Применяемых с лечебно-профилактической целью 23 страница

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта клинически сходно с маточным выкидышем. Для диагностики можно использовать УЗИ, кульдоцентез, кюретаж матки. Полу­ченная информация вместе с клиническими данными способст­вует правильной диагностике.

При разрыве трубы с беременностью возможно интенсивное кровотечение и постановка диагноза обычно не вызывает за­труднений. Нередко могут преобладать перитонеальные симпто­мы, что требует дифференциальной диагностики с острыми хи­рургическими заболеваниями (перитонит, аппендицит, острый холецистит, почечная колика). Клинические симптомы в сочета­нии с результатами анализов крови и мочи, кульдоцентеза позво­ляют дифференцировать эти состояния. В особо трудных ситуа­циях срочная лапаротомия разрешает сомнения.

Дифференциальная диагностика эктопической беременности в рудиментарном роге матки с патологией маточной беременно­сти осуществляется с помощью УЗИ.

Первая помощь при эктопической беременности вклю­чает голод, холод на низ живота, транспортировку женщины на каталке (носилках) в операционную (стационар) с «иглой в вене». При шеечной беременности в случае кровянистых выделений проводят тампонаду влагалища на время транспортировки.

В лечении эктопической беременности общепризнанным является хирургическое вмешательство. Правильной тактикой считается одновременное выполнение оперативного вмешательства с остановкой кровотечения и проведение реани­мационных мероприятий. Под общим наркозом производят лапаротомию и клеммируют место кровотечения (остановка крово­течения), после чего возможна остановка операции для проведе­ния интенсивных реанимационных мероприятий и при возмож­ности реинфузии крови из брюшной полости. До остановки кро­вотечения основными реанимационными мероприятиями явля­ются переливание крови и обезболивание. Применение лекарст­венных средств и инфузия растворов для повышения артериаль­ного давления могут только усугубить состояние.

Более часто при трубной беременности производят сальпин-гоэктомию (женщинам, выполнившим репродуктивную функ­цию, и при отсутствии условий для органосохраняющих опера­ций), реже - удаление плодного яйца с ушиванием или пластикой трубы.

При локализации плодного яйца в интерстициалыюм участ­ке трубы оперативное вмешательство состоит в иссечении угла матки.

Операция по поводу яичниковой беременности заключается в резекции яичника, а при отсутствии такой возможности - аднекс-эктомии.

Методика операции при интралигаментарной беременности заключается в том, что вначале рассекают брюшину широкой связки над гематомой, которую удаляют вместе с плодным яй­цом, а затем производят сальпингоэктомию.

При локализации плодного яйца в рудиментарном роге мат­ки производят его удаление по возможности с сохранением при­датков матки.

Объем оперативного вмешательства при брюшной беремен­ности определяется только в процессе самой операции. Может потребоваться удаление вместе с плодовместилищем и окру­жающих тканей матки (париетальной брюшины, участка кишеч­ника, сальника и других органов). В связи с этим операция долж­на выполняться гинекологом и хирургом.

Оперативное лечение шеечной беременности состоит в экс­тирпации матки без придатков. В редких случаях при шеечной беременности малого срока можно ограничиться удалением плодного яйца, кюретажем ложа плодовместилища с последую­щей тампонадой в условиях развернутой операционной.

При хирургическом лечении эктопической беременности ла-паротомия все чаще заменяется хирургической лапаро­скопией. Ее возможности непрерывно расширяются, а с уче­том минимальной травматизации, быстрого восстановления тру­доспособности и высокой эффективности по сохранению фертильности это направление является особо перспективным.

После хирургического лечения эктопической беременности женщинам, которые нуждаются в продолжении выполнения ре­продуктивной функции, при сохранении хотя бы одной маточной трубы или после выполнения органосохраняющих операций по­казана реабилитационная терапия. Последняя должна начинаться с момента операции и продолжаться в течение 6 месяцев. Она включает тщательную санацию брюшной полости и создание искусственного гидроперитонеума путем введения стерильной жидкости (реополиглюкина) в брюшную полость; ин­тенсивную антибактериальную терапию в послеоперационном периоде с профилактической целью; курс гидротубаций с 4 - 5-го дня после операции; физиотерапевтическое лечение в послеопе­рационном периоде; периодически (в течение 6 месяцев после операции) курсы физиотерапевтических процедур, гидротубаций, при необходимости и антибактериальной терапии; регуляция менструального цикла по показаниям; предохранение от бере­менности на период проведения реабилитационных мероприятий.

Консервативное лечение трубной беременности ранних сроков проводят метотрексатом и цитроваром (0,1 мг/кг в день) под динамическим тщательным контролем УЗИ за состоянием плодного яйца. Исчезновение его объясняется рас­сасыванием или трубным выкидышем. Однако на данный мо­мент целесообразность консервативного лечения внематочной беременности точно не установлена, и в нашей стране оно не проводится.

 

6.3, РАЗРЫВ ЯИЧНИКА

Разрыв яичника в литературе встречается под названиями «апоплексия яичника», «яичниковые кровотечения». Этиологию и патогенез разрывов яичника можно считать недостаточно изу­ченными. На долю этой патологии приходится до 3 % и более всех случаев внутренних кровотечений у женщин. Наблюдается она чаще в 20 - 35 лет, редко в предменопаузальном периоде и у девочек до начала менструаций. Фактически микроповреждения яичников с незначительными кровянистыми выделениями из них имеют место при каждой овуляции.

При определенных экзо- или эндогенных воздействиях «фи­зиологические» повреждения становятся патологическими, име­нуемыми уже как разрывы яичника. Эндогенными факторами считаются различные гормональные нарушения, воспалительные процессы, аномалии положения половых органов, опухоли и др. К экзогенным причинам, обусловливающим разрыв яичника, от­носятся травмы живота, подъем тяжести, влагалищные исследо­вания, бурные половые сношения.

Апоплексия яичника, встречающаяся во все дни менструаль­ного цикла, наиболее часто происходит в его середине, т. е. в пе-риовуляторный период, а также во вторую фазу цикла, в период созревания и функционирования желтого тела.

Высокая частота разрывов правого яичника (в 2 - 5 раз чаще левого) может быть объяснена более обильным его кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии).

Клиническая картина яичниковых кровотечений на­поминает таковую при внематочной беременности. На фоне пол­ного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный при­ступ болей в животе, справа или слева. Зачастую при уточнении анамнеза удается выяснить, что этому предшествовали покалы­вающие боли в одной из паховых областей, вероятно, связанные с образованием гематомы в яичнике.

Болевой симптом, начавшись с приступа, развивается неоди­наково у всех больных. Боли, появившиеся с одной стороны вни­зу живота, иррадиируют в поясницу, половые органы или нося1 размытый характер. Болевой симптом, вначале обусловлен­ный разрывом яичника, в дальнейшем развивается вследствие раздражения брюшины изливающейся в брюшную полость кро­вью.

Далее возникают симптомы раздражения брюшины (в 35 % случаев). Зона болезненности при пальпации живота определяет­ся с обеих сторон и более интенсивна с одной - в области разры­ва яичника. Напряжение брюшной стенки, как и разрывы яични­ков, чаще наблюдается справа, как при аппендиците. Однако степень напряжения может быть слабой или совсем не выражен­ной, даже при сильных болях.

Отмечается прямая зависимость между интенсивностью кро­вотечения и явлениями анемизации. Выявляется снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита. Всегда наблю­даются гемодинамические нарушения: снижение артериального давления, учащение пульса.

Из других симптомов отмечаются кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры, головокруже­ние, слабость.

При бимануальном исследовании выявляются следующие данные: матка нормальных размеров; придатки ее (со стороны апоплексии) увеличены, болезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки.

Выделяются клинические варианты:

• анемический - с ведущими симптомами внутреннего кровоте­чения вплоть до геморрагического шока;

• болевой (псевдоаппендикулярный) - сопровождающийся наряду с болевым синдромом тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повы­шением температуры, симптомами раздражения брюшины;

• смешанный - при котором выражены симптомы обеих групп -анемические и перитонеальные.

Классификация апоплексии яичников по сте­пени тяжести:

I степень - легкая - характеризуется коротким приступом болевых ощущений, умеренной болезненностью при пальпации живота, тошнотой с отсутствием данных анемизации и симпто­мов раздражения брюшины;

II степень - средняя - боль выраженная и длительная, начинающаяся с приступа и распространяющаяся по всему животу или иррадиирующая в другие места, отмечаются слабость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы;

III степень - тяжелая - постоянная резкая боль в нижних отделах живота, постепенно распространяющаяся по всему животу, явления коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение артериального давления и тахикардия, похолодание конечностей, бледность), выраженные симптомы раздражения брюшины с парезом кишечника или, наоборот, чрезмерной перистальтикой.

Наряду с данными анамнеза и клинической картины для ди­агностики заболевания используются вспомогательные методы: пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия. При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью выполняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом - исследования крови (лейкоци­тоз, СОЭ) и термометрия в динамике.

Лечение больных с разрывом яичника зависит прежде всего от интенсивности внутреннего кровотечения. Консерватив­ное ведение женщин с апоплексией яичника I степени (легкая форма) возможно в стационарных условиях. При этом назначают постельный режим, холод ни нижнюю часть живота с наблюде­нием и обследованием в динамике. Ухудшение общего состоя­ния, появление или усиление перитонеальных симптомов, уча­щение пульса, снижение уровня гемоглобина и числа эритроци­тов являются основанием для изменения тактики и выполнения хирургического вмешательства.

 

При II и HI степени тяжести (средняя и тяжелая форма) сразу по установлении диагноза производят операцию. С учетом со­стояния больных проводят одновременно реанимационные ме­роприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих раство­ров и др.).

При оперативном лечении необходимо стремиться к его ми­нимизации - выполнению органосохраняющего вмешательства (резекции яичника). В случаях апоплексии в желтое тело с раз­рывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмешательства наложением Z-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности). Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью кото­рой эвакуируется кровь из брюшной полости и производится коагуляция кровоточащего участка яичника.

6.4. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

При опухолях и опухолевидных образованиях экстремальные состояния, требующие неотложной помощи, наиболее часто воз­никают при перекруте ножки опухоли яичника, разрыве капсулы кисты, нарушении питания миоматозного узла, «рождающейся» субмукозной миоме.

Перекрут ножки опухоли яичника (рис. 37) приводит к острому нарушению питания и быстро развивающимся из­менениям в опухоли (отек, кровоизлияния, некроз, разрыв с внутрибрюшным кровотечением).

Ножка опухоли включает ряд анатомических образований (воронкотазовую связку, собственную связку яичника, мезооварий, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды) и в покое называется анатомической. Анатомическая ножка и маточная труба пересекаются во время операции, и поэтому
их называют хирургической НОЖКой.

 

 

Рис. 37. Перекрут ножки кистомы

Причинами перекрута ножки опухоли могут быть резкие изменения положения тела, физическая нагрузка, всевозможные спортивные упражнения, патология кишечника и гемодинамические нарушения.

Клиническая картина зависит от скорости и степени перекрута, размеров опухоли и возникающих вторичных ослож­нений. Перекрут может происходить быстро или медленно, быть полным (на 360° и даже неоднократно) или частичным. Первым симптомом перекрута является боль. Болевой симптом вначале обусловлен перекрутом нервов, проходящих в ножке опухоли, затем усиливается из-за отека опухоли, развития перитонеальных симптомов. При остром отеке и нарушении кровоснабжения опухоли в ней возможны разрывы тканей, капсулы, что приводит к образованию кровоизлияний или появлению симптомов внут­реннего кровотечения.

При пальпации передней брюшной стенки выявляются ее на­пряжение, симптомы раздражения брюшины. Вначале отмечает­ся задержка стула, в последующем может иметь место диарея. Влагалищное исследование позволяет определить опухоль при­датков, болезненную при движениях, быстро увеличивающуюся в размерах в динамике наблюдения. В случаях выраженных пе­ритонеальных симптомов опухоль не всегда удается пропальпи-ровать из-за напряжения брюшной стенки и болей.

Развиваются симптомы интоксикации и воспалительных про­цессов: повышение температуры, учащение пульса, изменения показателей крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), тошнота, рвота.

Диагноз легко устанавливается у больных, знающих о на­личии у них опухоли яичников. Чаще же такие больные обраща­ются за помощью, не зная о наличии опухоли. В таких случаях наряду с клиническими данными, анамнезом болезни важней­шую роль играют вспомогательные методы исследования (УЗИ, лапароскопия).

Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли яичника должен проводиться со следующими заболева­ниями: воспалением придатков матки, нарушенной внематочной беременностью, аппендицитом, кишечной непроходимостью, почечной коликой, разрывами яичника, пиосальпинкса, капсулы кисты. Тщательный анализ с учетом особенностей симптоматики перечисленных видов патологии, а также данные специальных методов исследования (пункция брюшной полости через задний свод, УЗИ) способствуют постановке правильного диагноза. Од­нако нередко приходится прибегать к оперативному вмешатель­ству без точно установленного диагноза, лишь по прогрессированию клинических симптомов «острого живота». Это можно считать оправданным, так как большинство заболеваний, пред­ставленных для дифференциальной диагностики, требуют экс­тренного оперативного вмешательства.

Лечение заключается в срочной лапаротомии, чаще ниж­ним срединным разрезом. Необходимо установить характер опу­холи и состояние других половых органов (возможность злока­чественного характера), что определяет объем оперативного вмешательства. При доброкачественной опухоли объем операции зависит от возраста больной, состояния второго яичника и матки. Опухоль с перекрученной ножкой следует отсечь, не раскручивая ее, выше места перекрута. В запущенных случаях проводят ме­роприятия, как при перитоните: санация брюшной полости и дренирование.

Разрыв капсулы опухоли может встречаться как при добро­качественных, так и при злокачественных ее состояниях. Кли­нически это осложнение существенно не отличается от пере­крута ножки опухоли. На первое место при разрыве капсулы опухоли выступают симптомы раздражения брюшины. При д и -агностике важным методом исследования является пункция брюшной полости и УЗИ.

Лечение оперативное, объем вмешательства зависит от характера опухоли (злокачественный или доброкачественный) -от удаления ее до радикальной операции по удалению матки с придатками и резекцией сальника.

Нарушение питания узла миомы матки может быть связа­но с расстройством кровообращения, обусловленным механиче­скими факторами (сдавление, перекрут и т. д.), с особенностями кровообращения в матке при беременности, с гормональными нарушениями (особенно в перименопаузальном периоде). При нарушении питания узла миомы развивается его некроз. Некроз опухоли сопровождается инфицированием, которое может при­вести к развитию перитонита или генерализованного септическо­го процесса.

Клиническая картина характеризуется болями, ин­токсикацией и перитонеальными симптомами. Диагностика не представляет затруднений как по клинической симптоматике и осмотру, так и по данным ультразвукового сканирования. У бе­ременных женщин нередко приходится дифференцировать это заболевание с угрозой прерывания беременности.

Лечение — оперативное. В перименопаузальный период производят ампутацию или экстирпацию матки. Молодым жен­щинам, особенно не выполнившим генеративной функции, пока­зано проведение пластической органосохраняющей операции. Во время беременности возможна консервативная миомэктомия с последующим сохранением беременности. При выраженных пе-ритонеальных явлениях и развившейся интоксикации целесооб­разно удалять матку.

Рождающийся субмукозный узел сопровождается клиниче­ской картиной, характерной для ургентных состояний. Появля­ются резкие схваткообразные боли (как болезненные схватки), нередко с кровотечением и инфицированием. «Рождение» субму-козного узла вызывает сглаживание и раскрытие шейки матки. Узел может выходить во влагалище или оставаться в полости матки в зависимости от локализации и длины ножки.

Показана срочная операция по удалению субмукозного узла в условиях развернутой операционной. Она осуществляется транс­вагинальным путем с последующим выскабливанием эндомет­рия. Отсекание ножки узла производится под контролем глаз или пальцев. При продолжающемся кровотечении показано наложе­ние Z-образного шва на область прикрепления ножки. В отдель­ных случаях приходится операцию выполнять трансабдоминаль­ным путем, в том числе при массивном кровотечении, которое не удается остановить трансвагинальными мероприятиями.

 

6.5. АБОРТ

Прерывание беременности до срока жизнеспособности плода называется абортом. Плод считается жизнеспособным начиная с 22 недель беременности. Поэтому к абортам относятся все слу­чаи прерывания беременности до 21 недели включительно.

Классификация:

Самопроизвольный afropm - спонтанное прерывание бере­менности до 21 недели по причинам, исходящим из организма матери (в том числе связанным с неправильным развитием плода -ВПР и др.). Ранний аборт - прерывание беременности до 1 1 недель включительно (до периода плацентации). Поздний аборт - пре­рывание беременности, начиная с 12 недель (с момента плацен-тации) до 21 недели.

Несостоявшийся аборт - гибель плода в сроки до 21 недели беременности.

Искусственный аборт - насильственное прерывание бере­менности до 21 недели с использованием различных методов. Выделяют искусственное прерывание беременности в ранние (до 1 I недель включительно) и поздние сроки (12-21 неделя).

Инфицированный аборт, сопровождающийся инфекцией ге­ниталий, может быть при спонтанном и искусственном прерыва­нии беременности.

Криминальный аборт - любой случай прерывания беремен­ности некомпетентным лицом (не врачом акушером-гинекологом), а также акушером-гинекологом в нерегламентиро-ванных условиях или без оформления соответствующей доку­ментации. Использование различных приемов, направленных на плодоизгнание, даже беременной женщиной самостоятельно, расценивается как криминальное вмешательство.

---

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 51; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!