстраперитонеалышй эндометриоз встречается реже внутрибрюшного.

Ретроцервикалъный эндометриоз - мелкоузловые или инфильтративные разрастания у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. Для него характерны сильнейшие упорные боли в об­ласти малого таза, которые иррадиируют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, часто в область бедра, усиливаются при половом сношении и акте дефекации, а также кровянистые мажущие выделения до и после менструации. При влагалищном исследовании в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные эндометриоидные образования различного размера. Тело матки нормальной величины, отклонено кзади. При распро­странении патологического процесса на прямую кишку пальпа-торно определяется плотная, резко болезненная опухоль с неров­ной поверхностью.

Эндометриоз влагалища может быть первичным или являться следствием распространения ретроцервикального эндометриоза.

Эндометриоз наружных половых органов встречается редко, поражает большие половые губы, реже - малые половые губы и большие железы преддверия.

Экстрагенитальный эндометриоз может локализоваться в любом органе.

При эндометриозе кишечника больные жалуются на тупые ноющие боли в животе, совпадающие с менструациями, сопро­вождающиеся тошнотой и усилением перистальтики.

При эндометриозе мочевого пузыря во время менструаций отмечается учащенное болезненное мочеиспускание, при рас­пространении процесса в просвет мочевого пузыря - гематурия. При эндометриозе мочеточников может развиться их расшире­ние и гидронефроз.

Эндометриоз легких характеризуется рецидивирующим кро­вохарканьем, возникающим во время менструации. При эндо­метриозе тевры и диафрагмы развивается пневмо- и гематоракс.

Эндометриоз послеоперационного рубца и пупка проявляется образованием болезненных узлов, кожа над которыми приобре­тает багрово-синюшную или коричневую окраску, кровянистыми выделениями из них во время менструации.

В диагностике эндометриоза особую значимость приоб­ретают вспомогательные методы (определение маркеров эндо­метриоза, ультразвуковая диагностика, гистероскопия, кольпо­скопия, рентгенкомпьютерная томография, магнитно-резонансная томография, изучение гемодинамики органов малого таза с по­мощью ангиографии и доплерометрии, лапароскопия).

Различают оперативные и консервативные способы лече­ния эндометриоза. Последние делятся на гормональные и не­гормональные. Наилучшие результаты достигаются при комплекс­ной терапии эндометриоза и его комбинированном лечении.

Комплексная терапия больных эндометриозом должна преду­сматривать: прием высококалорийной пищи с ограничением ост­рых и пряных блюд; пребывание на свежем воздухе и лечебную гимнастику; исключение умственной, физической и эмоциональ­ной перегрузок; назначение седативных средств; иммунокоррек-цию; витаминотерапию; удаление очагов эндометриоза; ликви­дацию воспалительных реакций и болевого синдрома; нормали­зацию функции эндокринной системы; улучшение гемодинамики органов малого таза; нормализацию функции полового аппарата; коррекцию неврологических нарушений; лечение сопутствую­щей патологии.

Выбор метода лечения зависит от возраста больной, семейно­го положения, заинтересованности в беременности, локализации эндометриоидного процесса, степени его распространения, тяже­сти клинического течения заболевания, характера и степени эн-докринно-иммунных нарушений, а также чувствительности тка­ни эндометриоидных очагов к гормональной терапии. Объем хи­рургического вмешательства определяется возрастом пациентки, состоянием ее репродуктивной функции, шейки матки и яични­ков. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении ре­продуктивной функции, производят органосохраняющие опера­ции.

Показания к хирургическому лечению внут­реннего эндометриоза: сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующими хирургического вмешательства; аденомиоз - эндо­метриоз, сопровождающийся гиперплазией миометрия; наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии; отсут­ствие положительного эффекта от консервативной терапии в те­чение трех месяцев.

Антиэндометриоидные препараты представляют собой анти­гормоны, угнетающие систему регуляции репродуктивной функ­ции на различных уровнях (от гипоталамуса до органов-мишеней) путем торможения биосинтеза эндогенных гормонов, нейтрализации влияния гормонов в системе циркулирующей крови с помощью специфических антител, блокады рецепторов клеток-мишеней. Для лечения генитального эндометриоза ис­пользуют следующие гормональные препараты: комбинирован­ные эстроген-гестагенные (оральные контрацептивы); прогести-ны (медроксипрогестерон, норгестрел, левоноргестрел); антиэс­трогены (тамоксифен)\ антипрогестины (гестринон); ингибито­ры гонадотропинов (даназол); агонисты гонадолиберина (зола-декс, синарел). Гормональные препараты также назначают при неполном удалении эндометриоидных гетеротопий и сохранении болевого синдрома.

Назначению гормональных средств должна предшествовать психотерапия. Прием седативных средств (препаратов брома, валерианы, травы пустырника) и малых транквилизаторов (та-зепама) показан в конце II фазы цикла на протяжении 2-5 дней. Из ферментных препаратов используют лидазу, ронидазу, химотрипсин, химопсин в виде электрофореза, внутримышечно или подкожно. В комплексном лечении эндометриоза применяется витаминотерапия.

Компонентами комплексной терапии является использование радоновых вод, импульсного магнитного поля. После хирургиче­ского вмешательства рекомендуются: электрофорез йода и цин­ка, гальванизация шейно-лицевой области, ЛФК, гипербариче­ская оксигенация, йодобромные ванны и влагалищные орошения.

Профилактика эндометриоза заключается в предотвра­щении стрессовых ситуаций. Для предупреждения усиления рет­роградного забрасывания менструальной крови в органы брюш­ной полости и малого таза в дни менструаций необходимо отка­заться от чрезмерной физической нагрузки. Следует избегать внутриматочной контрацепции у молодых женщин с неблагопри­ятным в отношении эндометриоза семейным анамнезом. Шире использовать у женщин группы риска контрацептивные препара­ты. Необходимо вести борьбу с абортами, внутриматочные вме­шательства производить по строгим показаниям. Для профилак­тики эндометриоза шейки матки диатермохирургические вмеша­тельства с целью лечения эрозии рекомендуется проводить перед менструацией, а лазерное лечение или криодеструкцию - на 5 - 7-й день цикла. В случае возникновения атрезии шейки матки необходимо как можно раньше восстановить проходимость цер­викального канала.

 

5.7. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Молочные железы являются частью репродуктивной системы женщины. И все процессы их развития, роста и функционирова­ния происходят под контролем единой нейроэндокринной систе­мы регуляции. Во время лактации наиболее распространены вос­палительные заболевания молочных желез (маститы). Во все другие периоды жизни женщины более частой патологигй явля­ются диспластические процессы, на фоне которых может развиться рак.

Маммология - наука, занимающаяся физиологией и патоло­гией молочной железы. Обследование женщин с патологией мо­лочных желез проводится онкологами, а специальные исследова­ния по выявлению нарушений репродуктивной системы выпол­няет акушер-гинеколог. Основная задача фельдшеров-акушерок состоит в своевременном выявлении патологии молочных желез при проведении профилактических и всех акушерско-гинеко­логических осмотров.

Важное значение для диагностики и профилактики заболева­ний молочной железы имеет обучение женщин осмотру у зеркала и пальпации (ощупыванию) собственных молочных желез.

Гиперпластические и диспластические процессы молоч­ной железы. Развитие диспластических процессов молочной же­лезы связывается с некоординированным ростом эпителия, мио-эпителия и соединительной ткани, обусловленным дисгормо-нальными влияниями (повышение концентрации эстрогенов, пролактина в организме, нарушение соотношения между эстро­генами и прогестероном и др.). Радиационное воздействие как фактор патогенеза гиперпластических процессов молочной желе­зы проявляется через эндокринные и иммунные механизмы.

Все заболевания молочной железы, кроме возникающих во время беременности и в послеродовом периоде, объединяются терминами «мастопатия» и «дисгормональные гиперплазии». До сих пор отсутствуют унификация гиперпластических процессов молочной железы и четкие различия между фоновыми и предра­ковыми состояниями.

Выделяют диффузную и узловую фиброзно-кистозную мас­топатию. Обе формы могут иметь пролиферирующий и непро-лиферирующий варианты, при этом малигнизация пролифери-рующих форм встречается в 3 - 4 раза чаще. Диффузная фиброз-но-кистозная мастопатия имеет формы: с преобладанием желези­стого, кистозного и фиброзного компонентов, а также смешан­ные варианты. Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии характеризуется локальными изменениями в виде отдельных или множественных узлов, по морфологической картине похожих на диффузные варианты болезни.

Выделяется особая форма патологии молочной железы -мастодиция, или масталгия. Она характеризуется циклическим набуханием желез вследствие венозного застоя и отека с увели­чением их размеров.

Я. В. Бохман (1989) объединяет фиброзно-кистозную масто­патию и дисгормональную гиперплазию названием «фиброаденома-тоз». Фиброаденоматоз может быть диффузным или очаговым.

Отдельно выделяются одиночные кисты, фиброаденомы (оча­говая гиперплазия протоков с фиброзом разрастающейся соеди­нительной ткани, вытесняющей железистые компоненты), интра-дуктальные папилломы и эктазии протока.

Клиническая картина гиперпластических процессов молочной железы не имеет выраженной симптоматики. Чаще за­болевание протекает вообще без симптомов и определяется лишь при осмотре или с помощью вспомогательных методов исследо­вания. Основная жалоба пациенток - нагрубание и боли в молоч­ных железах, периодические или постоянные, усиливающиеся в предменструальный период или в течение всей второй фазы мен­струального цикла. Мастопатия может проявляться уплотнения­ми, скудными выделениями (галактореей) при пальпации молоч­ных желез.

У большинства женщин с патологией молочных желез на­блюдаются нарушения менструального цикла, патология различ­ных эндокринных органов, бесплодие, эндометриоз и гиперпла­стические процессы гениталий.

Диагностика основана на данных анамнеза, общего обсле­дования, пальпации молочных желез, вспомогательных методов.

При сборе анамнеза обращают внимание на наследственную предрасположенность, особенности менструальной и генератив­ной функций, наличие сопутствующих и перенесенных сомати­ческих заболеваний (печени и почек, щитовидной железы и др.), психоневрологический статус, стрессовые ситуации. Общий осмотр способствует выявлению сопутствующих обменно-эндо-кринных и соматических заболеваний.

Особое значение имеет пальпация молочных желез в положе­ниях стоя и лежа с последовательным исследованием всех участ­ков и лимфатических узлов в подмышечных областях, определе­нием наличия галактореи.

Из специальных методов широко используются низкодозная маммография, термография, УЗИ, морфологические исследова­ния. Метод пункционной биопсии с цитологическим исследова­нием аспирата позволяет выявить предраковые и злокачественные заболевания молочной железы. По особым показаниям производит­ся секторальная резекция с гистологическим исследованием.

Лечение гиперпластических процессов молочной железы следует рассматривать как профилактику рака. Оно должно быть продолжительным и комплексным, включающим следующие на­правления.

Общие мероприятия: психотерапевтические воздействия для нормализации нейропсихического статуса; обеспечение психсек-суального комфорта и адекватных методов контрацепции; мо-лочно-раетительная диета, устранение метаболических наруше­ний при ожирении, сахарном диабете, исключение ксантиносо­держащих продуктов (чай, кофе); использование ЛФК, рефлексо­терапии, природных и преформированных физиотерапевтиче­ских факторов, направленных на активацию специфических и не­специфических механизмов защиты организма. Считается, что протекторами мастопатии являются беременность и лактация, после которых фиброаденоматоз исчезает.

Своевременное выявление и лечение сопутствующих заболе­ваний (патологии гепатобилиарной системы, почек, гипертензивного синдрома) способствуют успешной терапии гиперплазии молочных желез.

Коррекция нарушений репродуктивной системы является па­тогенетическим воздействием на гиперпластические процессы молочной железы (дисгормональные явления).

Консервативное лечение гиперпластических процессов молочной железы возможно лишь после тщательного обследова­ния, исключения опухолевых заболеваний и очагового фиброа-деноматоза. С целью патогенетического воздействия путем нор­мализации или выключения функции яичников, подавления ги-перэстрогении и устранения дефицита прогестерона назначают: гестагены (производные прогестерона и норэтистерона); антиэс­трогены (тамоксифен)\ андрогены (метштестостерон) и анти-гонадотропные (даназол) препараты; антипролактиновые средст­ва {парлодел, бромокргттин)\ препараты йода; витамины С, Е_} А, В.

Хирургическое лечение больных с диспластическими процессами молочной железы используется при локализованных формах патологии, а также при необходимости уточнения диагноза. После хирургического вмешательства остается причина, вызвавшая патологический процесс, поэтому в последующем требуется дли­тельное проведение всех выше перечисленных мероприятий.

Диспансеризация и тактика ведения больных с гипер­пластическими процессами молочной железы, направленная на профилактику рака, может быть эффективной только при согла­сованных действиях акушеров-гинекологов, онкологов и маммо­логов. Для этого в последнее время во многих странах организу­ются маммологические центры. Особенно актуальна их роль в условиях проживания на территориях с повышенным радиаци­онным фоном (характерно для Беларуси).

Рак молочной железы. Рак молочной железы - одно из наибо­лее частых злокачественных заболеваний у женщин, встречается во все возрастные периоды (20 - 80 лет). В его развитии ведущая роль отводится гормональным нарушениям. Не вызывает сомнений зна­чение радиационных воздействий, обменно-эндокринных на­рушений в возникновении этой патологии. Непрерывный рост час­тоты рака молочной железы во всем мире связывается с широ­ким распространением и использованием женщинами много­численных гормональных средств, в том числе контрацептивов.

Выделяют следующие формы рака молочной железы (клас­сификация ВОЗ, 1981): преинвазивный (внутрипротоковый и дольковый); инвазивный (протоковый, дольковый, слизистый, медуллярный, тубулярный, аденоидно-кистозный, секретирующий, апокринный, метапластический); болезнь Педжета (рак со­ска молочной железы).

Клиническая картина весьма скудная. В ранние ста­дии фактически никаких симптомов нет, кроме образований в молочной железе и выделения секрета (геморрагического, беле­соватого) из соска. Затем отмечается уплотнение лимфатических узлов в подмышечных и надключичных областях.

---

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 39; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!