КУДА КАПАЮТ НЕВИДИМЫЕ МИРУ СЛЕЗЫ

Счастье — как здоровье. Когда его не замечаешь, значит, оно есть.

И.С. Тургенев

По данным Национального комитета по психическому здоровья США, к 2020 году депрессия как причина утраты трудоспособности выйдет на второе место в мире после сердечно-сосудистых заболеваний. Каждая пятая женщина хотя бы раз в жизни пережила депрессивное состояние. В психосоматическом и психотерапевтическом отношении представляют интерес легкие депрессии (субдепрессии). Их основные проявления слабо выражены, в клинической картине может доминировать один симптом: утомляемость, нежелание что-либо делать, ангедония, нарушение сна, ухудшение аппетита. Депрессивные проявления могут быть замаскированы другими психопатологическими расстройствами: тревожно-фобическими, ипохондрическими, вегетативными, алгическими и др. Согласно современным взглядам, в основе депрессии лежит нехватка в головном мозге нейромедиатора серотонина, который участвует в передаче нервных импульсов и обеспечивает активную деятельность, хорошее настроение и работоспособность.

ДЕПРЕССИЯ В МАСКЕ

Маскированная депрессия (F32.8) (соматизированная, алекси-тимическая, скрытая, ларвированная) скрывается за фасадом соматических расстройств. Она встречается чаще явной в 10 — 20 раз, ею страдает от 1/3 до 2/3 всех пациентов поликлиник. Больные могут годами наблюдаться у кардиолога с подозрением на ишеми-ческую болезнь, у гастроэнтеролога — из-за предположений язвенной болезни, у ревматолога — из-за болей в суставах, у сексопатолога — в связи с периодической импотенцией, у гинеколога — ^с синдромом предменструального напряжения и дисменореей и ^т- Д. Из-за диагностических трудностей больные попадают к психиатру с опозданием на 6 — 8 лет.

У больных отмечаются в основном соматические симптомы, Психологические могут вообще отсутствовать. Аффективные рас-

131

стройства обычно расценивают как реакцию на соматическое состояние. Обращают на себя внимание суточные колебания симптоматики с большей выраженностью утром, как и все остальные проявления эндогенной депрессии. Отмечается суицидальная готовность.

Наблюдается общее плохое самочувствие, диффузные, иногда жгучие боли в различных местах (психалгия), особенно характерны фибромиалгии (мышечные боли). Больных беспокоят также ощущение давления и боли в голове, под ложечкой и за грудиной («загрудинная тоска»), затруднение при дыхании, повышенное АД, ощущение давления в горле при еде и готовность к рвоте, запоры, боль и напряжение в ногах, снижение либидо и потенции, нарушения менструального цикла, повышенная утомляемость и снижение трудоспособности, сопровождаемое самобичеванием.

В. Д. Тополянский и М. В. Струковская (1986) отмечают, что при депрессии в отличие от соматических заболеваний боли возникают и усиливаются вне связи с какой-либо телесной стимуляцией (едой, физической активностью и т. п.). Когда психогенная боль впервые возникает в возрасте 40 и более лет, это, скорее всего, проявление депрессии. Авторы выделяют следующие разновидности болевого синдрома при соматизированной депрессии.

Головная боль — тупая, ноющая, чаще всего имеет диффузный характер. Нередки жалобы на боль «в мозгу», а не в голове, на наплывы неуправляемых тягостных мыслей, на невозможность думать. Иногда встречается пульсирующая головная боль, обостряющаяся при каждом ударе сердца. Она усиливается во время умственной активности, эмоционального напряжения.

Боль в области груди и сердца. Типичны жалобы на «камень в груди», нехватку воздуха, тягостное ощущение границ сердца, которому «тесно в груди».

Костно-мышечные боли. Тупая, тянущая, дергающая и ломящая боль в суставах и мышцах конечностей, по ходу позвоночника, между лопатками. Возникает спонтанно, в состоянии покоя. Часто описывается больными как свинцовая тяжесть и крайняя усталость в конечностях.

Абдоминальные боли. Жалобы на изжогу, тягостные ощущения, сопровождающие работу кишечника, вздутие живота, чувство тяжести в желудке.

Боли в области мочевого пузыря. Жалобы на повышенную чувствительность при пальпации, императивные позывы на мочеиспускание, тупую боль в пояснично-крестцовой области.

132

Для такой формы депрессии характерен прерывистый сон с _неприятными сновидениями, ранние тревожные пробуждения по утрам, необычное уныние и затрудненный подъем, требующий мучительных волевых усилий. Больные жалуются, что не высыпаются, так как сон не приносит им ощущения отдыха, их одолевает сонливость, вялость в течение первой половины дня. При преобладании нарушений сна диагностируется агрипнический вариант маскированной депрессии.

Развернутый соматический синдром диагностируется при наличии четырех и более следующих признаков:

1. Отчетливое снижение интересов или потеря удовлетворения от обычно приятной деятельности.

2. Снижение привычного эмоционального реагирования на события или деятельность.

3. Раннее пробуждение (более чем за два часа до привычного времени).

4. Суточные колебания аффекта.

5. Объективно наблюдаемые выраженные расстройства психомоторики (заторможенность или ажитация).

6. Отчетливое снижение аппетита.

7. Потеря веса (свыше 5% веса за истекший месяц).

8. Отчетливое снижение либидо.

Для диагностики большое значение имеет наличие в анамнезе депрессивной фазы, потребовавшей лечения антидепрессантами, попытки самоубийства, аналогичной соматизированной фазы. Больной может не осознавать эмоциональных проявлений депрессии, однако у него наблюдается обедненная мимика, скорбное выражение лица, тихая монотонная речь. При целенаправленном расспросе выявляются переживания грусти, ущербности и безнадежности, иногда прорывающиеся слезами.

Отмечается сезонность обострений, безразличие, отгороженность от окружающих и чрезмерная фиксация на своих телесных ощущениях. Больные часто убеждены в том, что у них редкое и трудно диагностируемое заболевание, они настаивают на многочисленных обследованиях, обвиняют врачей в некомпетентности, обращаются к представителям парамедицины. Самолечение нередко оборачивается злоутпотреблением спиртными напитками и развитием алкоголизма.

У старших подростков и взрослых больных часто наблюдаются «маски» в форме психопатологических расстройств — тревожно-

133

фобических, обсессивно-компульсивных, ипохондрических и неврастенических. «Маски» в виде патохарактерологических расстройств проявляются как расстройства влечений, антисоциальное поведение и истерические реакции.

При анализе преморбидных особенностей личности обнаружено, что больные маскированной депрессией до заболевания отличались меньшей тревожностью, возбудимостью и фиксацией на своем здоровье, чем больные с типичной депрессией. Личность больных с маскированной депрессией характеризуется как гипер-тимная, стеничная, педантичная, непреклонная в своих взглядах, требовательная. В ряде случаев выявляется циклоидный истеро-идный склад характера.

При вегетативной депрессии, описанной Р. Лемке, преобладают жалобы на нарушение функций различных органов и систем, признаки подавленного настроения отходят на второй план. Основную роль в клинической картине играют вегетативные функциональные нарушения, сопровождающиеся чувством давления в области груди и головы, удушьем, головной болью, расстройствами сна, потерей аппетита, уменьшением либидо, запорами, усиленным потоотделением, сухостью во рту, головокружением, тахикардией, колебаниями АД.

Наблюдаются также функциональные нарушения внутренних органов, нейродермит, нарушения половой функции. Выражен болевой синдром: головные боли, невралгии и радикулиты различной локализации, боли в области сердца, живота, в мышцах и суставах. Больным обычно назначают болеутоляющие, в том числе наркотические препараты, что может приводить к формированию наркомании.

Заболевание часто протекает под маской вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, при этом вегето-висцеральные кризы являются эквивалентом депрессивно-ипохондрического раптуса (взрыва отчаяния). Аноректическая депрессия проявляется в виде утренней тошноты, отсутствия аппетита и отвращения к пище, сопряженного с похудением, запорами.

В происхождении соматизированной депрессии могут участвовать следующие механизмы:

• Скрытая депрессия выявляет, декомпенсирует субклиническую соматическую и неврологическую патологию.

• Она сочетается с психосоматическими болезнями, патогенетически связанными с депрессией (бронхиальная астма,

134

нейродермит, ревматоидный полиартрит и др.). Эффективное лечение депрессии может привести к полной ликвидации психосоматических симптомов и компенсации явной и субклинической патологии. • Скрытая депрессия имитирует соматические нарушения в рамках соматоформных расстройств.

ЦИКЛОТИМИЯ

Циклотимия (F34.0) характеризуется хронической нестабильностью настроения в течение не менее двух лет. На протяжении этого времени отмечаются многочисленные периоды субдепрессии или гипомании. Длительность фаз — 2 — 6 дней, смена состояний внезапна и нерегулярна. Заболевание развивается в возрасте 15 — 25 лет, у женщин в 1,5 раза чаще. Раздражительность при смешанных состояниях нарушает приспособляемость к повседневной жизни, всевозможные проблемы создает расторможенность влечений во время гипоманиакальных состояний. Больные часто меняют места работы, вовлекаются в оккультные субкультуры, у них развивается алкогольная или наркотическая зависимость.

Независимо от фазы расстройства (гипоманиакальной или субдепрессивной) у больных наблюдается симпатикотония. Она описывается триадой Протопопова: учащение пульса, расширение зрачков и склонность к запорам. На амбулаторном приеме и в отделении пограничных состояний чаще приходится сталкиваться с субдепрессивными состояниями. Психологические компоненты субдепрессии включают сниженное настроение, пессимизм, чувства малоценности и вины. Соматическое состояние характеризуется трудностью засыпания, прерывистым сном и ранним пробуждением утром, анорексией или гиперфагией с утратой вкуса пищи, потерей массы тела, утомляемостью, двигательной заторможенностью или ажитацией, периодической импотенцией, аменореей и снижением либидо.

Для диагностики субдепрессивного эпизода необходимо наличие не менее трех из следующих признаков:

1. Снижение побуждений или активности.

2. Нарушение сна.

3. Снижение самооценки или чувство недостаточности.

4. Ухудшение способности сосредоточиваться.

135

5. Снижение социальной адаптации.

6. Потеря интереса или удовлетворения от ранее приятных видов деятельности.

7. Снижение речевой активности.

8. Пессимистическое видение будущего или мрачные раздумья о прошлом.

Гипоманиакальный синдром диагностируется при наличии не менее трех симптомов:

1. Повышение побуждений или активности.

2. Снижение потребности во сне.

3. Завышение самооценки.

4. Обостренное или необычное творческое мышление.

5. Повышение общительности сверх индивидуальной нормы.

6. Повышенная сверх индивидуальной нормы разговорчивость, шутливость.

7. Повышенный интерес и вовлеченность в различные приятные виды деятельности.

8. Чрезмерный оптимизм или преувеличение прежних успехов.

Гипомания может протекать в форме эйфорической ипохондрии, которая проявляется в повышенном однообразном аффекте с многоречивым напористым изложением соматических жалоб, оптимистическом настрое на «преодоление болезни». Одновременно больные пытаются дистанцироваться от нее с помощью шумной бравады, «черного» юмора, активной борьбы с врачами за постановку соматического диагноза. Они жалуются на различные боли, вегетативные дисфункции, конверсионные расстройства.

Их телесные ощущения характеризуются необычностью, чуже-родностью и неотступностью, лекарства не вызывают эффекта. Они становятся источником сверхценной одержимости, маскирующей первичную гипоманию.

Симптомы при гипомании не настолько тяжелые или длительные, чтобы соответствовать критериям большого маниакального эпизода. Промежутки между проявлениями этих симптомов обычно не превышают двух месяцев за двухгодичный период. Диагностику циклотимии может затруднять поведение, напоминающее истерическую или неустойчивую психопатию, наблюдающееся во время гипоманиакальных и смешанных состояний: алкоголизация, сексуальная распущенность, конфликтность, нарушения учебной или производственной дисциплины.

136

Сезонные аффективные расстройства наблюдаются преимущественно у женщин. В стертой и маловыраженной форме они присутствуют у 40% популяции. Обычно в октябре начинается деп-:рессия, которая в марте сменяется выздоровлением, гипоманией или манией. Для депрессивной фазы характерны подавленность, апатия, вялость, постоянное чувство усталости, снижение работоспособности, гиперсомния, тяга к углеводам, увеличение массы тела. Наблюдается выраженный предменструальный синдром, нарушения менструального цикла. Происхождение расстройства связано [с тем, что у больных в темное время года в эпифизе (шишковидной железе головного мозга) вырабатывается слишком много мелато-нина, из-за чего снижается уровень гонадотропинов, серотонинаи дофамина. Кроме того, весной и в меньшей мере осенью в крови уменьшается содержание лития и меди. Комбинация этих факторов приводит к аффективным колебаниям, гиперфагии, увеличению массы тела.

Дистимия

Уныние — томительное ощущение духа,

вызванное бессильным гневом на судьбу

или на других людей.

Иммануил Кант

В отечественной психиатрии дистимию (F34.1) называют также невротической депрессией. Расстройство характеризуется пониженным настроением, которое длится не менее 2 лет непрерывно или в виде кратковременных приступов. Основанием для постановки подобного диагноза является подавленное настроение, которое сохраняется большую часть дня на протяжении более половины времени за последние два года.

Помимо этого при дистимии подавленное настроение сопровождается не менее чем двумя следующими симптомами:

1. Снижение побуждений или активности, сниженный или повышенный аппетит.

2. Нарушение сна или повышенная сонливость.

3. Снижение самооценки или чувство недостаточности.

4. Нарушение сосредоточения.

5. Низкая работоспособность или повышенная утомляемость.

6. Потеря интереса или удовлетворения от ранее приятных видов деятельности.

137

7. Снижение речевой активности.

8. Пессимистическое видение будущего или мрачные раздумья о прошлом.

Дистимия обычно развивается на фоне длительной психотравмирующеи ситуации, как правило, субъективно значимой, неразрешимой и в значительной мере обусловленной преморбидными особенностями личности больного. Заболевание начинается со снижения настроения, сопровождающегося слезливостью и мыслями о несправедливом отношении к себе. Больные могут быть саркастичными, требовательными, нигилистичными. Им сложно принимать решения, они испытывают чувство безнадежности, озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях.

Постепенно острота симптоматики снижается, влияние внешних событий уменьшается. Тревога и беспокойство замещаются снижением активности, напряженность — вялостью, избеганием нагрузок. Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы больных в семейно-личной сфере, а трудности в общении и неспособность сосредоточиваться снижают их трудовые возможности. Стойкие патологические ощущения приводят к ипохондрической фиксации, усиливаются нозофобии. Формируется астеноипохондрический синдром. При этом часто возникают осложнения — наркотизация и суициды.

В картине соматизированной дистимии доминируют вегетативные расстройства: тахикардия с «проколами» в груди, одышка и затрудненность вдоха, головокружения с «мельтешением» в голове, дискомфорт в животе, тремор, потливость. Отмечаются затрудненное засыпание, тревожное пробуждение, слабость, разбитость, головная боль по утрам, стойкая гипотония. Наблюдается также повышенный или пониженный аппетит, спастический колит. Подавленность и тоскливость проявляются в виде повышенной слезливости, жжении в области гортани или кишечника, «леденящем холоде» или мучительной тяжести под ложечкой. У таких больных отмечаются навязчивая фиксация на проблемах здоровья, сексуальные дисфункции.

Пониженное настроение больные обычно связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. У многих, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», при котором состояние нормализуется. Несмотря на то, что их высказывания отражают содержание психотравмирующеи ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят нео-

138

правданно оптимистичные планы на будущее. Ипохондричность и _трудности в общении снижают профессиональные возможности _таких больных, а пессимизм обусловливает низкую мотивацию к _лечению.

Расстройство обычно развивается у старших подростков или молодых людей, в преморбидном состоянии которых отмечают прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность в сочетании с неуверенностью, нерешительностью в определенных ситуациях. Этим лицам свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. Поскольку развитие дистимии часто связано с психотравмиру-ющей ситуацией, особую важность приобретает психотерапия (когнитивно-поведенческая, интерперсональная, семейная).

Реактивная (психогенная) депрессия развивается при утрате жизненно важной для данного человека ценности. Наблюдаются функциональные соматовегетативные и легкие конверсионные расстройства, ухудшаются сон, аппетит, работоспособность. П. Кильхольц (Kielholz 1973) описал депрессию истощения, которая наступает после длительного стресса и на первой стадии проявляется в виде раздражительности, повышенной чувствительности и сниженной продуктивности. Вторая стадия выглядит как неврастения. При ухудшении или, наоборот, разрешении травмирующей ситуации наступает третья стадия — развернутая клиническая картина депрессии с повышенным суицидальным риском.

Приведу пример из собственной практики.

Сорокалетний директор охранной фирмы обратился с жалобами на депрессию, которой он страдал в течение последних трех лет. После разрыва с возлюбленной и конфликта на работе снизилось настроение, появились сильные боли в области желудка, развилась импотенция, ухудшилась работоспособность. Упорное обследование и лечение у различных врачей (в том числе антидепрессантами) и народных целителей не дало эффекта. Он опасался рака, сумасшествия, не видел смысла в дальнейшей жизни, на пике переживаний пытался застрелиться (остановила мысль о том, что он нужен своей дочери).

Больной проживает с сожительницей, не имея с ней сексуальных отношений, и дочерью трех лет. Заболеванию предшествовало желание сожительницы после рождения ребенка оформить брак. До этого пациент был несколько раз женат. Каждый раз отношение к супруге начиналось с ее идеа-

139

лизации и быстро переходило в обесценивание из опасений, что им будут манипулировать. Испытывает нежные чувства к дочери, но занятиям с нею предпочитает чтение философской, психологической и классической литературы.

Его родители живут в деревне. Отец — умелый, старательный хозяин: разводит пчел, занимается охотой. В молодости он сильно пил, избивал жену, выгонял ее с ребенком на мороз, не скрывал своих связей с любовницами; пациенту предпочитал и до сих пор предпочитает дочь. В 40 лет, добившись максимально возможного в деревне достатка, отец впал в депрессию, на этом фоне у него развилась язва желудка. В последние годы он не пьет, стал «скучным», слабодушным. Мать — религиозная фанатичка, терпела поведение мужа ради детей, окружающие считают ее «святой женщиной». В последние годы без оснований ревнует мужа, постоянно ругает его.

В процессе индивидуальной и групповой динамической психотерапии пациент осознал связь своих психологических и психосоматических расстройств с внутренним конфликтом между потребностью в эмпатических отношениях и стремлением к независимости. Он понял, что вместо любви создавал себе иллюзию симбиоза, а независимость подменял попытками самоутверждаться за счет силы (пациент — мастер спорта по боксу, служил в силовых структурах), богатства, хитрости и начитанности. Он перестал «тусоваться» с власть имущими, стал спокойнее относиться к карьере, избавился от приятелей и приятельниц, которые пользовались его безотказностью. Сохранил увлечение охотой, однако не убивает больше самок и детенышей, пользуется снайперским оружием, чтобы не оставлять подранков.

Он возобновил сексуальную жизнь с сожительницей, отношения с ней стали более открытыми и доверительными, допускает оформление брака. У него появился интерес к жизни, особенно к ее духовной стороне. Он доволен, что открыл в себе запасы человечности, которую ассоциирует с женским началом и которое раньше считал слабостью. Улучшились его отношения с родителями, он сталлучше понимать их, как, впрочем, и других людей.

Психоаналитики выделяют такие характерные для депрессии личностные защиты, как вытеснение ненависти и ее проекция («меня не любят»), а также конверсия, которая особенно характерна для соматизированной депрессии. Вытесненная ненависть вы-

140

_зь1вает чувство вины и потребность в возмещении мнимого ущерба. Это может приводить к формированию реакции в виде чрезмерного самопожертвования в отношениях с ненавистным объектом и культу материнства.

ЧЕРНАЯ ЖЕЛЧЬ МЕЛАНХОЛИКА

Во времена Гиппократа депрессию называли меланхолией (греч. melanos hole — черная желчь), поскольку причиной болезни считали скопление черной желчи. 3. Фрейд (2001) и К. Абрахам (1994) связали развитие депрессии с конфликтом между любовью и враждебностью к объекту утраты. Больной меланхолией не способен разрешить этот амбивалентный конфликт и впадает в депрессию. Карл Абрахам отмечает также связь депрессии с испытанными в детстве переживаниями по поводу появления в семье второго ребенка и ранними утратами. В последнем случае происходит интро-екция объекта любви, и затем человек постоянно может находиться в противостоянии с интроецированным объектом и всеми объектами переноса.

У людей, которые испытывали в детстве недостаточную или чрезмерную родительскую любовь, выявляется особая предрасположенность к депрессии. Оба этих типа людей могут посвящать свою жизнь тому, чтобы заслужить любовь или одобрение окружающих. Многие депрессивные пациенты сообщают, что стиль их воспитания сочетал в себе поверхностную заботу и жесткую опеку; такой стиль получил название «неэмпатичный контроль». Отто Кернберг отмечает, что люди, родители которых способствовали тому, что они стали либо слишком зависимыми, либо самоуверенными, скорее впадают в депрессию, когда отношения с окружающими вызывают у них чувство незащищенности и неуверенности.

По мнению М. Кляйн (2001), депрессивное реагирование является инфантильным механизмом (регрессом к депрессивной фазе развития). У взрослого человека этот механизм включается при следующих условиях:

1) пережитое в детстве амбивалентное отношение к материнской груди и болезненная фиксация на ней, при этом она инт-роецируется;

2) в детстве была нарушена самооценка после отнятия от груди, в результате не сформировалось доверие к себе, произошло возвращение к амбивалентной зависимости от груди.

141

М. Кляйн разделяет депрессивную вину на страх за любимый объект (лежащий в основе выдвинутой 3. Фрейдом и К. Абрахамом аутоагрессивной концепции депрессии) и персекуторную тревогу. Она указывает, что хороший объект вызывает чувство зависти, то есть оральную агрессию с желанием поглотить и уничтожить этот объект. Символически эта цель достигается с помощью ин-тернализации объекта. Агрессивное отношение к объекту вызывает страх лишиться его, который порождает потребность возместить нанесенный в воображении ущерб. При защите от страха наказания происходит отрицание причиненного ущерба, идеализация и контроль за внешними и внутренними объектами.

Г. Аммон (1995) описывает нарциссическую депрессию, когда больной пытается получить любовь, которую сам не может дать. В результате неудачи он прибегает к «деструктивному отмежеванию вовнутрь», которое проявляется в виде внутренней пустоты, отказа действовать, реагировать, испытывать потребности, желания и фантазии, вступать в контакт с людьми и собственным бессознательным. Это защищает его от дезинтеграции личности и суицида. Страх возникает при появлении «требования к отграничению собственной идентичности», которое воспринимается как невыносимая угроза. Конфликт идентичности является результатом нарушения раннего развития «Я», создающего нарциссический дефицит, «дыру в Я».

Ставрос Менцос (2001) описывает следующие реакции на фрустрацию при аффективных расстройствах:

• Угрожающее снижение чувства собственного достоинства, которое проявляется как упорное чувство собственной несостоятельности, а также бред греховности и обнищания.

• Обратная реакция — компенсаторное и/или маниакальное самовозвеличивание, проявляющееся как реактивация грандиозного Я или всемогущего Супер-Эго.

• Состояния агрессивности, ажитации, озлобления (ажитиро-ванная депрессия или гневная мания).

• Уклон в соматизацию, способствующий развитию психосоматических болезней.

• Суицидальные тенденции как спасение от угрозы полного отвержения собственного «Я».

Автор рассматривает депрессию как подавление фрустраци-онной агрессии и опережающее самообесценивание. Психомоторная заторможенность и стремление к уединению выполняют за-

142

щитную функцию («обезболивание апатией»). Депрессивный бред усиливает влияние Супер-Эго, под его воздействием человек убеждает себя, что является скверным грешником. Путем чудовищного самоунижения и самонаказания он пытается примириться с Су-_пер-Эго.

М. М. Решетников (2003) выделяет следующие психодинамические механизмы депрессии.

1. Бессознательные (формирующие механизмы депрессивного реагирования):

а) утрата объекта любви;

б) формирование реакции на утрату объекта любви;

в) интроекция объекта любви и нарциссическая идентификация с ним;

г) нарушение дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта;

д) генерация агрессии, направленной на объект, но переадресованной на себя;

е) фрагментация и ослабление Эго, возможно, опустошение Эго;

ж) утрата способности любить (других и себя) в сочетании с чувством вины;

з) переход функций интроецированного объекта из Эго в Супер-Эго и трансформация последнего в карающую инстанцию.

2. Сознательные (запускаемые конкретной психотравмирую-щей ситуацией):

а) появление ощущений, связанных с «беспричинной» душевной болью;

б) обобщенное обращение всех враждебных чувств к объекту на себя;

в) разрушение катексированного образа себя и своей идентичности;

г) углубление конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями;

д) формирование садистически-мазохистической установки и позиции;

е) развитие дефекта самооценки, не имеющей никаких внешних источников «подпитки»;

ж) снижение общей энергетики личности;

з) вынужденный частичный или полный отказ от активной деятельности.

143

Автор подчеркивает межличностный характер депрессии и указывает на возможность ее связи не только с орально-садистической фазой по представлениям К. Абрахама и М. Кляйн, но и с эдиповым конфликтом. Так, некоторые женщины не могут установить отношений с мужчинами из-за амбивалентных чувств к соперничающей материнской фигуре, которой они сочувствуют и которую боятся. Мужчина с эдиповой по природе депрессией также может переносить на соперника сильную привязанность к отцу в сочетании с разочарованием в нем.

Даниель Хелл (1999) отмечает, что партнеры депрессивных больных чаще других окружающих критикуют больного супруга, проявляя склонность самоутверждаться за его счет. Автор описывает порочный круг, развивающийся обычно между депрессивным больным и его партнером. Больной (Б.) угнетен, раздражен — партнер (П.) пытается противодействовать уговорами, призывами. Б. реагирует медленно, не может выполнить просьбу — П. впадает в уныние, становится несдержанным, требовательным, испытывает чувства враждебности и вины. Б. чувствует себя непонятым, уединяется — у П. постепенно нарастает напряженность, он проявляет противоречивые реакции сближения-отстранения. Б. становится все более беспомощным, труднодоступным для общения, обвиняет себя — П. реагирует исходя из повышенных требований к себе в целях самозащиты, контролирует Б., который становится заторможенным, замкнутым и вследствие этого менее чувствительным.

Автор указывает, что при переживании утраты «депрессивная защита, словно панцирь, сковывает свободу двигательных актов». Оцепенение играет в таких случаях положительную роль, блокируя возможность суицидальных действий на период переработки утраты.

П. М. Левинсон (Lewinsohn, 1974) указывает на значение социальной дезадаптации в начале развития депрессии. Постепенное снижение положительной стимуляции (уменьшение приятных или увеличение неприятных событий) приводит к снижению настроения и самообвинению. Если начинается депрессия, то вторичная выгода (положительная стимуляция симпатией, вниманием и т. д.) усиливает состояние до уровня клинически выраженной депрессии.

К. Дернер и У. Плог (1997) перечисляют следующие отказы, характерные для развития депрессии:

• возникающие при выборе пути, профессиональной адаптации;

• возникающие при идентификации с идеализированным объектом любви и связанные с утратой самоидентификации;

144

• связанные с уходом из родительской семьи и добрачной компании при вступлении в брак;

• возникающие при невозможности достичь интимности в супружестве или победить брачного партнера, чтобы самоутвердиться.

Неотъемлемой составной частью депрессии является печаль, которая возникает в результате действительной или воображаемой утраты, угрожающей безопасности, благополучию и самоуважению человека. Предрасположенность к печали формируется на оральной стадии, в период максимальной беспомощности и зависимости младенца. Печаль является основным компонентом переживания траура. При переживании утраты происходит идентификация с утраченным объектом, человек регрессирует на орально-садистическую стадию с ее фрустрациями, когда ребенок испытывает к матери амбивалентные чувства любви и ненависти. В результате появляется чувство гнева. Однако суровое Супер-Эго наказывает человека при каждом появлении агрессивных побуждений чувством вины за повышенные претензии Я. Чувство вины трансформирует агрессию в аутоагрессию. При этом наблюдается, в частности, отказ от пищи, который рассматривается как выражение вытесненного орального либидо с его деструктивными тенденциями.

Дополнительной защитой от агрессивных импульсов служит страх действия, блокирующий мотивационно-волевую сферу. Переживание своей несостоятельности в ситуации утраты приводит к развитию тревоги, которая ведет свое происхождение из сепарационного синдрома маленького ребенка. Снижение самооценки сопровождается переживанием стыда как показателя чувства неполноценности. Кроме того, используются следующие Эго-защиты: формирование реакции, изоляция аффекта, уничтожение сделанного.

Некоторые депрессогенные установки основаны на «тирании долженствования» по Карен Хорни (1993). Наиболее распространенные долженствования таковы.

1. Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным и самоотверженным.

2. Я должен быть идеальным другом, любовником, супругом, родителем, студентом, учителем.

3. Я должен справляться с любым затруднением, сохраняя полное самообладание.

4. Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы.

•0-5184

145

5. Я никогда не должен страдать; я всегда должен быть счастливым и безмятежным.

6. Я должен все знать, понимать и предвидеть.

7. Я должен всегда владеть собой, я должен всегда управлять своими чувствами.

8. Я должен считать виновным себя, я не должен никогда и никому причинять боль.

9. Я никогда не должен испытывать усталость или боль.

10. Я должен быть всегда на пике продуктивности.

Райнер Тёлле (1999) указывает, что больные дистимией часто воспитываются по типу тревожной гиперопеки, которая оберегает ребенка от опасностей окружающего мира, но делает его зависимым, ранимым и несамостоятельным. Обычно подобная гиперопека отражает вытесненные агрессивные тенденции матери по отношению к ребенку и свидетельствует о запрете на проявления враждебных чувств с обеих сторон. Ребенку разрешено испытывать лишь страх и чувство вины. Так агрессия трансформируется в гетероагрессию, а у ребенка формируется амбивалентный конфликт между потребностью в независимости и страхе разлуки. Впоследствии даже при угрозе отвержения возникает глубокая нарцис-сическая обида, появляются враждебные чувства к объекту зависимости, которые обращаются против пациента в форме самообвинений.

Вальтер Бройтигам (1999) подчеркивает, что больные депрессией обнаруживают оральную зависимость от идеализируемого объекта, в том числе от врача. При этом больной колеблется между безотказным пассивным поведением, не откликающимся лишь на предложение принять помощь, и упорными активными тенденциями, отражающими поиск признания. Он предпочитает угождать другим и защищать их. Своим безупречным образом жизни больной старается отвергнуть таящиеся в нем агрессивные тенденции. Став ненужным, больной лишается своей обычной защиты, и агрессия обнаруживается в виде самоупреков. Внимание врача к страданиям больного в какой-то степени компенсирует ему утраченные отношения, подкрепляя тем самым механизм депрессии.

Аарон Бек (2003) предложил когнитивно-бихевиоральную модель депрессии, объясняющую ее логическим следствием негативных схем познания, при которых образ «Я», жизненный опыт и будущее рассматриваются «через черные очки». Эти схемы формируются на ранних этапах жизни и могут активизироваться жизненными ситуациями или стрессом. Автор описал когнитивную

146

депрессивную триаду: негативное отношение к самому себе с самообвинениями; негативная интерпретация жизненного опыта с _переоценкой прошлого; пессимистический взгляд на будущее.

А- Бек обнаружил в происхождении депрессии патогенную роль следующих когнитивных нарушений:

• функциональная фиксация (снижение активности мышления, его стереотипность вследствие «связанности» мышления прошлым опытом);

• избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прошлого опыта;

• произвольность выводов — формирование их в отсутствие достаточных фактических данных;

• избирательная абстракция, когда целостное представление о ситуации формируется на основе одного элемента, вырванного из контекста, при игнорировании остальных;

• сверхгенерализация — формирование обобщающего вывода на основании единичного случая; «максимизация-минимизация» — приписывание ситуации или ее аспектам неадекватно преувеличенного или преуменьшенного значения.

Автор выделяет установки, предрасполагающие к развитию депрессивных переживаний:

• Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях.

. • Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны понимать (любить, восхищаться) все и всегда.

• Если я не достиг вершины, то потерпел провал.

• Как чудесно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть неизвестным, посредственным.

• Если я допускаю ошибку, значит, я глуп.

• Моя ценность как личности завис ит от того, что думают обо мне другие.

• Я не могу жить без любви.

• Если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не любит меня, значит, я ни к чему не годен.

• Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня.

• Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом пожалею.

В свою очередь, в формировании перечисленных когниций выявлено участие следующих онтогенетических факторов:

Ю»

147

• утрата одного из родителей в детстве, после чего человек любые утраты интерпретирует как необратимые, вызывающие чувство потери контроля над событиями и небезопасности;

• опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания в детстве сепарационной тревоги;

• опыт небезопасной привязанности в раннем детстве, чаще всего — к тревожной или отвергающей матери, не способной обеспечить чувство безопасности;

• наличие родителя, убежденного в своей неполноценности и/ или имеющего жесткую, ригидную систему убеждений и правил; эти установки перенимаются ребенком на основе моделирования и социальной идентификации;

• негативный опыт общения со сверстниками, братьями и сестрами; дефицит социального опыта и социальных навыков; это препятствует эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений;

• физический дефект (избыточный вес, ношение очков и т. п.) формирует низкую самооценку, а личностная защита в форме избегания контактов препятствует проверке и изменению детских коммуникативных схем.

А. Холмогорова и Н. Гаранян (1999) связывают депрессивные и тревожные расстройства с культом успеха и достижений, культом силы и конкурентности, культом рациональности и сдержанности, характерными для нашей современной культуры. Авторы отмечают эффект обратного действия сверхценной установки: культ успеха и достижения, при его завышенной значимости, ведет к депрессивной пассивности, культ силы — к тревожному избеганию и ощущению беспомощности, культ рассудка — к накоплению эмоций и разрастанию их физиологического компонента.

ПУТИ ВЫХОДА ИЗ ДЕПРЕССИИ

Биологическое лечение. Для оценки депрессии используют психометрические шкалы Гамильтона, Бека, Монтгомери-Асберг и др. (Смулевич, 2001; Вейн и др., 2002). Для дифференциальной диагностики эндогенной и реактивной депрессии применяют дек-саметазоновый тест. В норме и при реактивной депрессии прием дексаметазона через сутки вдвое снижает уровень кортизола в крови. При эндогенной депрессии под действием дексаметазона не происходит подавление экскреции кортизола. Циклотимия обыч-

148

_но обнаруживает свою природу положительной реакцией на тера-_пИю литием.

Наиболее эффективную форму терапии при эндогенной депрессии помогает выбрать седуксеновый тест — внутривенное введение 20 — 40 мг 0,5 процентного раствора седуксена. Если после вливания депрессивные переживания на время исчезают, то показаны иротивотревожные средства (амитриптилин, триптизол), если же симптомы сохраняются, то более эффективен мелипрамин.

В смешанных случаях применяют пиразидол и азафен, при наличии фобий и навязчивостей эффективен анафранил. Эти препараты могут вызвать нарушение четкости зрения, сухость во рту, головокружение, тахикардию и сильное сердцебиение. Они часто вызывают запоры, более тяжелыми побочными эффектами являются задержка мочеиспускания и паралич подвздошной кишки. Об этих побочных эффектах следует предупредить больного и использовать их как доказательство действия препарата. Более мягкими препаратами широкого спектра являются лудиомил, герфо-нал, паксил, феварин, коаксил, леривон, ремерон, ципрамил, про-зак (отечественный аналог — профлузак). При болях дополнительно назначают сонапакс, при желудочно-кишечных дисфункциях - хлорпротиксен, эглонил.

При выраженном астеническом синдроме показаны общеукрепляющие средства, ноотропные препараты и транквилизаторы бензодиазепинового ряда в сочетании с антидепрессантами с се-дативным действием (триптизол, герфонал) и малыми дозами «поведенческих» нейролептиков (сонапакс, хлорпротиксен, эглонил). Преобладание анергии является показанием для назначения малых доз нейролептиков, оказывающих энергизирующее действие (эглонил, френолон, стелазин, мажептил) в комбинации со стимуляторами типа цефедрина, сиднокарба, тирозола.

При терапии амбулаторных пациентов, которых отличают субклинические, недифференцированные формы депрессии, назначают антидепрессанты, сочетающие мягкий тимоаналептическии эффект с хорошей переносимостью (коаксил, пиразидол, золофт, феварин, паксил, леривон).

Терапевтический эффект антидепрессантов начинает проявляться в течение 1 — 3 недель, при этом первыми устраняются нарушения сна и аппетита, затем уходит адинамия и лишь в последнюю очередь — психологический компонент депрессии. Поскольку возвращение прежнего уровня энергии обычно происходит на Фоне сохраняющейся меланхолической безнадежности, это повы-

149

шает риск суицида. Распространенная врачебная ошибка — выдать в это время больному рецепт на большое количество лекарств, достаточное для совершения самоубийства.

Применяют также лекарственные растения с антидепрессивным действием: аралию, зверобой, астру ромашковую, вербену, вьюнок полевой, герань розовую, донник, душицу, жасмин, женьшень, кориандр, лаванду, лимонник, мелиссу, розу, шафран, элеутерококк.

Кроме того, полезны валериана, мята, пустырник, фенхель, хмель, кинза, укроп, петрушка, базилик, сельдерей. Следует заменить сахар медом, есть больше рыбы, орехов, бобовых и цельных зерен, сырых овощей и фруктов, принимать витамин С и натуральную пчелиную пыльцу (аптечный препарат). При ипохондрической депрессии особенно эффективен отвар из корней цикория.

Больному надо посоветовать больше двигаться, увеличить продолжительность сна, перед которым принимать теплый душ, но не вытирать кожу насухо. Временный терапевтический эффект при аффективном расстройстве имеет депривация (лишение) сна. Для лечения сезонной депрессии назначают курс прозака от двух до четырех месяцев. Эффективна фототерапия (пребывание в солярии, освещенном лампами от 2500 до 10000 люкс). Больным рекомендуют не пользоваться солнцезащитными очками, брать отпуск зимой, в выходные дни совершать длительные лыжные или пешие загородные прогулки.

Судорожная терапия применяется при депрессии вне зависимости от того, вызваны ли судороги электрическим током или коразолом. Субконвульсивные электрические стимулы могут привести к оглушению и амнезии и даже могут удовлетворить желание больного быть наказанным. Основным показанием является лечение тяжелой депрессии, особенно сопровождающейся бредом, и депрессии, резистентной к терапии антидепрессантами. Этот метод также используется при лечении пожилых людей, у которых выражены побочные эффекты антидепрессантов и нейролептиков.

После купирования депрессивной симптоматики продолжают лечение эффективным антидепрессантом в течение времени, которое вдвое превышает продолжительность предыдущего приступа. Для предотвращения рецидива назначают поддерживающую терапию в течение 6—12 месяцев: при биполярном течении используют соли лития, для профилактики депрессивных приступов в период ремиссии используют финлепсин.

150

Психодинамическая терапия ориентирована на то, чтобы сформировать у больного чувство адекватной самооценки и понимание собственных подсознательных конфликтов и мотиваций, которые могут вызывать и поддерживать депрессию. Е. Якобсон (Jacobson j 971) следующим образом сформулировал терапевтическую позицию аналитика при лечении депрессивных больных. Нельзя допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить слишком много, слишком быстро или проникновенно, то есть никогда не следует отдавать очень много или, наоборот, чересчур мало. Нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от настроения пациента, необходимо теплое отношение и уважение, но не успокоение и чрезмерное выражение доброты и симпатии.

Динамическая терапия депрессивного больного направлена в первую очередь на осознавание и отреагирование враждебных чувств, которые позволены при взаимодействии с терапевтом (в отличие от того, как это было с родителями). Необходимо поддерживать у пациента проявления эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Терапевту важно признавать свои ошибки, соглашаться с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациентов к самокритике следует использовать для атаки их сурового Супер-Эго. Завершающая фаза терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием необратимой сепарации или утраты.

М. Кляйн (2001) указывает, что в терапевтическом плане важно различать, страдает ли пациент от депрессивной вины или от пер-секуторной тревоги. При этом следует учитывать, что персекутор-ный аспект часто выходит на первый план как экран и защита от лежащих глубже депрессии и вины. Большое значение придается анализу негативного переноса. М. Кляйн пишет: «Если аналитик склонен подкреплять позитивный перенос, он избегает того, чтобы играть в психике пациента роль «плохой» фигуры, и интроециру-ется преимущественно как «хороший» объект. Кроме того, в некоторых случаях вера в хорошие объекты может быть укреплена в достаточной мере, но при этом очень далека от стабильности, так ^как пациент не был способен пережить ненависть, тревогу и подозрения, которые на ранних стадиях жизни были связаны и с опасными фигурами его родителей. И только в процессе анализа как Негативного, так и позитивного переноса, в результате которого Аналитик выступает попеременно то в роли хорошего, то в роли

151

плохого объекта, любимой или ненавидимой фигуры, то вызывая восторг пациента, то рождая в нем страх, пациенту удается проработать, а следовательно, и модифицировать ранние стадии тревог; уменьшается расщепление между плохими и хорошими фигурами, они становятся более синтезированными, т.е. агрессия смягчается благодаря либидо. Иначе говоря, тревога преследования и депрессивная тревога, можно сказать, ослабляются в самом своем основании».

X. Страпп (Strupp, 1975) разработал кратковременную психодинам ическую терапию с акцентом на отношениях в процессе лечения и парадигме переноса, для того чтобы вскрывать и корригировать ранние конфликты и депрессогенные стереотипы. Важными частями терапевтического процесса являются интерпретации, незаметный контроль над поведением пациента, непрямое предложение новых способов переживания и поведения.

Межличностная терапия (МЛТ) Дж. Клермана (Klerman, 1984) -кратковременный (12—16 недель) амбулаторный курс лечения субдепрессий (часто в комбинации с антидепрессантами). Эта методика была разработана для больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. Она является индивидуальной психотерапией, направленной на улучшение общения и оценки окружающего, разъяснение особенностей эмоциональных состояний и облегчение межличностных контактов. Хотя терапия основывается на психодинамической теории, центр тяжести переносится с интрапсихических конфликтов на осознание конфликтов с ближайшим окружением и разрешение их. Терапевтические отношения строятся по принципу активного сотрудничества. Примером могут служить ролевые обсуждения (дискуссии) межличностных нарушений, таких как выраженная самозащита при общении. Межличностная терапия обычно применяется в комбинации с лечением антидепрессантами.

Психоаналитическая терапия может ускорить выздоровление и стабилизацию состояния пациентов, страдающих маниакальными расстройствами, в тех случаях, когда сам пациент способен и хочет осознать свои внутриличностные конфликты, которые могут вызывать маниакальные эпизоды и впоследствии их провоцировать. Психоанализ помогает также понять необходимость приема назначенных врачом лекарств и таким образом повысить степень согласия с лечебными мероприятиями.

Когнитивная терапия депрессий — краткосрочный курс, рассчитан обычно на 20 — 25 сессий в течение 12 недель. Когнитивная

152

_терапия связывает развитие психических симптомов и синдромов _с привычными ошибками мышления (познания). Депрессивные _ица рассматриваются как индивиды, у которых симптоматика и аффект являются логическим следствием негативных схем познания, когда образ «Я», жизненный опыт и будущее воспринимаются «через черные очки». Когнитивные схемы формируются на ран-_них этапах жизни и могут активизироваться жизненными ситуациями или стрессом.

Терапия основана на выявлении и коррекции хронических искажений мышления и неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду по А. Беку (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). Когнитивная психотерапия фокусируется в первую очередь на таких дезадаптивных убеждениях: «Чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха», «Чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя», «Еслиясделаю ошибку, это будет означать, что я бестолковый», «Я не могу жить без тебя», «Если человек спорит со мной, значит, я ему не нравлюсь», «Мое человеческое достоинство зависит от того, что думают обо мне другие».

А. Бек и его соавторы (2003) выделяют четыре базовые терапевтические мишени при работе с непсихотической депрессией, требующие применения специфических когнитивных подходов:

1) астения (необходимо поощрение к действию);

2) самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать? »);

3) отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются знаками « + » и « — »);

4) отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуации как безвыходной).

А. Бек описывает две наиболее эффективные техники для повышения настроения депрессивных больных:

1. Техника учета проявлений активности. Пациент записывает все свои повседневные дела и в конце дня просматривает список.

2. Терапия мастерства и удовольствия. В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл ^От0до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия.

Применение указанных техник восстанавливает у больного пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа «у меня ничего не получится»,

153

«меня ничто не радует» и т. п. Используются также следующие методы:

• Катарсис. Пациента побуждают к аффективной вербализации своего состояния и плачу. При этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется симпатией к себе.

• Идентификация. Перевод аутоагрессии в гетероагрессию. Порицание других вместо самокритики позволяет «выпустить» гнев, что дает ощущение силы и власти.

• Разыгрывание ролей. Терапевт жестко критикует пациента, имитируя его манеру самокритики. Пациент осознает перегибы собственной критики.

• Три колонки. В 1-й пациент описывает ситуацию, во 2-й -неадаптивные мысли, в 3-й — скорректированнные мысли. Таким образом он исследует свои неадаптивные мысли, которыми реагирует на ситуацию или провоцирует ее, а также лучше формулирует и систематизирует адаптивные мысли.

• Реатрибуция (атрибуция — объяснение причин поведения). Пациент, обвиняющий во всем себя, ищет другое объяснение события, перебирая все возможные причины. Благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и самооценка.

• Переопределение. Например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе». Пациент более точно и открыто определяет свою проблему.

Поведенческая терапия направлена на корректировку специфических нежелательных паттернов поведения. Используется техника положительного подкрепления, а при стационарном лечении маниакальных больных — отрицательного подкрепления и знаковая структура, что позволяет сдерживать импульсивность и неадекватность поведения. При неглубоко соматизированной (маскированной) депрессии используются также гипнотерапия и арттерапия. Полезным оказывается знакомство с библейскими заповедями: «Во дни благополучия пользуйся благом, а во дни несчастия размыШ' ляй»; «От скорби происходит терпение, от терпения опытность, от опытности надежда»; «Время плакать, и время смеяться; время сетовать, и время плясать». Наиболее широко применяются следуЮ' щие методы поведенческой терапии депрессивных больных:

1) отвлечение (вовлечение в интересное общение, физическую активность, игры, социальные контакты);

154

2) воображение (Пациент: «Я не смогу». Терапевт: «Вообразите

и попробуйте»).

Высокоэффективной для лечения этих больных является разработанная нами методика кризисной терапии.

Групповая терапия для больных с выраженными суицидальными тенденциями рекомендуется в кризисных группах (Старшен-баум, 1987). Состояние других пациентов может улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы. Маниакальным больным группа помогает в нивелировке их грандиозных идей, более адекватном восприятии реальности, улучшает контроль, уменьшает страх психического заболевания и переживания одиночества.

Семейная терапия особенно показана в случаях, когда депрессия пациента представляет угрозу стабильности семьи и связана с событиями внутри нее. Учитывается также разрушительный характер маниакальных эпизодов для межличностных и профессиональных отношений. Нами разработана семейная кризисная терапия больных, переживающих конфликт зависимых отношений (Старшенбаум, 1994).

— Лучшее лекарство — с головой окунуться в работу.

— Но я замешиваю бетон!

Литература

Ануфриев А.К. (ред.) Психосоматические расстройства при цикло-тимных и циклотимоподобных состояниях. — М., 1979.

Бек А. и др. Когнитивная психотерапия депрессий. — СПб., 2003.

БинсвангерЛ. Случай Эллен Вест: Антропологически-клиническое исследование // Экзистенциальная психология. Экзистенция. - М.,2001. - С.361-511.

БинсвангерЛ., Мэй Р., Роджерс К. Три взгляда на случай Эллен Вест //Моск. психотер. журнал. — 1993. — №3.

Бройтигам В. и др. Психосоматическая медицина: Краткий учебник. - М„ 1999.

ЬрюдалъЛ. Ф. Психические кризисы в новой перспективе. — СПб., 1998.

155

Вейн A . M . и др. Депрессия в неврологической практике: Клиник^ диагностика, лечение. — М.,2002.

Волкова С. В., Холмогорова А. Б. Семейные источники негативной когнитивной схемы при эмоциональных расстройствах: На при. мере тревожных, депрессивных и соматоформных расстройств //Моск. психотер. журнал. — 2001. — №4.

Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б. Интегративная психотерапия тревожных и депрессивных расстройств на основе когнитивной модели // Моск. психотер. журнал. — 1996. — №3.

Дернер К., Плог У. Заблуждаться свойственно человеку: Учебное пособие по психиатрии и психотерапии. — СПб., 1997.

Десятников В. Ф., Сорокина Т. Т. Скрытая депрессия в практике врачей. — Минск, 1981.

Дунаевский В. В. Психиатрия и психосоматическая медицина. -СПб., 1995.

Зиновьев С. В. Наследство Ниобы: Лики депрессии. — СПб., 2002.

Зиновьев С. В. Суицид: Попытка системного анализа. — СПб., 2002.

ИзардК. Э. Психология эмоций. — СПб., 1999.

Ишутина Н. П., Раева Т. В. Депрессивные расстройства и их терапия в дерматологической практике. — Томск, 1999.

КемпинскийА. Меланхолия. — СПб., 2002.

Кляйн М. и др. Развитие в психоанализе. — М., 2001.

Козлов В. В. Работа с кризисной личностью: Методическое пособие. - М., 2003.

Кораблина Е. П. и др. Искусство исцеления души: Этюды о психологической помощи: Пособие для практических психологов. -СПб., 2001.

Корнетов Н. А. Психогенные депрессии: Клиника, патогенез. -Томск, 1993.

Краузе Р. И др. Исследование аффектов и психотерапевтическая практика//Моск. психотер. журнал. — 1977. — № 1.

Кристал Г. Нарушение эмоционального развития при аддиктив-ном поведении // Даулинг С. (ред.) Психология и лечение зависимого поведения. — М..,2000. — С. 80— 118.

Крукович Е. И., Ромек В .Г. Кризисное вмешательство: Учеб.-метоД' пособие. — Минск, 2003.

Крыжановский А. В. Циклотимические депрессии: Клиника, лечение и предупреждение приступов. — К., 1995.

Мастерство психологического консультирования. — СПб., 2002.

Меновщиков В. Ю. Психологическое консультирование: Работа⁰кризисными и проблемными ситуациями. — М.,2002.

156

Одсяянников С. А., Цыганков Б. Д. Пограничная психиатрия и соматическая патология: Клинико-практ. рук-во. — М.,2001.

Осколкова С. Н. Депрессивные состояния в общемедицинской практике. - М, 1996.

[ jeppu Г. Как справиться с кризисом. — М., 1995.

ролмайер Г. Психоаналитическая теория депрессии // Энциклопедия глубинной психологии. Т. 1. — М., 1998. — С. 681—718.

Ролинсон Б, Семена граната: Образы депрессии // Драматера-пия. - М.,2002. - С. 190-221.

СмулевичА. Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей. - М.,2001.

СмулевичА.Б. и др. Депрессии у соматических больных. — М., 1997.

СмулевичА. Б. (ред.) Пограничная психическая патология в общемедицинской практике. — М.,2000.

Старшенбаум Г. В. Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия. — М., 2003.

Старшенбаум Г. В. Суицидология и кризисная психотерапия. — М.,2004.

Старшенбаум Г. В. Формы и методы кризисной психотерапии: Метод, рек. — М., 1987.

Старшенбаум Г. В. и др. Дифференциальная психокоррекционная и медикаментозная терапия суицидоопасных пограничных тран-зиторных состояний у лиц с конфликтом зависимых отношений: Метод, рек. — М., 1994.

Степанов С. С. Как помочь себе и другу выйти из кризиса. — М., 2001.

Тарасов Е. А. Как победить стресс. — М., 2002.

Тёлле Р. Психиатрия с элементами психотерапии. — Минск, 1999.

Фрейд 3. Печаль и меланхолия // Суицидология: Прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах. — М., 2001. - С. 255-269.

Фрейд 3. По ту сторону принципа удовольствия // Фрейд 3. Психология бессознательного. — М., 1990. — С. 382 —424.

^елл Д. Ландшафт депрессии. — М., 1999.

Колмогорова А., Гаранян Н. Эмоциональные расстройства и современная культура: На примере соматоформных, депрессивных и тревожных расстройств // Моск. психотер. журнал. — 1999. - №2.

ЧумаченкоА. А. Лечение эндогенной депрессии методом символд-рамы // Символдрама: Сб. научных трудов/ Под ред. Я. Обухова и В. Поликарпова. — Минск, 2001. — С. 346 —353.

157

Шапиро Д. и др. Влияние продолжительности лечения и тяжести депрессии на эффективность когнитивно-поведенческой и пси-ходинамически-межличностной психотерапии // Моск. психо-тер. журнал. — 1997. — №3.

Шнайдер М. Аффект и его роль в психоаналитической практике: , О признании реальности событий // Психоанализ и науки о человеке. — М., 1995..

ЭллисА., Драйден У. Практика рационально-эмотивной поведенческой терапии. — СПб., 2002.

Jacobson E. Depression. — N.Y., 1971.

KielholzP. (Hrsg.j Die larvierte Depression. — Bern, 1973.

Klerman G. L., Weissman M. M., Rounsavile B. Y. Interpersonal psychotherapy of depression. — N.Y., 1984.

Lewinsohn P. M. A behavioral approach to depression // Friedman R.M., Katz M.M. (Eds.). The psychology of depression: Contemporary theory and research. — Washington, 1974.

Strupp H. H. Psychoanalysis, "Focal psychotherapy" and the nature of the therapeutic influence//Arch. Gen. Psychiatry. — 1975. — Vol.32. -№1. -P. 127-135.

НЕВРОЗ И QPECC

НАВЯЗЧИВЫЕ СТРАХИ

Невроз — это способ избежать небытия,

избегая бытие. Пауль Тиллих

Прошлый век психологи назвали веком тревоги — только за его вторую половину количество неврозов в мире выросло в 24 раза. У 12% пациентов общемедицинской сети наблюдаются фобичес-кие расстройства. К их числу относятся агорафобия, социальные и специфические фобии. Они характеризуются охватывающими, постоянными и бессмысленными страхами, приводящими к сильной потребности избегать объект или ситуацию, вызывающую страх. По мере прогрессирования фобии избегание стимула начинает определять образ жизни человека.

Агорафобия (F40.0) (греч. agora — площадь) имеет следующую симптоматику. Больные испытывают выраженный и стойкий страх перед большим скоплением людей, общественными местами (особенно в метро и самолете), избегают таких мест, неохотно удаляются от дома без сопровождающего. Заболевание часто начинается с панической атаки в общественном месте. Появляются головокружение, тошнота, страх потери контроля над функцией мочевого пузыря или прямой кишки. Возникает страх повторения приступа, который затем реализуется в ситуациях, когда больной не может незамедлительно вернуться в безопасное место или получить немедленную помощь в случае развития приступа. Формируется фо-бическое поведение — пациент избегает ситуаций, провоцирующих приступ. Хронизация расстройства может привести к утрате трудоспособности. Нередко агорафобия сопровождается психосоматическими нарушениями, депрессивной симптоматикой с суицидальными тенденциями, а также злоупотреблением успокаивающими средствами и алкоголем.

Приведу пример из собственной практики.

Женщина 32 лет боялась одна далеко отходить от дома, испытывала страх замкнутого пространства, не могла пользоваться общественным транспортом, особенно метро, где

159

возникали панические атаки. Из-за страха темноты спала со светом. Ее мать после рождения дочери развелась с мужем-грузином, переехала в Москву, работала в КГБ. Пациентка осталась у отца, который не отдавал ее матери. В шесть лет, когда девочка играла во дворе, туда на большой скорости въехала черная «Волга», из нее выскочили несколько мужчин, втащили ее в машину и увезли. Она звала на помощь, отбивалась от женщины, которая зажимала ей рот так, что она задыхалась (это оказалась ее мать). С тех пор пациентка часто видела описанную сцену в пугающих сновидениях.

К. окончила институт культуры, вышла замуж за военного переводчика, родила дочь. Узнав об измене мужа, настаивала на разводе. Муж отказывался разводиться, угрожал лишить ее материнских прав и жилплощади, убеждал жену, что она больна шизофренией. К. и сама сомневалась в своем психическом здоровье, так как стала несобранной, запустила домашнее хозяйство, быстро уставала. Из-за периодически возникающего страха движущегося транспорта и толпы ходила на работу и с работы в сопровождении соседки. Нарастала тревога, не могла спать из-за кошмарных сновидений, появились ощущения онемения кожи на правой половине головы, лица, правой руке. Пациентка опасалась инсульта. Возникло навязчивое желание самоубийства как избавления от душевных страданий. Она опасалась, что потеряет контроль над собой и реализует это желание. Прятала от себя острые предметы, не выходила на балкон. После очередной ссоры с мужем приняла 20 таблеток седуксена.

При поступлении в клинику К. жаловалась на внутреннее напряжение, тревогу, подавленность, раздражительность. Часто плакала, опасалась инсульта, сумасшествия, утраты контроля над своим поведением, импульсивной попытки самоубийства. После лечения она переехала к матери; у нее практически исчезли фобические расстройства, самостоятельно ездила на работу в автобусе. Однако перед оформлением развода у К. вновь усилился страх езды на транспорте, из-за чего она не могла ездить на работу.

После повторного курса лечения она добилась развода, вступила в новый брак. Однако она тяжело переживала отдаленность от друзей, временное отсутствие телефонной связи. Тревожилась за дочь-подростка, требовала, чтобы та рано возвращалась домой, рассказывала о своих отношениях с

160

мальчиками. На улицу К. выходила только в сопровождении, брала с Собой набор лекарств.

В течение двух лет она проходила амбулаторную психотерапию. Стала свободно ездить на транспорте. Впоследствии окончила курсы французского языка, теперь работает экскурсоводом, ездит отдыхать за границу.

Социальные фобии (F40.1) начинаются в подростковом и юношеском возрасте. Ядром расстройства является страх публично совершить что-то неприличное, недозволенное (контрастные влечения). Типичные фобии: страх не удержать кишечные газы в общественном месте, страх рвоты во время застолья, невозможности помочиться в общественном туалете, страх внезапно без оснований ударить близкого человека, страх разговаривать с вышестоящим лицом или выступать публично (логофобия) и т. п. Страх оценивается пациентами как необоснованный, они стыдятся обнаружить его, избегают находиться в центре внимания, особенно в малых группах или в интимной обстановке. Так, больные с эрейто-фобией (страхом покраснеть на людях) боятся проявить неловкость или замешательство в обществе. Опасаясь, что окружающие заметят на их лице краску смущения, они проявляют застенчивость, испытывают внутреннюю скованность, напряжение мышц, дрожь, учащенное сердцебиение, потливость, сухость во рту и т. п.

Социальные фобии нередко бывают связаны с идеей собственной малоценности и сензитивными идеями отношения — представлениями о неприязненной оценке людьми, воображаемом изъяне, на который окружающие якобы реагируют пренебрежительными улыбками, насмешками. Развивается скоптофобия (страх насмешек), сопровождающаяся переживанием стыда, тенденцией избегать общения, которое может приводить к изоляции больного.

Социальные фобии носят хронический характер, однако возможны спонтанные ремиссии. Нарушения адаптации зависят от содержания фобий. Зачастую весь образ жизни пациента подчиняется стремлению ликвидировать условия для возникновения приступа. Меры по его предотвращению постепенно усложняются и превращаются в сложную ипохондрическую систему. Она может включать переезд в «экологически чистый район», смену работы, ограничение нагрузки и контактов, щадящий образ жизни и т. п. Иногда наблюдается патологическое развитие личности, утрачивается Живой интерес к жизни, нарастает эгоизм и иждивенчество.

Специфические (изолированные) фобии (F40.2) встречаются чаще социальных фобий, нередко они начинаются еще в дошколь-

'—5184

161

ном возрасте. Фобогенным фактором может служить любой объект или ситуация. Наиболее распространенными являются страх высоты, грозы, домашних животных, загрязнения и инфицирования, лечения у зубного врача. Выделяют ряд нозофобий (ипохондрических фобий) — таких, как кардио-, инсульто-, канцеро-, сифило-, спидофобия, а также радиофобия (страхлучевой болезни), алиено-фобия (страх сумасшествия), танатофобия (страх смерти) и т. д. Синдром включает:

а) навязчивый страх ожидания фобогенного фактора и послед-

ствий его воздействия (фобофобия),

б) симптомы панического приступа во время действия этого фактора;

в) поведение, связанное с избеганием данного фактора.

Навязчивые страхи сопровождаются защитными ритуалами — символическими действиями пассивно-оборонительного характера. Они всегда психологически понятны, обоснованы, конкретны (например, навязчивое мытье рук при навязчивом страхе загрязнения — мизофобии). Обычно больные сохраняют критичность к навязчивым страхам, хотя на пике переживания страха она может утрачиваться. Иногда к одной фобии присоединяются фобии другого содержания, обсессии (навязчивые мысли) и компульсии (навязчивые действия). Поскольку специфические фобии, как правило, бывают изолированными, серьезные нарушения социальной адаптации происходят редко.

Приведу пример из собственной практики.

Заядлый любитель подледного лова упал с лодки в ледяную воду, заболел ангиной с осложнением на сердце и приобрел страх холода. От одного слова «холод» он буквально трясся всем телом от страха. При температуре воздуха ниже + 10 градусов выходил на улицу не иначе, как заткнув нос ватой и крепко сжав рот. Терапевты отказывались от него один за другим. Он пришел ко мне, уже ни во что не веря, просто от отчаяния. К гипнозу он относился с большим скепсисом, но читал про аутотренинг и решил попробовать. Через три месяца тренировок он уже ходил на лыжах при любой погоде, благо снова наступила зима.

Психодинамика. Биограф 3. Фрейда Эрнст Джонс указал, что при фобиях несоответствие сознательного и бессознательного проявляется в трех формах:

162

1) несоответствие между внешним стимулом и реакцией на него;

2) дисгармония телесных и психических проявлений;

3) внутренняя дисгармония тела и разума.

Анна Фрейд (1999) считала, что дети, страдающие фобиями, _пытаются убежать от объекта своего страха, но при этом попадают под его очарование и непреодолимо тянутся к нему.

Объект фобии может символизировать определенные побуждения, скрытые в подсознании. Так, 3. Фрейд признавался, что всю ядазнь испытывал фобии чужого взгляда, телефонов, поездов, остановки сердца и смерти. Если учесть, что невидимые голоса могут отождествляться с чем-то потусторонним, а смерть ассоциируется с путешествием в мир иной, то все перечисленные фобии можно объединить в одну — страх разлуки.

Маленькие дети боятся оставаться в одиночестве, которое означает для них лишение любви и беззащитность перед карающими силами. Клаустрофобия и страх удушья могут служить защитой от желания вернуться в материнскую утробу, ассоциирующимся со страхом быть заживо похороненным. Как пел В. Высоцкий: «Первый срок отбывал я в утробе — ничего там хорошего нет».

О. Фенихель (2004) приводит образцы психоаналитических интерпретаций различных фобий. Прикосновение к ножу или ножницам и даже их вид пробуждает соблазн для вытесненной враждебности и страх кастрации. Страх покраснения связан с сексуальным возбуждением, при этом вместо гиперемии половых органов краснеет лицо и наступает нарциссическое удовлетворение посредством эксгибиционизма. Пугающая улица представляется местом, где могут обнаружить и схватить; страх открытых пространств, на пике которого появляется астазия-абазия, защищает от эксгибиционизма и вуаиеризма, чреватых наказанием. Страх падения с высоты ассоциируется со страхом морального падения и низвержения в ад за желание убить или поддаться сексуальному искушению. Этот страх может замещаться конверсионным головокружением при взгляде вниз с высоты и тревожным торможением эрекции. Защитой от «грязных мыслей» и страха наказания за нарушение запрета на мастурбацию служит мизофобия — анальный страх загрязнения. Страх заражения представляет собой защиту от женственных желаний, где инфекция символизирует оплодотворение. Микробы выступают также садомазохистским эквивалентом интроецированных объектов, разрушающих и подвергающихся разрушению; кроме того, этими микробами можно заразить других.

163

3. Фрейд (1990) на основе анализа детских фобий выделил три источника построения объекта фобии:

1) Расщепление отрицаемых частей собственного «Я»: «Я не ненавижу папу, я люблю его».

2) Проекция вытесненных аффективных импульсов: «Я не хочу обижать папу, это он хочет обидеть меня».

3) Смещение истинного объекта фобии:« Не отец хочет напасть на меня, алошадь, собака, волк».

Он толковал боязнь быть укушенным животными как проявление архаичного страха быть кастрированным или съеденным отцом. Потеря пениса страшна как нарциссическая утрата, как лишение источника удовольствия и разрушение первичного союза с материнским началом. С помощью фобий Эго защищается от опасных соблазнов, прекращая осознавать их содержание и направленность побуждений. Боязнь высоты защищает от опасного импульса прыгнуть вниз, страх одиночества — от импульса к навязчивой мастурбации, клаустрофобия — от желания бежать от удушающей заботы матери, симбиотической потребности вернуться в материнское лоно. Агорафобия не только выражает стремление вернуться к матери, чтобы спастись от врагов, но и защищает от неприемлемых эксгибиционистских фантазий и других эротических искушений. Агорафобия связана с амбивалентным отношением зависимости от близких людей и враждебности к ним, со страхом агрессивных или сексуальных побуждений пациента по отношению к окружающим или подобных побуждений по отношению к самому пациенту (проекция и перенесение).

Используются такие эго-защиты, как перенесение и символизация (страх, перемещенный на другой объект или на абстрактный символ, менее опасен и легче контролируется). Отрицание помогает игнорировать опасное чувство, а изоляция аффекта отрывает его от ассоциированной с ним мысли. При этом угроза символически переносится на более нейтральные объекты или ситуации, которых легче избежать. Уничтожение сделанного с помощью магических ритуалов еще более надежно предотвращает опасность. Формирование реакции подавляет неприемлемый эмоциональный компонент диаметрально противоположным: например, физическое очищение при мизофобии маскирует неосознанное желание «нагадить». Остановка защитного процесса путем регрессии переполняет личность тревогой — вызывает паническую реакцию или генерализованное тревожное расстройство.

164

Согласно М. Кляйн (2001), фобии защищают от страха и агрессии сознательное отношение ребенка к близким. Мать, оставляющая младенца голодным, вызывает у него желание съесть ее «злую» грУА^ь ^и страх возмездия за это садистическое желание, который может трансформироваться в страх перед острыми волчьими зубами. На следующем уровне развития, менее нарциссическом и эгоцентричном, появляется депрессивный страх причинить ущерб любимому существу, забота о нем. Если у ребенка сохраняется убеждение, что нанесенный им вред непоправим и значит, его вина непростительна, забота о близких может стать навязчивой и тягостной для них; он может вырасти психастеником.

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 187; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 4 5 6 7 8910 11 12 13 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!