Применяемых с лечебно-профилактической целью 4 страница

Причинами аномального развития половых органов счи­таются тератогенные факторы, действующие в эмбриональный, возможно в фетальный и даже постнатальный периоды. Терато­генные факторы можно разделить на внешние и внутренние (ор­ганизм матери). К внешним относятся: ионизирующее излуче­ние; инфекции; лекарственные средства, особенно гормональ­ные; химические, атмосферные (недостаток кислорода), алимен­тарные (нерациональное питание, дефицит витаминов) и другие, нарушающие процессы метаболизма и клеточного деления. К внут­ренним тератогенным воздействиям относятся все патологиче­ские состояния материнского организма, а также наследственные.

Классификация аномалий женских половых органов по степени тяжести:

• легкие, не влияющие на функциональное состояние половых органов;

• средние, нарушающие функцию половых органов, но допус­кающие возможность деторождения;

• тяжелые, исключающие возможность выполнения детородной функции.

В практическом плане более приемлема классификация по локализации.

Пороки развития яичников, как правило, обусловлены хромосомными нарушениями, сопровождаются или способству­ют патологическим изменениям всей репродуктивной системы, а нередко других органов и систем. Наиболее частой аномалией является дисгенезия гонад в различных формах (чистая, смешан­ная, синдром Шерешевского - Тернера). Это тяжелые пороки, требующие специального лечения и пожизненной заместитель­ной гормонотерапии (см. гл. 3). К этой группе относится син­дром Клайнфельтера, при котором организм формируется по мужскому типу с признаками интерсексуализма (например, гине­комастия). Практически не встречается полное отсутствие одно­го или обоих яичников и наличие добавочного третьего.

Недостаточное анатомическое и функциональное развитие яичников может быть первичным или вторичным, обычно соче­тается с недоразвитием других отделов половой системы: вари­анты полового инфантилизма, гипофункция яичников (см. гл. 3).

а                     б                            в Рис. 9 Соотношение размеров тела и шейки матки при нормальном развитии и недоразвитии (схема): а - нормальное развитие; б инфантильное развитие; в гипопластическое недоразвитие; / - матка; 2 - шейка матки

Из аномалий труб можно отметить их недоразвитие как про­явление генитального инфантилизма. К редким аномалиям относятся аплазия (отсутствие), рудиментарное состояние, добавоч­ные отверстия в них и добавочные трубы.

Аплазия влагалища - отсутствие влагалища вследствие не­достаточного развития нижних отделов мюллеровых ходов. Со­провождается аменореей. Половая жизнь при этом нарушена или невозможна. Нередко аплазия влагалища сочетается с за­держкой развития матки, труб, яичников. Лечение хирурги­ческое: бужирование из нижнего отдела; создание искусственно­го влагалища из кожного лоскута, участков тонкой или сигмовид­ной кишки, тазовой брюшины в искусственно созданном канале между прямой кишкой, мочеиспускательным каналом и дном мочевого пузыря.

Пороки развития матки встречаются наиболее часто. Гипо­плазия, инфантилизм развиваются в постнатальном периоде и сочетаются с аномалиями положения этого органа (гиперанте-флексия или геперретрофлексия). Матка с такими пороками от­личается от нормальной матки меньшими размерами тела и бо­лее длинной шейкой (инфантильная матка) или пропорциональ­ным уменьшением тела или шейки матки. В норме на тело матки приходится 2/3, а на шейку - 1/3 объема матки (рис. 9). При ин­фантилизме и гипоплазии матки может возникнуть аменорея или альгодисменорея. Последний симптом особенно часто наблюда­ется при сочетании этих пороков с гиперфлексией. Лечение про­водится, как при гипофункции яичников (см. гл. 3), с которой эти пороки сочетаются. Альгодисменорея нередко исчезает при вы­прямлении угла между шейкой и телом матки с помощью расши­рителей Гегара.

 

К порокам матки, сформировавшимся в эмбриональном пе­риоде вследствие нарушений слияния мюллеровых ходов, отно­сятся комбинированные пороки матки и влагалища (рис. 10). Наиболее выраженной и крайне редкой формой является наличие двух самостоятельных половых органов: маток (каждая с одной трубой и одним яичником), шеек, влагалищ. Чаще такое удвое­ние встречается при наличии связи между стенками матки. Этот порок может сочетаться с другими. Иногда полость одной из та­ких маток заканчивается слепо, а ее шейка и второе влагалище отсутствуют - это удвоение матки, но одна в виде рудимента. При разделении матки в области тела матки и плотном сращении в области шейки образуется двурогая матка. Она бывает с двумя шейками, а влагалище имеет обычное строение или с частичной перегородкой. Двурогость может быть выражена незначительно, углубление образуется лишь в области дна - седловидная матка. Такая матка может иметь полную перегородку в полости или частичную в области дна или шейки.

Удвоения матки и влагалища могут не проявляться какими-либо симптомами. При их хорошем развитии (с обеих или с од­ной стороны) менструальная, половая и детородная функции мо­гут быть не нарушены и лечение не требуется. При атрезии одно­го из влагалищ и скоплении в нем крови показано оперативное лечение. Перегородки во влагалище, представляющие препятст­вие для рождения ребенка, рассекаются в родах. Особую опас­ность представляет беременность в рудиментарной матке (вари­ант эктопической беременности). Она требует срочного опера­тивного вмешательства, так как может произойти разрыв пло-довместилища с массивным кровотечением.

Диагностика аномалий развития яичников, матки, труб, влагалища осуществляется по данным клинических, гинекологи­ческих и специальных (УЗИ, рентгенография, гормональные) ис­следований.

Гинатрезии - нарушения проходимости полового канала в области девственной плевы, влагалища и матки. Могут быть врожденными и приобретенными. Основными причинами явля­ются инфекция, вызывающая воспалительные заболевания гени­талий, и дефекты развития мюллеровых ходов.

Лтрезия девственной плевы проявляется в период половой зрелости, когда менструальная кровь скапливается (рис. И) во влагалище (haematocolpos), матке (haematometra) и даже трубах (haematosalpinx). В сроки менструаций возникают схваткообраз­ные боли и недомогание. Боли могут быть постоянными за счет сдавления «кровяной опухолью» соседних органов (прямой киш­ки, мочевого пузыря). Лечение - крестообразный разрез плевы и удаление содержимого половых путей.

Атрезии влагалища могут локализоваться в различных отде­лах (верхний, средний, нижний), иметь разную протяженность. Симптоматика схожа с таковой при атрезии девственной плевы. Лечение - оперативное.

 

Атрезия матки обычно возникает вследствие зарастания внутреннего зева шеечного канала после травматических повре­ждений или воспалительных процессов. Симптомы аналогичны таковым при гинатрезиях более низких отделов. Лечение - хи­рургическое (раскрытие цервикального канала и опорожнение матки).

Пороки развития наружных половых органов развиваются как проявления гермафродитизма. Истинный гермафродитизм - это состояние, при котором в половой железе существуют функ­ционирующие специфические ткани яичника и семенника. Псев­догермафродитизм - это аномалия, при которой строение поло­вых органов не соответствует половым железам. Женский псев­догермафродитизм характеризуется тем, что при наличии яични­ков, матки, труб и влагалища наружные половые органы по строе­нию напоминают мужские. Различают псевдогермафродитизм:

• наружный, характеризующийся гипертрофией клитора, сраще­нием больших половых губ наподобие мошонки;

• внутренний, при котором существуют вольфовы ходы и пара-уретральные железы - гомологи выводных протоков и предста­тельной железы;

• полный - сочетание двух вариантов (встречается редко).

       Выделяют еще пороки, при которых прямая кишка открыва­ется в области преддверия влагалища ниже девственной плевы или во влагалище.

Коррекция пороков наружных половых органов достига­ется только хирургическим путем, причем не всегда с полным эффектом.

2.2. АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ

ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

       Нормальное положение женских половых органов обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим свя­зочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием дав­ления диафрагмой, брюшным прессом, собственным тонусом (гормональными влияниями). Нарушение этих факторов в ре­зультате воспалительных процессов, травматических поврежде­ний или опухолей способствует и определяет аномальное поло­жение (рис.12).

Рис. 12. Патологическое смещение матки: а - кпереди миоматозным узлом; б- влево опухолью правого яичника; в — кзади спайками вследствие пельвиоперитонита

                        

Рис. 13. Положение небеременной матки:

а - антефлексио-антеверзио (нормальное); б – ретрофлексно - ретроверзио

Аномалиями положения половых органов считаются такие их постоянные состояния, которые выходят за пределы физиоло­гических норм и нарушают нормальные соотношения между ни­ми. Аномальные состояния в основном бывают комплексными (од­новременно изменяется положение матки, шейки, влагалища и др.).

Классификация определяется по характеру нарушений положения матки:

• смещения по горизонтальной плоскости (всей матки влево, вправо, вперед, назад; неправильные взаимоотношения между телом и шейкой матки по наклонению и выраженности изгиба; поворот и перекручивание);

• смещения по вертикальной плоскости (опущение, выпадение, приподнятие и выворот матки, опущение и выпадение влагалища).

Смещения по горизонтальной плоскости.

Смещение мат­ки с шейкой вправо, влево, вперед, назад происходит чаще при сдавлении опухолями или при образовании спаечных процессов после воспалительных заболеваний гениталий. Диагностика дос­тигается с помощью гинекологического исследования, УЗ И и рентгенографии. Симптомы - характерные для основного забо­левания. Лечение направлено на устранение причины: оператив­ное при опухолях, физиотерапевтические процедуры и гинеколо­гический массаж при спаечном процессе.

Патологические наклонения и изгибы между телом и шей­кой рассматриваются одновременно. В норме по изгибам и на­клонениям могут быть два варианта положения матки: изгиб и наклонение кпереди - anteflexio-anteversio, изгиб и наклонение кзади - retroflexio-retroversio (рис. 13). Угол между шейкой и те-

  

Рис. 14. Патологическое наклонение (а) и патологический перегиб (б) матки кпереди

 

Рис. 15. Патологическое наклонение (а) и патологический перегиб (б) матки кзади

Рис. 16. Патологическое наклонение матки влево (а) и смещение кзади (б)

лом матки открыт кпереди или кзади и составляет в среднем 90°. В положении женщины, стоя тело матки, располагается почти го­ризонтально, а шейка под углом к нему почти вертикально Дно матки находится на уровне IV крестцового позвонка, а наружный зев шейки матки - на уровне спинальной плоскости (spina ischii). Спереди от влагалища и матки находится мочевой пузырь и уретра, а сзади - прямая кишка. Положение матки в норме может изменяться в зависимости от наполнения этих органов.

Патологические наклонения и изгибы матки возникают при инфантилизме в раннем возрасте (первичные) и вследствие вос­палительных и спаечных процессов гениталий (вторичные). Мат­ка может быть подвижной или неподвижной (фиксированной).

Гиперантеверзия и гиперантефлексия матки - это такое по­ложение, когда более выражено наклонение кпереди, а угол меж­ду телом и шейкой матки острый (<90°) и открыт кпереди (рис. 14).

Гиперретроверзия и гиперретрофлексия матки - это резкое отклонение матки кзади, а угол между телом и шейкой матки острый (<90°) и также открыт кзади (рис. 15).

Наклонение и изгиб матки в сторону (вправо или влево) яв­ляется редкой патологией и определяет наклонение матки и из­гиб между ее телом и шейкой в одну из сторон (рис. 16).

Клиническая картина всех вариантов смещения мат­ки по горизонтали имеет много общего, характеризуется болез­ненными ощущениями внизу живота или в области крестца, аль-годисменореей, затяжными менструациями. Иногда отмечаются жалобы на дизурические явления, боль при дефекации, усиление белей. Так как данная патология является следствием воспали­тельных процессов или эндокринной патологии, она может со­провождаться симптомами этих заболеваний, быть причиной бесплодия и патологического течения беременности.

Диагностика основана на данных гинекологических и ультразвуковых исследований с учетом симптоматики.

Лечение должно быть направлено на устранение причин: противовоспалительные средства, коррекция эндокринных на­рушений. Используются ФТЛ, гинекологический массаж. При выраженной патологии может быть показано хирургическое вмешательство, с помощью которого матка выводится из спаек и фиксируется в положении антеверзио-антефлексии.

Поворот матки и перекручивание (см. рис. 22, а) встреча­ются редко, обычно обусловлены опухолями матки или яичников и устраняются одновременно с удалением опухолей.

Смещения по вертикальной плоскости. Данная патология особенно часто встречается у женщин в перименопаузальном пе­риоде, реже - у молодых.

Рис. 17. Опущение стенок влагалища и неполное выпадение матки с удлинением ее шейки {а), то же в схематическом виде (б)

Рис. 18. Неполное выпадение матки (а), то же в схематическом виде (б)

Опущение матки - состояние, когда матка находится ни­же нормального уровня, наружный зев шейки - ниже спиналь-

 

ной плоскости, дно матки - ниже IV крестцового позвонка, но матка не выходит из половой щели даже при натуживании. Од­новременно с маткой опускаются передняя и задняя стенки вла­галища, которые хорошо видны из половой щели (рис. 17).

Выпадение матки - матка резко смещена вниз, частично или полностью выходит из половой щели при натуживании. Непол­ное выпадение матки - из половой щели выходит только влага­лищная часть шейки матки, а тело остается выше половой щели даже при натуживании (рис. 18). Полное выпадение матки -шейка и тело матки располагаются ниже половой щели, одно­временно происходит выворот стенок влагалища (рис. 19).

Опущение и выпадение влагалища происходит чаще всего одновременно с опущением и выпадением матки, что обусловле­но анатомической связью этих органов. При опущении влагалища

 

его стенки занимают более низкое положение, чем в нор­ме, выпячиваются из половой щели, но не выходят за ее пределы.

Выпадение влагалища характеризуется полным или частичным выходом его стенок из половой щели с расположением ниже та­зового дна.

 

Опущение и выпадение влагалища обычно сопровождаются опущением мочевого пузыря (cystocele) и стенок прямой кишки (retrocele). При опущении матки одновременно опускаются тру­бы и яичники, изменяется расположение мочеточников.

Основные факторы опущения и выпадения половых органов: травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные нарушения (гипоэстрогения), тяжелый физи­ческий труд (подъем тяжестей продолжительное время), растя­жение связочного аппарата матки (многократные роды).

Рис. 20. Выпавшая матка с декубитапьной язвой (7) в области наружного зева

Клиническая картина характеризуется затяжным те­чением и неуклонным прогрессированием процесса. Выпадение половых органов усиливается при ходьбе, кашле, поднятии тяже­стей. Появляются тянущие боли в паховых областях, крестце. Возможны нарушения менструальной функции (гиперполимено-рея), функции мочевыделительных органов (недержание и не­удержание мочи, частые мочеиспускания). Половая жизнь и на­ступление беременности возможны.

Диагностика проводится по жалобам, данным анамнеза, гинекологического осмотра, специальных методов исследования (УЗИ, кольпоскопии). При осмотре влагалища и шейки выпавшей матки нередко отмечаются трофические (декубитальные) язвы вследствие травмирования слизистых и изменения флоры (рис. 20).

Лечение при опущениях и выпадениях половых органов может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение сводится к использованию комплекса гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса. Оно может проводиться лишь при невыражен­ном опущении матки и влагалища. Весьма существенно соблюдение режима труда (исключение тяжелой физической работы, подня­тия тяжестей), диеты богатой клетчаткой, мочеиспускание «по ча­сам», исключение запоров. Эти условия необходимо соблюдать как при консервативном, так и при хирургическом лечении.

Методов хирургического лечения существует много, и опре­деляются они степенью патологии, возрастом, наличием сопут­ствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний.

При лечении молодых женщин следует отдавать предпочтение ме­тодам, не нарушающим половой и детородной функций. При наличии старых разрывов промежнос­ти производится операция по вос­становлению тазового дна. Опуще­ние стенок влагалища может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюш­ной стенке или приподнятию ее путем укорочения круглых связок.

Пожилым женщинам при опущениях и выпадениях матки вы­полняют влагалищную экстирпацию матки с пластикой влагали­ща и леваторов. Если пациентка не живет половой жизнью, то производят операцию ушивания влагалища.

После операции неделю нельзя садиться, затем неделю можно только присаживаться на твердую поверхность (стул). Необхо­димо первые 4 дня после операции соблюдать общую гигиену, диету (жидкая пища), дать слабительное или сделать очиститель­ную клизму на 5-е сутки, обрабатывать промежность 2 раза в день. Швы снимают на 5 - 6-е сутки.

При противопоказаниях к оперативному лечению (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология) показано использо­вание пессариев или колец с последующим обучением женщины правилам их обработки и введения во влагалище. Больная долж­на регулярно посещать акушерку или врача для контроля за со­стоянием слизистых влагалища, шейки матки (профилактика воспаления, пролежней, трофических язв). Лечение тро­фических язв и пролежней заключается в применении противовоспалительной и антибактериальной местной терапии (левомеколь, димексид, антибиотики в мазях и суспензиях), за­живляющих мазей (актовегин, солкосерил), препаратов с эстро­генами. Желательно вправленное положение половых органов.

---

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 88; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!