Анестезиологическое обеспечение
Перед операцией
- Противопоказания к лапароскопической операции относительны. Успешно лапароскопические операции выполнялись пациентам с гипокоагуляцией, значительным ожирением и беременностью.
- Крепкие молодые пациенты физиологические сдвиги переносят хорошо.
- Пожилые пациенты с сердечно-лёгочными заболеваниями имеют более выраженную и разнообразную реакцию.
- NCEPOD 1996/1997 рекомендует большую осторожность у пациентов с риском анестезии по ASA > 3, старше 69 лет, с сердечной недостаточностью в анамнезе и имеющих выраженную ИБС.
- Пациентов с выраженными заболеваниями сердца и легких необходимо тщательно обследовать и оптимизировать перед операцией; оперировать должен хирург, имеющий хороший опыт в данной области. Необходима осторожность в отношении пациентов, оперируемых амбулаторно и, возможно, не вполне адекватно подготовленных.
- Перед операцией целесообразно назначить 1 г парацетамола per os и НПВС, например, диклофенак 50-100 мг per os за 2 ч до операции.
- Необходимо быть готовым к переходу к открытой операции (1-7%).
Во время операции
- Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией, защищающей от легочной аспирации, позволяет проводить ИВЛ, в том числе с ППД. Применение ППД позволяет преодолеть респираторные эффекты пневмоперитонеума и гиперкарбии. Хорошая мышечная релаксация снижает внутрибрюшное давление, необходимое для адекватного хирургического доступа. Действие релаксантов следует мониторировать.
- Индукция — избегайте чрезмерного раздувания желудка при масочной вентиляции
- Назогастральный зонд: ввести и аспирировать содержимое желудка. Это снизит риск повреждения желудка при введении троакара и облегчит хирургический доступ.
- При операциях на нижних отделах брюшной полости используют мочевой катетер, так как опорожнение мочевого пузыря снижает риск его повреждения.
- Вентилировать до нормокарбии. Повышенное внутрибрюшное давление и системная абсорбция углекислоты потребуют повышенного минутного объема и повысят давление в дыхательных путях.
- У пациентов с опущенным головным концом стола и пневмоперитонеумом необходимо наблюдать за положением интубационной трубки возможно ее эндобронхиальное смещение.
- Опиоиды: короткодействующие опиоиды, такие как фентанил и альфентанил, можно использовать во время операции для прикрытия болевых стимулов, которые, возможно, будут короткими, но интенсивными.
- Закись азота: беспокойства относительно проблем со вздутием кишечника и ПОТР подтверждены не были.
- Ингаляционные анестетики: галотан лучше не применять, так как он сенситизирует миокард в присутствии гиперкарбии, возникает опасность аритмий.
- Жидкости: гиповолемии следует избегать, в результате усиливается негативное влияние процедуры на сердечно-сосудистую систему.
Инсуффляция газа в брюшную полость с растяжением брюшины, повышение внутрибрюшного давления и изменения положения пациента могут инициировать ряд клинических реакций:
- симпатическая реакция: наиболее часто в виде гипертензии, тахикардии, повышения сердечного выброса. Лечение: повысить концентрацию ингаляционного анестетика, короткодействующие опиоиды (альфентанил, ремифентанил), вазодилататоры и/или бета-блокаторы
- депрессия ССС с падением сердечного выброса: гипотензия, тахикардия или брадикардия. Лечение: инфузия, вазодилататоры, инотропы
- вагусные рефлексы: асистолия, синусовая брадикардия, узловой ритм, гипотензия. Лечение: ваголитики.
При интраоперационной гипоксии следует понимать о таких моментах, как:
- гиповентиляция – пневмоперитонеум, положение, неадекватная вентиляция
- вентиляционно/перфузионное соотношение – снижение ФОЕЛ, ателектаз, эндобронхиальная вентиляция, экстраперитонеальная инсуффляция газа, вздутие кишечника, легочная аспирация и, редко, пневмоторакс
- сниженный сердечный выброс – сдавление нижней полой вены, аритмии, кровотечение, депрессия миокарда, венозная газовая эмболия, экстраперитонеальный газ.
Подкожная эмфизема во время процедуры крик об опасности! Остановите инсуффляцию газа, убедитесь, не подается ли он экстраперитонеально. В конце операции попросите хирурга удалить из брюшной полости как можно больше СО2 для уменьшения послеоперационной боли. Полезна инфильтрация краев раны местным анестетиком.
После лапароскопической холецистэктомии назогастральный зонд надо удалить перед отправкой пациента в палату пробуждения. После других операций — решить с хирургом.
Особенности
- Интраоперационный мониторинг: стандартный мониторинг, включая нейростимулятор. Очень важна возможность мониторировать ЕТСО2 и давление в дыхательных путях. У пациентов с тяжелыми сердечно-легочными проблемами целесообразно инвазивное измерение артериального давления и ЦВД.
- Ларингеальная маска: некоторые анестезиологи применяют при лапароскопических процедурах, но это индивидуальный выбор. Потенциальные противопоказания: неопытный хирург, предположительно трудная операция, рефлюкс в анамнезе и исходно имеющиеся сердечно-легочные проблемы.
- Некоторые короткие процедуры (лапароскопическая стерилизация) можно выполнять без мышечных релаксантов, но при условии, что оперирует опытный хирург.
- Регионарная анестезия как самостоятельная методика в основном не используется из-за требуемого уровня анестезии, пневмоперитонеума, положения пациента и боли в надплечьях.
- Летальность/осложнения. Частота осложнений – около 5%. Наиболее типично поверхностное инфицирование места вкола троакара возле пупка. Есть сообщения, описывающие случаи острой гипотензии, гипоксии и сердечно-сосудистого коллапса при лапароскопических операциях. Причины по-видимому многофакторны. Если пациент слишком нестабилен, надо быть готовым перейти к открытой операции.
- Открытая операция или лапароскопическая. В случае холецистэктомии, лапароскопическая методика, если она возможна с хирургической точки зрения, есть метод выбора даже у пациентов высокого риска, что оправдывается послеоперационными преимуществами. Летальность после открытой холецистэктомии в целом менее 1%, но в популяции пожилых людей может достигать 10%. Число осложнений после открытой холецистэктомии достигает 20%. Для других операций достоверные данные отсутствуют.
- Лапароскопическая аппендэктомия: не рекомендуется при подозрении на перфорацию отростка. Имеет преимущество хорошей диагностики, дающей возможность избежать ненужной лапаротомии в 20% случаев. К потенциальным преимуществам относятся лучший косметический результат, меньшая боль в области раны, более скорая активизация, но достоверно это не доказано. К недостаткам относят пневмоперитонеум и удлинение операции, к тому же это дороже.
- Лапароскопическое грыжесечение: более применимо для непрямых грыж. Прямые грыжи более проблематичны. Случаи с высоким риском лучше оперировать открыто под местной анестезией. Очевидных после операционных преимуществ нет, при это общая длина разреза в обоих случаях одинакова. Недостатки лапароскопической методики связаны с общей анестезией и пневмоперитонеумом.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 166; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!