Анестезиологическое обеспечение
Перед операцией
- Противопоказания к лапароскопической операции относительны. Успешно лапароскопические операции выполнялись пациентам с гипокоагуляцией, значительным ожирением и беременностью.
- Крепкие молодые пациенты физиологические сдвиги переносят хорошо.
- Пожилые пациенты с сердечно-лёгочными заболеваниями имеют более выраженную и разнообразную реакцию.
- NCEPOD 1996/1997 рекомендует большую осторожность у пациентов с риском анестезии по ASA > 3, старше 69 лет, с сердечной недостаточностью в анамнезе и имеющих выраженную ИБС.
- Пациентов с выраженными заболеваниями сердца и легких необходимо тщательно обследовать и оптимизировать перед операцией; оперировать должен хирург, имеющий хороший опыт в данной области. Необходима осторожность в отношении пациентов, оперируемых амбулаторно и, возможно, не вполне адекватно подготовленных.
- Перед операцией целесообразно назначить 1 г парацетамола per os и НПВС, например, диклофенак 50-100 мг per os за 2 ч до операции.
- Необходимо быть готовым к переходу к открытой операции (1-7%).
Во время операции
- Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией, защищающей от легочной аспирации, позволяет проводить ИВЛ, в том числе с ППД. Применение ППД позволяет преодолеть респираторные эффекты пневмоперитонеума и гиперкарбии. Хорошая мышечная релаксация снижает внутрибрюшное давление, необходимое для адекватного хирургического доступа. Действие релаксантов следует мониторировать.
- Индукция — избегайте чрезмерного раздувания желудка при масочной вентиляции
- Назогастральный зонд: ввести и аспирировать содержимое желудка. Это снизит риск повреждения желудка при введении троакара и облегчит хирургический доступ.
- При операциях на нижних отделах брюшной полости используют мочевой катетер, так как опорожнение мочевого пузыря снижает риск его повреждения.
- Вентилировать до нормокарбии. Повышенное внутрибрюшное давление и системная абсорбция углекислоты потребуют повышенного минутного объема и повысят давление в дыхательных путях.
- У пациентов с опущенным головным концом стола и пневмоперитонеумом необходимо наблюдать за положением интубационной трубки возможно ее эндобронхиальное смещение.
- Опиоиды: короткодействующие опиоиды, такие как фентанил и альфентанил, можно использовать во время операции для прикрытия болевых стимулов, которые, возможно, будут короткими, но интенсивными.
- Закись азота: беспокойства относительно проблем со вздутием кишечника и ПОТР подтверждены не были.
- Ингаляционные анестетики: галотан лучше не применять, так как он сенситизирует миокард в присутствии гиперкарбии, возникает опасность аритмий.
- Жидкости: гиповолемии следует избегать, в результате усиливается негативное влияние процедуры на сердечно-сосудистую систему.
Инсуффляция газа в брюшную полость с растяжением брюшины, повышение внутрибрюшного давления и изменения положения пациента могут инициировать ряд клинических реакций:
|
|
|
|
|
|
- симпатическая реакция: наиболее часто в виде гипертензии, тахикардии, повышения сердечного выброса. Лечение: повысить концентрацию ингаляционного анестетика, короткодействующие опиоиды (альфентанил, ремифентанил), вазодилататоры и/или бета-блокаторы
- депрессия ССС с падением сердечного выброса: гипотензия, тахикардия или брадикардия. Лечение: инфузия, вазодилататоры, инотропы
- вагусные рефлексы: асистолия, синусовая брадикардия, узловой ритм, гипотензия. Лечение: ваголитики.
При интраоперационной гипоксии следует понимать о таких моментах, как:
- гиповентиляция – пневмоперитонеум, положение, неадекватная вентиляция
- вентиляционно/перфузионное соотношение – снижение ФОЕЛ, ателектаз, эндобронхиальная вентиляция, экстраперитонеальная инсуффляция газа, вздутие кишечника, легочная аспирация и, редко, пневмоторакс
- сниженный сердечный выброс – сдавление нижней полой вены, аритмии, кровотечение, депрессия миокарда, венозная газовая эмболия, экстраперитонеальный газ.
Подкожная эмфизема во время процедуры крик об опасности! Остановите инсуффляцию газа, убедитесь, не подается ли он экстраперитонеально. В конце операции попросите хирурга удалить из брюшной полости как можно больше СО2 для уменьшения послеоперационной боли. Полезна инфильтрация краев раны местным анестетиком.
|
|
|
После лапароскопической холецистэктомии назогастральный зонд надо удалить перед отправкой пациента в палату пробуждения. После других операций — решить с хирургом.
Особенности
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 155; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!