МУЖСКАЯ ИаЕРИЯ, ИЛИ ФРЕЙД В ОБМОРОКЕ
К числу диссоциативных (псевдоневрологических) двигательных расстройств (F44.4) принадлежат истерические параличи и обмороки, атакжеастазия-абазия.
Истерические параличи проявляются как физическая слабость, исключающая энергичные, быстрые и точные движения. Нарушения двигательной функции охватывают либо всю конечность, либо ее часть, ограниченную суставом (стопа, нога до колена и т. д.). При этом не обнаруживается мышечной атрофии, сохраняются сухожильные рефлексы, нарушения соответствуют не неврологическим закономерностям, а обыденным представлениям об иннервации конечностей. Наблюдается выраженная дрожь всего тела или его частей в сочетании со спазмами мышц, осуществляющих дрожание. Тремор и непроизвольные мышечные сокращения усиливаются при привлечении внимания к больному и исчезают во время сна и в гипнозе. В некоторых случаях могут возникать контрактуры — длительное напряжение околосуставных мышц, ведущее к тугоподвижности суставов.
184
Дстазия-абазия — невозможность стоять и ходить без посторонней помощи при наличии других движений в ногах. В менее сраженной форме наблюдается хромота, неуклюжесть, неловкость и бесцельность движений, ригидность мышц и локальные мышечные спазмы. Пациент с трудом держится на ногах, ищет опору, при ходьбе его ноги разворачиваются то в одну, то в другую сторону, отчего походка выглядит разболтанной.
|
|
|
Истерический обморок характеризуется аффектом ужаса, острым понижением мышечного тонуса и АД, замедлением пульса, отключением сознания, падением. У Фрейда подобные состояния наблюдались дважды, при разрыве с ближайшими друзьями — флиссом и Юнгом. Подобное состояние часто провоцирует боль или ее ожидание (взятие крови, лечение и удаление зубов и т. п.). Развитию истерического обморока способствует сшибка физиологической готовности к бегству и психологической необходимости продемонстрировать бесстрашие, когда сбежать по тем или иным причинам невозможно.
Психотерапия. При лечении подобных расстройств применяется гипноз, аутотренинг, биологическая обратная связь, биоэнергетический анализ, двигательная терапия. Истерические двигательные расстройства быстро поддаются внушению в гипнозе. Например, при парезе верхних конечностей эффективен прием «Тиски», выполнение которого одновременно повышает внушаемость.
«Сцепите сейчас свои руки (показ) и закройте пока что глаза. Представьте себе тяжелые металлические тиски с боль- • шими толстыми губками, которые сжимаются винтом. Винт закручивается, и губки тисков сжимаются все сильнее. Представляйте себе эти тиски и, пока я буду считать от 1 до 5, вооб- ■ разите, что ваши кисти и есть губки этих тисков. Я буду медленно считать от 1 до 5. Когда я досчитаю до 5, ваши кисти будут прочно сцеплены. Так что вам будет очень трудно или даже невозможно их разжать.
|
|
|
1 — сжимаются, сжимаются все сильнее. 2 — представляйте, что это сжимаются тиски, губки тисков. 3 — теснее и теснее. 4 — еще плотнее, очень плотно. 5 — так сжаты, как будто спаяны, и чем сильнее вы будете пытаться их разнять, тем прочнее они будут сцепляться. Сейчас вы попытаетесь изо всех сил расцепить их, но ваши кисти сжимаются так прочно, что трудно или невозможно разъединить их, пока я не разрешу это.
185
Прочувствуйте силу мышц своих рук. С этого момента руки снова легко слушаются вас. Вы можете медленно поднять свои руки и разделить их вот так — смотрите (показ). Теперь это совсем легко, руки расцепляются сами, они сильные и ловкие. Поработайте пальцами, подвигайте руками. Теперь это совсем легко».
КОГДА МЫШЦЫ СХОДЯТ С УМА
Из чего твой панцирь, черепаха? ~
Я спросил и получил ответ:
Он из мной накопленного страха.
Ничего прочнее в мире нет.
В. Гроссман
К числу конверсионных судорожных расстройств (F44.5) принадлежат следующие нарушения.
|
|
|
Истерические припадки наступают внезапно и неожиданно. Отмечается изгибание тела в судорогах (истерическая дуга), выразительные движения («страстные позы»), выкрики фраз, отражающие суть конфликта. В отличие от эпилепсии припадок длится гораздо дольше — обычно 10 —20 минут. Больные падают без сильных травм, тоническая (спастическая) фаза может следовать за клонической (подергиваниями). Отсутствуют прикус языка и непроизвольное мочеиспускание, последующее сноподобное оглушение и амнезия.
Приведем пример (по Оудсхоорну, 1993).
Джон 11,5 лет в течение года лечится у невропатолога по поводу эпилепсии. Припадки повторяются до 20 раз за день, поэтому его госпитализируют. Мальчик всегда отличался крайней ранимостью, доверчивостью и послушанием. У него отмечаются признаки начала пубертата (рост и оволосение), но отсутствуют изменения в поведении, характерные для этого периода. Джон описывает припадки как нечто неожиданное и не имеет представления об их причине или поводе. Он очень хочет избавиться от них, так как в школе дети их боятся, и кроме того, ему не разрешают ездить на велосипеде и плавать, а именно эти два занятия он любит больше всего. С другой стороны, он рад, что родители и педагоги уделяют ему теперь значительно больше внимания.
|
|
|
186
^л
В отделении припадки выглядят так: Джон внезапно прерывает свои занятия, широко раскрывает глаза с сильно расширенными зрачками. Он не реагирует на обращение к нему, покрывается испариной и издает невразумительные звуки. Иногда он только цепенеет, иногда следом за спазмами возникают некоординируемые движения рук и ног. Приступ длится от 2 до 5 минут, после чего у мальчика некоторое время наблюдается спутанность, он жалуется на головную боль; не помнит, что с ним случилось. Через неделю некоординированные движения исчезают, теперь он поднимается и уходит, как робот или сомнамбула. Если персонал пытается его остановить, он оказывает бешеное сопротивление, но после настойчивых попыток добиться чего-то он постепенно приходит в себя.
Персонал отделения несколько раз замечал, что перед началом припадка Джон не сводит глаз с циферблата часов и взгляд у него испуганный. Когда врач спросил его об этом, он сказал, что у них в школе висят такие же часы и у него иногда были приступы, когда он проходил мимо них. Врач ввел его в гипноз, и у Джона быстро появился образ часов. Он начал испуганно бормотать: «Часы бьют 12 и предвещают беду... Но все будет хорошо». После выведения мальчика из транса врач упомянул о распространенном среди детей суеверии, что в полночь нельзя ходить на кладбище, ибо при последнем ударе часов могилы открываются и оттуда встают покойники. В это время Джон вдруг подпрыгнул на стуле и воскликнул: «Теперь я знаю! Дом призраков — бой часов — последний удар — и могилы раскрылись!»
Потом он рассказал всю историю целиком. Когда ему было 6 лет, он вместе со школьным классом пошел на аттракцион «Дом призраков» (хотя по правилам детей такого возраста туда пускать не должны). Там его охватила паника, он обмочился, но не показал своего испуга и потом постарался как можно быстрее вытеснить это неприятное воспоминание, которое припомнил только сейчас.
Было проведено несколько сеансов гипноза с внушением, что он сможет прерывать приступы, считая от 10 до 1. Несколько дней персоналу удавалось прекращать приступы, говоря мальчику (который в целом был в это время недоступен) , что ему надо считать в обратном порядке. Затем он начал считать самостоятельно и через два дня припадки пре-
187
кратились. Они не повторялись и после отмены противосу-дорожных средств.
Можно предположить у этого мальчика страх не только перед 12-ю часами, но и перед 12-ю годами, так как припадки начались, когда Джон приблизился к этому возрасту. Он сохраняет инфантильные черты — доверчивость и послушание, не проявляет подросткового протеста и самоутверждения. Обратный счет создал иллюзию контроля времени и переместил проблему из физической сферы в психическую, таким образом диссоциация прекратилась.
Тики — непроизвольные, внезапные, неритмичные, быстрые и стереотипные действия или движения, утратившие свой первоначальный смысл. Они усиливаются при переживании тревоги и исчезают во время сна. Мышечные спазмы используются как средство для удержания неприемлемого материала в вытесненном состоянии. Внешнее мышечное давление как бы уравновешивает внутренний напор вытесненных побуждений, стремящихся к двигательной разрядке.
Тики могут напоминать движение откидывания волос, освобождение шеи из тугого воротничка, моргание при попадании в глаз соринки и т. п. Реже бывают движения верхних конечностей, еще реже — туловища и нижних конечностей. Возможны дыхательные и звуковые тики. Встречаются ритмичные подергивания головы, спазмы век, губ и языка. Тики отмечаются у 25% детей школьного возраста, в основном у мальчиков.
Приведу пример из собственной практики.
Экономист 32 лет был направлен ко мне психиатром в связи с отсутствием эффекта лечения. Ему поставили диагноз: депрессия с навязчивостями. В кабинет он вошел неуверенно, смотрел исподлобья, озирался, смущенно улыбался. Сел в кресло боком, начал ерзать, то подтягивал широкие джинсы, то подхватывал портфель, лежавший на коленях, то вытирал пот со лба, так как был одет не по сезону жарко. На нем была большого размера темная толстовка, из-под которой выглядывала такая же темная футболка. Говорил он вначале тихо, затем очень громко, пересыпая книжный слог матом. Был обстоятелен, эмоционально монотонен, серьезен. Пытался контролировать ход беседы, навязчиво задавая уточняющие вопросы. Держался то стеснительно, то фамильярно. Жаловался на неконтролируемые движения: часто подерги-
188
вает брюки, это вызывает опасение потерять управление во время езды на автомобиле. В общественном транспорте у него развивались панические атаки со страхом смерти от удушья, сумасшествия, деперсонализацией-дереализацией.
С детства молодой человек боялся темноты и закрытых помещений, спал с ночником и открытой дверью. Не пил пива и шампанского, так как несколько раз чуть не захлебнулся этими пенистыми напитками. В момент прихода ко мне переживал очередной приступ депрессии, который начался после потери работы. Он устроился на нее несколько месяцев назад, очень старался, был на хорошем счету, затем вступил в конфликт с администрацией из-за нескольких опозданий и был уволен. Такие ситуации с работой и последующие депрессивные состояния повторялись неоднократно, в это время он залеживается в постели и пользовался материальной поддеРжкой отца.
Пациент женат, имеет 7-летнюю дочь. Ценит жену за ее заботу и терпение, но считает ее скучной и не способной понять его переживания. Он уходил от нее к другой женщине. Та была старше его и с готовностью занималась с ним анальным сексом, в котором ему отказывала жена. Жена в это время жила с другим мужчиной, но после увольнения мужа снова приняла его и настояла на лечении.
В процессе динамической терапии оживилось воспоминание, как он в детстве спал в одной постели с дедом и однажды проснулся оттого, что дед «пристроился сзади». От испуга мальчик притворился спящим. Он испытывал удовольствие оттого, что дед ласкал его, так как родители обращались с сыном строго. Позже он побоялся рассказать им о поведении деда, который был главным авторитетом в семье. И с этого времени ложился спать в трусах, ждал, пока дед заснет, и только после этого засыпал сам, крепко сжимая трусы обеими руками — так же, как непроизвольно подтягивает их теперь. С авторитетами любого пола ведет себя одинаково: вначале заслуживает расположение, а потом «гадит».
В ходе терапии выровнялось настроение пациента, прошли мешающие движения, он устроился на работу, улучшились отношения с женой.
© Парень все время ходит с полным карманом презервативов.
189
— Куда тебе столько? — спрашивают его.
— А-а-а, — вздыхает тот. — Мне они и не нужны. Дело в том, что у меня нервный тик, а от него помогает анальгин. Прихожу в аптеку, спрашиваю: «Мне бы анальгинчику». И никак не могу удержаться, чтобы не моргнуть. Мне и отвечают: «Понятно, сейчас завернем».
Спастическая кривошея проявляется в непроизвольных поворотах головы в сторону, чаще возникающих внезапно и резко, но иногда развивающихся медленно, малозаметно. Повороты головы могут быть от едва заметного до полного отведения в сторону. Часто им предшествует судорожное напряжение мускулатуры шеи и затылка. В легких случаях и в начальной стадии расстройства возникает лишь вращательное движение головы на несколько секунд, как при тесном воротничке (Броневой в роли Мюллера в «Семнадцати мгновениях весны»). Расстройство проявляется при волнении и в присутствии посторонних. Такие больные обычно консервативны, догматичны, мало способны к фантазиям и рефлексии, как правило, сильно привязаны к семье и при этом обнаруживают склонность к вуайеризму и эксгибиционизму. Поворот головы в сторону символизирует отворачивание от конфликтной ситуации или от человека.
Приведем пример (поБройтигамуидр., 1999).
Т., очень крупный 24-летний мужчина с детским лицом, три месяца страдает спастической кривошеей. Его голова непроизвольно поворачивается налево, и если он пытается сопротивляться этому, появляются грубые подергивания. В детстве его жестко подавлял отец, мать вместе с сыном противостояла отцу, а мальчик ограничивался молчанием, так как ему всегда трудно было высказываться. В школе и во время обучения столярному делу Т. очень болезненно реагировал на замечания, молча дрожал всем телом. Он всегда старался безупречно выглядеть, был очень ответственным, открытым и великодушным, даже отчаянным, скрывая внутреннюю неуверенность. И целиком зависел от производимого на людей впечатления и их оценки.
Т. встречался с жизнерадостной требовательной девушкой, совершал с ней зарубежные поездки, покупал ей дорогую одежду, собирал деньги на машину, работая день и ночь. Однако подруга ждала от него большего. Нарастал конфликт, и у него впервые появилось ощущение напряжения в левой
190
половине шеи. Девушка начала встречаться с другим, и он разорвал отношения, после чего напряжение в шее исчезло. Вскоре он познакомился с другой девушкой, всегда стремился предложить ей что-нибудь особенное, много работал для этого, но сомневался, что она это ценит. Через несколько месяцев он снова «оказался среди проигравших». У него возникла резкая неприязнь к девушке и к своему хозяину. И вскоре он не мог появиться на людях без того, чтобы у него не началась дрожь во всем теле. Затем появилась кривошея и за несколько недель усилилась настолько, что лишила его трудоспособности.
Писчий спазм выглядит как непроизвольное тоническое судорожное сокращение мышц руки при письме (рука акушера). Судорога может охватывать всю руку и возникать не только при письме, но и при еде, питье, бритье, игре на музыкальных инструментах. Расстройство возникает преимущественно у мужчин и иногда сочетается с заиканием, тиками и спастической кривошеей. В большинстве случаев при этом имеется профессиональная необходимость писать много, быстро, красиво или отчетливо. Имеет значение разрыв между реальными качествами личности и высоким уровнем притязания, в том числе к своему почерку. За внешней скромностью таких людей может скрываться безмерное честолюбие.
Событием, вызывающим писчий спазм, нередко служит конфликт между искушением прибегнуть к обману и требованиями совести, например, у банковских служащих, бухгалтеров с обостренным чувством долга. Писчий спазм препятствует совершению преступления, поскольку не дает им составить или подписать ложный документ.
У секретарш встречается спазм машинисток, связанный с тем, что они испытывают глубокое нежелание печатать определенный текст или выполнять заказ определенного лица. Профессиональный спазм музыкантов и писателей может возникнуть, если избранная деятельность возбраняется Супер-Эго в силу ее скрытого сексуального значения, а у моральных мазохистов — при близости запретного успеха.
Приведу пример из собственной практики.
Молодая женщина, дочь известного музыканта, после окончания консерватории работала концертмейстером в Большом театре. Из-за постепенно усиливающегося спазма кистей перестала справляться с работой. У нее снизилось
191
настроение, появилось нежелание жить. Так случилось, что она пошла в лес и отморозила кисти рук.
При поступлении пациентка рассказала, что музыкой никогда не увлекалась, боялась экзаменов и выступлений, во время которых сильно потели ладони, играла, как «заведенная кукла». В то же время она гордилась высокой техникой своей игры, много времени проводила за инструментом. Близких друзей и подруг никогда не имела, была девственницей.
На работе у нее не сложились отношения с дирижером. Однажды на репетиции она сильно обиделась на него, и во время игры быстрого пассажа у нее возник спазм кистей, который стал повторяться при исполнении этого места. Женщина потеряла уверенность в себе, шла на работу, как на экзамен, опасалась потерять профессию. Она принимала транквилизаторы, из-за которых чувствовала себя апатичной, играла без экспрессии, вызывая критику дирижера.
Однажды во время ответственного выступления у нее снова возник спазм, она не могла продолжать аккомпанировать певцу, и ее пришлось заменить. Это сильно ударило по самолюбию пациентки. Она оформила больничный листу психиатра и переживала, что ее сочтут «психом» на работе. Пациентка не видела выхода из сложившейся ситуации.
С ней была проведена кризисная терапия, в ходе которой выровнялось настроение, она стала живее, общительнее и даже увлеклась молодым сотрудником, навещавшим ее в клинике. Со временем пациентка овладела навыками аутогенной тренировки, и у нее появилась уверенность, что благодаря этим упражнениям она сможет справиться с мышечным напряжением в кистях. Перед выпиской она приняла участие в праздничном концерте, организованном в отделении. Писчий спазм больше не возникал.
При кривошее и писчем спазме эффективны следующие формулы самовнушения в аутотренинге. «Мои шея и плечи тяжелые и теплые. Спазм не имеет значения. Мышцы расслабляются. Мышцы шей чувствуют себя свободно и легко. Мышцы шеи расслаблены и свободны. В мышцах шеи нет никакого напряжения. Мои руки, мои кисти тяжелые и теплые. Руки и пальцы рук расслабляются. ПальцЫ действуют легко и свободно. В моих мышцах нет места спазму» •
При речевых расстройствах наблюдается заикание, наруп16' ние артикуляции, отсутствие голоса и речи, сурдомутизм (глухоне'
192
мота). Характерно, что больной с мутизмом произносит членораздельные слова и слоги шепотом, но нечленораздельные звуки и кашель остаются громкими. Как и другие конверсионные расстройства, диссоциативное нарушение речи легко устраняется с помощью гипнотического внушения.
Приведу пример из собственной практики.
Молодожены после свадьбы ушли спать на сеновал, и женщина проснулась оттого, что почувствовала в волосах ужа. От страха она онемела и наутро была доставлена мужем на прием. Больная находилась в самопроизвольном трансе, и ей было внушено сноговорение с императивной суггестией, что речь сохранится и по выходе из транса. Речь восстановилась, но в последующей беседе выяснилось, что у женщины имеется коитофобия и уж, по-видимому, символизировал фаллос, а «запечатанные уста» — перемещенный вагинизм. Была предложена секс-терапия, от которой супруги отказались, заявив, что сами справятся с этой проблемой.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 102; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!