I . Антимикробная терапия при гнойно - воспалительных инфекциях кожи и мягких тканей
1) Первичный эмпирический выбор АБТ при инфекциях кожи и подкожной клетчатки должен быть направлен против типичных возбудителей, которыми являются Staphylococcus, как правило, вырабатывающие β - лактамазы, Streptococcus и грамотрицательные аэробные бактерии.
Препараты первого ряда - амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин (ФХ).
Резервные средства - цефуроксим (ЦС - II), ФХ (ципрофлоксацин, офлоксацин).
2) При инфекциях, затрагивающих фасции и мышцы, спектр действия назначаемых эмпирических препаратов должен охватывать анаэробы.
Препараты первого ряда - амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин + метронидазол (клиндамицин), цефотаксим (цефтриаксон) + метронидазол (клиндамицин).
Резервные средства - ципрофлоксацин (офлоксацин) + метронидазол (клиндамицин).
3) Некротические инфекции, обычно называемые стрептококковыми, и газовая гангрена требуют назначения клиндамицина и ПЕН.
4) При полимикробных некротических инфекциях препараты первого ряда - КП. Резервные средства - цефепим + клиндамицин, цефотаксим (цефтриаксон) + клиндамицин.
5) Особая микробная этиология укусов требует назначения амоксициллина/клавуланата или доксициклина.
6) При инфекциях мягких тканей, осложненных сепсисом, препараты первого ряда - КП или сочетание цефепима с метронидазолом (клиндамицином). Резервные средства - ЦС - III или ФХ в сочетании с метронидазолом (клиндамицином).
При I уровне резистентности стафилококка (выработка лактамаз, амидаз) показаны оксациллин, амоксициллин/клавуланат. При аллергии на эти препараты используют ЦС I - II поколений, неприродные макролиды, линкозамиды, ФХ. При II резистентности (нарушение сорбции на поверхности) и при III уровне (образование L - форм) показаны ванкомицин и линезолид.
|
|
|
7) При рожистом воспалении показаны ПЕН, азитромицин, линкозамиды.
8) Если инфекция вызвана Pseudomonas aeruginosa, препараты выбора - карбенициллин, пиперациллин/тазобактам (тазоцин), тикарцилин/клавуланат (тиментин), а также ЦС - III и ФХ, в резерве АГ III поколения и полимиксины (только местно).
II . Антимикробная терапия при абдоминальных инфекциях
При тяжелых формах абдоминальной хирургической инфекции следует проводить либо монотерапию карбапенемами, либо комбинированную терапию с использованием ФХ, ЦС - III, цефепима.
Для проведения эмпирической АБТ абдоминальных внебольничных инфекций в качестве средств первого ряда целесообразно использование сочетания защищенных аминоПЕН с АГ, а в качестве средств резерва - комбинацию ФХ или ЦС - II - III с метронидазолом.
При заболеваниях внепеченочных желчных путей используемый АБ должен накапливаться в желчи. Этим свойством обладают отдельные ЦС (цефалотин, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), а также макролиды, доксициклин, тетрациклин, линкозамиды, пефлоксацин и многие сульфаниламиды (сульфадиметоксин, сульфапиридазин, сульфален). Препараты первого ряда при лечении инфекций желчных путей - сочетание цефтриаксона или цефаперазона с метронидазолом, возможно также использование аминоПЕН.
|
|
|
При бактериальных абсцессах печени препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, сочетание β - лактамного АБ с АГ и метронидазолом, сочетание ЦС - III с метронидазолом.
При перфоративных язвах желудка и ДПК, оперированных в первые часы после прободения, введение АБ носит профилактический характер и продолжается, как правило, не более 72 ч. Используют ЦС I - II поколения и защищенные аминоПЕН.
При проникающих ранениях брюшной полости небольшой давности профилактически назначают цефуроксим или цефтриаксон в комбинации с метронидазолом или амоксициллин/клавуланат. При повреждениях толстой кишки продолжительность введения АБ должна быть не менее 48 ч.
При остром аппендиците без перитонита применяют амоксициллин/клавуланат или сочетание ЦС - II - III с метронидазолом. При катаральной форме аппендицита АБ вводят однократно во время операции.
|
|
|
При операциях по поводу дивертикулита используют защищенные аминоПЕН или сочетание ФХ с метронидазолом. Альтернативой является использование сочетаний ЦС - III с метронидазолом или АГ с ампициллином и метронидазолом. Дополнительно целесообразно проведение селективной деконтаминации кишечника путем перорального приема ФХ.
При стерильном панкреонекрозе обязательна антибактериальная профилактика инфекционных осложнений. Используют препараты, которые хорошо проникают в ткань поджелудочной железы - КП, сочетание цефепима или ФХ с метронидазолом. Рекомендуют также проведение селективной деконтаминации кишечника (пероральный прием ФХ с полимиксином), поскольку основным механизмом инфицирования панкреонекроза является транслокация микроорганизмов из кишечника. Лечение инфицированного панкреонекроза аналогично лечению вторичного перитонита.
При перитоните, развившемся вследствие деструктивных заболеваний органов брюшной полости, в качестве препаратов выбора рекомендуют сочетание АГ с полусинтетическим ПЕН и метронидазолом, АГ с клиндамицином, ЦС - III или цефепима с метронидазолом. Альтернативными препаратами являются КП, тикарциллин/клавуланат или сочетание ФХ с метронидазолом. Лечение продолжают до полного регресса симптомов СВР.
|
|
|
При госпитальных интраабдоминальных инфекциях без ПОН препаратами первого ряда являются тикарциллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, препаратами резерва - КП, сочетание цефепима или ФХ с метронидазолом.
При госпитальных интраабдоминальных инфекциях с развитием ПОН препаратами первого ряда являются КП, сочетание цефепима с метронидазолом и амикацином, а препаратами резерва - сочетание ФХ с метронидазолом, сочетание цефоперазона/сульбактама с амикацином, тикарциллина/клавуланата или пиперациллина/тазобактама с АГ.
При этиологической значимости энтерококков в эмпирическую терапию включают ванкомицин, тейкопланин или линезолид.
При высоком риске развития кандидоза (инфицированный панкреонекроз, перитониты при несостоятельности анастомозов и перфорациях толстой кишки) используют флуконазол.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 106; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!