Применяемых с лечебно-профилактической целью 13 страница

4.2.7. Вирусные заболевания гениталий

Высокая вероятность инфицирования вирусами в связи с их повсеместной распространенностью, наличие форм заболевания от латентных до клинически выраженных, отсутствие этиопато-генетических фармакологических средств позволяют отнести ви­русные заболевания к особо значимой патологии.

Из многих видов вирусной инфекции половые органы жен­щины чаще поражаются вирусом простого герпеса, цитомегало-вирусом и папилломавирусом. При вирусной инфекции в про­цесс вовлекаются клетки как многослойного плоского, так и ци­линдрического эпителия гениталий с клиническими проявления­ми, которые во многом подобны таковым при бактериальной инфекции. Чаще всего вирусная инфекция локализуется в ниж­них отделах гениталий, и лишь во время беременности проявля­ется тенденция к ее генерализации, сопровождающейся не толь­ко патологией плода, но и неблагоприятными исходами для ма­тери (см. учебник «Акушерство»). Коварность этих заболеваний заключается также в возможности развития инфекции плода и плодных образований даже при вирусоносительстве у женщины.

Генитальный герпес. Возбудителем герпетических инфек­ций половых органов является вирус простого герпеса (ВПГ-1 и ВПГ-2), которым инфицировано свыше 90 % людей земного ша­ра. До 20 % из числа инфицированных имеют клинические про­явления болезни. Вирус герпеса способен к латентному сущест­вованию. Манифестному проявлению и рецидивированию гени­тального герпеса способствуют: снижение иммунореактивности организма, переохлаждение или перегревание, различные забо­левания, стрессовые ситуации, аборты и внутримагочные вмешательства. Генитальный герпес передается половым путем как от больных, так и от вирусоносителей. Возможно проникновение вируса в организм через слизистые оболочки и кожу. Бытовой путь передачи генитального герпеса встречается редко.

Клиническая картина генитального герпеса характе­ризуется местными и общими симптомами. Местные изменения выражаются появлением в области пораженного участка множе­ственных везикул на фоне гиперемированной, отечной слизистой оболочки. Везикулы в последующем (через 2-3 дня) вскрыва­ются и образуются язвочки с желтоватым налетом, заживающие через 2-3 недели. В случаях присоединения вторичной инфек­ции язвы увеличиваются в размерах и существуют более про­должительное время. В области поражения отмечаются зуд, жжение, болезненность. Может иметь место увеличение регио­нарных лимфатических узлов.

Из общих симптомов отмечаются головная боль, миалгия, тошнота, субфебрильная температура, раздражительность, нару­шение сна. По мере заживления язв и исчезновения других мест­ных проявлений болезни проходят и общие симптомы.

С учетом локализации поражения и степени выраженности клинических симптомов выделяют три стадии генитального гер­песа: I - поражение наружных половых органов; II - герпетиче­ские кольпиты, цервициты; III - герпетический эндометрит, сальпингит.

Диагноз генитального герпеса ставится на основании кли­нических проявлений и обнаружения возбудителя вирусологиче­скими методами. Поскольку проявления герпеса весьма много­образны и нередко схожи с другими инфекциями, идентификация герпетической инфекции имеет определяющее значение.

Лечение генитального герпеса предусматривает снятие или уменьшение общих и местных симптомов болезни, сокраще­ние сроков заживления поражений, уменьшение продолжитель­ности и интенсивности выделения вируса в очагах поражения, а также элиминацию возбудителя с целью предотвращения реци­дивов или снижения их частоты и тяжести. Предупредить реци­дивы инфекции можно при лечении, начатом в течении 24 ч по­сле инфицирования, т. е. до перехода вируса в латентное состояние.

Базисным противовирусным препаратом является ацикловир (зовиракс, виролекс). Из других противовирусных средств ис­пользуются фоскарнет, пенцикловир, флакозид, рибамидил и др.

Проводят иммунокоррекцию экзогенными интерферонами (интерлок, полудон, реоферон и др.), индукторами эндогенного интерферона (рогенал, продигиозан, кутизон, зимозан и др.), им-муномодуляторами. В процессе лечения назначают адаптогены, симптоматические препараты.

Для местной терапии рекомендуются: ацикловир, пан-тенол, мегосин, гевизош, оксолииовая, теброфеновая, риодоксо-ловая мази и др. Препараты местного действия назначают в про­дромальном периоде и при рецидивах до образования эрозий. При возникновении эрозий и отеков показаны примочки с дезок-сирибонуклеазой, полуданом, раствором цинка сульфата (0,5 %) и антисептики.

Профилактика рецидивов ВПГ проводится с помощью герпети­ческой вакцины, вводимой внутрикожно по схемам 2-3 раза в год.

Одновременно проводится обследование и лечение половых партнеров.

Папилломавирусные инфекции гениталий. Заболевания вызываются папилломавирусной инфекцией человека (ВПЧ). Они известны с древних времен. К настоящему времени насчи­тывается свыше 60 видов папилломавирусов человека, около 10 из которых поражают женские половые органы. С инфекцией ВПЧ связывается развитие многих фоновых, предраковых со­стояний и новообразований. ВПЧ передается преимущественно половым путем. Страдают этой патологией в основном молодые женщины, ведущие активную половую жизнь с разными партне­рами. В последние десятилетия частота инфекции ВПЧ увеличи­лась в несколько раз и не уступает гонорее. Нередко заболевание сочетается с другими, передаваемыми половым путем (трихомо­ниаз, гонорея и др.).

Клинически ВПЧ-инфекция проявляется в нескольких вариантах: остроконечные кондиломы, плоские кондиломы с эн-дофитным ростом и папиллярные кондиломы с экзофитным рос­том. Инкубационный период длится от 1 до 9 месяцев, в среднем 3 месяца.

Диагностика ВПЧ-инфекции основана на данных кли­нической картины и специальных методов обследования (осо­бенно для субклинических и латентных форм). Ценными диагно­стическими методами при поражении шейки матки и влагалища являются кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из пораженных участков. При атипичных формах показана биопсия для проведения гистологического исследования. Более специфи­ческими методами диагностики являются иммунологические ме­тоды обнаружения специфических антигенов, анализ ДНК ВПЧ.

Специфических препаратов, способных ликвидировать или элиминировать возбудителя, не имеется. Лечение инфекции направлено на удаление кондилом путем использования цитоток-сических препаратов (подофиллина, подофиллотоксина, фтор-урацила), химических (солкодерм, растворы три- и дихлоруксус-ной кислот) и физических (крио- и лазеротерапия, электрокоагу­ляция и хирургическое иссечение) деструктивных методов.

При лечении кондилом вульвы возможно применение 10 - 30 % спиртового раствора с коллодием (подофиллин 10-30 г, спирт этиловый 70 мл, коллодий 10 г), который прикладывают на сал­фетках к пораженному участку 1 - 2 раза в неделю на 3 - 5 ч (за­тем смывается) до исчезновения кондилом.

Противовирусным, иммуномодулирующим и противорециди-вирующим эффектом обладают интерфероны, которые вводят парентерально. Эффективность их повышается при местном применении в сочетании с деструктивными методами.

Обострение и рецидивирование кондилом часто имеет место во время беременности. В этот период рекомендуются криотера­пия, лазерная терапия, хирургическое или электрохирургическое иссечение.

Профилактика папилломавирусной инфекции идентич­на таковой при других венерических заболеваниях.

Цитомегаловирусная инфекция. Инфекция может поражать различные органы и протекать клинически от латентных до тя­желых форм. Возбудитель заболевания - вирус, относящийся к семейству вируса герпеса, под действием которого нормальные клетки превращаются в цитомегалические с различными вклю­чениями в ядре и цитоплазме.

Источником инфекции является больной человек. Передается возбудитель через слюну, кровь, женское молоко, сперму, секрет из влагалища и шейки матки, испражнения. Для его передачи требуется близкий контакт. Возможно внутриутробное инфици­рование, заражение во время родов, при переливании крови и пе­ресадке органов. Выделяется вирус из шейки матки и у здоровых женщин (до 10 %), а также при беременности в ранние (реже) и поздние сроки. Цитомегаловирус чаще протекает в виде латент­ной или хронической инфекции, персистируя в различных органах.

Клинически заболевание протекает в острой или хрони­ческой форме, возможно как латентное, так и тяжелое течение. При нем поражаются центральная нервная система (энцефалит, миелит), мочеполовые органы (эндоцервицит, эндометрит), ор­ганы желудочно-кишечного тракта, эндокринные железы и дру­гие органы. При инфицировании цитомегаловирусом женщин во время беременности возможны различные осложнения беремен­ности, тяжелые нарушения в развитии и гибель плода.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции проводится цитологическими, культуральными и серологическими методами выявления вируса.

Лечение цитомегалии направлено на удаление из орга­низма возбудителя и повышение иммунореактивности с помо­щью иммунокорригирующих средств (левамизол, Т-активин, тимотропин) и других специфических противовирусных препа­ратов. Терапия недостаточно эффективна. Это обусловлено от­сутствием этиотропных препаратов и средств для специфической профилактики болезни. При выявлении вируса у беременных женщин рекомендуется прерывание беременности.

Профилактика проводится по принципам, аналогичным при других венерических заболеваниях.

Инфекция, вызываемая вирусом иммунного дефицита человека. ВИЧ-инфекция передается преимущественно поло­вым путем. Она вызывает прогрессирующее угнетение иммуни­тета, особенно клеточных факторов. На фоне подавленного им­мунитета развиваются клинические проявления, которые объе­динены термином «синдром приобретенного иммунного дефици­та» (СПИД).

По скорости и широте распространения заболевание не слу­чайно называют «чумой XX века». Первые случаи болезни были зарегистрированы и описаны в начале 80-х годов у мужчин-гомосексуалистов в Калифорнии (США). Уже через два года за­болевшие исчислялись тысячами, а к настоящему времени ин­фекция охватила весь земной шар: инфицированы десятки мил­лионов мужчин, женщин и детей.

Этиология и патогенез. Возбудитель ВИЧ относит­ся к группе ретровирусов. К настоящему времени выделено не­сколько генотипов возбудителя - ВИЧ-1, ВИЧ-2 и HTLV-IV. Возбудитель обнаружен во многих клеточных элементах и жид­ких средах организма. Наибольшая концентрация вируса отмеча­ется в крови и сперме. Содержат ВИЧ влагалищное и цервикаль-ное отделяемое, менструальная кровь. Передача возбудителя происходит в основном через кровь, сперму и женское молоко, а через слюну и другие жидкости возбудитель не передается или вероятность инфицирования такими путями значительно ниже. Развитие инфекции происходит после проникновения ВИЧ в кровь, что может иметь место при половых контактах, инвазив-ных манипуляциях, переливании крови и ее препаратов, пересад­ке органов и тканей, а также от больной матери к ребенку.

ВИЧ является малоустойчивым микроорганизмом. Он быстро погибает под влиянием различных бактерицидных средств (раство­ров водорода пероксида, формальдегида, ацетона, спирта, натрия ги-похлорида), высоких температур (свыше 57° С). Но при низких тем­пературах он сохраняет инфекционность в высушенном состоянии (при 22° С течение 4-6 дней), малочувствителен к ионизирующему излучению и ультрафиолетовому облучению.

Условно выделяют несколько групп по степени риска инфицирования ВИЧ. Большинство (3/4) боль­ных относится к первой группе, инфицируется при половых кон­тактах, в основном гомосексуальных.

Ко второй группе (15-20 %) риска относятся наркоманы, пользующиеся нестерильными иглами и шприцами для внутри­венного введения наркотических средств.

Третью группу риска составляют больные (3-5 %) гемофи­лией, у которых инфицирование происходит при введении антигемофильного глобулина и плазменного компонента тромбопла-стина в виде концентрата или криопреципитата.

В четвертую группу риска относят детей, родившихся от матерей, инфицированных ВИЧ. Заражение происходит трансплацентарно, при прохождении по родовым путям, а также через грудное молоко.

Беспорядочная половая жизнь и проституция способствуют распространению инфекции. Высокий риск инфицирования на­селения в широких масштабах связан с переливанием крови и ее компонентов. Возможна передача ВИЧ и при трансплантации органов, искусственном осеменении и оплодотворении женщин. Недостаточная и неправильная стерилизация общих инструмен­тов и шприцев и многократное применение одноразовых способ­ствуют заражению ВИЧ.

ВИЧ приводит к поражению Т-хелперов и вызывает массу иммунных нарушений. Все это обусловливает беззащитность орга­низма перед разнообразной микрофлорой, рост новообразований. Кроме того, ВИЧ вызывает прямое поражение головного и спинного мозга, нарушая их структуру. Поэтому в настоящее время ВИЧ счи­тается не только лимфотропным, но и нейротропным вирусом.

Клиническая картина инфекции ВИЧ характе­ризуется многообразием клинических вариаций, стадийным те­чением, чередованием рецидивов и ремиссий, прогрессированием тяжести клинической и биохимической симптоматики. По ре­комендациям ВОЗ и данным литературы условно выделяют пять стадий течения болезни (О. Н. Шапошников, 1991): на­чальную, бессимптомную, генерализованную лимфаденопатию, СПИД-ассоциированный комплекс и СПИД. Наличие всех и пе­реход одной стадии в другую имеют место не всегда. На любом этапе до полного развития СПИДа возможно замедление или приостановление течения болезни. Продолжительность инкуба­ционного периода может колебаться от 2 - 4 недель до 9 - 10 лет.

Начальная стадия болезни наблюдается лишь у половины инфицированных и протекает остро по типу инфекционного мо-нонуклеоза. Наступает она через 2-4 недели после заражения и длится от 3 - 5 до 14-15 суток с последующим спонтанным ре­грессом, сопровождающимся образованием антител к ВИЧ. Больные жалуются на головную боль, недомогание, слабость, повышенную потливость, артралгию, миалгию, диарею, лихо­радку. Наблюдаются ангина, фарингит, гепатолиенальный син­дром, генерализованная лимфаденопатия, лимфопения, возмож­ны кожные поражения.

Бессимптомная стадия, или стадия вирусоносительства, протекает без клинических проявлений. Ее диагностика возмож­на лишь лабораторным путем: выделением вируса, определением антигена и антитела к нему, а также исследованием иммунных показателей. Выявление вирусоносителей как наиболее опасных источников ВИЧ достигается прежде всего обследованием кон­тингента групп риска. Лица, контактировавшие с ВИЧ-инфицированными, подлежат особому наблюдению и динамиче­скому обследованию.

Продолжительность бессимптомной стадии, по современным данным, колеблется от нескольких месяцев до 5 - 6 лет.

Стадия генерализованной лимфаденопатии является зако­номерным состоянием при инфекции ВИЧ и встречается у 90 % больных. В процесс вовлекаются преимущественно лимфатиче­ские узлы выше пояса: над- и подключичные, кубитальные, око­ло- и заушные, затылочные, подкрыльцовые и шейные. Реже по­ражаются паховые, бедренные и подколенные лимфатические узлы. Лимфаденопатия рассматривается как клинический тест инфекции ВИЧ, если поражено не менее двух групп лимфатиче­ских узлов, расположенных выше пояса, и процесс продолжается более 3 месяцев. Лимфаденопатия может длиться годами как единственный признак инфекции ВИЧ.

СПИД-ассоциированнмй комплекс (СПИД-подобный, СПИД-зависимый, СПИД-связанный) формируется через 2-3 года по­сле инфицирования на фоне лимфаденопатии. Он характеризует­ся следующими симптомами: головной болью, недомоганием, повышенной утомляемостью и потливостью, лихорадкой, каш­лем, миалгиями, артралгиями, снижением аппетита, похуданием, диареей, вторичными инфекциями, сосудистыми изменениями, новообразованиями и другими патологическими процессами. Лабораторные показатели указывают на: лейко-, лимфо-, тром-боцитопению, нарушения клеточного иммунитета. Выделяется еще понятие «преСПИД», которое включает все стадии до разви­тия СПИДа. СПИД может развиться сразу, без всех предшест­вующих стадий.

Синдром приобретенного иммунного дефицита - финал инфекции ВИЧ. Он проявляется летальными осложнениями в ви­де тяжелых множественных инфекций и различных новообразо­ваний. Инфекции (их называют оппортунистическими) вызыва­ются условно-патогенными микроорганизмами на фоне угнетен­ного иммунитета и приобретают непреодолимую агрессивность с вовлечением в процесс различных тканей, органов и систем. В зависимости от преобладания клинических симптомов по реко­мендациям ВОЗ выделяется четыре формы заболевания: легоч­ная, неврологическая, желудочно-кишечная и лихорадочная.

Легочная форма проявляется симптомами пневмонии (одышка, гипоксия, боль в груди, кашель), которые развиваются на фоне лихо­радки, нарастающего похудания и ухудшающегося общего состоя­ния. Чаще пневмония вызывается пневмоцистами и цитомегалови-русами, нередко выделяются микобактерии, в том числе туберкулеза, криптококки, аспергиллы, токсоплазмы, вирус простого герпеса и др.

Неврологическая форма характеризуется патологией нервной системы. Преобладает симптоматика острого или подострого менингоэнцефалита, вызванного чаще всего токсоплазмами и криптококками. Неврологическая патология может быть не толь­ко финальным явлением, а развиваться на любой стадии болезни. К ней относятся: энцефалопатия, менингит, энцефалит, миелопа-тия, радикулит с полимиозитом, деменция (у 60 % больных), ко­торая может привести к полному распаду личности.

При желудочно-кишечного форме преобладает симптоматика поражения желудочно-кишечного тракта. Ведущим синдромом является диарея с прогрессирующим похуданием, обезвоживанием и интоксикацией. Стул зловонный с примесью гноя, слизи и крови, приводящий к потере до 10 - 15 л жидкости в сутки. Отмечаются сильные боли по ходу кишечника, развиваются язвы желудка, ки­шечника, гепатит, холецистит, желудочно-кишечные кровотечения. Возбудителями желудочно-кишечного синдрома могут быть кокцидии, лямблии, шигеллы, сальмонеллы, амебы, микобактерии и др.

Лихорадочная форма характеризуется постоянными или пе­риодическими подъемами температуры, похуданием, нарастаю­щей слабостью. В биоптатах из печени, лимфатических узлов и костного мозга при этой форме обнаруживаются микобактерии.

Манифестные проявления СПИДа могут быть самыми разно­образными: в виде нейросифилиса, активно текущего туберкуле­за, новообразований и т.д. Наиболее достоверными клинически­ми маркерами считаются хронически протекающие гонококко­вые процессы и саркома Калоши. Для нее характерны: молодой возраст; яркая вишневая окраска и сочность папул; их локализа­ция на голове, шее, туловище, в полости рта, на гениталиях; бы­строе агрессивное течение (1-2 года) в сочетании с поражением лимфоузлов и внутренних органов.

Кожные проявления характерны для всех форм инфекции ВИЧ и отличаются большим разнообразием. Кожные поражения могут регрессировать, сменяться одно другим, иметь различные сочетания. Чаще имеют место: микотические поражения (рубро-фития, паховая эпидермофития, разноцветный лишай, кандидоз слизистых оболочек рта, генитальной и перианальной области); вирусные заболевания (простой герпес, опоясывающий лишай, цитомегаловирусная инфекция, остроконечные кондиломы, во­лосатая лейкоплакия и др.); пиодерматиты (угри, импетиго, фол­ликулиты в различных областях кожных покровов); сосудистые изменения; опухолевидные процессы; папулезные высыпания; себорейный дерматит; выпадение волос и др.

Распознавание и диагностика инфекции ВИЧ и СПИДа основаны на данных анамнеза и клинических симптомов, иммунограммы и специфических лабораторных исследований.

В анамнезе особо важное значение имеет отношение к груп­пам риска по инфекции ВИЧ: образ половой жизни, сексуальные контакты, зарубежные командировки, переливание крови и раз­личные инвазивные манипуляции.

---

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 68; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!