Протокол лечения острого панкреатита в IВ фазе заболевания, т.е. лечения
Перипанкреатического инфильтрата.
У подавляющего большинства пациентов лечение перипанкреатического
инфильтрата является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОП выполняется
только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочнокишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно
устранить минимально инвазивными технологиями.
Состав лечебного комплекса:
• Рекомендуется продолжение базисной инфузионно-трансфузионной
терапии, направленной на восполнение водно-электролитных,
энергетических и белковых потерь по показаниям.
• Рекомендуется лечебное питание: стол № 5 при средне-тяжёлом ОП;
нутриционная поддержка (пероральная, энтеральная или парентеральная)
при тяжёлом ОП.
• Рекомендуется системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины IIIIV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с
метронидазолом, препараты резерва - карбапенемы).
• Рекомендуется иммунотерапия (желательна коррекция клеточного и
гуморального иммунитета).
Поздняя (II) фаза (секвестрации).
Протокол лечения острого панкреатита в фазе асептической секвестрации, т.е.
лечения псевдокисты поджелудочной железы.
• Не рекомендуется оперировать псевдокисты поджелудочной железы
небольшого размера (менее 5см).
• Псевдокисты поджелудочной железы большого размера (более 5см)
|
|
|
рекомендуется оперировать в плановом порядке при отсутствии
осложнений.
Выбор метода анестезии и ее особенности в торакальной хирургии при торакотомиях.
Специальные задачи анестезии в торакальной хирургии:
• рациональный выбор комбинаций ЛС, позволяющих обеспечить адекватную защиту организма больного при хирургических манипуляциях в области высокорефлексогенных зон плевры, корня легкого и адекватный газообмен при однолегочной вентиляции;
• предотвращение патологических бронхомоторных и легочно-сосудистых реакций, возникающих в связи с положением больного на операционном столе и травмой ткани легкого;
• выбор метода интубации трахеи и бронхов и техники анестезии при однолегочной вентиляции.
Дооперационная оценка кардиореспираторной системы:
Спирометрия (ОФВ1)
Газы крови (РаО2, РаСО2)
Резерв дыхания (максимальная вентиляция легких в минуту/минутный объем дыхания в покое)
Предпочтение в торакальной хирургии отдается анестетикам, обладающим бронходилатирующим воздействием, и не рекомендуются применение гистаминогенных препаратов. Пропофол и кетамин уменьшают бронхиальную реактивность, так же как бензодиазепины и этомидат. Возможно применение барбитуратов и наркотических анальгетиков. Из ингаляционных анестетиков севофлуран и фторотан считаются самыми мощными бронходилататорами.
|
|
|
Фармакологическая структура анестезии при торакотомии:
• I этап - от начала индукции до завершения торакотомии (период стабилизации анестезии);
• II этап - от завершения торакотомии до конца операции (основной);
• III этап - от конца операции до перевода пациента в отделение реанимации (заключительный).
Основные методы анестезии:
1) Атаралгезия
Индукция: 10-20 мг Диазепама, 0.2-0.3 мг Фентанила. Трахею интубируют после недеполяризующего миорелаксанта (пипекурония бромид 0.06-0.09 мг/кг).
Поддержание: Фентанил (0.1-0.2 мг), Диазепам (2.5-5 мг), Дроперидол (1.25-2.5 мг), NO2/О2=2/1, миорелаксанты в дозе 20-25% от индукционной.
2) Многокомпонентная тотальная внутривенная анестезия на основе постоянной дозированной инфузии кетамина
Индукция: 10-20 мг Диазепама, 100-200 мл 0.1% р-ра Кетамина со скоростью 20 мл/мин, 0.2 мг Фентанила. Трахею интубируют после недеполяризующего миорелаксанта (пипекурония бромид 0.06-0.09 мг/кг). ИВЛ=Воздух+Кислород (FiO2=40-50%)/
Поддержание: 0.1% р-р Кетамина со скоростью от 1мг/кг в час. Перед травматичным этапом вводят 0.1-0.3 мг Фентанила, Дроперидол 2.5-5 мг (при необходимости). Мышечную релаксацию обеспечивают с помощью недеполяризующего МР в поддерживающей дозе. Инфузию кетамина прекращают за 10-20 мин до конца операции.
|
|
|
Данный метод не предусматривает использования ингаляционных аестетиков, позволяет вентилировать легкие газовой смесью с повышенным FiO2. При этом в период ИОВ не возникает даже относительной гипоксемии, в отличие от атаралгезии, не отмечается признаков гиподинамии кровообращения на этапе вводного наркоза.
3) Альтернирующая анестезия
Индукция: диазепам в дозе 0,15-0,3 мг/кг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 с; тиопентал натрия или гексобарбитал (1,5-2 мг/кг) до засыпания; фентанил - 0,0030,004 мг/кг в зависимости от применяемой конструкции трубки (одноили двухпросветной). Трахею интубируют после введения недеполяризующего МР (см. выше). Двулегочную ИВЛ на начальном этапе операции проводят N2O с O2 в соотношении 2:1 (FiO2=0,33).
Поддержание: чередование NO2 на начальном и заключительном периодах операции и Кетамина - на основном этапе в сочетании с дробным введением Фентанила и Дроперидола. Фентанил вводят в дозе 0,003 мг/кг перед кожным разрезом, а в дальнейшем, в зависимости от степени травматичности этапа, по 0,0015-0,003 мг/кг. Как правило, применяют дроперидол в дозе 0,07 мг/кг либо диазепам перед пневмотораксом и разведением ребер. Во время основного этапа NO2 выключается и ИВЛ проводят смесью воздуха и кислорода в соотношении 1:1. Поддержание анестезии в это время осуществляют внутривенной капельной инфузией 0,1% раствора кетамина со скоростью 1-5 мг/кг в час. Фентанил вводят в дозе 0,005 мг/кг в час, дроперидол - 0,1 мг/кг в час, диазепам - 0,09 мг/кг в час.
|
|
|
4) Анестезия с использованием современных ингаляционных анестетиков изофлурана и севофлурана
Поток свежего газа при анестезии с изофлураном составляет 1,5-2,0 л/мин, с севофлураном - 2-4 л/мин. Более предпочтителен Изофлуран из-за его вазодилятирующего действия. Использованные дозы фентанила не различаются с описанными выше методиками анестезии.
Таким образом, определяющим фактором при выборе анестезиологического пособия для торакальных вмешательств с ИОВ (искусственная однолегочная вентиляция) следует считать степень компенсации газообмена. Так как торакотомии более травматичны и сильнее влияют на газообмен в легочной системе, то при них рекомендуется использовать методы многокомпонентной тотальной внутривенной анестезии на основе постоянной дозированной инфузии кетамина и альтернирующей анестезии.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 179; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!