Применяемых с лечебно-профилактической целью 16 страница

Дисплазии (предраковые состояния) шейки матки - это выраженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с нарушением его «слоистости» без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Дисплазия характеризуется наруше­нием структуры клеток: полиморфизмом (особенно ядерным); изменением ядерно-цитоплазматического состояния в сторону увеличения первого; вакуолизацией и митозами (правильными и патологическими). Они вначале отмечаются в базальном слое, затем поднимаются выше, но всегда при дисплазии сохраняется неизмененным или малоизмененным слой поверхностных кле­ток.

В зависимости от интенсивности перечисленных отклонений различают дисплазию трех (I, И, III) степеней. Легкая степень, или слабо выраженная дисплазия, характеризуется вовлечением в процесс (гиперплазия и атипия) клеток базального типа до 1/3 толщины эпителиального пласта. При умеренной, средней сте­пени дисплазии в процесс вовлекается от 1/3 до 2/3 эпителиаль­ного пласта. Тяжелая степень дисплазии проявляется вовлече­нием в патологические процессы свыше 2/3 эпителиальных слоев (с сохранением лишь поверхностного). Дисплазии могут начи­наться с повреждений резервных или метапластических клеток и локализоваться в эндоцервиксе.

Участки дисплазии могут обнаруживаться на лейкоплакии, псевдоэрозии, полипах и т. д. Поэтому окончательный диагноз при патологии шейки матки выставляется только на основании результатов гистологического исследования, поскольку даже дисплазия может развиваться как на измененных , так и на здо­ровых участках шейки матки.

Клиника и диагностика заболеваний шейки матки являются определяющими в выборе методов лечения.

Характерных жалоб для патологии шейки матки фактически нет. Могут отмечаться жалобы при сопутствующих (воспали­тельных, эндокринных) заболеваниях. Поэтому в диагностике патологии шейки матки особое значение имеют данные осмотра и результаты дополнительных методов исследования: бактерио­логических, гормональных, иммунологических, цитологических, кольпоскопических и морфологических (гистологических, гисто­химических, электронно-микроскопических).

При визуальном осмотре в зеркалах обращают внимание на поверхность шейки матки, ее цвет и рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища. Легко определяются полипы, остроконечные и плоские кондиломы, эрозированный эктропион с повреждениями и деформацией шейки матки. Характерный вид имеют участки лейкоплакии (бе­лесоватые пятна) и эритроплакии (ярко-красные пятна с нечет­кими контурами).

Для диагностики инфекционного процесса наряду с оценкой жалоб и данных осмотра проводятся бактериоскопические и бактериологические исследования по определению различных специфических и неспецифических возбудителей (палочковая флора, кокки, трихомонады, гарднереллы, хламидии), а также специальные вирусологические исследования по выявлению ви­руса герпеса и папилловируса.

Гормональный гомеостаз оценивается по данным тестов функциональной диагностики, результатам определения гормо­нов в сыворотке крови и экскреции их с мочой.

При оценке факторов защиты учитываются неспецифиче­ские механизмы (состояние входа во влагалище, его среда, цело­стность шейки матки, показатели шеечной слизи, характер мен­струального цикла и функциональное состояние маточных труб), а также показатели специфического иммунитета (гуморальные и клеточный факторы).

До настоящего времени сохранили свою значимость различ­ные пробы по оценке состояния слизистых оболочек влагалища и шейки матки, в частности проба Шиллера. Она основана на спо­собности нормального эпителия изменять окраску под воздействием йода на темно-бурую. Шейка обрабатывается 2 % раствором Лю­голя. Равномерное бурое окрашивание отмечается при здоровой шейке, покрытой нормальным эпителием с достаточным содер­жанием гликогена в клетках. Наличие йоднегативных участков свидетельствует о резком снижении гликогена в клетках покров­ного эпителия шейки матки, что может быть характерным для ра­ковых и атипичных клеток, эритроплакии, лейкоплакии, рубцов и т. д. Окраска гематоксилином слизистой шейки матки выявляет опухолевые очаги (синий цвет) среди нормального плоского эпи­телия (нежно-фиолетовый цвет). Пробы неспецифичны, но имеют ценность, особенно при выборе участков для биопсии.

Цитологическое исследование стало общепризнанным мето­дом для оценки состояния эпителия при воспалительных заболе­ваниях, предопухолевых и опухолевых процессах и контроле за эффективностью лечения. Особенно ценен метод при проведении скрининговых (массовых) обследований. Мазки берутся до вла­галищного исследования из эктоцервикса и устья цервикального канала, а при визуальной патологии - прицельно. Проведение цитологического исследования считается обязательным при всех видах профилактических осмотров.

Кольпоскопический метод - визуальное исследование наруж­ных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью кольпоскопа со специальной оптической системой, позволяющей рассмотреть изучаемые объекты с увеличением в 10-30 раз. В настоящее время используются кольпоскопия (осмотр эктоцер­викса) и цервикоскопия (осмотр эндоцервикса). Различают про­стую кольпоскопию (осмотр без обработки шейки препаратами) и расширенную (осмотр шейки после обработки маркерами - ге­матоксилином, раствором Люголя, 3 % раствором уксусной ки­слоты, адреналином и др.).

Для каждой разновидности патологии шейки матки сущест­вуют специфические параметры кольпоскопической характери­стики.

Колыюлткроскопия - оригинальный метод прижизненного патологического исследования слизистой шейки матки. Резуль­таты метода более, чем кольпоскопические, сопоставимы с дан­ными патологического исследования, поскольку увеличение до­стигается в 100 - 300 раз. С помощью этого метода осматрива­ются почти все слои эпителиального пласта, а также подэпители-альная сосудистая сеть. Он позволяет в динамике вести наблю­дение за характером происходящих изменений в эпителии и со­судах. Метод кольпомикроскопии относится к видам углублен­ной (но не скрининговой) диагностики после предварительных клинических, цитологических и кольпоскопических исследова­ний.

Гметалогический метод - завершающий этап комплексной диагностики патологических состояний шейки матки. Эффектив­ность метода зависит от правильного выбора места и техники биопсии, а также гистологической технологии и оценки.

Метод является травматичным, поэтому к нему должны быть определенные показания. Последние уточняются с помощью ци­тологических, кольпоскопических и микрокольпоскопических исследований. Взятию биопсии всегда предшествует диагности­ческое выскабливание стенок цервикального канала. Биопсия бе­рется прицельно с иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей скальпелем, с помощью электроконизатора или конусовидной ампутации шейки матки. Дефекты тканей ушива­ются кетгутовыми швами.

Комплексное обследование женщин проводится поэтапно с учетом результатов предшествующего и определением показа­ний для последующего методов исследования: общеклиническое обследование - осмотр в зеркалах и взятие мазков для цитологи­ческого исследования - бимануальное и влагалищно-прямоки-шечно-брюшностеночное (по показаниям) исследования - простая кольпоскопия - расширенная кольпоскопия - бактериоскопическое и вирусологическое исследования - прицельная биопсия и выскабливание слизистой цервикального канала.

Правильная оценка результатов комплексного обследования у каждой больной сводит к минимуму ошибки и способствует определению адекватного лечения соответственно сущности па-

тологического процесса, его распространенности и связи с дру-ими заболеваниями.

Лечение заболеваний шейки матки предусмат­ривает:

• устранение патологического процесса - коррекцию общих на­рушений в организме женщины, обусловивших или способст­вующих его развитию;

• сохранение специфических функций (менструальной, сексу­альной, генеративной), особенно у молодых женщин;

• профилактику рецидивов.

Тактика ведения больных зависит от вида патологии.

Врожденная эрозия шейки матки с эктопией без зоны транс­формации (что убеждает в правильности диагноза) является чис­то физиологическим состоянием и, несмотря на продолжитель­ное течение, локального лечения не требует.

Врожденная эрозия шейки матки у женщин после родов, абортов с повреждениями (травмами) шейки матки требует так­тики лечения и ведения, как при псевдоэрозии.

Истинная эрозия шейки матки чаще является следствием ад-некситов, эндометритов. Поэтому сначала необходимо излечить основное заболевание. В процессе этого возможно проведение и локальной терапии (не в фазе активного течения основного забо­левания). Именно недооценка влияния хронических воспали­тельных процессов гениталий, особенно с подострым течением, на состояние шейки матки и является частой тактической ошиб­кой. Истинная эрозия при продолжительном течении, естествен­но, в таких ситуациях превращается в псевдоэрозию, на которой сосредоточивается все внимание без учета общей патологии.

При неосложненных вариантах псевдоэрозии, лейкоплакии и эритроплакии выбор между органосохраняющей или радикаль­ной терапией должен проводиться с учетом возраста женщины и анатомо-функционального состояния шейки матки. При отсутст­вии травматических повреждений шейки матки у молодых жен­щин возможно лечение без хирургических вмешательств с кон­тролем за его эффективностью в динамике.

При полипах и кондиломах шейки матки наряду с общими па­тогенетическими воздействиями показано их удаление хирурги­ческим путем.

Псевдоэрозии шейки матки в сочетании с травматическими повреждениями требует хирургических вмешательств наряду с

локальными и общими консервативными мероприятиями. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от анатомо-функционального состояния шейки матки (объема повреждения, длины цервикального канала), продолжительности заболевания (времени от момента травмы) и возраста женщины.

Наиболее оправданной и эффективной считается хирургиче­ская коррекция травматических повреждений шейки матки (пла­стические операции) независимо от степени разрыва даже спустя 5-7 лет и более от момента травмы. Все другие хирургические вмешательства не предотвращают развития в последующем де­генеративных поликистозных изменений шейки матки, а также фоновых и предраковых состояний, требующих радикальных вмешательств (ампутации шейки или экстирпации матки при операциях по другим показаниям).

Выбор тактики лечения при дисплазии шейки матки зависит от степени развития процесса, наличия других изменений и воз­раста женщины. При решении этого вопроса, особенно у моло­дых женщин, следует помнить, что развитие опухолевого роста, даже при дисплазии, происходит в течение ряда лет (до 3 - 10 лет) и что наряду с прогрессированием процесса возможен и его ре­гресс при соответствующей терапии. Поэтому важно учитывать продолжительность дисплазии, а также возможность наблюдения и квалифицированного обследования в динамике. Безальтерна­тивное решение о радикальном вмешательстве допускается в по­жилом возрасте, а также при сочетании патологии с другими за­болеваниями гениталий (миома матки, аденомиоз и т. д.). Оно также показано при обнаружении участков дисплазии с лейко­плакиями, эритроплакиями и при рецидивирующих полипах.

После постановки диагноза и выбора тактики в каждом кон­кретном случае лечение фоновых и предраковых состояний шей­ки матки проводится поэтапно.

Первый этап предусматривает лечение заболеваний и коррекцию нарушений организма, которые способствовали появ­лению патологии шейки матки (воспалительные процессы, гор­мональные и иммунные отклонения).

На втором этапе должна быть проведена коррекция на­рушений биоценоза (экосреды) влагалища как имевших место ранее, так и обусловленных антибактериальной терапией воспа­лительных процессов.

Третий этап составляют хирургические вмешательства.

Четвертый этап - послеоперационное ведение и необ­ходимая дополнительная корригирующая терапия имеющихся нарушений.

Пятый этап - последующая диспансеризация, направ­ленная на профилактику рецидивов и дальнейшее поддержание нормального гомеостаза.

При лечении назначают фармакологические средства (проти­вовоспалительные, иммунокорригирующие, устраняющие дис-бактериальные состояния) с общим (парентеральными и ораль­ными путями введения) и местным (трансвагинально) примене­нием. Показано широкое использование нетрадиционных и не­медикаментозных методов (физиотерапия, в том числе крио-, ла-зеровоздействия, рефлексотерапия). По показаниям проводится хирургическое вмешательство.

Консервативная терапия включает назначение ан­тибактериальных (противовоспалительных), гормональных, им-мунокорригирующих средств, а также комплекс нетрадиционных и физиотерапевтических мероприятий.

Антибактериальные средства назначают местно, парентерально и перорально.

При стафилококковой инфекции гениталий показаны сле­дующие антибиотики: гентамиции, рифам пицин, канамицин, линкомиции, фузидин, грамицидин, полусинтетические пенициллины, олеандомицин, кетацеф, карбенициллин, левомицетин. На­значают также: хлорофиллипт, хлоргексидин, диоксидин, борную кислоту, декаметоксин, риванол, резорцин и др.

При стрептококковой инфекции назначают антибиотики (группа пенициллина, линкомицина и др.) и антисептики (грами­цидин, хлоргексидин, амикацин с димексидом).

При выявлении синегнойной палочки применяют: антибиоти­ки - амикацин, гентамицин, канамицин, карбонициллин, другие аминогликозиды, ампициллин, тетрациклины, полимиксин; анти­септики - резорцин, диоксидин, хлоргексидин, декаметоксин.

При инфицировании гениталий энтеробактериями показаны антибиотики (канамицин, друламицин, кефзол, клафоран, гента­мицин, тетрациклины, рифампицины и др.) и антисептики (диок­сидин, хлоргексидин, декаметоксин, водорода пероксид, борная кислота).

Для лечения хламидиоза препаратами выбора являются тет­рациклины, макролиды, клиндомицин, сумамед, фторхинолоны (офлоксацин, норфлоксацин, г^ипр офлоксацин, флероксацин и др.). Показаны также антисептики: димексид, хлорофиллипт, фу-рацилин, калия пермангапат, клотримазол.

Терапия бактериального вагиноза включает также антибиоти­ки (клиндомицин, далацин, ампициллин, тетрациклин, эритро­мицин, гентамицин, неомицина сульфат) и антисептики (молоч­ная кислота, борная кислота, а также метронидазол или тини-дазол, клион Д). Их применяют местно во влагалище.

При мочеполовом трихомонозе препаратами выбора являют­ся метронидазол (клион, трихопол, метрожил, нидазол, трихо-зол), тинидазол (фазижин, триканикс, тинимед), орнидазол (тиберал), пимафуцин (вагинальные свечи). Все препараты на­значают внутрь по различным схемам и местно во влагалище. Один раз в 2 - 3 дня проводят спринцевания влагалища с исполь­зованием антибиотиков.

Для лечения микозной (грибковой) инфекции существует множество препаратов: нистатин, леворин, дифлюкан, антибио­тики (амфотерицин, амфоглюкамин, микогептин), производные имидазала (кетоконазол, клотримазол, миконазол, эконазол, экодокс) и другие средства. Препараты назначают перорально, а также местно (во влагалище). Используют антисептики для мест­ного применения (борная кислота, димексид, хлоргексидин, гек-сорал, бетадин).

При лечении уреамикоплазмоза назначают антибиотики (док-сицикчин, тетрациклин, гентамицин, абактал, хлорамфеникол, линкомицин, клиндомицин, гентамицин, ципробаи) внутрь, па­рентерально и местно в виде мазей, влагалищных шариков. Ме­стно применяют также антисептические средства. Продолжи­тельность лечения 7-12 дней.

При вирусной инфекции показаны химиопрепараты: ацикло-вир, ремантадин, бонафтон, хелепин, рибоварин, видарабин, клотримазол, бисептол и др. В комплекс лечения включают также интерферон, мази с антисептическими средствами, имму-номодуляторы. Специфических противовирусных препаратов не существует. Терапия вирусной инфекции продолжительная и часто малоэффективная.

Коррекция нарушенного биоценоза влагалища при проведе­нии антибактериальной терапии (общей и местной) является обя­зательной и составляет второй этап в лечении фоновых и предра­ковых состояний шейки матки. С этой целью назначают эубиоти­ки (бактериальные биологические препараты), содержащие живые культуры микроорганизмов из флоры человека - бифидумбакте-рин, лактобактерин, бактисубтил, ацилакт, бификол и др.

Гормональная и иммунокорригирующая терапия показана при многих фоновых и предраковых состояниях шейки матки.

Гормональные препараты назначают с учетом по­казателей гормонального гомеостаза и возраста. Оценка состоя­ния гормонального гомеостаза осуществляется по содержанию гормонов в крови и экскреции их метаболитов с мочой, а также по данным тестов функциональной диагностики.

Женщинам молодого возраста с параллельными нарушения­ми менструального цикла (наряду с патологией шейки матки) для их коррекции показаны циклическая гормональная терапия (при гипофункции яичников), эстроген-гестагенные соединения в кон­трацептивном режиме, предпочтительнее многофазные (три-регол, триквилар, тризистон). Лечение проводят курсами по 2-3 месяца под контролем тестов функциональной диагностики, кольпоцитологии, кольпоскопии.

Кортикостероиды в сочетании с андрогенами или гестагенами оказывают противовоспалительное, противозудное действие и тормозят развитие соединительной ткани. Поэтому кортикосте-роидные мази (гидрокортизоновая, преднизолоновая, «Фторо-корт») рекомендуются при лечении патологии шейки матки и вульвы. При выраженной гипоэстрогении местно назначают также эстрогенные соединения (добавление к 30 - 50 г мази 5-10 тыс. ЕД фолликулина на 10 - 15 дней. В последние годы получили рас­пространение эстроген-гестагенные препараты с низким содер­жанием гормональных средств (климен, цикло-прогииова и др.).

Применение иммуномодуляторов в лечении фоновых и предраковых состояний шейки матки основано на учете их важной роли в коррекции иммунных нарушений при этой пато­логии. Показанием для назначения иммунокорректоров являются дисфункции Т-системы (уменьшение количества и снижение ак­тивности Т-лимфоцитов, Т-супрессоров) и В-системы (снижение функциональной активности В-лимфоцитов, содержания Т-хел-перов и концентрации иммуноглобулинов) иммунитета. Чаще используются левамизол, метилурацил, Т-активин, тимоген, диуцирон и др.

Наряду с антибактериальной, гормональной и иммунокорри-гирующей терапией при консервативном лечении патологии вульвы и шейки матки показаны седативные, антигистаминные и десенсибилизирующие средства.

Нетрадиционные и немедикаментозные ме­роприятия в лечении фоновых и предраковых состояний шейки матки чаще используются в сочетании с другими метода­ми терапии.

К ним относятся физиотерапия (ультразвук, магнитные воз­действия, бальнеотерапия, лазеро- и криовоздействия), рефлек­сотерапия и фитотерапия. Щадящими методами являются обра­ботка пораженных участков облепиховым маслом, рыбьим жи­ром в комбинации с антибактериальными средствами.

Рефлексотерапия (игло-, лазеро-, электроакупунктура) при краурозе вульвы и других патологических состояниях, а также заболеваниях шейки матки способствует ликвидации дистрофи­ческих процессов и восстановлению нормальной морфологиче­ской картины эпителиального покрова.

Однако в большинстве случаев все изложенные методы лече­ния патологических состояний шейки матки и вульвы являются лишь подготовительным этапом к радикальным хирургическим воздействиям.

Хирургические методы лечения патологии шейки матки довольно разнообразны. В настоящее время широкое рас­пространение получили следующие виды хирургических вмеша­тельств: собственно хирургическое, диатермохирургические ме­тоды, криодеструкция, лазерная деструкция и их сочетания.

Хирургическое лечение включает: реконструктивно-пласти-ческие методы, различные варианты ампутации шейки матки, экстирпацию матки (удаление матки с шейкой).

---

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 43; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!