Интенсивная терапия раннего послеоперационного периода
Ведение послеоперационного периода следует рассматривать как продолжение единой программы лечебных мер, начатых еще в предоперационном периоде и самой операции. Основными патологическими факторами, продолжающими действовать в это время, считаются интоксикация и функциональная непроходимость кишечника. Особое значение имеет восстановление гомеостаза в целом и в первую очередь рационально спрограммированная инфузионная терапия.
Имевшая место дегидратация еще в предоперационном периоде по мере развития токсической и терминальной фаз разлитого перитонита существенно, даже на ранних стадиях перитонита, ускоряет развитие критического и терминального состояния больного, ибо водно-электролитные расстройства усиливают метаболический ацидоз, что, в свою очередь, приводит к усилению интоксикации. Токсический фактор ‒ один из главных патогенетических симптомов перитонита. Однократное хирургическое вмешательство, направленное на ликвидацию очага деструкции, – мероприятие необходимое, но недостаточное, ибо деструктивный процесс распространяется на всю брюшину – и висцеральную, и париетальную.
Это означает, что в послеоперационном периоде, так же как и до операции, продолжается накопление продуктов тканевого распада, экссудата, содержащего токсины, т. е. брюшная полость по-прежнему остается вместилищем токсического содержимого, которое не удается удалить даже при условии широкого дренирования.
|
|
|
Отсюда следует, что характер обменных нарушений, потери микроэлементов и электролитов, гуморальный выброс биологически активных веществ способствуют угнетению моторики, обусловливают повышенную проницаемость сосудов, в первую очередь сосудов кишечника, скопление в просвете кишечника значительного объема богатого белком транссудата, что при наличии глубоких расстройств двигательной активности желудочно-кишечного тракта ведет, с одной стороны, к нарушению всасывания питательных веществ, с другой ‒ растяжению кишечных петель. Если принять во внимание упомянутые нарушения с лавинообразно нарастающей интоксикацией, следует прийти к одному главному выводу – разработке и использованию новых и уже существующих способов и методов хирургической тактики и детоксикации.
Прежде всего необходимо устранить клеточную дегидратацию, так как не восстановив основную среду, где происходят все вегетативные процессы, нельзя рассчитывать на коррекцию метаболических нарушений. Главными признаками дефицита воды в организме является жажда, гипернатриемия и олигурия. Жажда – один из первых и постоянных симптомов внутриклеточной дегидратации, появляющийся при дефиците жидкости, составляющем 2 – 3 % от массы тела. Затем к жажде присоединяются сухость кожных покровов и слизистых оболочек, затрудненное глотание, олигурия. При дальнейшем прогрессировании дефицита воды появляются изменения со стороны нервной системы, расстраивается ритм дыхания, нарушается микроциркуляция.
|
|
|
Однако признаков гемоконцентрации практически не отмечается. В то же время отсутствие видимых водных потерь у таких больных еще не означает благополучия, признаки дегидратации могут проявляться внезапно и прогрессируют почти молниеносно. Лечение заключается во введении изотонического раствора NaCl и растворов глюкозы. При этом количественные и качественные параметры инфузионной терапии необходимо увязывать с функцией всего организма, особенно сердца, легких, почек и эндокринной системы с последующей коррекцией их нарушений.
Принцип лечения клеточной дегидратации состоит во введении такого количества воды, чтобы наступила изотонизация или даже легкая осмотическая гипотония внеклеточной жидкости, в результате чего вода возвращается в клетки и устраняет ее дефицит во внеклеточном секторе. При этом солевые растворы абсолютно противопоказаны, так как они повышают осмотичность внеклеточной жидкости и увеличивают этим клеточную дегидратацию. Исчезновение жажды, симптомов со стороны нервной системы, снижение осмотической плотности мочи и увеличение диуреза свидетельствуют об эффективности лечения. Диурез является наиболее тонким и чувствительным отражением баланса жидкости в организме. Нормальный для взрослого человека диурез, обеспечивающий полное выведение шлаков, составляет около 60 мл/ч.
|
|
|
Комплексное лечение больных перитонитом в раннем послеоперационном периоде ‒ сложная, трудоемкая и ответственная задача анестезиолога-реаниматолога и хирурга. Для борьбы с интоксикацией у больных с перитонитом нужно как можно шире использовать немедикаментозные методы коррекции, в частности перитонеальный диализ под контролем состояния водно-электролитного обмена, КОС, ОЦК, центральной и периферической гемодинамики, синтетические сорбенты, плазмаферез, УФО крови, полноценное парентеральное питание и инфузионную терапию.
Все это возможно выполнить при наличии необходимых диагностических методов, в частности развернутого анализа крови, биохимических анализов крови, анализа мочи, клинических данных, ОЦК и его компонентов, КОС и газов крови, осмолярности плазмы и мочи, определения водных разделов (общая вода, внутриклеточная и интерстициальная вода), показателя свертывающего и противосвертывающего потенциала крови и ряда других анализов.
|
|
|
Понятно, что основной упор следует акцентировать на клинику заболевания, практический опыт и теоретические знания хирурга и анестезиолога. Особое значение имеет восстановление внутренней среды организма и в первую очередь необходимо устранить тканевую гипоксию. В этом плане имеет смысл нормализовать функцию внешнего дыхания, центральную периферическую гемодинамику. Прежде всего это касается мероприятий по профилактике нарушений дренажной функции бронхов. С момента поступления больного в отделение реанимации, пока к больному не вернутся полная двигательная активность и сознание, проводят контроль за насыщением артериальной крови кислородом и концентрацией углекислоты в конце выдоха, систематически контролируют основные показатели функции внешнего дыхания, в частности глубину и частоту, минутную вентиляцию легких, проводят санацию трахеобронхиального дерева. Последнее достигается периодическим укладыванием больного с боку на бок в сочетании с вибрационной терапией. Можно использовать продленную ИВЛ под строгим контролем гемодинамических показателей и кислотно-основного состояния.
В целях коррекции токсемии применяется инфузионная терапия с использованием коллоидных и кристаллоидных препаратов для сохранения ОЦК на адекватном уровне. В разных клиниках есть и остаются показания к инфузионной терапии, объему и составу переливаемой жидкости с учетом появления и внедрения в практику совершенно новых препаратов, обеспечивающих тот или иной лечебный эффект для коррекции ОЦК, нормализации реологических свойств крови, устранения коагуляционных нарушений, стимуляции иммунной системы, проведения детоксикации и парентерального питания. Думается, такой подход очевиден, ибо для каждой патологии должна существовать своя схема проведения инфузионнотрансфузионной терапии для коррекции гиповолемии, электролитного состава крови и КОС, нарушений в системе гомеостаза, эндогенной интоксикации и перераспределения жидкости в различных водных секторах организма.
Необходимо помнить, что разлитой перитонит – тяжелый процесс, сопровождающийся массивным катаболизмом. В связи с этим без восполнения пластических и энергетических ресурсов невозможно рассчитывать на положительный результат лечения. Следовательно, после неотложных мероприятий по коррекции внутренней среды организма необходимо осуществлять парентеральное питание.
Представляется перспективным раннее энтеральное питание с помощью элементарных диет и ферментных препаратов в условиях перитонита в зависимости от функциональной активности кишечника. Эта задача решается путем устранения симпатического гипертонуса с помощью длительной эпидуральной блокады местными анестетиками (тримекаина, лидокаина, норопина и др.).
Антибактериальная терапия при лечении гнойного перитонита должна носить превентивный и комплексный характер. Эти требования начинают реализовываться путем парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия перед операцией и в ходе вмешательства. Антибиотики, как правило, вводят внутривенно и местно, в брюшную полость, подбирая комбинацию и руководствуясь совместимостью и результатами определения чувствительности микрофлоры.
Среди мероприятий, подавляющих инфекционное начало, особое значение имеет пассивная специфическая и неспецифическая иммунотерапия, в частности: тромбоцитарная и лейкоцитарная масса, гамма-глобулин, антистафилококковая плазма и др.
Представленная общая схема лечения перитонита является лишь частью лечебного воздействия на патологический процесс, индивидуальная же коррекция гомеостаза каждого больного должна иметь свой специфический оттенок, основываясь на остроте и выраженности клинических проявлений, результатах анализов.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 156; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!