Выбор метода анестезии и ее особенности в абдоминальной хирургии (при лапароскопических операциях).

ОТВЕТЫ НА ЭКЗАМЕН: 1 часть вопросов:

Выбор метода анестезии и ее особенности в абдоминальной хирургии (при лапаротомных операциях).

Перед операцией

• ИБС и сердечная недостаточность повышают риск операции и должны быть оптимально контролируемы.
• Должна быть оптимизирована респираторная функция, с применением, при необходимости, физиотерапии. Следует проанализировать рентгенограммы грудной клетки.

• При повышенном уровне креатинина, желтушности, дегидратации или нарушениях приема жидкости следует подумать о внутривенной инфузии жидкостей в ночь накануне операции. Подготовка кишечника к операции может привести к значительной скрытой дегидратации.

• Необходимо исключить противопоказания региональной анестезии, такие как отказ пациента, инфицированность зоны предполагаемого эпидурального блока, гипокоагуляцию.
• Следует обсудить варианты анальгезии и, если рассматривается возможность применения центрального нейроаксиального блока, необходимо хотя бы устное согласие пациента.
• Необходимо проверить применяемый режим тромбопрофилактики (убедиться, что ГНМВ введен не менее чем за 12 ч до выполнения нейроаксиального блока).
• Если необходимо, следует подумать о быстрой последовательной индукции, включении премедикацию ранитидина или омепразола.
• Подумать, не потребуется ли после операции перевод в ОРИТ, и организовать это заблаговременно.

 

Во время операции

• В/в доступ большого диаметра. Установка дополнительного венозного доступа во время операции может быть затруднена, особенно если пациент находится в литотомическом положении.
• Внутривенную инфузию нужно начать, как только пациент подан в наркозную комнату/ операционную, если она не была начата раньше. Может потребоваться удлинитель инфузионной системы.

• Гипотензия после индукции типична (относительная дегидратация) и может потребовать вазопрессоров.
• Проверить, не нужен ли назогастральный зонд, — хирург во время операции может помочь уточнить его положение.
• Антибиотикопрофилактика.

• Наладить соответствующий случаю инвазивный мониторинг.
• Наладить активное согревание пациента: согревание растворов для инфузии, теплое воздушное одеяло, укрывание.
• Послеоперационная тошнота и рвота типичны, подумать о применении антиэметиков в операционной или назначить после операции.
• Одну из рук пациента нужно расположить на подставке для облегчения венозного доступа и нейромышечного мониторинга.

• Нужно быть готовым к переводу пациента в литотомическое положение или с опущенным головным концом — это может потребовать ПДКВ для поддержания оксигенации.
• Мышечные релаксанты очень важны, пока открыт живот (это помогает хирургу).
• Перед пробуждением и экстубацией, при необходимости, нужно опорожнить желудок аспирируя его содержимое через назогастральный зонд.

 

АНАЛЬГЕЗИЯ

 

Абдоминальные разрезы чрезвычайно болезненны в течение нескольких дней после операции и могут провоцировать изменения ФОЕЛ и способности кашлять. Применяют 3 уровня анальгезии.

• Простые опиоиды в/м или п/к для менее инвазивных процедур, таких как аппендэктомия, закрытие колостомы.
• Постоянная внутривенная инфузия опиоидов или анальгезия, контролируемая пациентом, в частности после операций на нижних отделах брюшной полости. Методика постоянной инфузии, в частности, может быть эффективна в группе пожилых пациентов у которых после операции возможна спутанность сознания, препятствующая применению АКП (необходима дополнительная оксигенотерапия и почасовой контроль за седацией/болью).
• Эпидуральные методики могут быть особенно хороши после операции на верхних отделах брюшной полости, длительных операций и у пациентов высокого риска.
• Не следует пренебрегать и регулярным назначением парацетамола (PO/PR) и НПВС.

Эпидуральная анальгезия

Обычно применяют пациентам после лапаротомии. Преимущества.

• улучшенное обезболивание. Торакальный эпидуральный катетер с применением местных анестетиков и/или опиоидов эпидурально обеспечивает анальгезию лучшую, чем при системном назначении анальгетиков-опиоидов. При добавлении опиоидов анальгезия лучше, чем при использовании только местных анестетиков. Эффективность зависит от правильности выбранного уровня. Катетер должен быть установлен на уровне, соответствующем иннервации дерматома середины абдоминального разреза. Диапазон для абдоминальных разрезов обычно Th6-Th12. Недостаточная анальгезия чаще всего есть следствие слишком низко установленного катетера.

• Улучшает послеоперационное восстановление моторики ЖКТ, через снижение симпатического ингибирования тонуса кишечной стенки и улучшение кишечного кровотока. Небольшие дозы опиоидов, вводимых эпидурально, моторику кишечника не угнетают.

• Уменьшает потребность в седации, реже случаи послеоперационной тошноты и рвоты.

Недостатки эпидуральной анальгезии

• Риск, связанный с установкой катетера
• Неадекватная анальгезия может достигать 30% случаев его применения
• Периоперационная гипотензия. Следует лечить агрессивно, в зависимости от этиологии.
• Послеоперационный моторный блок может замедлить активизацию пациента.
• При эпидуральном введении опиоидов возможен зуд.

Практические вопросы эпидуральной анальгезии

• Катетер должен быть установлен на уровне, обеспечивающем анальгезию зоны кожного разреза (Th10-Th11 для операций на нижних, Th8-Th9 — на верхних отделах брюшной полости). Установка катетера пациенту в сознании, по-видимому, безопаснее — контакт с пациентом во время установки может быть полезен для уменьшения возможности реализации потенциальных проблем.

• Интраоперационно. Начать эпидуральное введение следует с нагрузочной дозы 50-100 мкг фентанила в 8-10 мл 0,25% бупивакаина (разделив на болюсы по 4-5 мл), после введения которой оценить эффект. При необходимости можно добавить 3 мл 0,25% бупивакаина. Бупивакаин достигает максимального распространения за 15-20 мин, при введении дополнительной дозы это надо учесть. Внутривенное введение короткодействующих опиоидов или увеличение объема подаваемого ингаляционного анестетика может потребоваться на период развития полного блока. Выраженный симпатический блок может развиться уже после введения относительно низких объемов местного анестетика.

• При прогнозируемой значительной кровопотере или сердечно-сосудистой нестабильности пациента зачастую разумным будет ограничить эпидуральное введение местных анестетиков послеоперационным периодом. Эпидуральное введение только опиоидов часто будет более безопасным.

• Эффективность эпидуральной анальгезии варьирует в процессе операции. Манипуляции хирургов на органах или тракция брыжейки может спровоцировать стимуляцию даже при хорошем блоке. Передне-задняя резекция (требующая анальгезии и анестезии грудных, поясничных и крестцовых дерматомов) может быть проблематичной. Эффективность эпидуральной анальгезии может быть усилена эпидуральным введением опиоидов и больших объемов растворов с меньшей концентрацией, например, 0,125% бупивакаин. Несмотря на это, эффективная анестезия крестцовых дерматомов может быть затруднена и потребовать дополнительной системной анестезии/анальгезии. Для уменьшения послеоперационных осложнений можно использовать опиоиды короткого действия, такие как ремифентанил, альфентанил, фентанил. Эпидуральный катетер следует устанавливать на нижнем грудном уровне, так как основным источником боли будет абдоминальный разрез.

• Гипотензию следует корригировать введением жидкостей и вазопрессоров. Необходимо убедиться в адекватности почечной перфузии и избегать сколько-нибудь длительных периодов гипотензии.

• После операции целесообразна смесь местного анестетика и опиоида, например, бупивакаин 0,167% + диаморфин 0,1 мг/мл (2-8мл/ч), бупивакаин 0,125%+ фентанил 4 мкг/мл (2-8 мл/ч).

• Эпидуральная анальгезия может не вполне подходить очень тяжелым или септическим пациентам при экстренной лапаротомии по поводу интраабдоминальной катастрофы/ кишечной непроходимости. Проблема стойкой гипотензии может ограничить анальгетический эффект и ухудшить почечный кровоток, плюс повышенный риск эпидуральной гематомы/инфицирования.

• Если эпидуральная анальгезия противопоказана, то в операционной и при пробуждении назначают в/в морфин и АКП или инфузию морфина после операции.

Выбор метода анестезии и ее особенности в абдоминальной хирургии (при лапароскопических операциях).

---

Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 175; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!