Применяемых с лечебно-профилактической целью 8 страница

Для больных всех групп по показаниям проводится дополни­тельное лечение по типу циклической гормональной терапии.

3.3.3. Синдром склерополикистозных яичников

Синдром склерополикистозных яичников (СПКЯ) в совре­менной гинекологии рассматривается как собирательное понятие из-за неоднозначных представлений об его этиологии и патоге­незе. К предполагаемым причинам СПКЯ можно отнести на­следственные, перинатальные, инфекционные, эндокринные, психогенные факторы. Болезнь приводит к нарушениям процес­сов стероидогенеза в яичниках и надпочечниках, гипоменстру-альному синдрому с ановуляторными циклами или аменорее, ги-перандрогенемии с явлениями вирилизации и дефеминизации, обменно-эндокринным нарушениям с различной степенью ожи­рения, бесплодию и многочисленным нейровегетативным и пси­хоэмоциональным нарушениям. Эта симптоматика развивается на фоне нарушения биосинтеза и секреции гормонов во всех звеньях регуляции репродуктивной системы женщины. В после­дующем происходят существенные патоморфологические изме­нения в репродуктивной системе. Исходя из последовательности и выраженности указанных симптомов по генезу выделяют сле­дующие формы заболевания: яичниковую, иадпочечниковую и центральную.

Клиническая картина характеризуется нарушением менструального цикла, бесплодием, вирилизацией (чаще гирсутизм - оволосение по мужскому типу) и обменными нарушения­ми (увеличение массы тела и ожирение). Наружные половые ор­ганы, вторичные половые признаки развиты правильно, по жен­скому типу. Симптомы развиваются, как правило, в 20 - 30 лет. Порядок их развития и степень выраженности неодинаковы. При вагинальном осмотре определяются увеличенные в размерах яичники, нормальная или уменьшенная матка. Из других симп­томов синдрома СПКЯ можно отметить галакторею как проявле­ние гиперпролактинемии, психоэмоциональные (бессонница, раздражительность, склонность к депрессии) и вегетативно-сосудистые нарушения.

Диагностика основана на клинической картине, данных общего и гинекологического осмотров, а также специальных ме­тодов обследования.

Высокоинформативным методом диагностики СПКЯ являет­ся УЗИ, с помощью которого можно детально оценить состояние всех структурных элементов яичников и матки, что позволяет у 80 - 90% больных своевременно установить правильный диаг­ноз. Еще более высокими диагностическими возможностями об­ладает метод лапароскопии, благодаря которому можно получить детальную морфологическую характеристику внутренних поло­вых органов, взять биопсию яичников для гистологического ис­следования.

Решающей в диагностике является морфологическая и гисто­логическая характеристика яичников: увеличенные в размерах со склерозированной и утолщенной оболочкой и фиброзом стромы; с множеством измененных фолликулов и практически отсутстви­ем зрелых (яйцеклетки погибают на стадии ооцитов 1-го поряд­ка). При гистологическом исследовании эндометрия отмечаются дистрофические и гиперпластические процессы, требующие он­кологического контроля (группа риска по развитию злокачест­венных заболеваний).

Синдром СПКЯ необходимо дифференцировать с синдромом Иценко - Кушинга, адреногенитальным синдромом (постпубер­татной формой), вторичной аменореей при гипофункции яични­ков центрального генеза и др. При проведении дифференциаль­ной диагностики наряду с сопоставлением клинических симпто­мов и данных вспомогательных методов исследования важное значение имеют функциональные гормональные пробы с пред-низолоном, кломифеном, гестагенами, хориогонином и др.

Лечение должно осуществляться с учетом сложных нару­шений во всех звеньях регуляции репродуктивной системы у женщин, их продолжительности и формы заболевания. Терапия СПКЯ должна проводиться по этапам: корригирующая медика­ментозная и немедикаментозная терапия (I этап), гормональное (II этап) и хирургическое (III этап) лечение.

На I э т а п е проводят коррекцию нарушений жирового, угле­водного и водно-электролитного обменов, лечение сопутствую­щей экстрагенитальной патологии, возможных воспалительных заболеваний. Диетотерапия, лечебная физкультура и физиотера­пия природными и преформированными факторами (бальнео- и аэротерапия и др.) направлены на снижение массы тела, умень­шение жировой ткани. При наличии у больных с СПКЯ психо­эмоциональных нарушений, депрессивных состояний обосно­ванно применение нейротропных препаратов, антидепрессантов, седативных средств.

При наличии гиперпролактинемии рекомендуется примене­ние парлодела по 1,25 - 2,5 мг/сут до нормализации уровня про­лактина в плазме крови. Выраженный гирсутизм, или наличие других вирильных синдромов, является показанием к проведе­нию терапии глюкокортикоидными гормонами.

II э т а п лечения СПКЯ включает гормональную терапию по различным схемам: применение в циклическом режиме эстроге­нов (в I фазу) и гестагенов (во II фазу) в течение 3-4 месяцев, кломифена цитрата в дозе 100 мг/сут с 5-го по 9-й день цикла во второй месяц и 150 мг/сут в эти же дни в третий месяц лече­ния; гонадотропины с целью стимуляции овуляции с 10-го по 12-й день цикла по 1000 - 3000 ЕД/сут; синтетические двухком-понентные прогестины (эстрогены + гестагены) в контрацептив­ном режиме 3 месяца; эффект отмечается в течение 2-3 месяцев после отмены препаратов (rebound-effect).

При выраженных гиперпластических процессах эндометрия больным с СПКЯ показаны гестагены (прогестерон, прегнин, норколут, 17-ОПК) во II фазу цикла.

И все же данные о высокой эффективности восстановления менструальной (60 - 90 %) и детородной (40 - 80 %) функций у женщин после хирургического вмешательства (III этап) позво­ляют считать его наиболее перспективным. В настоящее время широко используется резекция яичников путем лапаротомии по Пфанненштилю или лапароскопии.

3.3.4. Синдром гипертрихоза и вирилизации

Объединяет эти два синдрома единый механизм их развития, связанный с избыточным содержанием андрогенов в женском организме. Они могут наблюдаться при многих видах гинеколо­гических эндокринных нарушений.

Гирсутизм - это оволосение по мужскому типу у женщин в не характерных для них областях - на животе, груди, лице, про­межности, молочных железах и т. д. Гирсутизм не следует ото­ждествлять с гипертрихозом - избыточным ростом волос в ха­рактерных для женщин местах (подмышечные области, лобок). Женщин с гирсутизмом и гипертрихозом следует относить к группе риска по развитию патологии репродуктивной системы, особенно если у них имеются еще какие-либо вирильные симптомы.

Вирильный синдром характеризуется развитием у женщины вторичных половых признаков по мужскому типу в различные периоды ее жизни. При этом наблюдаются изменение телосло­жения по андрогенному варианту, гипертрофия клитора, огрубе­ние голоса, маскулинизация, а в более поздние сроки - дефеми-низация, гипоплазия половых органов и молочных желез. Как правило, это сочетается с гирсутизмом или гипертрихозом. Раз­витие вирильного синдрома обусловлено повышенной продукци­ей андрогенов функционально или органически пораженными надпочечниками (АГС, синдром Иценко - Кушинга, опухоли) или яичниками (склерокистоз). Вирильный синдром также на­блюдается при гиперпролактинемии (поражении гипоталамо-гипофизарной области), гиперинсулинемии (сахарном диабете).

Лечение состоит в устранении причины, вызвавшей ги­пертрихоз или вирилизацию (гормональные, хирургические ме­тоды).

3.3.5. Альгодисменорея

Альгодисменорея (альгоменорея, дисменорея) - нарушение менструального цикла с болевым синдромом во время менструа­ции. Встречается альгодисменорея у 30 % и более менструи­рующих женщин. При тщательном анамнезе можно установить, что большинство женщин испытывают определенные болезнен­ные ощущения в малом тазу во время менструаций. Однако аль­годисменорея как заболевание рассматривается лишь в тех слу­чаях, когда болевой симптом выражен настолько сильно, что приводит к ухудшению самочувствия и даже нарушению работо­способности. Ранее считалось, что эта патология имеет чисто психогенную природу. Позднее были установлены причины как функционального, так и органического генеза. Альгодисменорею разделяют на первичную и вторичную.

Первичная альгодисменорея чаще наблюдается у молодых женщин начиная с первой менструации или через 1 - 2 года, т. е. с установлением двухфазных циклов. Боли возникают за 2 - 3 ч до менструации или с ее началом, локализуются в области мало­го таза, иногда с иррадиацией в поясницу или в область внутрен­них поверхностей бедер. Отмечаются головные боли, диспепти-ческие расстройства, тошнота, рвота, общая слабость, возможна потеря трудоспособности. Симптомы могут продолжаться от не­скольких часов до нескольких дней, усиливаясь в начале, в сере­дине или в конце менструации. Последующие менструации приходят циклически, каждый раз ожидаются со страхом. УЗИ показывает, что структурных изменений в половых органах при болезненных менструациях не имеется, а ТФД - двухфазный цикл.

Вторичная альгодисменорея обусловлена заболеваниями и структурными изменениями в половых органах. Наиболее час­тыми причинами вторичной альгодисменореи являются: эндо-метриоз, воспалительные процессы гениталий, аномалии поло­вых органов, опухоли. В последнее время альгодисменорея часто наблюдается при ВМС, что связано не только с наличием ино­родного тела в матке, но и с активацией простагландиногенеза за счет ВМС.

Таким образом, альгодисменорея как первичное заболевание и как симптом многих видов гинекологической патологии явля­ется основанием для тщательного обследования, в том числе и с использованием вспомогательных методов.

Лечение альгодисменореи считается патогенетическим при использовании ингибиторов простагландиногенеза. На­значаются препараты за 1 - 2 дня до болевых симптомов и в тече­ние нескольких дней менструации (ибупрофен по 300 мг 3-4 раза в день, индометацин по 25 мг 2 - 3 раза в день, напроксен по 250 мг 2 раза в день, ацетилсалициловая кислота по 200 мг 3-4 раза в день). Кроме снятия болей эти препараты у мно­гих женщин сокращают продолжительность менструаций и уменьшают кровопотери. Их применение противопоказано при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и других воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Для терапии альгодисменореи назначают оральные контра­цептивы в контрацептивном режиме на 3 - 4 месяца. Особенно они показаны женщинам, желающим предохраняться от бере­менности. В случаях недостаточной эффективности оральные контрацептивы применяют в сочетании с анальгетиками. Пока­заны также антиоксиданты (витамин Е по 300 мг в течение 2-3 дней) и несколько курсов психотерапии.

Лечение вторичной альгодисменореи предусматривает в пер­вую очередь терапию основного заболевания. Может быть реко­мендован симптоматический прием анальгетиков.

3.3.6. Ятрогенные нарушения функции яичников

Ятрогенные заболевания яичников обусловлены применением различных гормональных средств. Они возникают при длитель­ном гормональном воздействии, а также вследствие применения гормональных препаратов в больших дозах и различных комби­нациях. Чаще наблюдаются гиперторможение гонадотропной функции гипофиза и гиперстимуляция яичников.

Синдром гиперторможения гонадотропной функции ги­пофиза возникает при длительном применении эстроген-гестагенных препаратов с целью контрацепции (оральные кон­трацептивы), а также гестагенных препаратов (Депо-Провера, 17-ОПК, норколут и др.) в непрерывном режиме, проявляется гипо-менструальным ановуляторным синдромом или аменореей после их отмены в течение 3-6 месяцев и более. Хотя такое состояние связывается с гиперторможением гонадотропной функции гипо­физа, по-видимому, при этом имеет место гиперторможение всех звеньев генеративной системы. Оно чаще возникает у женщин с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом (запо­здалое половое созревание, гипофункция яичников, невынаши­вание беременности и др.).

Лечение синдрома торможения гонадотропной функции гипофиза следует проводить после тщательного обследования (ТФД, УЗИ, гормональные исследования, компьютерная томо­графия гипофиза) и дифференциальной диагностики с опухолями гипофиза, синдромом склерополикистозных яичников и другой патологией репродуктивной системы. Показаны стимуляторы овуляции - кломифена цитрат, клостильбегит, гонадотропные средства, блокаторы биосинтеза пролактина. Отмечается поло­жительное влияние глюкокортикоидов (преднизолон, дексамета-зон). В ряде случаев (до 30 %) менструальная функция при син­дроме гиперторможения гонадотропной функции гипофиза вос­станавливается самостоятельно после отмены гормонального препарата.

Синдром гиперстимуляции яичников связывается с приме­нением стимуляторов овуляции (кломифена цитрат, клостиль-бегит), гонадотропных препаратов (профазы, пергонал, прегнил, ХГ, менопаузальный хориогонин и др.), агонистов гонадолибери-нов (золадекс, декапептш и др.) и особенно их комбинирован­ным воздействием. Проявляется выраженным увеличением яич­ников, развитием в них кистозных образований, нарушением водно-электролитного обмена со скоплением выпота в полостях, тромбоэмболией магистральных сосудов, многоплодной бере­менностью и другими симптомами.

Клиника синдрома гиперстимуляции яичников характери­зуется вначале отсутствием гипертермической фазы и повыше­нием ректальной температуры, прибавкой массы тела. Затем по­являются боли в животе, головная боль, слабость, сонливость, нередко рвота, тошнота, одышка и даже потеря сознания, гипо­тония (АД снижается до 100/60 мм рт. ст.) и тахикардия. Клини­ческие симптомы возникают через 1 - 2 дня или в течение неде­ли после отмены препарата.

Выраженность симптомов зависит от степени тяжести болез­ни. При легкой форме отмечаются напряжение передней брюш­ной стенки, ее болезненность, увеличенные болезненные яични­ки. При средней форме определяются увеличенные до 8 - 10 см яичники, отмечаются боли в животе за счет их перекрута или разрыва, возникают асцит, плевральный выпот, олигурия, сгуще­ние крови и повышение ее свертываемости, электролитные на­рушения. Тяжелая форма характеризуется наряду с указанными симптомами возрастанием массы тела, внутрибрюшным крово­течением, перикардитом, явлениями почечной недостаточности, выраженной клинической картиной гипотензивного синдрома, тромбоэмболии магистральных сосудов, шока.

Лечение проводится в условиях стационара консерватив­ными и хирургическими методами. Необходима интенсивная те­рапия синдрома под контролем гемодинамических показателей, коагулограммы, водно-электролитного баланса, диуреза. Первые действия должны быть направлены на коррекцию гемодинамиче­ских нарушений, восстановление ОЦК (введение плазмы, альбу­мина, гипертонических растворов глюкозы, хлорида натрия, по-лиглюкина, реополиглюкина) и водно-электролитного баланса (гемодез, неокомпенсан, раствор Рингера-Люкка и др.). Назна­чают также кортикостероидные и антигистаминные препараты (для снижения сосудистой проницаемости), антикоагулянты (для профилактики тромбоэмболии).

Хирургическое вмешательство (резекция и ушивание яични­ков) рекомендуется при наличии симптомов внутрибрюшного кровотечения с гемотрансфузией по показаниям до и во время операции.

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников заключается в четкой обоснованности терапии гонадотропинами по стимуляции овуляции, учете противопоказаний (например, высокий уровень эстрогенов в крови).

Прогноз зависит от своевременной диагностики и интен­сивности терапии: тяжелые формы гиперстимуляции яичников могут угрожать жизни женщины, а легкие исчезают в течение 3-5 недель с момента их появления.

 

3.4. ПЕРИМЕНОПАУЗА

Менопауза - остановка, или прекращение, менструаций у женщин в возрасте 45 - 55 лет, являющаяся естественным, гене­тически запрограммированным физиологическим процессом. Во все времена возраст наступления менопаузы оставался неизмен­ным и не зависящим от географических и климатических усло­вий, расовой принадлежности и других факторов. Лишь сильные стрессовые ситуации и тяжелые социально-экономические усло­вия (война, физические и психические перегрузки, недоедание) могут влиять на срок наступления менопаузы.

Следует различать естественную (физиологическую) и искус­ственную менопаузы. Искусственная менопауза наблюдается по­сле хирургического удаления яичников или разрушения их функ­ционально активного аппарата путем лучевого воздействия.

Физиологическая менопауза возникает после предшествую­щих изменений в организме в течение предмепопаузалыюго пе­риода, который в норме продолжается до 1 - 2 лет. После мено­паузы наступает постмепопаузальпыи период, продолжающий­ся до конца жизни женщины. Условно его можно разделить на ранний (5-10 лет) и поздний. Основные перестроечные измене­ния в организме совершаются в течение 1 - 2 лет до и после ме­нопаузы, в так называемый перименопаузальный, или переход­ный, период. Часто перименопаузальный период называют кли­мактерическим.

Физиологическое течение перименопаузального периода оз­начает остановку репродуктивной функции. Все возрастные на­рушения гомеостаза, функционального состояния всех органов и систем при старении организма женщины компенсируются адап­тационными механизмами и в норме не сопровождаются разви­тием патологических синдромов.

Патологическое течение перименопаузального периода назы­вают также климактерическим синдромом (КС). КС встречает­ся у 20 - 40 % женщин, причем чаще (30 - 45 %) и тяжелее он протекает у жительниц городов по сравнению с женщинами сельской местности (20 - 25 %).

Причин патологического течения перименопаузы отмеча­ется множество. Их можно объединить в следующие группы: со­циально-экономические, бытовые и семейные трудности; нейропсихические, стрессовые ситуации; генитальная патология; экстрагенитальные заболевания; обменные нарушения; сочета­ния ряда факторов. Важная роль в развитии КС отводится на­следственным и внешнесредовым факторам. Женщины, живущие в трудных бытовых условиях, чаще подвержены развитию КС. В этот возрастной период они обременены семейными и экономи­ческими проблемами детей, воспитанием внуков, смертью роди­телей и близких людей, собственным семейным неблагополучи­ем (разводами или смертью супруга). Все это может сопровож­даться психоневрологическими нарушениями в виде так назы­ваемого климактерического невроза.

Клиническая картина патологии перименопаузаль­ного периода характеризуется полиморфностью симптомов, ко­торые можно объединить по группам: обменно-эндокринные, нейровегетативные и психоэмоциональные.

К обменно-эндокринным нарушениям относятся: изменения функции периферических эндокринных органов (яичников, над­почечников, щитовидной железы); ожирение; сахарный диабет; изменения в половых органах, преимущественно атрофического и гипотрофического характера; боли в мышцах и суставах; дис­функциональные маточные кровотечения в предменопаузальном периоде с различными гиперпластическими процессами эндо­метрия; повышение свертываемости крови; гормональные нару­шения в периферических эндокринных железах.

Из множества нейровегетативных симптомов наиболее ха­рактерными являются: «приливы» жара к голове и верхней части ту­ловища, понижение или повышение АД, приступы тахикардии, сим-патоадреналовые кризы, головная боль, термолабильность, ознобы, измененный дермографизм (стойкий, с красными пятна­ми на шее и груди), сухость кожи и чувство ползания мурашек, кризовое течение гипертонической болезни и коронарной недос­таточности.

Психоэмоциональные расстройства проявляются повышен­ной раздражительностью, снижением работоспособности, утом­ляемостью, плаксивостью, навязчивыми мыслями и идеями, рас­сеянностью, ослаблением памяти, ощущением страха и тревоги, нарушениями сна, снижением аппетита. К самым тягостным симптомам относятся депрессии, нарушение памяти и боли при половых сношениях.

При КС у больных выделяют специфические ранние и позд­ние симптомы. К ранним специфическим симптомам относятся «приливы», осложнения со стороны мочевыводящих путей и по­ловых органов. Последние характеризуются гипо- и атрофиче-скими изменениями слизистых оболочек и других структур, что приводит к уменьшению размеров матки и яичников, истонче­нию эпителиального слоя влагалища и вульвы. Отмечается опу­щение стенок влагалища и матки различной степени. На этом фоне присоединение инфекции приводит к развитию вульвитов и кольпитов. Нередко возникает зуд вульвы и влагалища. Могут иметь место дистрофические изменения наружных половых ор­ганов (сухость слизистых, крауроз, лейкоплакия), гиперпласти­ческие или предраковые состояния эндометрия, мастопатия. Ос­новной причиной этих изменений считаются гормональные на­рушения (дефицит половых стероидных гормонов, дисфункции надпочечников и щитовидной железы). Они приводят к атрофическим изменениям и других слизистых оболочек (ринит), сухо­сти кожи рук. До 20 % женщин в перименопаузальный период, особенно после наступления менопаузы, имеют осложнения со сто­роны мочевыводящих путей. Могут развиться острый или хрониче­ский уретрит, цистит. При острой форме отмечаются частые позы­вы, учащенное мочеиспускание, дизурия, а при хронической -никтурия, затрудненное мочеиспускание. Увеличивается частота случаев недержания или неудержания мочи по мере развития КС.

---

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 54; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!