Применяемых с лечебно-профилактической целью 26 страница

При необходимости проводится обследование у смежных специалистов (окулиста, эндокринолога, терапевта и др.).

Всем женщинам, страдающим бесплодием, целесообразно провести следующие дополнительные исследования: бактерио-скопические, бактериологические; кольпоцитологические; оцен­ку цервикального числа; кольпоскопию простую или расширен­ную; УЗИ. Гормональные, иммунологические и рентгенологиче­ские исследования выполняются по показаниям.

Исследование проходимости маточных труб с помощью гис-теросальпингографии проводится во II фазу цикла, в течение ко­торой должна соблюдаться контрацепция. Имеется ряд дру­гих методов оценки функционального состояния маточных труб (с помощью УЗИ, лапароскопии, метросальпингостинеза-графии и др.). Гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия при бесплодии проводится только по особым пока­заниям.

Комплекс изложенных методов исследования позволяет оп­ределить полноценность фаз менструального цикла, овуляцию, характер трансформации эндометрии. Нарушение любой из этих функций и тем более в комплексе может быть причиной бесплодия.

Оценка функционального состояния гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, яичников осуществляется по уровню гормонов, а также по различным функциональным пробам.

Морфологическую характеристику центральных структур и гипоталамо-гипофизарной области получают с помощью рент­генологических исследований (рентгенография черепа обзорная, рентгенография турецкого седла), компьютерной томографии, магнитно-ядерно-резонансного исследования.

Проведенные обследования позволяют выделить варианты бесплодия по причинам. Клиническая картина женского бесплодия характеризуется теми патологическими изменениями, которые его вызывают.

Трубное бесплодие может быть обусловлено органической или функциональной патологией. Органическое поражение ма­точных труб характеризуется их непроходимостью. Чаще всего оно возникает вследствие воспалительных заболеваний половых органов, в том числе ЗППП, эндометриоза, послеродовых и по-слеабортных осложнений воспалительного или травматического генеза, перенесенной аппендэктомии.

Функциональные нарушения маточных труб принято связы­вать с патологией нейроэндокринной системы регуляции ре­продуктивной функции, процессов стероидогенеза и проста-гландиногенеза. Наряду с воспалительными процессами наруше­ния гормональных и других механизмов регуляции могут обу­словить патологию секреторной и двигательной активности маточных труб даже при сохранении их анатомической прохо­димости.

Маточная форма бесплодия кроме шеечного фактора вклю­чает множественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспалительных процессов и травматических повре­ждений.

Перитонеальная форма бесплодия является следствием эн­дометриоза, спаечных процессов, вызванных воспалительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на половых органах и в брюшной полости.

Бесплодие эндокринного генеза имеет место при всех фор­мах первичной и вторич, аменореи, недостаточности фолли-кулиновой и лютеиновой фаз цикла, гиперандрогенемии, гипер-пролактинемии и других видах патологии центральных и пери­ферических эндокринных желез.

Бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомиче­скими нарушениями в половой системе, бывает обусловлено: ат-резией девственной плевы, влагалища и канала шейки матки; приобретенными заращениями канала шейки матки; аплазией влагалища; удвоением матки и влагалища; травматическими по­вреждениями половых органов; гиперантефлексией и гиперрет­рофлексией матки; опухолями матки и яичников, ведущими к анатомическим и гормональным нарушениям.

Иммунологическое бесплодие связано с антигенными свой­ствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антигенов. Имеются также данные о роли несовмес­тимости групп крови супругов по системе АВО в развитии бес­плодия. Антиспермальные антитела обнаруживаются не только в сыворотке крови партнеров мужского или женского пола, но и в секретах репродуктивной системы (сперме, слизи шейки матки).

Экстрагенптальные заболевания приводят к бесплодию, влияя непосредственно на генеративную функцию или опосредо­ванно через развивающиеся гормональные нарушения.

Бесплодие психогенного характера связано с различными нарушениями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуа­циями с длительным психосоматическим напряжением.

Лечение женского бесплодия проводят после установле­ния его формы, исключения или подтверждения сочетанных при­чин, а также при уверенности в благополучном здоровье мужа.

При определении бесплодия эндокринного генеза лечение на­значают с учетом причины и характера нарушений. На первом этапе необходимо устранить обменные нарушения (ожирение), провести терапию экстрагенитальных заболеваний, коррекцию возможных нарушений щитовидной железы и надпочечников. Это может способствовать нормализации менструальной функ­ции и наступлению беременности. На втором этапе осуществля­ют гормональное, по показаниям - хирургическое лечение.

Лечение бесплодия трубного и перитонеального генеза мо­жет быть консервативным: купирование воспалительного про­цесса, восстановление проходимости труб и их функциональной полноценности. Вначале проводят противовоспалительную тера­пию с использованием антибактериальных средств (антибиоти­ков, антисептиков и др.), витаминов, продигиозана. Одновремен­но назначают интенсивное физиотерапевтическое лечение в ам­булаторных, стационарных и санаторно-курортных условиях. Восстановление и оценка проходимости и функционального со­стояния маточных труб является заключительным этапом. Дли­тельное время ведущим методом при этом считалась гидро-туба ция . Для ее проведения использовались различные смеси (ферменты, глюкокортикоиды, антисептики). Гидротубация со­четалась с антибактериальной терапией и физиотерапевтически­ми процедурами. Однако в последнее время отношение к этой процедуре изменилось. Связано это с частыми осложнениями (присоединение инфекции, повреждения маточных труб) и ши­роким внедрением лалароскопии с диагностической и лечебной целями.

Хирургическое лечение трубного и перитонеально-го бесплодия начало использоваться в 60 - 70-е годы с развитием микрохирургической техники. К операциям с целью лечения бесплодия относятся следующие: разъединение спаек, пластика труб и фимбрий, анастомозы трубы, имплантация трубы в матку, ликвидация очагов эндометриоза.

Хирургическое лечение бесплодия проводится также при истмико-цервикальной недостаточности, опухолевых заболева­ниях, аномалиях развития и положения половых органов, при от­дельных видах эндокринной патологии (склерополикистоз, мик-ропролактиномы и др.).

Лечение иммунологического бесплодия недостаточно эффек­тивно. С этой целью используются глюкокортикостероиды, цик­лическая гормональная терапия эстрогенами, антигистаминные средства, анаболические гормоны. Рекомендуется использование презерватива в течение 5-7 месяцев с целью исключения посту­пления в организм женщины антигенов и уменьшения сенсиби­лизации. Наибольшие успехи в лечении достигнуты при внутриматочной инсеминации спермой.

 

8.2. МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

Мужское бесплодие всегда связывается с патологией спермы. Принято его условное разделение на абсолютное (связано с от­сутствием сперматозоидов) и относительное бесплодие (обу­словлено качественными изменениями спермы).

Классификация мужского бесплодия по И. Ф. Юнда (1990):

1. Секреторное бесплодие связывается с эндокринной недостаточ­ностью. Она может быть обусловлена врожденной (синдром Клайнфел-тера, синдром Тернера, гермафродитизм, истинный и ложный крипторхизм, тестикулярная феминизация, гипогоиадизм) и приобретенной па­тологией. Приобретенная патология в свою очередь разделяется на пер­вичную (воспалительные процессы и опухоли, травмы, возрастная инво­люция) и вторичную (следствие перенесенных инфекций - паротита, туляремии и других интоксикаций, воздействия вредных факторов (ио­низирующее облучение, лекарственные препараты) и привычек, наличие хронических болезней и эндокринопатий - сахарный диабет, синдром и болезнь Иценко - Кушинга и др.).

2. Экскреторное бесплодие чаще всего обусловлено врожденной патологией, воспалительными процессами и травмами половых органов.

3. Сочетанное бесплодие характеризуется комбинацией секретор­ной и экскреторной форм, что может быть при множественной патоло­гии половой системы.

4. Иммунологическое бесплодие.

5. Неклассифицируемые формы бесплодия включают различные варианты, не характерные для вышеизложенных (психогенное и др.).

Клиническое обследование мужчин в бесплодном браке традиционно начинается с детального исследования спер­мы. С учетом выявленной патологии определяется план даль­нейшего клинического обследования.

Исследование эякулята выполняется после 3 -4-дневного, но не более 7-дневного воздержания 2 раза с 7 -10-дневным интервалом. Сперма получается путем мастурбаций, собирается вся в стеклянную посуду (не в презерватив!). Иссле­дование проводится в течение 1 ч после эякуляции. Поэтому для получения спермы должно быть организовано отдельное поме­щение в лаборатории. Если таких условий нет, то сперма достав­ляется в течение указанного времени в стеклянном сосуде, по­мещенном в подмышечную область.

Макроскопически определяются ее вид, цвет, запах, объем, вязкость, реакция. Обычно эякулят сразу после получения и по­сле разжижения (через 20 - 40 мин) имеет густую консистенцию, специфический запах, непрозрачен. Обилие слизи в эякуляте ха­рактерно для воспалительных процессов предстательной железы или семенных пузырьков. Объем эякулята меньше (1-2 мл) или больше (5-7 мл) нормы (3-3,5 мл) свидетельствует о наруше­ниях плодовитости.

При микроскопии нативных препаратов определяются коли­чество, характер, интенсивность подвижности, процент подвиж­ных сперматозоидов, наличие других клеток. При окрашивании препарата видны качественная картина сперматозоидов, клетки сперматогенеза и другие клетки. Специальными исследованиями устанавливается наличие гормонов, белков, ферментов, фрукто­зы, цинка и других компонентов. В итоге исследования эякулята составляется спермограмма (табл. 1).

 

Табл. 1. Спермограмма (норма)

Показатель	Нормальные значения
Цвет	Серовато - белый
Реакция, pН	7,2-7,6
Объем, мл	2,0-5,0
Концентрация сперматозоидов, млн/мл	50-150
Общее содержание сперматозоидов в эякуляте, млн	100-750
Подвижность, %:
быстрое движение вперед	> 25
хорошее движение вперед	> 25 (> 60)
вялое, но с тенденцией движения вперед	> 10 (20-90)
хаотичное, на месте	< 40
отсутствие подвижности	< 40
Морфологически нормальные сперматозоиды, %	> 60
Морфологически патологические формы, %	< 40
Клетки сперматогенеза, %	< 4
Форменные элементы крови:
лейкоциты	Единичные
эритроциты	Единичные
Клетки эпителия	Единичные
Лецитиновые зерна	Много
Биохимические показатели, ммоль/мл:
лимонная кислота	2,5-3,5
фруктоза	12-15
цинк	2,0-2,5
Агглютинация сперматозоидов	Отсутствует

 

При пограничных состояниях спермограммы (между нормой и патологией) требуется оценка ее в динамике.

Варианты патологической спермограммы: аспермш - нет эя­кулята; азооспермия - в эякуляте нет зрелых сперматозоидов, но есть клетки сперматогенеза; олигозооспермия - менее 50 млн сперматозоидов в 1 мл; астенозооспермия - менее 50 % сперма­тозоидов имеют активное движение вперед; некрозооспермия -нет подвижных сперматозоидов; тератозооспермия - менее 50 % сперматозоидов имеют нормальную морфологию; полизооспер-мия - более 150 млн сперматозоидов в 1 мл; сочетание вариантов (олигоастенозооспермия, олиготератозооспермия, олигоастено-тератозооспермия).

Имеются данные о том, что фертильность (способность к за­чатию) возможна при наличии 50 млн сперматозоидов в эякуляте (а не в 1 мл), активной подвижности вперед более 25 % сперма­тозоидов и более 50 % в целом подвижных сперматозоидов (а не свыше 50 % активно подвижных вперед).

Общий и специальный осмотр половых органов заключается в оценке конституции (евнухоидный тип), состояния внутренних органов и систем, полового созревания и выражен­ности вторичных половых признаков, изменений полового члена (гипоспадия, фимоз и др.), размеров яичек с помощью тестимет-ров (в норме объем яичка более 15 мл), состояния дополнитель­ных половых органов (придатков яичек, семенных канатиков, предстательной железы и др.).

В условиях специализированных отделений широко приме­няются специальные методы исследования:

1. УЗИ.

2. Гормональные исследования.

3. Генетические исследования (генеалогический анамнез,
определение кариотипа, полового хроматина).

4. Биопсия яичек.

5. Иммунологические исследования для выявления спермаль-ных антител.

6. Посткоитальный тест (пробы Шуварского или Симе - Ху-нера) в периовуляторный период. Через 2 - 3 ч после полового акта исследуются мазки из заднего свода влагалища, эктоцервик-са и цервикального канала. Достаточное количество подвижных сперматозоидов в мазке цервикального канала является основа­нием считать пробу положительной.

 

7. Проба Курцрока - Миллера. Проводится на предметном стекле, на которое наносятся рядом две капли: эякулята и цервикальной слизи. Если через 1 ч в цервикальной слизи определяет­ся большая часть подвижных сперматозоидов, то проба положи­тельная.

Всех больных с патологией спермы (подтвержденной много­разовыми спермограммами) после проведения специальных ис­следований делят на две группы: поддающиеся и не поддающие­ся лечению. К заболеваниям с возможной коррекцией патологии спермы относятся: воспалительные заболевания, эндокринная патология (гиперпролактинемия, нарушения секреции гонадотропинов), варикоцеле, варианты непроходимости. Необратимая патология спермы чаще связана с врожденными заболеваниями: аплазия и задержка развития герминативных клеток, синдром Клайнфелтера, крипторхизм (при непроведенном или несвоевре­менно проведенном лечении), хромосомные нарушения и др. У таких больных лечение не приводит к восстановлению фертильности.

В целом лечение мужского бесплодия представляет значи­тельные трудности и часто не приводит к желаемым результатам. В комплексе мероприятий, используемых при лечении бесплодия у мужчин, следует отметить: устранение профессиональных и других вредных факторов; лечение соматических заболеваний; правильный режим питания, труда и отдыха; исключение вред­ных привычек; назначение физиотерапевтических процедур и биостимуляторов; рациональный режим половой жизни (посто­янный половой партнер, регулярная половая жизнь, адекватные методы контрацепции пары). Критерием эффективности прово­димого лечения являются показатели спермограммы наряду с клиническими данными и специальными исследованиями.

 

8.3. ИСКУССТВЕННАЯ ИНСЕМИНАЦИЯ.

ПРОФИЛАКТИКА БЕСПЛОДИЯ

Искусственная инсеминация хотя и известна с давних вре­мен, но широкое распространение в медицине получила в 60 -70-х годах XX в. До настоящего времени использование этого метода для лечения бесплодия связано с рядом проблем (психо­логические, юридические, показания, противопоказания и др.). Могут возникать спорные вопросы из-за возможных воспали­тельных осложнений в результате инсеминации, развития гене­тической патологии, недостаточной схожести ребенка с родите­лями и т. д.

Наиболее частым показанием к искусственному осеменению спермой мужа (ИОМ) являются варианты неполноценности спермы: олигозооспермия, астенозооспермия, олигоастенозоо-спермия. При этом используются различные методы «улучше­ния» свойств эякулята: центрифугирование и собирание несколь­ких эякулятов с сохранением их в замороженном состоянии; при­бавление к эякуляту вспомогательных средств (ферментов, витами­нов) или разведение его при густой, вязкой консистенции. Эякулят вводится в полость матки, нередко неоднократно (до 4-5 раз) в пе-риовуляторный период. Процедура проводится с согласия обоих супругов и оформляется юридически.

Искусственное осеменение эякулятом донора (ИОД) про­водится, когда бездетность мужа является доказанной, а жена вполне здорова и способна к деторождению. Эякулят донора мо­жет использоваться в свежем и замороженном состоянии. При этом методе лечения бесплодия существует опасность переноса болезней, передающихся половым путем, в том числе СПИДа. Эффективность ИОМ достигает 10-30 %, при ИОД она более высокая - 30 - 60 %.

Противопоказаниями для искусственного осеменения явля­ются: воспалительные процессы полового тракта у супругов, возраст старше 50 лет для мужчины и старше 35 лет для женщи­ны, общие противопоказания для беременности, отсутствие со­гласия одного из супругов, наличие детей в семье, отсутствие возможности проведения тщательного полного обследования супругов, повторение процедуры в одной и той же семье при на­личии детей после первых вмешательств.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - это процесс, включающий изъятие яйцеклетки и ее соответствующую обра­ботку, приготовление сперматозоидов, проведение оплодотворе­ния в лабораторных условиях и перенос эмбриона на ранних ста­диях развития (3 - 4-е сутки) в полость матки. Контроль под­тверждения беременности достигается с помощью ультразвуко­вых исследований.

Основным показанием к этому методу является непроходи­мость маточных труб. Однако его применяют и для лечения суп­ружеских пар, у которых беременность не наступает в результате труднообъяснимого бесплодия, наличия спермантител в половых органах и в крови женщины, цервикального фактора, олигоспер-мии и эндометриоза.

Важное значение придается подбору больных как с общеме­дицинских, так и с психологических позиций. Клиенты должны быть информированы, что рождение здорового ребенка возмож­но в 20 - 30 % случаев (по результатам 90-х годов XX в). Обсле­дование обоих супругов должно проводиться за 2 - 3 месяца до выполнения процедуры.

Профилактика бесплодия должна осуществляться не только акушерско-гинекологической службой, но и врачами дру­гих специальностей (педиатрами, терапевтами, венерологами и др.).

В период внутриутробного развития особенно критическими для воздействия вредных факторов являются сроки 5-7 недель (происходит закладка и половая дифференциация половых же­лез) и 10 - 12 недель (формируются и дифференцируются на­ружные половые органы). В раннем детском возрасте важно со­блюдать правильный режим и гигиену половых органов. В пу­бертатном периоде необходимо следить за становлением гене­ративной системы, которая подвержена влиянию вредных факто­ров. Так, острые и хронические инфекции (особенно туберкулез) могут приводить к повреждению половых органов, а воспаление аппендикса - к перитонеальному и трубному бесплодию (жела­тельно участие гинеколога при аппендэктомиях). В периоде по­ловой зрелости следует придерживаться принципов планирова­ния семьи (см. учебник «Акушерство»), гигиены половой жизни, здорового образа жизни, адекватной контрацепции, профилакти­ки заболеваний, передаваемых половым путем. Для всех возрас­тных периодов важно проведение медицинским персоналом са-нитарно-просветительной работы и популяризации знаний о вос­произведении человека.

---

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 45; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!