В ГОРЛЕ КОМ, В ЖЕЛУДКЕ ТЯЖЕаЬ... 1 страница

Дисфункция верхнего отдела пищеварительного тракта

(F45.31) включает следующие расстройства.

Дисфагия. Комок в горле и спазм пищевода впервые возникает после психотравмы во время еды («кусок в горло не лезет»). Напряжение мышц пищевода происходит в результате парасимпатической реакции. Симпатическое влияние проявляется в торможении слюноотделения и, соответственно, в сухости, «шершавости» во рту и горле. Спазм чаще возникает в нижнем отделе пищево-да, он может сопровождаться ощущением давления, жжения, боли за грудиной или между лопатками. Пищевой ком некоторое вреМ^яостается без движения, а затем либо с усилием проталкивается ^в

218

_#елудок, либо выводится посредством обратной перистальтики _дйщевода. В тот момент, когда накопившаяся пища не может попасть в желудок, больные испытывают страх подавиться и таким образом погибнуть от удушья.

Нередко дисфагия начинается с того, что человек поперхнулся _во время оживленного разговора за столом в гостях или в ресторане и стал испытывать страх подавиться, задохнуться и пережить публичный конфуз.

Впоследствии пациенты (обычно это истероидные женщины 20 — 30лет) испытывают страх при попытке глотать пищу — вначале твердую, а затем и жидкую. Этот страх приводит к фиксации на акте глотания и нарушает его. В результате страх глотания и неприятные ош,уЩ^ения появляются при одной мысли о еде или наблюдении за тем, как едят другие люди. Больные избегают мест общественного питания, не ходят в гости. Часто они независимо от приема пищи ощущают в горле комок или застрявший шарик, кусочек пищи, им кажется, «как будто кто-то сдавливает горло», «как бы стенка в пищеводе». Из-за этих ощущений больные постоянно покашливают или стараются с усилием сглотнуть. Они едят в одиночестве, жуют очень медленно и маленькими порциями, запивают каждый кусочек водой, тщательно подготавливаясь к акту глотания. У некоторых возникает страх перед глотанием даже собственной слюны. Часто такие больные теряют в весе, при этом признаются врачу, что раньше мечтали сбросить 5 — 10 кг, но это никак не удавалось.

В преморбидном состоянии для больных характерен пассивно-оборонительный стиль жизни и тенденция к самообвинениям. В процессе заболевания у них возникает ипохондрический эгоцентризм, нарастает раздражительность, конфликтность, происходит психосоматическое развитие личности. Ипохондрический вариант характеризуется канцерофобией и упорным обследованием в надежде на уточнение диагноза; больные при этом обычно жалуются на врачей, которые не находят у них соматического заболевания. При фобическом варианте выражен страх глотания и наличия рака, однако сохраняющаяся критика удерживает больных от посещения онкологов; на пике переживаний они обращаются к психотерапевтам. У таких больных нередко отмечаются и другие фобии: одиночества, высоты и т. д., многие из них пытаются лечиться са-^мостоятельно народными средствами.

При паранойяльном варианте наблюдается канцеромания: больные убеждены, что страдают раком пищевода или желудка, пытайся доказать это врачам, подключают к своим попыткам родных и

219

знакомых, ссылаются на медицинскую литературу, требуют нака. зать «неграмотных» врачей. В отличие от ипохондрического вари, анта, эти больные больше озабочены не излечением, а доказательством своей правоты. Не добившись «правды», они обращаются к представителям парамедицины, которые подтверждают наличие рака и уверяют, что могут вылечить его магическим образом, чему больные охотно верят.

Приведу пример из собственной практики.

Восемнадцатилетнюю девушку, которой на вид было 12 — 14 лет, привел на прием отец с наказом: «Передаю в ваши добрые нежные руки». Пациентка фиксирована на своем физическом состоянии, жалуется на невозможность глотать пищу из-за страха подавиться, ощущение комка в горле, отсутствие аппетита, апатию, вялость, подавленность, плаксивость, плохой сон. Такое состояние наблюдается у нее последние три месяца. Она лечилась у психиатра, который прописывал ей амитриптилин, френолон и транквилизаторы. Девушка направлена на консультацию ввиду отсутствия эффекта.

Отец был тревожным и всегда опекал дочь, по нескольку раз за день звонил с работы, интересуясь, как она там, хотя дома находилась неработающая жена. Девушка всегда была ближе к отцу и даже избрала его профессию. Мать после рождения дочери оставила работу, чтобы ухаживать за ней. Последний год она упрекает дочь, что та мало занимается учебой, опасается, что ее отчислят из института, и тогда дочь «сядет ей на шею», буквально попрекает ее куском хлеба. Особенно трудно пациентке за ужином, когда за столом собирается вся семья, и отец настаивает, чтобы она ела, а мать упрекает ее, что она портит всем аппетит. Мать следит, чтобы дочь не ела во внеурочное время, поскольку в семье все подчинено строгому распорядку.

У пациентки есть единственная подруга — иногородняя сокурсница, которая снимает квартиру и ведет довольно свободный образ жизни. Сама она не испытывает желания встречаться с молодыми людьми. Время проводит за чтением художественной литературы, в мечтах о независимой богатой жизни, когда у нее будет хороший заработок и собственная машина, каку отца, дорогие наряды и украшения, каку матери, а главное — отдельная квартира.

После консультации пациентка, заручившись поддержкой психотерапевта, устроила дома семейный совет, на кото-

220

ром была достигнута договоренность с отцом, что он перестанет опекать дочь, в том числе интересоваться ее питанием. Мать по рекомендации психотерапевта устроилась на работу. Затруднения с глотанием прошли в течение недели. Пациентка начала принимать пищу одна, в удобное для нее время, а затем и вместе с родителями. Курс лекарственной терапии по согласованию с психиатром был прекращен, предполагаемый диагноз ипохондрической депрессии снят. В начале психотерапии пациентка собиралась переехать жить к подруге, устроилась работать курьером, чтобы материально не зависеть от родителей. Однако вскоре решила, что при новых семейных отношениях будет жить с ними. Она начала пользоваться косметикой, посещать группу общения, у нее появился интерес к молодым людям.

В процессе психотерапии для пациентки важным оказалось не только изменение семейных отношений, но и осознание связи затрудненного глотания с конфликтом между желанием проглотить и одновременно «выплюнуть» пищу, которую приходится есть на неприемлемых условиях. Она осознала также символическое значение этого конфликта, который переместился в физиологическую сферу из межличностной, где локализовался в ее амбивалентном отношении к родителям с их условной любовью. Ей приходилось одновременно с куском «незаслуженного хлеба» глотать невыплаканные слезы и невысказанные слова обиды, но ее «нутро» отказывалось принимать эту горечь. Первичной выгодой было переключение внимания с внутреннего конфликта на симптом, вторичной выгодой — расчет на внимание отца, от которого девушка неосознанно ожидала, что он будет ухаживать за дочерью не так, как мать. Семья была заинтересована в симптоматическом поведении пациентки, поскольку необходимость заниматься здоровьем дочери сохраняла мотивацию к продолжению брака.

Аэрофагия. Заглатывание воздуха (беззвучное, незаметное или Фомкое) происходит из-за засасывания воздуха при спазмах пи-Щевода. Оно сопровождается вздутием живота с ощущением рас-^пИрания, икотой, чувством стеснения в груди и болями под ложечки и в сердце. Эти ощущения могут сохраняться на протяжении ^Нескольких часов или дней. Периодически происходит отрыжка, ^иНогда с судорожным громким криком, после которой наступает ^вРеменное облегчение.

221

Психогенная рвота может быть неукротимой и привести к выраженному похудению. Пища выбрасывается посредством сокр_а. щения диафрагмы и мышц передней брюшной стенки, антиперистальтики пищевода. Этот акт символизирует отвращение, как если бы человек проглотил что-то несъедобное. В основе психогенной рвоты может лежать неотреагированная враждебность и защита от неприемлемых сексуальных желаний.

В преморбидном состоянии больные (в основном это молодые женщины) отличаются тревожностью, нерешительностью, ранимостью. У некоторых из них наблюдается пониженная самооценка, потребность в защите, выраженное стремление к избеганию конфликтов, идеализация одного из родителей и симбиотическая связь с ним. У других выражены эгоцентризм, театральность, склонность к истерическим реакциям.

У женщин заболеванию предшествует длительный семейный конфликт, у мужчин — неприятности на работе или переживания по поводу половой слабости. В этой ситуации развивается дисти-мия со значительным снижением аппетита и ухудшением сна. На этом фоне под влиянием дополнительных стрессов появляются эпизоды тошноты и рвоты — вначале кратковременные и редкие, затем все более продолжительные и частые.

В. В. Марилов (2004) описывает вомшпофобический (лат. vomitus -рвота) вариант нервной анорексии, при котором выраженное похудение не сопровождается выраженным страхом полноты или аменореей. Такие больные были единственными и долгожданными детьми уже немолодых родителей, которые чрезмерно беспокоились об их здоровье. В раннем детстве у больных отмечались ис-тероидные реакции, избирательность в еде, снижение аппетита, диспепсические явления. Родители уделяли чрезмерное внимание питанию, перекармливали такого ребенка, у него часто бывали срыгивание и рвота. Почти все больные перенесли заболевание желудочно-кишечного тракта, после чего у них сохранялась повышенная рвотная готовность и склонность к поносам, которые при волнении сменялись запорами.

В преморбидный период больные отличались эгоцентризмом в сочетании с нерешительностью и тревожной мнительностью, ипо-хондричностью и особой фиксацией на деятельности желудочно-кишечного тракта. Непосредственно перед заболеванием наблюдалось тяжелое соматическое расстройство, ослабившее организм, и психотравмирующая ситуация, на которую больные реагировали длительным приступом неукротимой рвоты.

222

Во время этого приступа они испытывают отчаяние и страх гМ^еР^ти ^и госпитализируются в терапевтическое отделение. После _вь1писки из больницы у них отмечается снижение аппетита, тоск-_йВо-тревожное настроение, возникает навязчивый страх повторения рвоты (вомитофобия). Рвота легко возникает как реакция на лезначительные неприятности, а также после переедания на фоне ролнения. В дальнейшем она начинается от одного вида и запаха циЩИ, а впоследствии — и от одной мысли о ней.

Рвоте предшествует тягостное и продолжительное ощущение тошноты, которую больные прекращают, искусственно вызывая рвоту. Чтобы избежать этих страданий, они стараются не есть перед волнующими ситуациями, сокращают прием пищи, в результате чего худеют, быстро устают, плохо спят, становятся подавленными и раздражительными. Они отказываются от поездок в общественном транспорте, прекращают работать, так как в публичных местах у них возникают панические атаки. У больных развиваются также сенситивные идеи отношения: им кажется, что окружающие по выражению лица догадываются, что он может испачкать их рвотными массами.

Испытывая ипохондрические опасения, связанные со снижением массы тела, больные постоянно ищут помощи у врачей, настойчиво обследуются. При соблюдении щадящего психотерапевтического режима они какое-то время хорошо едят и поправляются. Однако с годами у них усиливаются неуверенность, тревожность, пониженная самооценка и ипохондрическая фиксация на своем здоровье.

Синдром раздраженного желудка, гастрит выражается в ощущении переполнения, боли и жжения под ложечкой, отрыжке, тошноте и рвоте, потере аппетита, непереносимости жиров, алкоголя, кофеина. Эти симптомы больше зависят не от приема пищи, а от волнения. Для этого заболевания характерен дурной привкус во рту или необычно обложенный язык. Из-за нарушения перистальтики пища долго задерживается в желудке, а поступившая в двенадцатиперстную кишку забрасывается обратно в желудок. Длительное воз-Действие соляной кислоты, а также поступающей из двенадцатиперстной кишки желчи и особенно фермента пепсина, разлагающего животные белки, вызывает раздражение слизистой желудка.

Гастралгия среди психогенных нарушений пищеварения встречается наиболее часто. Для нее типично ощущение тяжести, растирания в эпигастрии, ощущение переполнения желудка, жже-

223

к.

ние и боли. В отличие от гастрита эти ощущения возникают не в₀время прима пищи, а при волнении, они не такие стойкие, неопр_е. деленные и полиморфные.

Провоцирующим событием часто становится серьезное забо-левание желудка у родственников, посещение их в больнице и уход за ними на фоне дистимии, связанной с постоянными конфликами в семье или на работе.

Болезнь чаще обнаруживается у замужних женщин, работающих посменно и приезжающих на работу из пригорода. Для них характерны неумеренность в еде и неразумный выбор пищи, ее недостаточное пережевывание и поспешность в еде. У многих из них обнаруживается пониженная кислотность желудка в сочетании с переутомлением и депрессией, в основе которой лежит тенденция к поиску помощи, вытесненная из-за потребности быть независимыми. Обычно это впечатлительные, обидчивые, внушаемые личности, склонные к подражанию и ипохондрическим реакциям. При психологическом исследовании у них выявляется высокий уровень враждебности с аутоагрессивной направленностью.

Течение болезни хроническое. Со временем может развиться гастрит и пептическая язва. Нередко присоединяется канцерофобия, переходящая в канцероманию и ипохондрическое развитие личности, сопровождающееся чрезмерной раздражительностью и конфликтностью в поведении.

Происхождение. У больных обычно с первых дней жизни отмечаются проявления детской невропатии (см. главу «Психосоматические расстройства у детей»). Такие дети плохо сосут грудь, их, как правило, насильственно кормят и перекармливают. Перекармливание ребенка часто является попыткой матери компенсировать свою неспособность к эмоциональному контакту или избавиться таким путем от чувства вины. Ребенок выражает свой отказ от пассивно-рецептивной роли активным выплевыванием, срыгиванием, рвотой.

В основе психосоматического конфликта «брать — отказываться» лежит борьба между чувством зависимости от «кормилицы», желанием ее смерти и чувством вины. При депрессии расстройство базируется на подавлении орально-агрессивных импульсов с бессознательным отвержением инкорпорации, при истерии - ^воснове лежит отказ проглотить обиду, сочетающийся обычно с анестезией слизистой глотки. Ком в горле, наблюдающийся у истеричных женщин, может означать смещение вверх запретных сексуальных желаний, идею зачатия, кастрирующую зависть к пени' су, присвоение пениса и идентификацию с мужчиной. Симптомы

224

могут символизировать неосознанную борьбу между желанием и _страхом сексуального проникновения, а также между желанием кастрации партнера и отвержением этого желания. Психогенная рвота может быть символическим очищением нечистой совести, отвержением бессознательных желаний беременности, проявлением тенденции к самонаказанию за поедание запретного плода.

М. В. Струковская и В. Д. Тополянский (1980) рассматривают психогении в качестве основной причины всех желудочно-кишечных расстройств у 80% больных, а диспепсические, сенсорные, моторные нарушения пищеварительного тракта — как один из важнейших способов выражения эмоций. Б. Стехелин (В. Staehelin 1963) соотносит расстройства пищеварения с определенными эмоциональными процессами. Стоматит, симптомы слизистой рта — трудности овладения; нарушения глотания — неспособность что-то «проглотить»; изжога, рвота, похудение — быть отвергаемым, презираемым; боли в желудке, чрезмерная перистальтика, спазм пищевода, язва — хронические безуспешные усилия что-либо переварить, усвоить; энтероколит, раздражимость толстого кишечника — хроническая невозможность что-либо переработать; хронические запоры — невозможность «отдать» что-либо; хронический понос — желание «выбросить» что-либо.

Терапия. При застревании кусочка пищи в горле необходимо отклонить голову назад и делать вдох через нос, а выдох сопровождать резким отхаркиванием. При спазмах пищевода назначают препараты беладонны, метацин, платифилин, бускопан, но-шпу и галидор, при тошноте и рвоте — эглонил, реглан, этаперазин, хлор-протиксен, галоперидол, транквилизаторы, гастроцептин, пиполь-фен, витамин С. Для выявления психического отягощения и его переработки необходима раскрывающая терапия.

Широко используют образовательную и когнитивно-поведенческую психотерапию. Больному объясняют, что при глотании пищи или слюны вход в гортань закрывается надгортанником. Если в этот момент диафрагма совершит дыхательное движение, воздух будет засасываться в желудок. Так происходит, когда человек много и возбужденно говорит во время еды или когда в результате волнения слюна становится липкой и густой, поэтому требуются повторные глотательные движения, а диафрагма из-за волнения совершает активные дыхательные движения. Больных знакомят с Идеомоторными механизмами и объясняют их роль в психогенном Нарушении моторики, обучают дыхательной гимнастике и аутотренингу (с акцентом на упражнении «Живот»).

Р- 5184

225

При выраженных истерических проявлениях эффективна гид, носуггестия:

« Загораете на солнце. Солнечные лучи ласкают кожу живота. Кожа становится розовой. Живот мягкий, теплый, раскрасневшийся, расслабленный. Мысленно глотаете немного приятно-горячей густой и вкусной жидкости. Приятное густое тепло опускается по пищеводу в желудок. За грудиной и под ложечкой разливается глубокое внутреннее тепло. Как будто рефлектор включился внутри и разогревает внутренности. Солнечное сплетение излучает тепло. Желудок мягкий, теплый, расслабленный. Сосуды желудка расширены. Желудок получает дополнительную порцию горячей здоровой крови. Улучшается питание слизистой желудка. Нормализуется выработка желудочного сока. Движения мышц желудка становятся спокойными, незаметными, безболезненными. Пища в желудке хорошо перерабатывается и без задержки переходит в кишечник. Желудок работает спокойно и натощак, и во время еды, и после еды. Любая привычная пища переваривается спокойно, незаметно и легко».

ТО ЗАПОР, ТО ПОНОС...

Дисфункция кишечника (F45.32) проявляется в виде следующих расстройств.

При слизистом колите чередуются запоры и слизистые поносы, связанные со стрессами, наблюдаются вздутия и разлитые боли в животе. Запором называют состояние, при котором дефекация происходит реже трех раз в неделю; как минимум каждая четвертая дефекация затруднена, поскольку каловые массы очень твердые.

Запорами страдает каждая третья женщина. Запор может быть атоническим и спастическим. Первый наступает в результате преобладания функции симпатической иннервации толстого кишечника, второй — парасимпатической. Запор вызывает чувство переполнения, отсутствие аппетита, апатию, головную боль и ипохондрические опасения. Эти явления связаны с медленным отравлением организм* шлаками.

226

Причиной психогенного запора почти всегда является спазм толстого кишечника в связи с фрустрациями, прежде всего сексуальными. Пациенты, страдающие этим заболеванием, как правило, испытывают страх потери и стремление к власти. Часто задор является симптомом депрессии, он входит в депрессивную триаду Протопопова: частый пульс, расширенные зрачки, запоры. Састический колит часто сочетается с мизофобией. В таких случаях пациенты сознательно подавляют нормальный позыв на стул, брезгуя пользоваться общественными туалетами, особенно в транспорте. Такие позывы могут неосознанно подавляться также из-за геморроя и анальных трещин, в том числе перенесенных в прошлом. Предрасполагают к запорам сидячая работа и малоподвижный образ жизни, привычка ограничивать себя в жидкости, недостаточное потребление свежих овощей и фруктов. У лежачих больных в стационаре, вынужденных пользоваться судном, добавляется еще и чувство стыда перед женским персоналом.

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 112; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 10 11 12 13 141516 17 18 19 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!