В ГОРЛЕ КОМ, В ЖЕЛУДКЕ ТЯЖЕаЬ... 2 страница
Поносы (эмоциональная диарея) связаны с тревожным ожиданием неприятности и чувством беспомощности (например, экзаменационная лихорадка, сопровождаемая «медвежьейболезнью»). В основе диареи лежит ускоренное удаление кала, из которого не успевает всосаться вода, и повышенное выделение слизи. Хроническое возбуждение перистальтики кишечника обусловлено ваго-тонией. Биологический смысл диареи заключается в уменьшении веса тела перед бегством от врага, кроме того, запах кала от тела отбивает у преследователя аппетит. Лиса использует фекалии в качестве оружия, выпуская в морду преследующей охотничьей собаки струю жидкого кала и мочи.
Больные злоупотребляют слабительными, исходя из ложного представления о вялости кишечника и предполагая, что он недостаточно опорожнен. Часто они испытывают навязчивый страх непроизвольного отхождения газов и кала. При диарее отмечается инфантильность, стремление делать добро и дарить («ничего не задерживается»). Личность характеризуется повышенной тревожностью в сочетании с чрезмерным желанием получить признание и достичь социального успеха. Такие люди умело скрывают присущую им неуверенность и зависимость за маской сдержанности, Упорядоченности и компетентности. Им свойственна беспомощная зависимость от сильных людей с оральными агрессивными Желаниями, в которых пациенты отказывают себе. Им остается лишь заслуживать милость своего покровителя.
|
|
|
227
Синдром раздраженной кишки (СРК) - термин, впервые утвержденный в 1988 году в Риме Международной группой по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта, СРК в течение жизни наблюдается у каждого пятого человека, оц диагностируется у трети амбулаторных больных с желудочно-кишечными нарушениями и у половины пациентов гастроэнтеролога. Выделяют три варианта течения СРК:
1) с преобладанием болей в животе и метеоризмом,
2) с преобладанием диареи;
3) с преобладанием запоров.
Основные проявления СРК — запоры, поносы и боли в животе, обостряющиеся на фоне позывов на дефекацию и проходящие сразу после нее. Диагноз СРК ставится, если в течение трех и более месяцев непрерывно или периодически наблюдаются следующие признаки:
1. Боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые
а) облегчаются после дефекации и/или
б) связаны с частотой стула и/или
в) связаны с консистенцией стула.
2. Дополнительно два (или более) следующих симптома, сохраняющихся на протяжении 1/4 числа дней:
а) изменение частоты стула (более трех позывов в день или менее трех в неделю);
б) изменение консистенции стула (твердый или жидкий);
в) ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки;
|
|
|
г) выделение слизи;
д) чувство распирания или расширения кишечника.
СРК гораздо чаще отмечается при соматизированной дистимии, чем при неврозах, и наблюдается наряду со снижением аппетита, сухостью и ощущением неприятного привкуса или горечи во рту, значительным похудением и нарушениями сна. Боли в животе при этом постоянные, ноющие, изнуряющие, утром они усиливаются. Типичны запоры — изолированные или в сочетании с редкими эпизодами диареи. Характерно ослабление позывов на дефекацию, которые замещаются ощущением тяжести, переполнения, неполного опорожнения кишечника. Вне связи с позывами на дефекацию отмечаются боли в животе, преимущественно в проекции ободочного отдела кишечника на переднюю брюшную стенку; боли могут рас-
228
v
пространяться по толстой кишке. У многих больных наблюдаются заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Кроме депрессии, психическая патология у больных СРК определяется тревожно-фобическими и истеро-ипохондрическими расстройствами, а также ипохондрическим развитием. При тревож-но-фобических расстройствах наблюдаются кишечные кризы. Они проявляются в виде метеоризма, громкого урчания, спонтанных спастических, стягивающих, режущих болей в области живота или ощущениях жжения в кишечнике, воспринимаемых как резкие и интенсивные позывы на испускание газов или дефекацию, нередко с невозможностью освободить кишечник. Криз заканчивается многократным жидким стулом и сопровождается ощущением неполноты опорожнения кишечника, чувством распирания, бурления в толстом кишечнике, повышенным газообразованием. Состояние может напоминать картину острого живота и квалифицируется как алекситимическая паническая атака, для которой характерно отсутствие признаков витального страха, и малая выраженность нарушений в сердечно-сосудистой и дыхательной системах.
|
|
|
Кризы развиваются в метро, в наземном транспорте, реже — на улице. При этом больной испытывает тревожное ожидание приступа в неподходящем месте, боится оказаться вдали от туалета, опозориться, опасается заворота кишок и мучительной смерти. Пациенты перестают пользоваться общественным транспортом, перед выходом на улицу совершают ритуальное посещение туалета, стремясь полностью опорожнить кишечник, при выборе маршрута учитывают расположение общественных туалетов. Это ограничивает их социальную активность и может помешать им устроить свою личную жизнь.
|
|
|
При хроническом течении наблюдается ипохондрическое развитие, включающее сверхценные идеи предотвращения приступов или ликвидации недуга. Несмотря на вполне удовлетворительное состояние, больные избегают нагрузок, устанавливают особый распорядок дня, регулярно принимают определенный препарат, соблюдают все более строгую диету, нарушение которой вызывает кишечный криз. Боли приобретают четкую и стойкую локализацию, неизменный характер (режущие, давящие или тянущие). Больные с тревогой ожидают их, и хотя боли возникают лишь при волнении, нередко связывают их с нераспознанным онкологическим заболеванием. Они упорно обследуются, причем отрицательные Результаты лишь усиливают их тревогу. Пациенты подозревают, Что врачи скрывают от них диагноз, ищут помощи у представите-
229
лей парамедицины, занимаются самолечением, изучают медицинскую литературу.
Как и при других тревожных расстройствах, у больных СРК с паническим расстройством усилена моторная функция толстого кишечника (диарея, метеоризм), часто наблюдается гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей в сочетании с хроническим бескаменным холециститом, реактивным панкреатитом и дис-бактериозом.
СРК при истеро-шюхондрических расстройствах проявляется в форме ярких и отчетливо предметных ощущений, достигающих степени телесных фантазий: ощущение прокалывания иглой, жжение в форме шара внутри живота и т. п. Изредка наблюдаются тран-зиторные нарушения стула с преобладанием диареи. Характерен полиморфизм симптомов и неустойчивость локализации. Часто к названным симптомам присоединяются головные боли по типу стягивающего обруча, вбитого гвоздя, а также прокалывающие боли в области сердца. Может наблюдаться конверсионная симптоматика: головокружения, неустойчивость и шаткость походки, обморочные состояния, онемение рук и ног по типу перчаток и носков. Возможны нестойкие ипохондрические фобии.
Поведение больных отличается демонстративностью и склонностью к чрезмерной драматизации собственного страдания. Психопатологическая симптоматика характеризуется транзиторнос-тью и не выходит за рамки субсиндромальных образований. Развитие расстройства всегда сопряжено с психогенными воздействиями, после разрешения ситуации оно полностью редуцируется в течение 2 — 3 месяцев.
У пациентов с ипохондрическим развитием СРК протекает с преобладанием упорных болей в животе, для которых характерны четкость и стойкость локализации, неизменный «предметный» характер ощущений; у некоторых больных наблюдаются поносы. Ипохондрическое развитие обычно формируется после стационарного лечения по поводу преходящей желудочно-кишечной патологии.
Больные создают систему ограничений в питании, постепенно исключая из рациона все больше пищевых продуктов. Коррекцию диеты они осуществляют в зависимости от выраженности болей и дискомфорта в животе после приема тех или иных продуктов, нередко пользуясь сведениями, почерпнутыми от знакомых или из популярной литературы. Характерно, что даже незначительное отклонение от установленной диеты сопровождается резким усилением болей в животе, метеоризмом, ощущением вздутия живота,
230
нарушениями стула. Подобная же избирательность наблюдается и в отношении лекарств. В результате неадекватного самолечения и неконтролируемого приема большого количества антибактериальных препаратов у многих больных развивается дисбактериоз: происходит выраженное снижение уровня нормальной флоры и увеличивается содержание дрожжеподобных грибков.
В ряду негативных психических нарушений при ипохондрическом развитии наблюдается психопатоподобное изменение личности и реже — неврозоподобный астенический дефект. Нарастание психопатоподобного дефекта со странностями и чудаковатым поведением сопряжено с нелепыми и вычурными диетическими схемами и другими средствами самолечения (сильное, до образования кровоподтеков, надавливание или удар кулаком в области проекции боли, многочасовое пребывание в ванне с прохладной водой и т. п.). Неврозоподобный астенический дефект проявляется в виде соматопсихической хрупкости — обострения болевых ощущений и нарушения частоты стула в ответ на незначительные интеллектуальные и физические нагрузки. Формирование астенической симптоматики сопровождается спадом активности и работоспособности, переходом на менее оплачиваемую работу вплоть до оформления инвалидности по психическому заболеванию.
У больных выявляется наличие невропатии в детстве с эпизодическими реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта на пике эмоционального напряжения (например, перед экзаменами). Личностный преморбид больных СРК включает гиперсоциальность, пуризм, тревожность, подозрительность и алекситимию. Больным свойственен пассивно-оборонительный стиль поведения с тенденцией к самообвинению в условиях фрустрации. В течение длительного времени перед заболеванием больные переживают хроническую травмирующую ситуацию; для женщин это неблагоприятные внутрисемейные отношения, для мужчин — сексуальная несостоятельность или конфликт с начальством. В такой ситуации у больных развивается дистимия с ухудшением настроения, ограничением социальных контактов, снижением аппетита, ранним пробуждением и нарушением формулы сна. На этом фоне дополнительная психотравма реактивирует симптоматику детской невропатии с болями в области толстого кишечника, поносами и запорами. К этим симптомам быстро присоединяются тошнота, рвота и гастралгия.
На основании таких жалоб больные обычно попадают в инфекционные отделения с подозрением на дизен^рию. Поело того как
231
этот диагноз не подтверждается, больные многократно обследуются, у них развивается ипохондрический синдром, появляются панические атаки, усиливается депрессия. Формируется вторичный (по отношению к желудочно-кишечному тракту) психосоматоз, затрагивающий прежде всего сердечно-сосудистую систему. Отмечаются кардиалгия, тахикардия, повышение артериального давления. Больные жалуются на головокружение, головные боли по типу мигрени. Наблюдаются также онемение конечностей, повышенная потливость, кожный зуд, нейродермит, псориаз. У мужчин снижается потенция, у женщин нарушается менструальный цикл. При хроническом течении у больных формируются синдромы канцерофобии и танатофобии (навязчивого страха смерти), у них изменяется характер. Появляется несвойственная им раньше требовательность, повышенная раздражительность, конфликтность.
Происхождение. После прохождения оральной стадии ребенок открывает анальный эротизм, связанный со стимуляцией прямой кишки фекалиями. Если оральный эротизм зависел от присутствия груди, соски или разрешения сосать палец, то с удержанием кала и актом дефекации ассоциируется чувство независимости и самоконтроля. Экскременты выполняют символическую роль подарка, который ребенок с гордостью преподносит матери, как она раньше дарила ему свою грудь. Поскольку во время приучения к горшку ребенка поощряют за дефекацию, кал приравнивается в своем значении с деньгами, которые можно обменять на другие блага. Задержка кала означает власть над матерью. Она может быть и местью ей за фрустрацию.
У людей, которых воспитывали в пуританском духе, слишком рано и очень строго прививали навыки опрятности, сдержанности и самоконтроля, дефекация ассоциируется с грязью и распущенностью. Частота запоров у женщин может быть обусловлена анатомической близостью ануса и влагалища, в результате чего женщина больше следит за моральной и физической чистотой и эстетикой. Склонность к запорам у женщин объясняют также их склонностью наслаждаться тратами и раздавать всё, эту склонность они компенсируют запорами. Запоры могут также выражать задерживающую тенденцию, связанную с желанием забеременеть или иметь пенис по формуле: ребенок = пенис = кал. Диарея, как и рвота, наоборот, нередко выражает сопротивление желанию забеременеть и фантазиям инкорпорации. Чередование запоров и поносов отражает кастрационную тревогу, смещенную к анальной сфере.
232
В. Швиддер (W. Schwidder 1965) описывает следующие психо-динамические механизмы при хронических запорах: телесный радикал протестной реакции; попытка удержать, чтобы выстоять; отступление в страхе; страх и защита от чрезмерной отдачи; ассоциирование дефекации с «грязными» побуждениями, которые воспринимают с чувством вины или ощущением опасности и поэтому отвергают.
Больные спастическим колитом проявляют черты «анального характера», описанного Фрейдом: упрямство, любовь к порядку и бережливость; в крайней форме — нетерпимость, педантизм и скупость.
Ф. Александер (2002) добавляет следующие характерные признаки: пессимизм, пораженчество, недоверие, ощущение себя нелюбимым. Девиз страдающего запорами: «Я не могу ни от кого ничего ожидать, и поэтому мне не стоит никому ничего давать; я должен удержать то, что у меня есть». Подобная установка служит препятствием для спасительного выхода из сложных ситуаций.
Запоры могут возникнуть тогда, когда перед человеком возникает трудноразрешимая проблема: «Я должен держаться за то, что у меня есть». Каловый столб становится хребтом, символическим фаллосом, для этого он должен быть твердым. Он играет и роль твердой валюты, как золотой запас на случай дефолта. Этого НЗ должно быть много.
Запор может быть также связан с анальным страхом кастрации (О. Фенихель, 2004). У детей наблюдается страх провалиться в унитаз или быть съеденным появившимся оттуда монстром, который замещает более пугающую кастрационную тревогу по поводу ге-нитальных эдиповых желаний. Ребенок, с ужасом наблюдающий исчезновение фекалий, боится, что его пенис может исчезнуть таким же образом.
Психологический смысл хронической диареи Ф. Александер (2002, с. 113) видит в тревожной потребности дарить и делать добро. «Пациент может стать зависимым от других, но чувствует, что должен что-либо сделать, чтобы воздать должное за все то, что получает. Однако вместо реальных действий в этом направлении он успокаивает свою совесть инфантильной формой дарения — содержимым кишечника».
Терапия. При дискинезии желчевыводящих путей исключаются блюда с экстрактивными веществами — пряности, маринады, копчености, крепкие грибные, рыбные, мясные бульоны, жирные блюда, холодные и газированные напитки. Употребляется механи-
i
чески и химически щадящая пища: паровая, отварная, пюре. При гипертонической форме назначают сульфатно-натриевые и магниевые воды, девясил, зверобой, мяту перечную. При гипотонической форме — Ессентуки № 17, Арзни, сульфат магния, холен-зим, олимезин, холагол, мотилиум, перистил.
При спастическом колите с преобладанием запоров рекомендуют обильное питье, потребление слив, яблок, моркови и свеклы, занятия физкультурой. Назначают растительные слабительные (трава сенны, сенаде, бисакодил, регулакс, мукофальк), а также сульфат атропина, метацин, платифилин, папаверин, но-шпу, га-лидор, амизил, седуксен. При поносах применяют смекту, фор-лакс, альмагель, фосфалюгель, маалокс, при метеоризме — эспу-мизан.
Основным методом лечения больных с СРК при депрессивных и тревожно-фобических расстройствах и ипохондрическом развитии является комбинированная фармакотерапия с применением психотропных (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики) и соматотропных (прокинетики, желчегонные, бактериальные) средств.
При СРК с депрессивными расстройствами наиболее эффективно сочетание антидепрессантов с прокинетиками. При СРК с ипохондрическим развитием наиболее эффективна комбинация атипичных нейролептиков (сульпирид, рисперидон, оланзапин) с бактериальными препаратами. При СРК с тревожно-фобически-ми расстройствами наиболее эффективно сочетание антидепрессантов с анксиолитической активностью со спазмолитиками и бактериальными препаратами. Для лечения больных с истеро-невро-тическими реакциями эффективна монотерапия анксиолитичес-кими средствами.
Кроме того, применяют гипнотерапию и аутогенную тренировку, раскрывающую терапию, фокусированную на межличностных отношениях и их коррекции. В процессе гипнотерапии используются следующие формулы внушения:
«Глубокое густое тепло разливается по всему кишечнику, по всему животу. Согревается низ живота. Нижняя часть живота теплая. Переваренная пища проходит по всему кишечнику свободно, без задержек, без неприятных ощущений. За ночь кишечник хорошо подготавливается к стулу. Наутро регулярный стул, свободный и безболезненный. Кишечник опорожняется легко. Прилюбом волнении в животе тепло и покой».
234
Гипносуггестия подкрепляется формулами самовнушения в аутотренинге:
«Нижняя часть живота теплая. Мой кишечник опорожня-1 ется регулярно и без усилий. Мой кишечник опорожняется регулярно после завтрака (обеда, ужина). Мой кишечник работает автоматически и не нуждается в слабительных. Мне I не нужны слабительные для опорожнения кишечника. Мой кишечник опорожняется регулярно и автоматически».
ЧТО-ТО ВОЗДУХА МНЕ МАЛО
Cum spiro spew
(Пока дышу — надеюсь).
Овидий
На уровне магического мышления дыхание символизирует душу и жизнь. Дышать одним воздухом с другим человеком — значит объединяться с ним при вдыхании этой невидимой субстанции и разъединяться при ее выдыхании. Вбирание запахов может быть связано с анальным эротизмом, а также с представлением о вдыхании души умершего человека и идентификации с ним. Дыхание — единственная вегетативная функция, доступная произвольному регулированию.
Психогенные расстройства дыхания (F45.33) могут проявляться следующим образом.
Синдром гипервентиляции включает триаду: усиленное учащенное дыхание, парестезии, мышечные судороги. Наблюдаются также беспокойство, страх, тревога, затрудненное дыхание, ощущение кома в горле, сердцебиение, ощущение остановки сердца, неритмичность работы сердца, экстрасистолы, лабильность пульса и АД. Синдром гипервентиляции наблюдается в форме приступов и в хронической форме. Больные составляют от четверти до половины пациентов пульмонологических отделений. У них не выявляется выраженного нарушения бронхиальной проходимости, отсутствуют ночные приступы удушья.
Гипервентиляционный криз проявляется в форме избыточного, усиленного дыхания, которое приводит к неадекватному газообмену в организме и сердечно-сосудистым нарушениям. Появляются боли в сердце, сердцебиение, стеснение и боль в груди («будто обручем сдавливает»), экстрасистолия, лабильность АД, шум в ушах,
235
акроцианоз, покалывание, онемение в конечностях. Возникает спазм верхней губы, судороги в кистях и пальцах рук, которые застывают в виде «пальцев акушера» у груди. Возникает ощущение пустоты в голове, головокружение, потемнение в глазах, тошнота; снижается способность сосредоточивать внимание, может наступить легкое помрачение сознания. Эти ощущения обусловлены тем, что учащенное дыхание приводит к уменьшению кровоснабжения головного мозга.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 130; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!