ЛЕЧИТЬ НЕ БОЛЕЗНЬ, А БОЛЬНОГО

Р. Клусман (2004) при проведении беседы с психосоматическим больным рекомендует:

• начинать беседу с вопроса общего содержания («Что привело Вас ко мне?);

• отдавать предпочтение открытым вопросам перед закрытыми;

• избегать употребления терминов, популярных слов, оценочных суждений;

• стремиться заменять монологи диалогом;

• оставаться спокойным и не позволять мешать себе;

• контролировать собственные эмоциональные порывы в ходе беседы;

• осторожно подкреплять волю пациента к выздоровлению и его мотивацию, целенаправленно и экономно прибегать к успокоению;

• укреплять «рабочий альянс» и говорить о взаимной ответственности;

• переспрашивать, все ли понятно пациенту;

• резюмировать самые важные моменты разговора;

• не поддаваться искушению ориентироваться только на симптомы;

• структурировать беседу, но не сужать ее, и настраиваться на ситуацию.

В. Ф. Простомолотов (2002) описывает следующие приемы установления контакта с психосоматическим больным.

Прием контрастных позиций заключается в том, что врач, собрав медицинский анамнез, выходит из-за стола, представляется и, называя пациента по имени, тоном и жестом радушного хозяина приглашает его пересесть в удобное кресло у журнального столика. Дальнейшая беседа (по контрасту с изначальной официальной обстановкой) протекает в более теплой и открытой атмосфере.

Прием на опережение: врач показывает свою компетентность, задавая вопросы, демонстрирующие его осведомленность в области психосоматических расстройств, «угадывая» во время осмотра больного проблемы, о которых тот еще не говорил, используя название симптомов соответствующих расстройств, а также информацию, полученную от направившего врача. Таким образом психотерапевт обретает доверие пациента, берет инициативу в свои руки и переводит беседу из диагностического русла в психотерапевтическое.

Прием подстройки подразумевает подстройку психотерапевта во время беседы с пациентом под а) его интеллект, профессию и язык, б) его ожидания, в) художественный или мыслительный склад, г) тип характера, д) ведущую сенсорную систему, е) ритм дыхания.

Правило психосоматической проводимости учитывает внушаемость пациента, условно-рефлекторный характер соматических симптомов, их связь с индукцией, подражанием, идентификацией, символизацией. Соответствующие ассоциации вызывают патологические реакции у больного, что подтверждает функциональный характер жалоб и ложится в основу формул лечебных внушений.

Правило интереса требует поддержания у пациента на каждом этапе терапии высокой степени эмоционального напряжения и мотивации к выздоровлению. Для этого надо побудить пациента открывать в себе новые возможности, увлечь его занятиями саморегуляцией, творчеством и т. д.

Прием связующего слова, жеста используется в момент переживания инсайта, который необходимо связать с каким-нибудь емким словом, восклицанием или жестом. В нужные моменты терапевт повторяет эти слова и жесты.

Прием индукции силы проявляется в том, что врач, не скрывая предстоящих трудностей, заражает больного своей уверенностью в достижении поставленных целей. Эти цели определяют содержание терапевтического договора, которым заканчивается первая беседа.

Прием пароля применяется для повышения эффективности телефонного разговора. Он представляет собой связующее слово, зафиксированное на одной из первых бесед. Например, пациент начинает телефонный разговор со слов: «Говорит Виктор, который обязательно победит». В ответ терапевт произносит: «Докладывайте о результатах», стимулируя конструктивный диалог.

Психотерапия на контакте включает два основных способа ведения больного — эмоциональный и интеллектуальный. Первый эффективен у ювенильных, аффективных, художественных личностей, второй — у психастеничных, ригидных личностей, готовых учиться. Эмоциональный способ предполагает внушение, терапию творчеством, интеллектуальный — майевтику (сократовский диалог).

Тресс перечисляет наиболее серьезные ошибки при ведении беседы с психосоматическим больным (цит. по: Клусман, 2004, с. 338-339):

• недостаточное структурирование;

• слишком длинные реплики;

• слишком продолжительные паузы;

• сложная манера выражаться (употребление профессиональных жаргонизмов, стремление показать свою образованность);

• наводящие и риторические вопросы;

• грубое прерывание пациента;

• игнорирование чувств пациента;

• игнорирование вопросов пациента; ^f

• поучения, ирония, принижение значимости пациента или третьих лиц;

• слишком личные реакции, готовность во всем соглашаться с пациентом.

— У нас болит живот, и нам очень плохо. Кроме того, мы чихаем. Что же мы должны будем сейчас сделать?

— Я думаю, — заметил больной, — что нам с вами вместе лучше всего пойти к другому врачу.

ДАЮ УСТАНОВКУ!

Внушение и самовнушение издавна используются при лечении психосоматических расстройств. Широко применяется эффект плацебо — пустышки, когда лечебный эффект зависит не от действия препарата, а от ожидания определенного эффекта. При этом можно дать слабительное больному с расстройством желудка, уверив его, что это закрепляющее средство, и понос прекратится. На этом эффекте, возможно, построена гомеопатия, где иногда в каждой второй дозе при указанном разведении не может быть ни молекулы активного вещества. В последнее время у нас в стране большое распространение получили методы парамедицины и парапсихологии, которые применялись еще до появления фармакологии, и эффект от них не меньше, чем от самых современных лекарств. Как говорил Христос: «Да будет тебе по вере твоей!»

Сообщение больному о том, что его расстройство является не объективным, как он считал, а функциональным, «воображаемым», обычно ухудшает состояние. Однако в ряде случаев действенным методом психологической «скорой помощи» остается гипносугге-стивная терапия. Гипнотическое состояние за счет искусственно вызванной диссоциации позволяет пациенту оживить, проработать и интегрировать в сознание утраченное воспоминание. Учитель Фрейда Йозеф Брейер использовал метод гипнокатарсиса для внушенного восстановления в памяти и отреагирования аффективно окрашенных вытесненных из сознания впечатлений. При этом наблюдалась редукция или исчезновение конверсионной невротической симптоматики. Фрейд применял гипноанализ до перехода к методу «свободных ассоциаций». В отечественной практике гипнотерапия до недавнего времени являлась одним из основных видов психотерапии.

В обобщенном виде современные представления о природе гип-носуггестии выглядят следующим образом. В гипнотическом сомнамбулизме наблюдается максимальный регресс психики с включением примитивной функции «следования за лидером», что обеспечивает повышенную внушаемость. При этом развивается состояние диссоциации, когда примитивная часть психики функционирует под влиянием внушений, низшая часть зрелой личности обеспечивает реализацию внушений как мотивированных собственным «Я», а высшая ее часть, которая отвечает за критику (тест реальности) и сознательное запоминание происходящего, блокируется специфическим поведением гипнотизера.

В клинической практике обычно ориентируются на предложенные Форелем (1928) три стадии гипноза: сонливость, гипотаксия (малоподвижность) и сомнамбулизм. Высокую гипнабельность демонстрируют склонные к вытеснению и диссоциации истероиды, особенно когда внушения совпадают с установками пациента. Малогипнабельными являются сомневающиеся и контролирующие психастеники. При высокой гипнабельности используется императивное прямое внушение в бодрствующем состоянии сознания, без предварительного внушения сна.

Некоторые авторы считают гипнотическое состояние патологическим, искусственно вызванным истерическим неврозом. Именно у истероидных личностей описаны такие осложнения при гипнотизации, как возбуждение или припадки (истерический гипноид по С. И. Консторуму, 1962), спонтанный сомнамбулизм, потеря раппорта (контакта, франц.), переход сомнамбулизма в гипнотическую летаргию (непробудный сон). Соматические больные нередко отказываются от необходимых лекарств и позволяют себе чрезмерные физические нагрузки, что приводит к усложнению основного заболевания. Прекращение гипнотерапии может сопровождаться синдромом абстиненции (отмены) с колебаниями настроения от тоски до агрессии, обострением первичной симптоматики, а в отдельных случаях — развитием острых психотических состояний.

Большинство описанных отрицательных последствий гипнотерапии возникает вследствие недостаточной профессиональной компетентности гипнотерапевта. Поэтому не так давно гипнотерапией могли заниматься лишь прошедшие соответствующую специализацию врачи (как правило, психиатры). Приведу самые необходимые рекомендации для начинающих психотерапевтов.

Прежде всего следует определить внушаемость пациента с помощью таких приемов, как внушенное падение назад или вперед,

внушение сцепленных пальцев рук, определение внушенных запахов и др. У пациентов с выраженной внушаемостью можно устранить ряд острых симптомов императивным прямым внушением в бодрствующем состоянии сознания, без предварительного внушения сна (протрептика Кречмера, 1998; методика И. С. Сумбаева, 1946). Наиболее эффектно выглядит этот метод при «одномоментном» снятии заикания (Шкловский, 1994). Терапевтические внушения, ориентированные на хронические проблемы, лучше реализуются в состоянии гипнотического сна.

На первом сеансе не следует давать терапевтических внушений. Важнее выяснить, как пациент будет выходить из состояния гипнотического сна, насколько ему удается реализовать постгипнотическим внушения, а также закрепить фиксатор в качестве «включателя» гипнотического сна и тем самым еще больше повысить внушаемость и гипнабельность пациента. В качестве постгипнотических внушений используется мигание при взгляде на фиксатор и постгипнотическая амнезия (диссоциированное состояние, необходимое для бессознательной реализации внушений). Если гипнабельность оказывается высокой, в дальнейшем можно применять быстрый способ гипнотизации. При достаточно продолжительном курсе гипнотерапии гипнабельность повышается, что позволяет перейти к быстрому способу усыпления.

Милтон Эриксон (1999) разработал современную технику гип-носуггестивной терапии, которая позволяет подстраиваться к индивидуальным особенностям пациента и использовать его сано-генные (лат. sanus — здоровый) ресурсы. Применяются следующие способы наведения транса.

• Вербализация — словесное обозначение наблюдаемых двигательных и вегетативных реакций пациента.

• Невербальная подстройка — синхронизация дыхания, ритма речи и раскачиваний терапевта с ритмом дыхания пациента.

• Невербальное ведение — замедляя свое дыхание и речь, терапевт замедляет ритм дыхания пациента. Последовательное наложение сенсорно-репрезентативных систем (осязательной, слуховой, зрительной): «Вычувствуете...», «Отчетливослышите мой голос...», «Перед вашим мысленным взором...» и т. д.

• Воспроизведение предшествующего транса — воссоздание и закрепление воспоминаний о трансовых состояниях, возникавших при езде в транспорте и в других естественных условиях.

• Метод «якоря» — на первом сеансе формируется рефлекс: «якорь» (усаживание в кресло, прикосновение терапевта и т. п.) и наведение транса. Описание обычно наблюдающихся реакций при погружении в транс. Рычажное поведение — пациенту предлагают вытянуть руку перед собой и связывают постепенное опускание руки с погружением в транс.

• Разрыв шаблона — целенаправленно прерываемое автоматизированное действие ведет к мгновенному трансу (например, терапевт приветственным жестом протягивает к пациенту руку, но перед рукопожатием отводит ее).

• Метод перегрузки — в быстром темпе подаются противоречивые инструкции, приводящие пациента в замешательство, после чего формулировки становятся более упорядоченными и способствуют установлению раппорта (гипнотической связи).

• Двойное наведение — по другую сторону от пациента находится котерапевт. Пациент слышит одновременно два текста внушения транса — то параллельных, то расходящихся по содержанию; транс наступает через 1 -2 минуты. Котерапевт также контролирует ситуацию при возникновении трансовых состояний у ведущего терапевта. Это позволяет использовать неизбежные трансовые состояния гипноте-рапевта для раскрепощения его интуиции, повышения сенсорной восприимчивости и эмпатической подстройки к пациенту.

Вместо директивных симптомоцентрированных формул классической гипнотерапии в эриксоновской гипнотерапии используются расплывчатые формулировки, позволяющие пациенту интуитивно наполнять их наиболее полезным для себя содержанием. Доступ к саногенным ресурсам и генетическим инсайтам обеспечивают приемы идентификации — с «образом достижения», «путешествие во времени» («хрустальные шары»), «маятник», «наложение образов». Широко используется рассказывание пациенту, находящемуся в состоянии легкого транса, историй со «встроенными сообщениями и командами», которые выделяются голосом, жестом или прикосновением.

Нейролингвистическое программирование. Современным направлением постэриксоновской психотерапии является нейролингвистическое программирование (НЛП), которое базируется на работах В. Сатир, Ф. Перлза, Г. Бейтсона и др. В основе НЛП лежат следующие постулаты:

1. Стереотипы поведения формируются под влиянием внушения значимых других Лиц и в трансовых состояниях во время переживаний стресса.

2. Основная часть программы кодируется в неосознанных языковых структурах и проявляется в формальной организации речи и невербальных реакциях человека.

3. Симптомы выполняют защитную функцию и в результате самопрограммирования в трансе могут смениться новыми, более адаптивными стереотипами.

4. Для позитивных изменений достаточно индивидуальной « подстройки» к пациенту и эффективной технологии взаимодействия с ним (работа с метамоделью).

В НЛП применяются специфические методы диагностики: БИАС-тест определения репрезентативных систем, калибровка глазодвигательных сигналов и невербальных ответов «да — нет». Коррекционные техники НЛП базируются в основном на трансовых состояниях пациента. Наиболее известная техника — рефрей-минг (англ. «переформулирование») включает восемь стадий:

1. Выработка невербальной сигнальной системы ответов «да — нет».

2. Идентификация стереотипа поведения, подлежащего изменению.

3. Подключение сигнальной системы «да — нет».

4. Выделение положительной функции поведенческого стереотипа.

5. Создание новых альтернатив.

6. Оценка новых альтернатив.

7. Выбор лучшей альтернативы.

8. Экологическая проверка, подстройка к будущему поведению.

Р. Бэндлер и Д. Гриндер (1995) выделяют следующие принципы эффективности НЛП. Каждый пациент обладает ресурсами, которые могут ему помочь; дело психотерапевта — способствовать их активизации. Индивидуально-субъективное восприятие пациентом реальности — это основа психотерапии. Терапевтическую ком-

муникацию можно рассматривать как эффективную манипуляцию, при которой выигрывают оба партнера взаимодействия. Темп терапевтического процесса задается пациентом. Сопротивление расценивается как признак неправильного использования энергии пациента.

Предл^{агаемые} приемы должны соответствовать следующим требованиям: готовность пациента, конкретность и достижимость определенных целей в недалеком будущем, низкий уровень риска и ориентация на успех. Результаты терапии зависят не столько от используемых приемов, сколько от модели поведения психотерапевта, которая должна соответствовать его стилю жизни. Необходимо доверять своей интуиции, своему бессознательному, предоставлять себе право на эксперимент с новыми приемами и право на ошибку в работе с пациентом.

Прогрессивная мышечная релаксация по Э. Джейкобсону помогает больным овладеть простейшими навыками психофизической саморегуляции, что облегчает им аффективный и поведенческий самоконтроль. В состоянии релаксации (расслабления) используются формулы самовнушения для репетиции уверенного поведения в проблемных ситуациях. Можно предложить клиенту в промежутках между сеансами тренироваться самостоятельно под следующую аудиозапись (цит. по: Пезешкиан, 1996, с.449 —451):

«Пожалуйста, сядьте или улягтесь поудобнее. Если вы сидите, положите руки на колени или уложите их на животе. Если вылежите, положите руки вдоль тела... Вы слышите мой голос. Посторонние звуки становятся все безразличнее... Вы дышите все спокойнее и равномернее... И в это время расслабляетесь, насколько можете...

Сейчас сосредоточьтесь на своих ступнях и ногах... Если вы сидите, поднимите обе ноги так, чтобы колени были полностью согнуты. Лежа согните ноги только в коленях. Теперь вытяните носки по направлению к лицу. Тяните их изо всех сил, осознавая напряжение... А теперь расслабьте стопы и ноги, как будто вы «бултыхнули мокрый мешок» и теперь испытываете совсем другое ощущение в ногах и стопах, это ощущение расслабления. (Пауза 30 сек.)

Пожалуйста, повторите упражнение: снова согните обе ноги и обе стопы... (и т. д.).

Вторая серия упражнений начинается так же, как и первая: снова поднимите обе ноги до тех пор, пока колени будут

'-5184 81

согнуты до предела. На этот раз носки оттяните в направлении к полу... Почувствуйте иное напряжение в мышцах ног и стопах... И расслабьтесь... Повторите это еще раз очень быстро и прочувствуйте удовольствие от расслабления...

Пожалуйста, повторите упражнение: снова поднимите обе ноги... (ит. д.).

Теперь сосредоточьтесь на мускулатуре таза. Напрягите ее и удерживайте это напряжение некоторое время... И расслабьте, отпустите мышцы очень быстро... (Пауза 30 сек.)

Пожалуйста, повторите упражнение... (в аудиозаписи каждое упражнение повторяется еще раз, но здесь это больше не упоминается).

Сейчас сосредоточьтесь на мышцах живота. Выпячивайте брюшную стенку так, чтобы она была совсем твердой... Теперь втяните живот, напрягая его таким образом. Удерживайте напряжение... И еще раз выпятите живот... А теперь расслабьтесь, полностью расслабьтесь... Возможно, вы испытываете те же ощущения, что и после чудесного, приятного массажа...

Теперь сосредоточьтесь на мускулатуре спины... Медленно прогнитесь, ощутите напряжение во всей спине... Расслабьтесь... Если хотите, вы можете не только ощутить расслабление, но и получить от этого удовольствие...

Теперь напрягите мускулатуру грудной клетки. Вдохните воздух через нос только в грудную клетку... Задержите дыхание и почувствуйте напряжение... А теперь снова расслабьтесь, выпустите воздух... Ваше дыхание сейчас спокойное, ровное, незаметное для вас...

Сосредоточьтесь теперь на своих плечах. Напрягайте мышцы плеч, поднимая их как можно выше, пока голова совсем не окажется между плечами... Отведите плечи вперед... а теперь назад. Почувствуйте это напряжение очень отчетливо... и расслабьтесь снова... Вы освободили все свои мышцы и можете снова наслаждаться приятным расслаблением...

Теперь очередь шейной и жевательной мускулатуры. Пожалуйста, медленно отклоните голову назад. Медленно поворачивайте ее круговым движением вправо так, чтобы правое ухо легло на правое плечо. Вращайте голову дальше вперед, пока подбородок не будет прижат к груди. Теперь так же медленно вращайте голову по кругу назад, через левое ухо,

возвращая ее в исходное положение...Продолжайте вращение через левое ухо, чтобы оно легло на левое плечо... через прижатый к груди подбородок... и назад через правое ухо в исходное положение... Сейчас вы можете расслабиться, расслабьтесь полностью. В положении сидя голова снова находится в удобном и расслабленном положении, в позе лежа она свободно покоится на подушке.

Теперь напрягите свою лицевую мускулатуру как можно сильнее: стисните зубы, зажмурьте глаза и наморщите лоб... И расслабьтесь, расправьте лоб, а также мышцы вокруг рта и глаз. Язык сейчас лежит во рту совершенно свободно, челюсть отвисает...

Сосредоточьтесь теперь на своих руках. Вытяните их вперед, как будто хотите достать что-то. Вы чувствуете напряжение в руках, плечах... Растопырьте пальцы и разведите кисти... вытяните, растопырьте, разведите... И расслабьте, уроните руки, бросьте их, почувствуйте расслабление...

Последняя серия упражнений также для рук. Сожмите пальцы в кулаки, медленно сгибайте руки в локтях, плотно прижмите кулаки к верхней части грудной клетки, почувствуйте напряжение в мышцах рук, включая плечи... И расслабьте, опустите руки...Руки снова лежат свободно, почувствуйте расслабление...

А теперь, после этого заключительного упражнения вы можете некоторое время оставаться в состоянии физического расслабления и наслаждаться им. Вы можете использовать сейчас формулы самовнушения, представляя себя спокойно и уверенно действующим в сложных ситуациях.

Мы подходим к окончанию тренинга. Оставьте глаза закрытыми, пока я буду считать от одного до пяти. На каждый счет делайте глубокий вдох и выдох, на счет «пять» откройте глаза, потянитесь — и вы почувствуете себя бодрым и свежим, в полном сознании возвращаясь в состояние бодрствования...

Теперь я начинаю считать: 1... 2...3... 4... 5... Откройте глаза! Вы свежи, бодры и активны. Покрутите теперь пару раз руками (а если вы лежали, медленно поднимите верхнюю половину тела и спустите ноги на пол). Теперь еще раз сделайте вращение руками... Сейчас медленно встаньте и пройдитесь по комнате. Двигайтесь энергичнее... Упражнение окончено».

Аутогенная тренировка (аутотренинг, AT) по сравнению с гете-росуггестивной терапией требует более активной установки пациента, исключает его явную зависимость от терапевта. В гипнозе было так: «Ваши веки усталые, тяжелые, закрываются, слипаются... Мысли ленивые, безразличные, путаются, обрываются... Все исчезает, только мой голос остается». Происходит «лобовая» атака на бессознательное — оно совершенно «в открытую» подчиняется воле гипнотизера. Такое возможно, когда гипнотизируемый не верит в собственную силу и идеализирует гипнотизера. Последнему лишь остается поддерживать этот миф.

А в аутотренинге все иначе: «Я успокаиваюсь и сосредоточиваюсь на своей правой кисти. Она лежит свободно и расслабленно. Голова ясная, все внимание — на правой кисти. Она расслабляется полностью». Никаких прямых приказов. Подразумевается, что человек по собственному желанию может управлять своим бессознательным, достаточно лишь подсказывать ему нужные формулы самовнушения.

Начался, можно сказать, третий акт старой как мир игры: одержимый и шаман, истеричка и гипнотизер, невротик и психотерапевт, «обучающий» аутотренингу. От психотерапевта не требуется умение смотреть пронизывающим взглядом, изображая нечто демоническое. Наоборот, демонстрируется рациональность, эрудиция. В моде наука, приходится перестраиваться.

Иоганн Шульц (Schultz,1973), создатель аутогенной тренировки, выделил две ступени AT: низшая (вегетативная саморегуляция) и высшая (аутогенная медитация, психическая саморегуляция в состоянии транса). Низшая ступень, AT-1, состоит из шести стандартных упражнений, которые выполняются в позе кучера на облучке, полулежа или лежа:

1) тяжесть в конечностях,

2) тепло в конечностях,

3) регуляция сердечного ритма,

4) регуляция дыхательного ритма,

5) тепло в области живота,

6) прохлада в области лба.

Работа над каждым упражнением занимает примерно две недели, весь курс AT-1 длится около трех месяцев. Упражнения выполняются путем мысленного повторения соответствующих формул самовнушения. Главное, конечно, не в том, чтобы насладиться мышечным покоем и приятным чувством тепла в теле. Для этого

достаточно принять горячую ванну. Эффект аутотренинга больше зависит от другого: пациент перестает тревожиться по поводу своего самочувствия, так как теперь сам может контролировать его.

X. Клейнзорге и Г. Клюмбиес (1965) внедрили в терапевтическую практику направленную органотренировку — модификацию AT-1, при которой больные, разделенные на группы по синдромам, проходят курс расширенных упражнений, соответствующих их расстройствам. Комплектуются такие группы, как «Покой», «Сосуды», «Сердце», «Легкие», «Живот», «Голова».

AT-1 наиболее эффективна при психосоматических заболеваниях со спазмами гладкой мускулатуры. В группу «Сосуды» включаются больные с начальной стадией гипертонии, в группу «Сердце» — с ишемической болезнью сердца и нарушением сердечного ритма, в группу «Легкие» — с невротическими нарушениями дыхания и бронхиальной астмой. Гастрит, язвенная болезнь желудка и кишечника, спастический колит и мочеполовые расстройства служат показанием для включения в группу «Живот». Показаниями для включения в группу «Голова» являются вазомоторная головная боль, мигрень, гипотония.

К. И. Мировский и А. Н. Шогам (1965) разработали методику лси-хотонической тренировки для больных «астено-гипотонической группы». В связи с наличием гипотонии исключается выраженная мышечная релаксация, вводятся формулы самовнушения, направленные на повышение тонуса симпатической нервной системы: холод, озноб, «гусиная кожа» и т. п. Характерны развернутые, подробные формулы самовнушения, широкое применение образных представлений. Тренировка завершается энергичной мышечной мобилизацией.

В краткой форме текст упражнения выглядит следующим образом:

«Я совершенно спокоен. Все мое тело расслаблено и спокойно. Ничто не отвлекает. Все безразлично мне. Я чувствую внутреннее успокоение. Плечи и спину обдает легкий озноб. Будто приятный, освежающий душ. Все мышцы становятся упругими. По телу пробегают «мурашки». Я как сжатая пружина. Все готово к броску. Весь напряжен. Внимание! Встать! Толчок!»

В. Лутэ (1974) дополнил методику Шульца двумя элементами: аутогенным отреагированием и аутогенной вербализацией. Психотерапевт, как во время психоаналитической сессии, сохраняет

полную нейтральность, а пациент в состоянии релаксации с закрытыми глазами рассказывает обо всех появляющихся сенсорных образах (при аутогенном отреагировании — с визуализацией представлений). Суть метода близка к ассоциативному эксперименту К. Юнга для выявления вытесненных влечений.

Кей Кермани (2002) разработал упражнения для разрядки мышечного напряжения и фрустрации.

Упражнение «Крик»: набрать полную грудь воздуха, прикрыть лицо подушкой и закричать изо всех сил. Повторить крик несколько раз до ощущения опустошения.

Упражнение «Высвобождение шума»: издавать любые странные или детские звуки, которые просятся наружу, особенно те, которые запрещались в детстве.

Упражнение «Мычание»: расслабиться и мычать нравящуюся мелодию, любые естественные звуки, при этом прикладывать руки к разным частям тела, чтобы ощутить, как они вибрируют во время мычания.

Эти упражнения освобождают напряжение вокруг голосовых связок и горла, возникающее у тех, кому приходится много говорить, а также у тех, кто испытывает ощущение сдавленности в горле. Кроме того работа с вибрацией позволяет сбрасывать болезненные ощущения в разных частях тела.

Упражнение «Высвобождение двигательной активности»: встать и закрыть глаза, мысленно исследовать свое тело от подошв до головы, зафиксировав особенно напряженные участки. Открыть глаза, осторожно подвигать и потрясти своим телом, особенно в местах наибольшего напряжения, пока оно не расслабится. Проверить тело еще раз и при необходимости повторить упражнение.

Упражнение «Истерика»:лечь на спину в постель, колотить руками и ногами по постели и издавать любые звуки, которые просятся наружу, пока не наступит желание спокойно полежать и отдохнуть.

Упражнение «Разрядка гнева и агрессии»: составить список людей (включая себя самого), мест и ситуаций, которые вызывали или вызывают гнев. Выбрать объект агрессии, сесть на стул с наклоном вперед, положить на колени подушку, а на нее — руки ладонями вверх, закрыть глаза. Похлопы-

вать себя по коленям руками, и когда это станет полуавтоматическим действием, начать издавать рычащий или утробный звук. Позволить звукам становиться все громче, а похлопыванию все тверже, пока не выплеснется вся накопившаяся ярость. Можно представлять подушку объектом гнева, притоптывать ногами, выкрикивать бранные слова и проклятья.

Эти упражнения полезны не только для сбрасывания избыточного мышечного напряжения, но и при спазмах мышц, тиках, подергиваниях конечностей во время сна, общего двигательного беспокойства, а также при отсутствии адекватной сексуальной разрядки.

Упражнение «Стон»: сесть на краешек стула, положив руки на колени и закрыв глаза. Слегка покачиваться вперед и назад, издавая звуки, выражающие печаль или отчаяние, пока не наступит облегчение. Если возникнет потребность плакать, — перейти к следующему упражнению.

Упражнение «Плач»: вообразить себя на сцене, как будто вы услышали скорбную весть, порыдать от всей души, стараясь включить все мышцы лица, шеи, плеч, предплечий и груди.

Эти упражнения эффективны при депрессии, нарушениях сна, головной боли, болях в мышцах и суставах, тиках, приступах кашля, частом и болезненном глотании, дисменорее.

— Теперь мой сын занимается медитацией. Я, правда, не знаю, что это такое, но лучше уж медитировать, чем сидеть сложа руки.

Аутотренинг «на бегу» и некоторые предостережения. Однажды меня пригласили в группу оздоровительного закаливания и предложили разработать вариант аутотренинга «на бегу». Получилась программа из трех упражнений, которая всем очень понравилась, так что рекомендую.

Первое упражнение - «Тепло» — основано на физиологическом свойстве организма выделять тепло при мышечной работе. Благодаря этому через несколько минут легкого бега можно констатировать: «Мышцы прогреваются приятным глу-

боким теплом. Руки и ноги согреваются, становятся теплыми. Горячая кровь струится по всему телу. Тело пропитано густым глубоким теплом, как губка. Тело излучает тепло. Такие формулы самовнушения помогали прочувствовать ощущения внутреннего тепла и усилить их. Аусилить очень хотелось, поскольку закалка заключалась в том, что мы выпрыгивали из бассейна и целый час бегали по обжигающему снегу...

Второе упражнение - «Бодрость» — использует ощущение той легкости движений, когда мышцы рук и ног разогрелись, связки суставов обрели эластичность, установился автоматический ритм дыхания, сердцебиения и движений бега. Все эти ощущения сводятся в одно — ощущение свободного полета, парения. «Мне тепло и легко. Щеки овевает приятный ветерок. Вдох успокаивает. Выдох спокойный. Сердце бьется ритмично, равномерно. На душе спокойно и легко. Мышцы наливаются спокойной силой. Излишнее напряжение уходит само собой. У меня много сил и энергии. Чувствую в себе силу, смелость и бодрость».

Третье, заключительное упражнение - «Радость». Его задача — не дать энергии уйти в «пар», в какое-нибудь озорство, на которое начинает тянуть в середине пробежки. Проблема в том, чтобы сберечь эту энергию, пропитать ею душу и тело, окрасить в радостные тона. Есть такое выражение — «мышечная радость», так что сам организм в движении создает основу для такого настроения, только пользуйся!

«Во мне пульсирует здоровая горячая кровь. Огромный заряд сил и энергии. Я как пульсирующее солнце. Лоб приятно-прохладный. Я легко владею собой, своей энергией. Реакция спокойная и деловая. Я верю в свои силы. Мне легко и приятно с людьми. И людям приятно со мной. На душе тепло и спокойно. Полный покой на душе. В моем сердце живет любовь к жизни, к любимым, к своему телу. Оно дарит мне столько часов счастья. Оно дарит его моим любимым. И получает столько же назад. Я чувствую себя в центре этого горячего, радостного круга любви. Он проходит через землю, через мое тело, уходит в небо и возвращается в землю. Этот круг радости и любви всегда со мной».

Рекомендации для тех, кто хочет самостоятельно научиться аутотренингу. Помните: научиться легко, а вот как использовать,

дучше посоветоваться со специалистом. Летчики знают: самолет нетрудно поднять в воздух, а вот посадить... Поделюсь собственным печальным опытом. На даче, во время летнего отпуска у меня разболелся зуб. Обычно я в таких случаях сразу иду к врачу. А тут решил отложить до окончания отпуска. Приложил к распухшей десне печеный лук, пожевал сосновой смолки, ночь прожил. Утром повторил, но уже без эффекта. Пришлось заговаривать себе зубы. Заговорил и забыл про болезнь. Через несколько дней над зубом вскрылся гнойничок. Хорошо, отпуск кончился. Выхожу на работу, сразу иду на рентген. Оказалось, в верхней челюсти гнойная полость над больным зубом и уже над двумя соседними. Остеомиелит. Доигрался...

Стоматолог долго мучилась со мной, вылечила остеомиелит и даже сохранила зуб, хотя и пришлось удалить разложившийся нерв. Между прочим, когда нервы мне удаляют, я даже не дергаюсь, хотя обхожусь без местной анестезии. Автоматоматически срабатывает настрой: нерв кажется ниткой, продетой в зуб-бусинку. Чувствую, как «нитку» пронзают, накручивают, тянут, но я-то тут при чем? Я не я, и нитка не моя. Так самогипноз обычно помогает мне. Но вот что произошло на этот раз.

Настала пора пломбировать зуб. Врач заталкивает в него приготовленную пасту и удивляется: «Вам не больно, Геннадий Владимирович ? » Я улыбаюсь блаженно, слушая щебет птичек за окном: « Не-а...» Вдруг моя Елена Николаевна всполошилась. Оказывается, пломбировочный материал уже из свища в десне пОлез — этого только не хватало, инородное тело в гнойной полости! «Это же дикая боль должна быть, зачем Вы терпели, я же Вас спрашивала!» — сокрушается Елена Николаевна. И тут ее осеняет: «Ой, Вы же психотерапевт, как я могла забыть об этом!» О последующем вспоминать не хочется, но вывод таков: если кто-то собирается овладеть навыками аутотренинга, для того чтобы заниматься самолечением, пусть моя история будет ему предостережением.

Метод биологической обратной связи (биоподкреплении) подразумевает использование специального оборудования, посылающего пациенту визуальные или звуковые сигналы о протекании физиологических процессов. Например, электроэнцефалограмма Может записываться таким образом, чтобы появлялся определенный звук, когда при релаксации достигается альфа-ритм (покой). Электромиограф выводит на дисплей сведения об активности определенной группы мышц, сопровождающиеся визуальным или звуковым сигналом, пропорциональным степени достигнутой па-

циентом релаксации. Используется также температурная и электрокожная биообратная связь.

Стабильные результаты получены при лечении заикания, писчего спазма и истерических параличей. Биообратная связь оказалась эффективной дополнительной терапией при таких состояниях, как мигрень, гипертония, нарушения сердечного ритма и хронические боли, вызванные мышечным напряжением. В случае головной боли, обусловленной спазмом мышц, или при недержании кала вследствие слабости сфинктера или нарушенного восприятия растяжения прямой кишки этот метод часто является терапией выбора.

А СВОЯ ГОЛОВА НА ЧТО?

В рациональной психотерапии используется способность пациента проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснованность. Основная терапевтическая мишень рациональной психотерапии — искаженная «внутренняя картина болезни», основная терапевтическая задача — снятие неопределенности, коррекция противоречивости представлений пациента о его болезни. В своем классическом варианте рациональная.психотерапия особенно эффективна для лечения психастеников с болезненными сомнениями и ипохондрическими расстройствами.

Основными приемами рациональной психотерапии являются объяснение и разъяснение, включающее истолкование сущности заболевания, причин его возникновения с учетом его психосоматических механизмов, до этого игнорируемых больным и не включаемых во «внутреннюю картину болезни», а также логически аргументированная коррекция неверных умозаключений больного. При необходимости пациента обучают законам формальной логики. Терапевтическая беседа строится по методу сократовского диалога (майевтики), во время которого терапевт постепенно подводит больного к запланированному выводу с помощью таких вопросов, на которые возможен лишь положительный ответ.

Больным с ипохондрической фиксацией помогают мудрые слова Л. Толстого: «Когда больной перестает жить и всю жизнь сосредоточивает на лечении, ему гораздо выгоднее было бы, не обращая внимание на болезнь, жить обыкновенной жизнью, которая если и сократилась бы от этого (что всегда сомнительно), но была бы жизнью, а не постоянным страхом и заботой о своем теле».

В. Ф. Простомолотов (2002) описывает разработанную им методику когнитивно-суггестивного резонанса, направленную на осознание больными следующих моментов:

1) механизмов внушения и самовнушения, идеомоторных реакций, психосоматической проводимости, невротических и соматоформных расстройств;

2) определяющего значения особенностей личности для степени внушаемости, психосоматической проводимости и невро-тичности;

3) значения жизненного опыта для формирования дисфункционального способа мышления и возникновения на его основе невротических и соматоформных расстройств;

4) необходимости и возможности овладеть навыками саморегуляции, перестроить отношение к себе и окружающему.

Занятия проводятся в группе из 20 и более человек, с участием выздоровевших пациентов. Врач демонстрирует на пациентах различные идеомоторные акты, затем обучает приемам противодействия внушениям. Далее врач использует суггестию, для того чтобы вызвать у больных психосоматические реакции и после реализации внушений предлагает использовать навык противодействия возникшему расстройству. В результате формируется установка: «Нет внушения без самовнушения, а оно является результатом сосредоточенности на идее, и все зависит от меня».

В. Д. Менделевич и С. Л. Соловьева (2002) приводят технику ан-тиципационного тренинга, направленного на развитие прогностической компетентности с помощью формирования следующих установок:

1) отказ от претензий (« Мне никто ничего не должен »),

2) отказ от однозначного истолкования происходящих событий и симптомов (« Это может означать все, что угодно »),

3) отказ от фатальности (« Все возможно»),

4) выработка стратегии «антиципирующего совладения» и «предвосхищающей печали» взамен «предвосхищающей радости».

В процессе тренинга используется сократовский диалог, транс-культуральные сравнения и групповой тренинг с проигрыванием ^и обсуждением актуальных ситуаций: измена, развод, увольнение, смерть близкого и т. п. Во время занятий вырабатывается стратегия «Надейся на лучшее, но готовься к худшему». Метод особенно

эффективен при терапии пациентов с невротическими расстройствами тревожно-фобического и обсессивно-компульсивного круга, а также соматоформной вегетативной дисфункцией.

Целью когнитивной терапии по А. Беку (2003) является коррекция неадекватных когниций. Главными задачами при этом становятся осознание правил неверной обработки информации и замена их на правильные. Терапия начинается с принятия пациентом безусловного положения: «Для того чтобы изменить чувства, надо изменить вызвавшие их идеи». Выделяют четыре этапа терапии:

1) идентификация неадаптивных мыслей методом сократовского диалога (майевтика — греч. повивальное искусство): вопросы ставятся таким образом, чтобы пациент давал лишь положительные ответы и сам пришел к принятию суждения, которое в начале беседы не принимал или не понимал;

2) отдаление: перевод эгосинтонных мыслей в эгодистонные;

3) проверка обоснованности неадаптивных мыслей с использованием поведенческих техник;

4) замена неадаптивных мыслей на адаптивные.

Используются специфические когнитивные методы:

• декатастрофикация (коррекция масштаба переживаний);

• сравнение с другими людьми;

• выявление логического несоответствия;

• поощрение заочной вербальной гетероагрессии (при ауто-агрессии);

• метод «трех колонок» А. Бека (в 1 -й указывается ситуация, во 2-й — возникшие в ней неадаптивные мысли, в 3-й — их сознательная коррекция);

• переопределение (с негативных формулировок проблемы на позитивные);

• децентрация (наблюдение за окружающими вместо тревожного ожидания неудачи).

Когнитивная терапия включают в себя следующие приемы.

1. Направляемое открытие, позволяющее пациенту признать стереотипные дисфункциональные паттерны интерпретации.

2. Исследование идиосинкразического значения, поскольку такие пациенты часто интерпретируют свои переживания как необычные или преувеличивают их.

3. Указание на неточные выводы или искажения, чтобы заставить пациента осознать свою необъективность или неразумность отдельных автоматических паттернов мышления.

4. Совместные эмпирические выводы — работа с пациентом по проверке обоснованности его убеждений, интерпретаций и ожиданий.

5. Исследование объяснений поведения других людей.

6. Перевод преувеличенных интерпретаций в измеряемые величины, чтобы противодействовать обычному дихотомическому мышлению.

7. Перераспределение ответственности за действия и результаты.

8. Преднамеренное преувеличение — сведение мысли к крайности, что упрощает ситуацию и облегчает переоценку дисфункционального умозаключения.

9. Исследование преимуществ и недостатков поддержания или изменения убеждений или форм поведения и выяснение первичной и вторичной выгоды.

10. Преодоление катастрофического характера мыслей пациента — предоставление пациенту возможности, во-первых, осознать свою склонность всегда ждать худшего исхода и, во-вторых, противостоять этой склонности.

Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) А. Эллиса (2002). Терапия проводится как индивидуально, так и в РЭТ-группах, и фокусируется на опознании иррациональных установок, ведущих к патологическим эмоциональным и психосоматическим реакциям, конфронтации с данными установками, их пересмотре и закреплении рациональных установок. На первом этапе терапии достигается кла-рификация (англ. — прояснение) — выявление наиболее значимых параметров событий, вызывающих внутренний конфликт. Дифференцируются события, которые могут и которые не могут быть измерены. Достигается осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение конфликта, происходит перестройка данной системы и принятие решения об изменении ситуации.

Следующий этап — идентификация следствий (прежде всего их аффективных аспектов). Цель этого этапа — выявление всего Диапазона эмоциональных реакций на событие. Терапевт наблюдает за экспрессивными реакциями пациента, когда тот рассказывает о событии, дает ему обратную связь, говоря о своем восприятии упомянутых реакций, высказывает предположение о чувствах ^и Мыслях у типичного индивида в подобной ситуации.

■

Выявляются иррациональные установки: катастрофические, обязательного долженствования, обязательного удовлетворения своих потребностей, глобальные оценочные установки и т. д. Имеются в виду прежде всего убеждения в том, что человеку жизненно необходимы всеобщее одобрение и любовь, что он должен быть компетентным во всем и всегда добиваться любых целей.

Заключительный этап — реконструкция иррациональных установок, которая проводится на трех уровнях: когниций, воображения и прямого действия. Большое значение имеют самостоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного поведения. Участникам группы предлагают вести дневник, в котором они обсуждают проблемы, возникающие в процессе выполнения домашних заданий, а затем в группе вместе поработать над ними. Домашние задания необходимо тщательно индивидуализировать с учетом текущих возможностей индивида и особенностей его окружения. Независимо от целей тренинговой группы она включает такие компоненты, как учебная модель, постановка цели, измерение и оценка.

Учебная модель предусматривает отношение к участникам группы не как к пациентам, а как к учащимся. Вместо исследования проблемных форм поведения руководитель предлагает упражнения по тренировке недостающих навыков. Постановка цели происходит совместно с руководителем группы, который активно руководит ею, планируя каждое задание в связи с намеченной целью, и ориентирует участников на ее достижение. Измерение и оценка с помощью различных тестов и приборов производится на протяжении всей работы, что позволяет ставить адекватные задачи и объективировать достижения.

В тренинговой группе не прибегают к интерпретациям, игнорируют переносы, не анализируют сопротивление. При отказе участника делать упражнение или включиться в обсуждение руководитель предлагает ему побыть в роли наблюдателя и включиться, когда захочет. Попытки обсуждать полезность предлагаемого упражнения откладываются до его завершения. Если вся группа отказывается выполнять упражнение, необходимо предложить ей несколько других на выбор. Если участники группы на занятиях испытывают уныние, раздражение и другие негативные чувства, это может стать поводом для работы с такими чувствами.

Систематическая десенситизация (прогрессивная десенсиби-дизация) по Дж. Вольпе (Wolpe, 1973) построена на том, что для эмоциональной сферы действия, совершаемые в реальности и в воображении, примерно равны. В состоянии релаксации тревога подавляется, и рефлекс на прежний фобогенный стимул гасится. Методика сосит из трех этапов:

1) овладение приемами прогрессирующей мышечной релаксации Джейкобсона;

2) составление иерархии ситуаций, вызывающих страх;

3) десенсибилизация (сочетание представлений о фобогенных ситуациях с релаксацией).

Пациент, страдающий фобией, создает в своем воображении иерархию образов, вызывающих тревогу, — от наименее пугающих ситуаций до наиболее страшащих. Он остается на каждом уровне иерархии до тех пор, пока тревога не исчезнет. Когда процедура используется в условиях реальной фобогенной ситуации, такой метод называется градуированной экспозицией.

При формировании нового стереотипа поведения применяются следующие специфические приемы.

Шейпинг — поэтапное моделирование, при котором четко дифференцируется каждый последующий шаг действий в избранном направлении и точно определяются критерии его эффективности.

Сцепление использует представление о поведенческом стереотипе как цепи отдельных актов, где последнее звено, ближайшее к цели, рассматривается прежде всего. Плохо сформированная часть цепи создается с помощью шейпинга.

Фединг — постепенное уменьшение подкрепляющих стимулов для перехода от тренировок с терапевтом к тренировкам с окружающими людьми.

Побуждение повышает уровень внимания и помогает сфокусироваться на желательном стереотипе поведения. Оно выражается в демонстрации этого поведения и прямых инструкциях, центрированных на значимых объектах или нужных действиях с ними.

Нагнетание вызывающих тревогу факторов. Метод основан на предпосылке, что избегание фобогенной ситуации подкрепляет тревогу путем обусловливания, и заключается в том, что пациент подвергается воздействию пугающей ситуации в ее максимально Интенсивной форме (наводнение, имплозия).

Широко используется «жетоннаяпсихотерапия», в основе которой лежит научение более адаптивным формам поведения пу-

тем применения положительных и отрицательных воздействий по Дж. Вольпе. Примером подобного подхода служит проведение тренинга с супружескими парами, при которых успешное взаимодействие подкрепляется комплиментами и подарками (цветы, коробка конфет, духи и т. п.).

Используется также эффект противообусловливания (рецип-рокное, взаимоисключающее торможение). Так, иерархическая конструкция часто используется в сочетании с методиками релаксации, поскольку установлено, что тревога и релаксация исключают друг друга; это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений.

Применяется метод парадоксальной интенции В. Франкла (2001), который состоит в том, что больного учат контролировать свои проблемы. Так, при отсутствии эрекции терапевт предлагает пациенту стараться сознательно и с юмором максимально усилить это состояние, тем самым достигается обратный эффект.

Большое распространение получило обучение уверенности в себе — ассертивный тренинг, особенно полезный для пациентов, которые не могут свободно выразить или проконтролировать гнев, страдают из-за низкой самооценки и невозможности постоять за себя или учесть интересы других. Обучение начинается с оценки степени уверенности в себе. Применяется метод самоконтроля, когда ежедневно заполняется журнал домашней работы. Навыки уверенного общения вырабатываются по методу репетиции поведения, с помощью структурных ролевых игр (Лазарус, 2001).

А. Ланге и П. Якубовски (Lange, Jakubowski, 1976) выделяютче-тыре типа современных ассертивных групп: центрированные на ролевых играх, темоцентрические, комбинированные (с тренингом самосознания и коммуникативных навыков, с трансактным анализом), а также неструктурированные группы, ориентированные на текущие индивидуальные проблемы участников. Авторы выделяют пять способов выражения уверенности:

1) базовый — прямое сообщение;

2) эмпатический — говорится и о предполагаемых чувствах партнера;

3) выражение уверенности по нарастающей, если продемонстрированная уверенность не приносит результатов;

4) конфронтация — напоминание оппоненту о его невыполненных обещаниях и конкретные пожелания, требования;

5) монолог — описание неприемлемых действий партнера, собственных чувств и пожеланий в связи с этим.

Число участников группы может быть от 4 до 30, оптимальной считается группа, состоящая из 6— 10 человек. Время групповой сессии — в среднем 90 минут. Группа может собраться всего один раз (тренинговая группа, марафон) или заниматься несколько месяцев, а то и лет (группа личностного роста). Она может быть однородной или разнородной по проблемам, диагнозам, возрасту, полу, уровню образования. Гомогенные группы предпочтительнее для краткосрочной терапии или тренинга, гетерогенные — для лично-стно- и межличностно-ориентированной терапии.

Терапевтическая группа обладает мощным поддерживающим потенциалом, позволяющим в ряде случаев избежать госпитализации больного. Однако в травмирующей ситуации имеет смысл включить больного в состав стационарной терапевтической группы, являющейся, в свою очередь, структурной частью терапевтической среды (Кратохвил, 1978). После выписки из стационара некоторым больным полезно посещать клуб бывших пациентов для повышения уровня адаптации, организации социально-психологической поддержки, участия в различных формах терапии творчеством. Оперативная эмоциональная поддержка может быть оказана методом «захода в группу».

Одна из наиболее распространенных методик группового социально-психологического тренинга — репетиция поведения, которая представляет собой ролевое проигрывание жизненных ситуаций от легких для участников до все более трудных. Ключевые компоненты методики — моделирование, инструктаж, подкрепление. Этапы проведения:

1) определение поведенческой мишени (постановка задачи);

2) инструктаж (предложить упражнение, дать советы по его выполнению, оказать поддержку);

3) разыгрывание ситуации;

4) моделирование желательного поведения;

5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;

6) получение обратной связи (поведение активных участников в конце занятия обсуждается «аквариумом» — наблюдающей частью группы с максимальной поддержкой).

Н. Д. Семенова (1993) описывает основные принципы групповой психологической коррекции алекситимии. На первом этапе Работы используются приемы релаксации: аутогенная тренировка, музыкотерапия, психогимнастика. При этом развивается способность осознавать и проговаривать чувства по принципу « здесь

⁷-5184

и сейчас». На втором этапе терапии разблокированию чувств способствует опора на невербальные способы общения. На третьем, заключительном этапе терапии с помощью специальных приемов актуализируются, развертываются и вербализуются скрытые внутренние диалоги.

О. Ф. Макарова (2001) разработала программу преодоления алек-ситимии у детей, включающую следующие приемы индивидуальной и групповой терапии:

• Знакомство с эмоциями, их градация.

• Проигрывание всем телом или его частями различных эмоций одним из участников и последующее их угадывание другими членами группы.

• Шкалирование телесных ощущений с помощью цвета и температуры.

• Ассоциирование отдельных эмоций с различными звуками, в том числе со звуками музыкальных инструментов.

• Невербальные диалоги различного содержания при помощи жестов, музыкальных инструментов, игрушек и других предметов.

• Передача различных предметов и «эмоций» по кругу с последующим проговариванием ощущений.

• Рисование актуальных телесных ощущений, настроения участников и последующее обсуждение возникающих ассоциаций, а также возможное дополнение рисунков другими участниками.

• Психоскульптурирование. Участник описывает неприятную ситуацию, фиксируя свои эмоции и ощущения. Выбирает исполнителей для роли каждого состояния, дает им инструкции и проигрывает с ними травмирующую ситуацию. Обсуждение направлено на обмен впечатлениями, мыслями, чувствами, переживаниями.

КОРНИ УХОДЯТ В ПОДСОЗНАНИЕ

Наиболее эффективной со времен Фрейда считается психодинамическая терапия, учитывающая глубинные психические механизмы болезни. Показаниями для терапии являются расстройства невротического уровня, корни которых лежат в эдиповом конфликте: конверсионные расстройства, психосоматические заболевания, обсессивные расстройства, тревожные состояния, дисти-

_мИя, слабо и средне выраженные аффективные и личностные расстройства. Для лечения отбираются пациенты, склонные мыслить в психологических терминах, способные наблюдать за чувствами, _не отреагируя их в действиях, и использовать понимание для об-_легчения симптомов. Кроме того, у них должно быть поддерживающее окружение и они должны хорошо взаимодействовать с психотерапевтом.

Как правило, на первых этапах психосоматической терапии устраняются нарушения, относящиеся к превербальной стадии развития. По мере формирования у пациента достаточно дифференцированной структуры «Я» появляются предпосылки к эффективному вербальному взаимодействию и психодинамической работе с сопротивлением. В начале лечения важной задачей является информирование: прошлое как образец настоящего, трансфер (перенос), защита, сопротивление, описание и объяснение «пассивной» манеры психотерапевта.

Перед пациентом ставятся следующие задачи:

• установить рабочий альянс с психотерапевтом,

• учиться свободно ассоциировать,

• оценить по достоинству атмосферу безопасности,

• признать разочарование начальной фазы,

• достичь понимания трансфера, защиты и сопротивления,

• научиться работать со сновидениями.

В процессе лечения психотерапевт стремится интерпретировать защитные механизмы, которые затемняют старые конфликты, так, чтобы пациент мог вновь, но уже сознательно пережить их вместе с болезненными аффектами, связанными с травмирующим опытом. Оживлению подобных переживаний мешает сопротивление, которое ослабляется с помощью интерпретаций в соответствии со следующими принципами.

Необходимо признать вклад реальности в сопротивление, относиться к сопротивлению с уважением и понимать его как механизм защиты и проявления силы характера пациента; дать пациенту возможность испытать работу сопротивления, признать ее и лишь затем интерпретировать. Вначале интерпретируется сам факт сопротивления, а потом его содержание.

Необходимо прояснить мотивы и форму сопротивления: какое Невротическое чувство заставляет пациента сопротивляться, какой специфический прием использует сопротивление. Выяснить, какие Воспоминания или фантазии включают эти чувства. Выявить исто-

7»

рию и бессознательные объекты данных аффектов и событий во время анализа, вне его и в прошлом. Проследить историю и бессознательные цели работы сопротивления в данной форме в настоящем и прошлом пациента. Последняя процедура — тщательная проработка выявленной формы сопротивления в реальной жизни.

Движущей силой терапевтического процесса является трансфер, или перенос (лат. transfero — переношу). Его развитию способствуют такие факторы, как потребность пациента вновь пережить опыт прошлого в настоящей жизни, перенося на психотерапевта чувства, испытанные к первичным объектам, пассивность аналитика, свободные ассоциации пациента, интерпретация защит и трансфера.

Трансферный невроз (невроз переноса) — старый невроз больного, но в новых, терапевтических условиях. В условия психотерапии он осознается и исчезает, в результате больной освобождается от него и в обычной жизни. Аналитик стимулирует развитие переноса, спрашивая пациента, что тот думает о нем, способствуя оживлению опыта прежних трансферных переживаний и помогая пациенту понять его личностные реакции и актуальные взаимоотношения.

Перенос может быть положительным и отрицательным, эротическим и агрессивным, эдиповым (отцовским или материнским), доэдиповым, объектным и нарциссическим. Пациенты могут использовать перенос в качестве защиты, чтобы избежать анализа конфликта, который привел их к лечению. В любом случае перенос нуждается в проработке: познании, понимании и обретении контроля над неосознаваемыми ранее импульсами.

Выделяют два основных вида контрпепеносных реакций: согласующийся контрперенос (аналитик эмпатически переживает эмоциональное состояние пациента) и дополнительный контрперенос (аналитик эмпатически переживает эмоциональное состояние какой-то значимой личности в жизни пациента). Анализ контрпереноса требует от аналитика:

• принимать во внимание собственные прошлые и текущие эмоциональные проблемы, их возможное влияние на терапевтическую ситуацию;

• не принимать на свой счет чувства, выражаемые пациентом, не отреагировать контрперенос, использовать его для подготовки интерпретаций;

• использовать контрпереносный гнев для понимания враж-дебностцпациента;

100

• вести поиск согласующегося контрпереноса при переживании дополнительного.

Весьма ценный материал для психодинамической терапии дают сновидения пациента, которые, по Фрейду, являются прямой дорогой к бессознательному. Первичной целью сновидений Фрейд считал исполнение желаний. Современные аналитики на ранних этапах терапии основное внимание обращают на «дневной остаток» и манифестное содержание сновидения. Материал сновидения используют для идентификации и иллюстрации функционирования защитных механизмов и сопротивления; концентрируют внимание на проявлениях трансфера в сновидениях. На более поздних этапах терапии сновидения используются для указания на бессознательные желания, страхи и конфликты.

Большое значение придается анализу сновидений в психодинамической терапии психосоматических больных. А. Минделл (2001) приводит случай женщины, у которой в груди было много молока при отсутствии грудного ребенка. Она сильно сопротивлялась терапии, категорически отказывалась отвечать на вопросы о своей жизни, однако мимоходом пожаловалась на мужа, которого ненавидела за то, что он никогда не мог ее приласкать. В ответ на предположение терапевта о том, что у нее самой недостаточно нежности и чуткости, пациентка обвинила его в тупости. После этого она рассказала о сне, в котором она видела себя брошенным ребенком, и проинтерпретировала его так: «Теперь я знаю, почему у меня так много молока: потому, что я отказываюсь быть ребенком, мне следует больше нянчиться с собой».

Большое значение А. Минделл придает выявлению символического значения телесного симптома. Так, мужчина с огромным зобом, не поддающимся лечению, отказался отвечать на вопрос о своем отце, сильно разволновался и начал бить себя по колену. Терапевт предложил пациенту боксерскую грушу, которую тот бил до изнеможения, крича о своей ненависти к отцу. Наконец, выдохшись, он прошептал, что именно отец всегда запрещал ему драться и кричать — отец как бы зажал ему горло и теперь пытается контролировать его изнутри.

Критерии завершения терапии: пациент чувствует облегчение симптомов, они воспринимаются им как нечто чуждое. Он понима-^ет свои характерные защитные механизмы, способен понять и признать свойственные ему реакции переноса, а также продолжает заниматься самоанализом для разрешения своих внутренних конфликтов. В завершающей стадии лечения пациент подводит итоги

101

терапии, переживает чувство разлуки и учится справляться с ним, вновь переживает перенос и прорабатывает его, начинает самоанализ. Вместе с терапевтом он определяет разочарования, границы и неудавшиеся стороны терапии, обсуждает возможность повторного лечения и планы на будущее. Для того чтобы облегчить прохождение психотерапевта через завершающую стадию, необходима дисциплинированная практика самоанализа, знакомство с границами возможностей психодинамической терапии, суперви-зия и личный анализ.

Следует отметить основные тенденции современной психодинамической терапии: ранняя интерпретация переноса, его анализ на протяжении всего процесса лечения, перевод бессознательных конфликтов в терминологию объектных отношений. Внимание больше фокусируется на эмоциональном опыте пациента, повышается значение анализа контрпереноса. Меньше внимания уделяется генетическому (историческому) материалу, особенно на ранних стадиях работы. Акцент смещается с формирования невроза переноса на его разрешение, в связи с чем возникает проблема транс-ферентных остатков и замещения аналитика. Анализируется экстраперенос, интерпретируется сопротивление разрешению переноса, в том числе смещение внимания вовне и в прошлое. С помощью супервизии анализируется контрсопротивление терапевта.

В современной психодинамической терапии усиливается тенденция к краткосрочной форме работы. Важным аспектом кратковременной психотерапии является тщательный отбор пациентов с интеллектом выше среднего, с высоким уровнем мотивации и способных мыслить психологически. Важными также являются сосредоточенность на основной жалобе, по крайней мере один случай значимых отношений с кем-нибудь, хороший ответ при прямой интерпретации, способность устанавливать эмоциональные отношения с психотерапевтом. К противопоказаниям относятся: тенденция к отреагированию действием, пограничные, нарцисси-ческие и параноидные расстройства личности.

Кратковременная динамическая терапия представляет собой курс из 10 — 40 сессий на протяжении нескольких месяцев с частотой один раз в неделю. Дата окончания терапии и число сессий определяются в начале лечения. Для работы выбирается конфликт эдиповой природы (соперничество, выигрыш-проигрыш) в отношении какой-то одной трансферной фигуры. Основное внимание уделяется анализу защитных механизмов, интерпретации трансфера и воссозданию полной истории заболевания. Проблемы вне

102

фокуса мягко игнорируются, большое значение придается завершающей фазе.

От терапевта требуется установить эмоциональный контакт с пациентом, сочетающийся с «добросердечным отсутствием заботы», проявлять больше активности в контакте и интерпретациях по сравнению с классическим психоанализом. Необходимо разделить с пациентом печаль и тревогу расставания, рассмотреть предстоящую самостоятельную работу как движение к независимости и зрелости. Появление нового фокуса терапии расценивается как причина возобновления лечения в будущем.

Групповая динамическая терапия. Согласно С. Фулксу (Foulkes, 1965), невротическая личность приходит к конфликту из-за своей индивидуалистичности. Для освобождения от невротических симптомов надо научиться выражать их понятно для других. Изучить человека можно лишь внутри его естественной группы. В аналитической группе индивидуальные нарушения можно проследить в процессе межличностных взаимодействий. Группа под руководством терапевта вырабатывает более честные способы коммуникации. При этом пациент активно участвует в общегрупповом процессе, добиваясь того, чтобы окружающе его понимали, и одновременно пытаясь понять их.

Основная цель терапии — приспособление, основное средство достижения этой цели — инсайт. Основной закон групповой динамики: группа лечит потому, что в целом она является эталоном нормы, от которого каждый член группы в отдельности отклоняется. Психотерапевт, по Фулксу, активизирует групповой процесс, вербализует в четкой словесной форме то, что группа может понять и разделить, интерпретирует бессознательные аспекты происходящего. Основная задача психотерапевта — обеспечить активное участие каждого пациента в групповом взаимодействии, освободить группу от зависимости от психотерапевта.

Для участия в психоаналитической группе необходимо достаточно сильное Эго, то есть аффективно-поведенческий контроль и определенный уровень оптимизма. Поэтому групп-анализ не показан лицам, не способным выносить стресс и фрустрацию, которые могут причинить вред группе или сами стать «козлами отпущения». Терапевтический контракт включает основополагающее правило: каждый имеет право говорить свободно и спонтанно (свободная дискуссия как групповая свободная ассоциация), пациент Должен взять на себя обязательство посещать группу регулярно и без опозданий.

103

П. Куттер (1998) разработал трехслойную модель группового процесса, по которой в группе воспроизводятся основные проблемы социальной жизни: отношения «человек — человек», отношения «человек — группа» и отношения «группа — терапевт». Это отражает диадные (парные) отношения в семье, восприятие матери как удовлетворяющей индивидуальные потребности и отца как авторитетного представителя социальных требований.

Автор описывает работу с переносом, формирующимся в процессе групп-анализа. При этом выделяются такие его формы, как перенос между членами группы, групповой перенос, семейный и идеализированный. Индикаторами группового переноса могут быть одинаковое восприятие членами группы психотерапевта и других людей. При этом терапевт может воплощать какого-либо члена семьи (семейный перенос) или идеализироваться участниками группы с нарциссическими расстройствами.

Группа больных неврозами быстро разделяется по половому признаку на две враждующие подгруппы, и в фазе групповой агрессии женщины часто атакуют мужчину-терапевта, перенося на него и других мужчин бессознательную злость к мужу, отцу и т. п. Наряду с этим возникают и эротические чувства, вызывающие ревность и соперничество, оживляются эдиповы конфликты. Основные способы преодоления переносов: фокусирование внимания на переносе, преодоление связанных с ним нереалистических ожиданий, помощь в поиске первичного объекта переноса.

Негативный перенос на терапевта обычно проявляется в форме группового сопротивления. Основанием для сопротивления, как правило, являются чувства унижения, стыда, страха наказания. У больных классическими неврозами сопротивление может проявляться в форме защитной реакции вытеснения с соматизациеи симптомов и ожидания от врача-психотерапевта медицинской помощи. У истероидных женщин могут развиться такие защитные реакции, как сексуализация и отрицание травмирующих переживаний.

Агрессивность в группе может быть вторичным симптомом, возникающим как защита при конфронтации группы со своими тревожными или сексуальными импульсами, а также первичным феноменом. Агрессивность может проявляться на эдиповом уровне (в триангулярных конфликтах) и доэдиповом (нарциссический гнев и деструктивность). Согласно М. Кляйн (2001), ребенок совершает воображаемое отцеубийство, испытывает чувство вины и воскрешает отца в акте реабилитации. Поскольку невроз связан с задер-

104

яской развития на одной из этих стадий, группа должна иметь возможность свободно выразить свою враждебность к психотерапевту, убедиться в отсутствии ужасных последствий этого, пережить чувство вины и потребность в репарации.

Психоаналитику в группе психосоматических пациентов следует активно обращаться к участникам, сочетать прямую конфронтацию и провокацию с активным проявлением эмпатии. Такой подход позволяет пациентам с алекситимией выразить свои чувства и узнать о них. Развитие группового невротического переноса требует его последовательного анализа и проработки совместно с группой по мере возникновения конфликтов между терапевтом и группой. Для понимания и объяснения групповых событий руководитель опирается на знание теории влечений, психологии Эго и психологии объектных отношений, трех стадий психосексуального развития по 3. Фрейду и восьми личностных кризисов по Э. Эриксону.

Важнейшим инструментом исследования группового процесса и отношения группы к психотерапевту является контрперенос как реакция ведущего на группу в целом и ее участников по отдельности. Во время внутригруппового конфликта терапевт может испытывать противоречивые чувства и желание занять определенную сторону в конфликте. Под воздействием идеализированного переноса терапевт может испытать ранее вытесненное и неприятное ему чувство превосходства. Ведущий может использовать группу или подходящего участника с целью компенсации собственных травматических детских переживаний. Поэтому он должен сам пройти курс групп-анализа, а вначале профессиональной деятельности приглашать на групповые сессии супервизора или участвовать в балинтовской группе.

Закрытая группа, выполнив поставленные в начале работы задачи, вступает в завершающую фазу. В это время группа освобождается от переноса, а терапевт — от контрпереноса. Это требует проработки боли разлуки, страха расставания, который проявляется в виде разочарования в психотерапевте (реакция девальвации) и кратковременного преходящего обострения симптоматики. Некоторые пациенты ищут различные предлоги, чтобы покинуть «умирающую» группу. Если группа в состоянии самостоятельно анализировать сложившуюся ситуацию, то терапию пора прекращать.

ГюнтерАммон (2000) разработал психоаналитическую групповую терапию соматических больных. Мишенями терапии являются:

105

• нарциссический дефицит как реакция на задержанное и искалеченное в раннем детстве развитие «Я»;

• деформированная потребность в автономии и идентичности вследствие патогенной динамики симбиоза с матерью;

• недифференцированные и неограниченные психические структуры «Я», обусловливающие архаически незащищенный страх расставания и уничтожения;

• ранний дефицит опыта и несформировавшаяся способность к его приобретению и усвоению более успешных и гибких форм защиты от травмирующих переживаний;

• несформированность функционально эффективной границы «Я», обусловливающая отщепленное психосоматическое симптоматическое поведение, заменяющее или защищающее такую границу «Я»;

• конфликт идентичности, проявляющийся в деструктивной агрессивности.

Вначале терапевтическая группа символизирует для больных мир первобытной общины, позволяет участникам регрессировать до первых этапов развития «Я», предоставляет поле для экспериментирования с социальными ролями, развития конструктивной агрессии и креативности. Группа одновременно выступает как реальный и символический объект, на который проецируются осознаваемые и неосознаваемые, здоровые и больные аспекты личностей участников. Она выполняет для них функции хорошей и злой матери раннего детства, обнажая глубокую амбивалентность объектных отношений пациентов. В то же время каждый из них служит котерапевтом для другого, отражая его эмоциональные переживания и позволяя их корректировать в обход психосоматических защит. У пациентов формируется также семейный перенос на группу, которая становится сценой бессознательных эдиповых конфликтов и их динамики.

Г. Аммон предупреждает об опасности психотической дезинтеграции после устранения соматического симптома из-за структурного дефицита в границе «Я» пациента («дыры в "Я"»). Поэтому соматический симптом, необходимый пациенту для поддержания архаической интеграции и функциональных способностей «Я», не должен становиться прямой терапевтической мишенью. Аналитику следует прямо говорить с пациентом о его страхах, деструктивной агрессии, потребностях и фрустрациях. Внимание необходимо сосредоточить на ранних психотравмах и связанной с ними деструктивно деформированной потребности в автономии и идентичности.

106

Психоаналитику в группе психосоматических пациентов следует активно обращаться к участникам, сочетать прямую конфронтацию и провокацию с активным проявлением эмпатии. Такой подход позволяет пациентам с алекситимией выразить свои чувства и узнать о них. Развитие группового невротического переноса требует его последовательного анализа и проработки совместно с группой по мере возникновения конфликтов между терапевтом и группой.

Гельмут Фрайбергер (1991) разработал четырехступенчатую психодинамически ориентированную терапию психосоматических больных:

1. Восстановление орально-нарциссических связей со значимым другим и стабилизация лабильного самосознания. Гарантия помощи, поддержка и ободрение. Вербализация переживаний уменьшает их поверхностный, ипохондрический слой, снижает уровень тревоги, что приводит к улучшению самочувствия, повышает доверие к психотерапевту и способствует созданию мотивации ко второй стадии терапии.

2. Развитие способности больного к восприятию собственных чувств и переживаний, особенно фрустрационно-агрессив-ных. Ассоциативный анамнез проясняет связь соматических симптомов с биографией больного. Необходима эмпати-ческая поддержка, вдумчивое и прочувствованное присоединение к тому, что говорит больной — таким образом ему легче прочувствовать и осмыслить свою ситуацию.

3. Закрепление и улучшение саморефлексии, осознание конфликта, понимание связи между соматическими симптомами и конфликтной ситуацией. Выработка позитивной мотивации к конфликт-перерабатывающей терапии, которая ведется с учетом психологических возможностей пациента.

4. И если возможно — полная переработка конфликта в ходе длительной раскрывающей терапии.

Когнитивно-динамическая терапия больных с соматоформны-ми расстройствами по А. Б. Холмогоровой и Н. Г. Гаранян (1996) ставит следующие цели:

1) Тренировка способности распознавания, дифференциации и понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов.

2) Психодинамическая проработка жизненного и семейного контекста проблем.

3) Психодинамическая проработка межличностных затруднений.

107

Работа с эмоциями включает три этапа. На первом этапе больных информируют о связи между эмоциями и физиологическими состояниями; об общих закономерностях эмоциональной жизни; о последствиях нарушения эмоциональной психогигиены для психического и физического здоровья. Представляют метод групповой психотерапии, создают атмосферу доверия и открытости, устанавливают рабочий альянс.

Второй этап посвящен тренингу осознания и выражения чувств. В это время решаются следующие задачи:

• Осознание трудностей понимания и выражения чувств как проблемы.

• Изменение негативной установки по отношению к эмоциям.

• Расширение эмоционального словаря.

• Развитие навыков маркировки эмоциональных состояний.

• Фокусировка внимания на модусе переживаний.

• Развитие навыков дифференциации отдельных эмоций в гамме чувств.

• Обучение обратной связи.

• Диагностика способов сопротивления, реакций переноса и групповых тем.

На третьем этапе проводится тренинг управления эмоциями. Больным представляют когнитивные модели соматизированных, депрессивных и тревожных реакций, когнитивную и психодинамическую модель совладания. Создают «копилки» проблемных ситуаций, отрабатывают навыки когнитивного совладания. Помогают сформулировать неадаптивные базисные убеждения. Осуществляется маркировка сопротивления, реакций переноса и групповых тем, поощряются выражение и отреагирование негативных эмоций.

Проработка жизненного контекста и межличностных отношений проводится в процессе трех следующих этапов. На четвертом этапе происходит дальнейшее исследование базисных убеждений. Продолжается работа с сопротивлением и групповыми темами, отношениями, выборами, реакциями переноса. Активно используется обратная связь, сравнение собственной позиции с позициями других членов группы.

Пятый этап посвящен анализу и проработке семейного конфликта. Исследуются источники базисных убеждений. Анализируется семейный контекст (роли, правила, стрессогенные события и т. д.) в трех поколениях. Выявляются родительское программиро-

108

рание, требования и ожидания, семейные мифы и ценности. Обнаруживаются реакции переноса, происходит отреагирование и проработка детского психотравмирующего опыта.

На шестом этапе проводится анализ последствий, вытекающих _из базисных убеждений, для жизни и отношений с людьми. Совершается переформулирование базисных убеждений. Составляются индивидуальные «копилки» проблем, переформулированных в терминах внутренней жизни, и списки ресурсов. Актуальные проблемы увязываются с более широким жизненным контекстом и прорабатываются личные проблемы. На этом заключительном этапе соматические жалобы заменяются на психологические проблемы. Вместо «У меня дрожь и сердцебиение» — «Мне трудно дове-рятьлюдям», взамен «Ячувствую физическое истощение» — «Меня губят чрезмерно высокие требования к себе, парализующие мою активность» и т. п.

Терапевтический процесс движется в следующем направлении:

1) от смутных, неясных, диффузных чувствований к дифференцированным, осознанным эмоциям;

2) от жизни «вовне» к дифференцированному и автономному внутреннему миру;

3) от закрытой безэмоциональной коммуникации к открытому проявлению чувств и самораскрытию;

4) от когнитивной простоты в видении себя, людей и мира к когнитивной сложности;

5) от ориентировки на внешние социальные стандарты к внутренним ориентирам: собственным чувствам, потребностям и возможностям;

6) от иерархических представлений о мире и взаимоотношениях между людьми (по принципу «над» — «под») к ощущению ценности и уникальности другого, независимо от его места в социальной или любой другой иерархии.

И. Маурер (1986) применяет сомато-ориентированную психотерапию, теоретической предпосылкой которой служит сочетание аналитической и экзистенциальной психологии в рамках холистической (психофизиологической) модели. Этапы терапии:

1. Установление эмоционального контакта.

2. Интеграция в сознании терапевта разрозненных впечатлений.

3. Осознание того состояния больного, которое должно быть достигнуто в результате терапевтических воздействий.

109

4. Непосредственная переработка больным терапевтических вмешательств, интеграция переработанного материала в содержание психики больного.

5. Осуществление больным спонтанных действий, связанных с уже приобретенной в результате терапии новой ориентацией в собственной личности и своей жизни.

От терапевта требуется:

1) многомерность мышления, целостное восприятие поведения больного на его соматическом, психологическом, социальном, экологическом и трансцендентном уровне;

2) умение устанавливать эмпатическую коммуникацию;

3) умение находить общий язык в речевом взаимодействии с больным.

Н. Д. Линде (2002) разработал метод эмоционально-образной терапии, основанный на непосредственной работе с чувствами или эмоциональным состоянием, через нахождение его образного выражения и последующей его трансформации. Терапевтическая сессия проходит в 10 этапов.

1. Клиническая беседа: «здесь и теперь» выделяется и актуализируется негативное чувство или состояние, которое пациент хочет изменить.

2. Прояснение симптома: находятся психосоматические проявления данного чувства или состояния.

3. Создание образа, представляющего данное чувство или состояние в субъективном мире пациента.

4. Исследование образа: выявляются его качественные характеристики (размер, форма, цвет и др.) и функции (что он делает для пациента).

5. Проверка на фиксацию: исследуется наличие эмоционально-энергетической связи между созданным образом и психосоматическим состоянием пациента. Если такая связь существует, то любое изменение образа приводит к положительному или отрицательному изменению состояния пациента.

6. Трансформация образа: проводится одним из следующих способов:

• созерцание негативного образа или его негативных частей;

• мысленное действие с образом (при этом следует избегать действий, аналогичных психологическим защитам пациента: стремление выбросить, спрятать и т. п.);

110

• диалог между пациентом и образом, для того чтобы получить более полное представление о структуре психологической проблемы и найти эффективное решение;

• взаимодействие противоположностей — прием гештальт-терапии;

• замена образа, представляющего негативное чувство, на образ адекватно заменяющего его положительного чувства;

• передача чувства — эмоциональный рассказ образу о чувствах, которые он вызывает у пациента;

• прослеживание судьбы образа в прошлом и будущем, что дает возможность найти положительное состояние данного образа и зафиксировать его (прием НЛП);

• свободное фантазирование на заданную тему, определенную первично созданным образом (показано пациентам художественного типа);

• расширение осознавания путем раскрытия смысла, содержащегося в образе (применяются вопросы: «Этот образ напоминает вам кого-нибудь из вашей жизни ? », « Как давно этот образ с вами?», «В каких жизненных ситуациях этот образ проявляется ? »);

• «волшебство» — изменение образа по желанию пациента;

• «возвращение подарка» — мысленное возвращение зла обидчику;

• «разоружение» — превращение разрушительной энергии в созидательную;

• «разжиманиелапки» — отпускание негативного образа и связанных с ним чувств;

• парадоксальное разрешение — разрешение негативному образу делать то, что он запрещает пациенту;

• контрпредписание — разрушение образа, воплощающего родительские запреты;

• «выращивание» части личности (подавленной агрессивным образом);

• «перераспределение акций» — установление баланса между мужской и женской частями личности;

• установление новых отношений с частью личности — например, сочувствие к «внутреннему ребенку» и забота о нем.

7. Интегрирование образа с личностью (соматизация): если желаемое состояние пациента достигнуто, то необходимо, чтобы он принял полученный положительный образ в тело и

111

тем или иным способом установил с ним позитивные отношения.

8. С итуационная проверка: необходимо представить ситуацию, которая обычно вызывала негативное чувство или состояние; трансформация является успешной, если в ходе такой проверки негативное чувство или состояние не возникает.

9. Экологическая проверка: следует проверить, не возникло ли у пациента побочных негативных симптомов. При их возникновении вернуться к 1-му этапу.

10. Закрепление — пациенту предлагают договориться (поставить внутренний якорь) с достигнутым состоянием, чтобы оно оставалось с пациентом.

Символдрама, или кататимно-имажинативная терапия (греч.: kata — сообразно, thymos — дух; лат. imago — образ) X. Лейнера (1996) — краткосрочный метод, основанный на свободном фантазировании в форме образов на заданные темы — то есть направляемых сновидениях наяву, которые соотносятся с проблематикой личности, ее аффективными нарушениями, в том числе с периодом детского развития. Терапевт выполняет контролирующую, сопровождающую функцию. Курс лечения занимает 20 — 30 сеансов. Продолжительность сессии — 50 минут, при этом первая ее половина посвящена собственно кататимной имажинации, а вторая — проработке вскрытого материала. Ниже приводится таблица стандартных мотивов и техник, расположенных в порядке их эмоциональной заряженности (Хайгл-Эверс с соавт., 2001, с. 521).

	Стандартные мотивы	Терапевтические техники	Операции с символами
Начальная ступень	1.Луг 2. Текущий ручей 3. Гора 4. Дом 5. Опушка леса	А. Тренировочные приемы Б. Развертывание творческих имажинации	Примирение Питание
Средняя ступень	6. Знакомые личности 7. Сексуаль- ность (розовый куст)	В. Ассоциативные приемы Г. Обычное сновидение Д. Фокусирование острых конфликтов Е. Осмотр внутренних органов	Внутренний лидер Сопоставление символов

112

	Стандартные мотивы	Терапевтические техники	Операции с символами
Средняя ступень	8. Агрессив- ность (лев) 9. Я-идеал	Ж. Удовлетворение архаических потребностей 3. Проработка И. Анализ переноса	Внутренний лидер Сопоставление символов
Высшая ступень	10а. Пещера 106. Лужа 11.Вулкан 12. Фолианты	К. Комбинация с конвенциональным психоанализом Л. Рисование имажинативных содержаний	Истощение и ослабление Магические жидкости
Музыкальные образы	1-8	В. Ассоциативные приемы
Работа в группах	1-8	Индивидуальные фантазии Групповые фантазии	Техники обратной связи

Методика эффективна для лечения соматоформных расстройств, психогенных нарушений сексуальных функций, неврозов, адаптационных реакций, психогенной депрессии, кризисных состояний. Применяется в форме индивидуальной, супружеской, семейной и групповой терапии. Противопоказанием является хрупкое «Я» у депрессивных, истероидных и пограничных личностей из-за опасности внезапного затопления Эго избыточным количеством импульсов. Работа с высшими ступенями требует дополнительной тренированности психотерапевта.

Холотропная терапия. Автор метода С. Гроф (2001) называет ее терапией, направленной на восстановление целостности (от греч. holos — целое). Она опирается на концепцию Юнга о коллективном бессознательном, которое является источником самоизлечения. Метод сочетает психоанализ с эзотерикой (йога, буддизм).

С. Гроф выделяет перинатальную область психики, в которой сосредоточены переживания и образы смерти и рождения, и трансперсональную сферу, включающую духовные, религиозные и мистические переживания. В перинатальной области находятся «системы конденсированного опыта» — динамические констелляции эмоций, ощущений и восприятий, связанные не только с процессом рождения, но и с другими моментами биографии. Пережива-

' — 5184

113

ния смерти и возрождения проявляются в четырех типичных формах — базовых перинатальных матрицах (БПМ). Их специфические эффекты прослеживаются при оживлении пережитых ситуаций физического насилия, жестокого обращения, угроз, разлук, боли и удушья. БМП соотносятся с эрогенными зонами — оральной, анальной, уретральной и фаллической.

БМП-1 в случаях нарушения беременности (будущим пациентом) проявляется в виде тревоги и страха, видения демонических сюжетов, состояний отравленности. В психопатологии ей соответствует парафрения. БМП-2 отражает начало родов с переживаниями безысходности, пойманности в ловушку, с видениями ада, апокалипсиса, мучительными чувствами вины и неполноценности, бессмысленности мира. Матрица соответствует эндогенной депрессии, нигилистическому бреду Котара, алкоголизму, наркоманиям, пептической язве. БМП-3 связана с продвижением плода по родовым путям. Пациенты переживают смесь невыносимых страданий и экстаза, участвуют в садомазохистских оргиях, испытывают муки Христа и т. п. Родственные психопатологические симптомы — тревожная депрессия, садомазохизм, мужской гомосексуализм, невроз навязчивых состояний, конверсионная и тревожная истерия, импотенция, фригидность. БМП-4 отражает момент рождения, сопровождается видениями огромных ярко освещенных помещений, чувством спасения, счастья. Соответствует мессианскому бреду, идентификации с Христом, маниакальной симптоматике, женскому гомосексуализму, эксгибиционизму.

В терапии используется гипервентиляция (пневмокатарсис) под специальную музыку с ограниченным применением телесного вмешательства. Терапевт (фасилитатор, от англ. facilitate — облегчать, содействовать) обеспечивает вначале информирование, релаксацию и медитацию. Групповая сессия проводится в затемненном изолированном помещении, участники лежат на матах. Ситте-ры (ассистенты, обычно новые пациенты) сидят рядом со своим подопечным, сопереживают ему, стимулируют его дыхание с помощью прикосновений. При необходимости они подкладывают подушку, дают пакеты для рвоты, не допускают столкновений участников при перемещениях. Время сессии — 1,5 — 2 часа. В заключительной части сессии участники обмениваются опытом переживаний, рисуют мандалы (магические фигуры) и анализируют их с помощью фасилитатора. Участвовать в сессиях противопоказано сердечно-сосудистым больным, беременным и больным эпилепсией.

114

ДВИГАЙСЯ И ОСОЗНАВАЙ!

Двигательная терапия. Психологические защитные механизмы имеют также телесные проявления. Дв игательная гибкость характеризует общее психофизическое состояние личности и очень зависит от настроения. Например, у депрессивных больных с подавленными инстинктивными потребностями можно наблюдать шаркающую походку и наклоненный вперед корпус; у пациентов с латентным напряжением, страхами и выраженными тиками твердая, неуверенная, семенящая походка; у эгоцентричных личностей с ярко выраженной переоценкой себя и демонстративным предъявлением собственной силы и энергии подчеркнуто громыхающая, жесткая походка.

Двигательный ритм выражается в чередовании напряжения и расслабления. У большей части невротических пациентов имеются нарушения двигательного ритма в форме продолжительного мускульного напряжения, которое можно рассматривать как следствие конфликтных личностных отношений с окружающим миром. Индивидуальное движение в норме происходит плавно, без задержек, в скользящей манере. Нарушение двигательных процессов наблюдается у больных неврастенией с психической гиперактивностью — в виде стремительных, чрезмерных движений и у больных шизофренией — в форме угловатых, часто заторможенных движений.

Двигательная уверенность и координация движений определяются концентрацией на цели движения. Чрезмерное внутреннее возбуждение или психическая заторможенность снижают двигательную уверенность и координационную успешность у больных неврозами. Кроме того, надежное, уверенное протекание движения дезорганизут колебания при принятии решения.

В двигательной терапии нарушения моторики, а также такие телесные расстройства, как осанка и дыхание, рассматриваются во взаимосвязи с психологическими нарушениями. Гармонизация моторных процессов благотворно воздействует на психическое состояние и поведение. Главными направлениями двигательной терапии являются:

1) развитие невербальной коммуникации,

2) нормализация ритмического протекания движений,

3) приобретение опыта в переживаниях пластичности, радости.

115

Как правило, двигательная терапия назначается пациентам, не уверенным в себе, длительное время избегающим физических нагрузок. Поэтому к занятиям они приступают с опасением, страшась перегрузок, болевых ощущений и собственных неудач. И программа терапии должна строиться с учетом состояния больного, субъективных и объективных данных, полученных при его обследовании. Акцент делается не на результатах упражнений, а на участии. Длительность занятий увеличивается постепенно. В стационаре занятия проводятся ежедневно по 30 минут, при амбулаторном лечении — 1 час в неделю. Упражнения могут проводиться в помещении и на улице, стоя и сидя, на полу, на табурете, на скамье, на мате, с небольшими снарядами. Желательно сопровождать их музыкой. Одной из важнейших задач терапевта является создание теплой, дружелюбной атмосферы. Он не должен находиться «над группой», команды следует произносить энергичным, но не начальственным тоном.

Наиболее простым методом является ритмическая двигательная терапия. Она способствует мускульному расслаблению пациентов, тем самым создавая предпосылки для дальнейшей двигательной активности при выполнении других упражнений. Продолжительность этой части занятий не превышает 15 минут. Постоянный и определенный порядок упражнений позволяет выполнять их также индивидуально в домашних условиях. При этом используются двигательные элементы из классической гимнастики. Центральными вопросами при двигательной терапии являются «Что я чувствую теперь? » и «О чем говорит мое тело ? ». Очень важен процесс вербализации переживаемых ощущений и эмоций.

Ритмические упражнения сменяются свободной ходьбой в помещении — освоением окружающего пространства. Пациенты получают задание осмотреться, увидеть других, улыбнуться им. Далее происходит свободный выбор партнера для выполнения совместных упражнений. Это задание имеет и диагностическую функцию. Так, эгоцентричные, стеничные пациенты для «завоевания» желаемого партнера могут притянуть его и прижать к себе. Пациенты депрессивные, заторможенные, со сниженными потребностями ведут себя в этой ситуации выжидающе, двигаются мелкими шажками, их тело напряжено, выражение лица робкое.

После выбора партнера выполняются совместные упражнения в группах по 2 — 4 человека. Содержание упражнений постепенно усложняется, каждый участник во время одного занятия должен побыть как в пассивной, так и в активной роли. Таким образом формируются и поддерживаются коммуникативные функции.

116

Биоэнергетический анализ Александра Лоуэна (1998) разработан на основе концепции характероанализа его учителя Вильгельма Райха (1999). Биоэнергетический анализ проводится на трех уровнях:

1) слой Эго — традиционная аналитическая работа;

2) слой мышечного напряжения — специфическая работа по снятию мышечных блоков;

3) слой отрицательных эмоций — катарсические техники.

Анализ телесной организации позволяет получить важную дополнительную информацию. Мышечные блоки являются эквивалентами эмоциональных фиксаций и проявляются по-разному: в напряжении мышц или их вялости, болезненности или ощущении щекотки при прощупывании. Блок круговой мускулатуры глаз с подключением мышц глазного яблока подавляет слезы («сухой плач»), но вызывает головную боль. Напряжение мышц плеч, задней части шеи и верхней части спины блокирует удары рукой, агрессию, но ограничивает движения и вызывает болевой синдром. Заблокированные мышцы груди и таза перекрывают любовь. Хронические функциональные заболевания кишечника Лоуэн рассматривает как «плач кишечника» при напряженном животе. Заблокированные колени, плохой контакт стоп с землей говорят о плохом заземлении, укоренении (нет почвы под ногами, чувства безопасности и уверенности).

Аналитическая и телесная работа занимают примерно одинаковое время. Феномены неосознанной экспрессии вытесненных чувств страха, гнева (плач, рвота) анализируются, упражнения наполняются осмысленным содержанием, после проработки которого переходят к следующему упражнению.

Для снятия мышечного и эмоционального напряжения применяются следующие специфические приемы: усиление укоренения, вибрация, выпускание живота, лук, глубокое дыхание с валиком под поясницей, выдох со стоном и рыданием, вращение бедрами, Движения тазом, лягание, удары по мату. Имеются также специальные упражнения для мышц лица. Метод применяется индивидуально и в группе.

Терапевтический эффект подхода А. Лоуэна обусловлен нормализацией биоэнергетических процессов. Так, при лечении конверсионных проявлений предлагаются приемы, направленные на освобождение энергетических каналов, при лечении соматизирован-^ной депрессии ставится задача повышения энергетического по-

117

тенциала. В нашей стране применение биоэнергетической терапии нередко основано на идее мистической природной биоэнергии (космической, экстрасенсорной, колдовской и т. п.). При этом используются эффекты самовнушения и веры в сверхъестественное, распространенные среди малообразованных людей и усилившиеся в связи с «магическим настроем» в период затяжного социально-экономического кризиса.

С работами В. Райха генетически связаны также методы телесно-ориентированной терапии Фредерика Александера (Alexander, 1965), Моше Фельденкрайза (2003), Иды Рольф (Rolf, 1976), Артура Янова (Janow, 1970) и др. Групповую форму применения перечисленных методов описывает Кьел Рудестам (1999).

Гештальттерапия. Фриц Перлз (2001), развивая учение своего аналитика В. Райха, выделяет три зоны осознавания: внешний мир, внутренний мир тела, мир мыслей и фантазий. Последний должен быть посредником между внешним и телесным миром, однако при неврозе он искажен травматическим опытом и скорее мешает саморегуляции. Перлз различает пять механизмов нарушения процесса саморегуляции: интроекция (пассивное усвоение чужого), проекция (приписывание своего другому), ретрофлексия («поворот на себя»), дефлексия (хаотичные связи с окружающими), кон-флуенция (слияние).

Наиболее ранние интроекты — родительские поучения, некритически усвоенные и неотличимые от собственных убеждений. Интроекцию дополняет проекция, при которой человек отчуждает присущие ему качества, не соответствующие его «Я-концепции». Образующиеся в результате проекции «дыры» заполняются проектами. Ретрофлексия происходит при блокаде потребности и сопровождается превращением межличностного конфликта во внутриличностныи, что вызывает мышечные зажимы. Дефлексия состоит в уклонении от реальных контактов, замене их ритуальными формами общения, болтливостью, сглаживанием конфликтов. Конфлуенция выражается в стирании границ между «Я» и окружением, конформности и симбиозе.

В результате действия описанных механизмов личность дробится на упрощенные дихотомии: мужское — женское, активное — пассивное, зависимость — отчужденность, эгоизм — альтруизм и т. п. Фрагментированная личность диагностируется по рассогласованию между вербальными и невербальными проявлениями. Задачи гештальт-группы состоят в ассимиляции интроектов, замене проекций прямым самовыражением, ослаблении ретрофлек-

118

_cjjBHoro напряжения, установления целенаправленных и равноправных связей с окружающими.

Терапевтический процесс движется от поверхности вглубь.

1-й уровень — клише, где действия заменены ритуалами.

2-й уровень — проигрывание роли с поиском подходящего по сценарию партнера.

3-й уровень — тупик, когда человек оказывается без роли и переживает чувство пустоты и страха смерти (уровень фобического избегания).

4-й уровень — внутреннего взрыва (подавленных чувств: горя, гнева, радости, оргазма).

Технические процедуры терапии называются играми и представляют собой эксперименты с различными ролями, отождествления со значимыми чувствами, отчужденными субличностями и интроектами. Цель игр — закрытие гештальтов; критерием достижения цели является «ага»-переживание (ср. с инсайтом).

Важное значение придается осознанию позиций, проявляющихся в речевых конструкциях; их предлагается заменять на такие, которые свидетельствуют об усилении личной ответственности. Широко применяются метафоры. Большое внимание уделяется сновидениям и фантазиям, которые переносятся на реальную почву, в настоящее время, с возвращением личности тех ее фрагментов, которые были спроецированы на вымышленные образы. Сновидения рассматривают как проекцию, как возможность осознания актуальных взаимоотношений с другими и терапевтом для понимания экзистенциальной позиции индивида. Основные цели фантазирования — контакт с неприемлемыми событиями, чувствами или личными качествами, с отсутствующим человеком или незавершенной ситуацией, исследование новых или неизвестных аспектов личности.

Гештальт-терапевт обычно работает с одним (реже с двумя) из участников. Пациент усаживается на «горячий стул» рядом с терапевтом. Остальные члены группы могут идентифицироваться с работающим участником, оказывать ему эмоциональную поддержку и обеспечивать обратную связь. Доброволец, находящийся на «горячем стуле», должен соблюдать принцип «здесь и сейчас» и Рассказывать о содержании своего сознания. Терапевт, не прибегая к интерпретациям, следует за пациентом, всячески поддерживая его в попытках осознать, «что значит сейчас быть им». Если Пациент недостаточно осознает свои очевидные особенности, ему ^пРедлагают сыграть роль, где они выступят в утрированной форме- Если он хочет избавиться от определенного поведения, ему по-

119

ручают роль человека с нежелательными чертами характера, преувеличенно выраженными (техника «сделатьнаоборот»). Для игры отводится5— Юмин, затем участники делятся впечатлениями. Некоторые упражнения выполняются в парах или всей группой. Используется прием «блуждающего стула», когда на нем оказывается то один, то другой участник.

Руководитель должен придерживаться принципа «здесь и сейчас», быть аутентичным (самим собой) при взаимодействии с членами группы. Он не должен нуждаться в поддержке и восхищении со стороны группы. Подбирать и применять гештальт-упражне-ния следует творчески, в соответствии с актуальными потребностями группы.

Руководитель группы определяет порядок и темп ее работы. Для начала он может предложить участникам серию упражнений, которые фокусируют внимание на осознании текущего момента и взаимодействии с окружением. Затем он предлагает добровольцу занять место на «горячем стуле» и подробно описывать, что ему удается осознать. На текущем моменте сосредоточиваются и остальные члены группы.

Руководитель помогает участникам осознать их невербальное поведение (язык тела), задавая вопросы: «Вы осознаете свою улыбку?», «Как, по-вашему, звучит ваш голос?», «Что делает ваша нога?» и т. п. При этом может выявиться важная тема для групповой дискуссии. Если невербальное поведение одного участника является реакцией на другого члена группы, его просят обратиться ко второму прямо. Таким образом облегчается осознание скрытых чувств и эмоциональных блоков.

Анализ переноса заменяется фокусированием на контакте: с собственными функциями, с терапевтом, с членами группы. Для расширения границ контактов применяются специальные упражнения: длительное жевание, многократное открывание и закрывание глаз, фокусирование взгляда, оглядывание по сторонам, прислушивание к звучанию речи, повторение сказанного, прочувствование собственных движений (например, вращение глазами, головой, тазом). Одновременно повышается доверие к другому человеку в процессе выполнения совместных физических упражнений: прикосновений, взаимных толчков и т. п. Применяют также релаксацию, дыхательные упражнения, приемы телесной терапии, психогимнастики, танцевальной терапии.

Одна из целей упражнений на осознавание состоит в том, чтобы помочь члену группы проанализировать свои чувства. Разли-

120

чают четыре уровня выражения чувств: блокированный (человек не знает о чувстве), заторможенный (знает, но не проявляет), эксгибиционистский (проявляет неадекватно), спонтанный (нормальный). Задача терапевта — довести пациента до третьего уровня и помочь ему поупражняться на этом уровне, пока он не перейдет на четвертый. В это время происходит отыгрывание, которое проявляется в четырех основных вариантах: отыгрывание незаконченной ситуации из далекого прошлого, отыгрывание незаконченной актуальной ситуации, отыгрывание особенностей характера, отыгрывание полярности (противоположного чувства и поведения) .

О. В. Немиринский (1997) рассматривает телесный симптом как превращенную форму контакта, который был ретрофлексирован и отчужден путем проекции потребности на определенный орган тела. На уровне телесных процессов обычно существует контрсимптом, позволяющий избегать манифестации симптома и удерживать его в более или менее застывшем виде. Диалог симптоматических и контрсимптоматических ощущений может быть прямо соотнесен с той психологической ситуацией, с тем типом взаимодействия с окружающим миром, который является пусковым для данного симптома.

Гештальттерапия протекает в четыре этапа. Первым шагом является превращение частичной проекции в тотальную путем идентификации с больным органом. При этом происходит переживание проецируемых качеств, желаний, чувств.

Второй этап — частичное обращение ретрофлексии — посвящен реконструкции личного контекста взаимоотношений. Дождавшись фразы «сценарного» характера или эмоционального всплеска, терапевт спрашивает: «Кому адресованы эти чувства?» С появившейся фигурой из личного опыта работают, используя технику двух стульев.

На третьем этапе — ассимиляции проекции — пациент принимает ответственность за переживание того или иного желания или чувства, которое приписывалосьоргану или другому лицу. На этой стадии восстанавливается исходное переживание, которое блокируется симптомом и в то же время искаженно, трансформирование выражается с помощью этого симптома.

Четвертый этап — полного обращения ретрофлексии — связан ^с тестированием устойчивости обретенной ответственности (например, в реальных взаимодействиях с участниками гештальт-группы).

121

ТЕЛЕСНОЕ И ДУХОВНОЕ

Логотерапия. Мир с точки зрения Виктора Франкла (2001) существует для человека в таком виде, в каком человек определяет его смысл. Клиент может переформулировать смысл своего прошлого опыта. Основные конструкты близки к экзистенциальным. Большое значение придается личной способности контролировать смысл и ход своей жизни. Смысл может прийти из действия или из размышлений. Большое внимание уделяется духовной жизни человека. Тело, ум и дух составляют единое целое. Жизнь сама по себе представляется неконгруэнтной: жить — значит встречать смерть лицом к лицу. Осознав этот парадокс, человек смело принимает жизнь и живет с наибольшим смыслом.

Цель терапии — облегчить процесс поиска смысла в жизни. Важно внимательно выслушивать клиента, чтобы понять уникальный смысл его существования, порожденный прошлым. В дополнение к переформулированию в терапевтической работе применяется смена отношений, переключение и парадоксальное намерение. Могут быть использованы методы убеждения, подобные тем, которые применяют при поиске высших целей в обществах анонимных алкоголиков. Могут составляться узко специализированные бихевиоральные планы действий. Парадоксальные техники обладают очень мощным воздействием, их нужно использовать с осторожностью.

В отличие от Фрейда с его приматом принципа удовольствия/ влечения к смерти, Франкл считает основной врожденной потребностью человека стремление к поиску и реализации смысла своей жизни: человеку требуется не гомеостаз, а борьба за достойную цель. Основные человеческие ценности по Франклу — творчество, переживания, отношения. Конфликты между этими ценностями являются нравственными, экзистенциальная фрустрация приводит к ноогенному неврозу, коренящемуся в духовной сфере существования человека (классические неврозы развиваются в психологической сфере в связи с конфликтом между влечением и сознанием) . Фрустрированная потребность в смысле жизни может компенсироваться в виде стремления к власти или удовольствиям (сексуальным, пищевым и т. д.). Результатом может стать невроз характера по Фрейду (невротическое развитие личности), психосоматическое заболевание, алкоголизм и другие зависимости. Поэтому логотерапия показана для лечения широкого круга нервно-психических расстройств.

122

Специфическим методом логотерапии является парадоксальная интенция, основанная на двух фундаментальных онтологических характеристиках человека: самотрансценденции и способности к самоотстранению. Парадоксальная интенция построена на том, что пациент должен захотеть, чтобы то, чего он так опасается, осуществили (при фобии) или чтобы он сам осуществил это (при обсес-сии). Парадоксальное предложение должно быть сформулировано по возможности в юмористической форме, при этом сталкиваются и взаимно нейтрализуются страх перед гиперболизированной опасностью и ирония по поводу доведенной до гротеска тревожной реакции. Метод мобилизует возможности человека к самоотстранению и существенно помогает при лечении «навязчивой ипохондрии».

Франклуспешно применял такие техники, как изменение отношения пациента к себе и к жизни с негативного на позитивное, а также переключение внимания — дерефлексию. Например, тревожная фиксация на своих половых возможностях усиливает импотенцию, а переключение внимания на сексуальные стимулы, исходящие от жены, восстанавливает нормальную функцию.

Процесс нахождения смысла собственной жизни сводится к общепсихологическим закономерностям человеческого познания (в частности, выделения фигуры из фона). Особую практическую ценность представляет поиск смысла страдания в ситуации, которую невозможно изменить. Классическим стал следующий пример.

Пожилой врач два года переживал безутешное горе по поводу кончины супруги. Франкл задал ему вопрос:

— Что произошло бы, доктор, если бы вы умерли первым, а вашей жене пришлось бы пережить вас ?

— О, для нее это было бы ужасно, как бы она страдала!

— Видите, доктор, она избежала этих страданий, и именно вы избавили ее от них, но вы должны платить за это тем, что пережили и оплакиваете ее.

Пациент молча пожал Франклу руку и спокойно покинул кабинет.

В группе для выявления смысла жизни клиента применяется метод «логодрамы». Так, женщина совершила суицидальную попытку после смерти своего 11 -летнего сына, оставшись одна со старшим сыном, страдающим детским параличом. Франкл предложил другой женщине вообразить себя бездетной карьеристской 80 лет, подводящей итог своей жизни. Эта женщина признала про-

123

житую жизнь бесцельной. Затем Франкл попросил мать сына-инвалида оглянуться на свою жизнь, и женщина поняла, что сделала его жизнь более легкой и тем самым наполнила смыслом и свою жизнь.

Психотерапевт в логотерапии не навязывает свое мировоззрение. Чтобы подтолкнуть пациента к открытию собственного смысла жизни, используется сократовский диалог. В то же время личность самого психотерапевта играет важную роль. Образцом свободного, самодетерминирующегося человека может служить сам Виктор Франкл, организовавший кризисную поддержку для своих товарищей по нацистскому концлагерю и вынесший оттуда свое кредо: «Человечные люди являются меньшинством. Но именно поэтому каждый из нас чувствует вызов присоединиться к этому меньшинству».

Позитивная терапия по Н. Пезешкиану (1996) включает пять ступеней: наблюдение, инвентаризация, ситуативное ободрение, вербализация и расширение системы целей.

1. На первой ступени работы а) применяется Висбаденский опросник, выявляющий симптомы и симптомообразующие факторы, включая первичную травмирующую ситуацию; б) происходит выслушивание больного и членов его семьи, наблюдение за их взаимоотношениями, выяснение собственных эмоциональных реакций; в) проводится позитивное толкование — позитивная переинтерпретация психосоматического расстройства с учетом его значения для больного и его семьи; в результате терапевт дистанцируется от собственного восприятия и модели мышления.

2. На второй ступени рассматриваются: конфликты за последние пять лет, механизмы реакций на конфликты, в том числе механизмы телесных реакций и их значение для больного и его близких. Анализируются модели для подражания, нормы и обычаи, транскультуральные аспекты; актуальные способности и их развитие, отношение значимых других.

3. На третьей выясняется позитивное значение симптоматики, способов разрешения конфликтов для сплочения семьи.

4. На четвертой ступени достигается осознание и проговарива-ние скрытых конфликтов; анализируются отношения сдержанности/открытости в семье.

5. На заключительной ступени привлекается внимание к другим сферам жизни, потребностям и возможностям, происходит расширение круга общения, постановка новых целей.

124

Для коррекции отношения больного к психосоматическим симптомам Н. Пезешкиан использует их позитивное толкование и транскультуральные сравнения. Так, анорексия трактуется как способность обходиться минимумом пищи, больному с облысением сообщают, что в некоторых африканских племенах лысая голова считается эталоном красоты и т. д.

Артгерапия. Искусство и литература издавна применялись в психотерапии. Например, чтение Мопассана и Бунина, рассматривание картин Кустодиева и Ренуара могут оживить блеклую чувственность психастеника, больным ипохондрической депрессией помогает музыка Моцарта и Штрауса, на больных циклотимичес-кой депрессией хорошо действуют ноктюрны, колыбельные, а больные с глубокой депрессией испытывают облегчение от скорбной музыки. Кроме такого симптоматического использования артгерапия может применяться и патогенетически.

Так, в терапии творческим самовыражением М. Бурно (2000), предназначенной прежде всего для тревожных личностей, самопознание как изучение собственных болезненных расстройств, особенностей своей личности и других человеческих характеров происходит в процессе групповых занятий художественным творчеством параллельно с занятиями по типологии характеров. Психотерапевт открывает пациентам свою личность, демонстрируя творческое самовыражение и сопереживание при восприятии произведений искусства.

Танцевальная терапия помогает психосоматическим больным, в частности, пережить и выразить свои агрессивные чувства, в том числе по отношению к психотерапевту. Например, исполняя древний танец святого Георгия участники хоровода символическим копьем «убивают» представляемого в центре круга дракона, воплощающего врага, объект страха или болезнь, а затем победно шествуют по кругу.

Синтетическая терапия Вольфганга Кречмера (Kretschmer, 1958, 1982) развивает концепцию его отца, Эрнста Кречмера (1998) о патогенной роли несоответствия уровней биологического и психологического созревания индивида. Например, причиной невроза может быть противоречие между биологически зрелыми инстинктами и задержавшейся на инфантильном уровне личностью (сексуально зрелый мужчина, играющий роль ребенка по отношению ^к жене и т. п.). Задача терапии — определить удельный вес таких биологических и социальных факторов в характере и психической

125

патологии данного пациента и выбрать соответствующий метод лечения с акцентом на биологические, социальные или психологические средства. Терапевтическое воздействие опирается не столько на простое применение каких-либо технических приемов, сколько на интуицию психотерапевта, творчески использующего богатый арсенал духовных, культурных и собственно психотерапевтических знаний.

Наряду с упражнениями (физическая и психологическая тренировка, духовная и социальная практика, гипноз и внушение) и самопознанием (анализ характерологических проявлений и особенностей) подробно разработаны следующие приемы: свободное фантазирование в бодрствующем состоянии, вспоминание радостных событий, изобразительное творчество, созерцание произведений искусства, музыка, пение, танцы, декламация стихов, разыгрывание драматических произведений (в том числе написанных пациентами).

Литература

Абрахам К. Исследования о самой ранней прегенитальнои стадии развития либидо // Классический психоанализ детского возраста. — Красноярск, 1994.

Абрахам К. Мужчина, который любил корсеты // Знаменитые случаи из практики психоанализа. — М., 1995.

Аммон Г. Психосоматическая терапия. — СПб., 2000.

Бек А. идр. Когнитивная психотерапия депрессий. — СПб., 2003

Берн Э. Игры, в которые играют люди. Психология человеческих взаимоотношений. Люди, которые играют в игры. Психология человеческой судьбы. — М., 1997.

Бройтигам В. и др. Психосоматическая медицина: Краткий учебник. - М., 1999.

Буль П. И. Основы психотерапии. — Л., 1974.

Бурно М. Е. Клиническая психотерапия. — М., 2000.

Бусыгина Н. Психологическая помощь онкологическим больным в свете холистической модели болезни // Моск. психотер. журнал. - 2000. - № 1.

Бэндлер Р., ГриндерД. Рефрейминг: Ориентация личности с помощью речевых стратегий. — Воронеж, 1995.

126

£эндлер Р., Гриндер Д. Трансформэйшн: Нейролингвистическое программирование и структура гипноза. — СПб., 1995.

Вельвовский И. 3. и др. Психотерапия в клинической практике. — К., 1984.

раранянА. Б., Холмогорова А. Б. Групповая психотерапия неврозов с соматическими масками//Моск. психотер. журнал. — 1994. — №2.

раранянА. Б., Холмогорова А. Б. Групповая психотерапия неврозов с соматическими масками//Моск. психотер. журнал. — 1996. — №1.

Гарбузов В. И. Концепция инстинктов и психосоматическая патология: Наднозологическая диагностика и терапия психосоматических заболеваний и неврозов. — СПб., 1999.

Гингер С. Гештальт: Искусство контакта: Новый оптимистический подход к человеческим отношениям. — М.,2002.

ГринбергДж. Управление стрессом. — СПб., 2002.

Гриндер Дж., Бэндлер Р. Из лягушек в принцы. — Воронеж, 1993.

Губачев Ю. М. Психосоматическая терапия // Альтернативная медицина. - СПб., 1994. - С. 25-89.

Гроф С. И др. Практика холотропного дыхания. — М.,2001.

Джендлин Ю. Фокусирование: Новый психотерапевтический метод работы с переживаниями. — М.,2000.

ЕреськоД. Б. и др. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах: Методическое пособие. - СПб., 1994.

КарвасарскийБ. Д. (ред.) Психотерапия. — СПб.. 2002.

КенигК. Когда нужен психотерапевт... — М., 1998.

Кермани К. Аутогенная тренировка. — М.,2002.

Кискер К. П., Фрайбергер Г. и др. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. — М., 1999.

Клейнзорге X ., Клюмбиес Г. Техника релаксации. — М., 1965.

Клименко С. Ф., Карловская Н. Н. Роль воображения в психологической коррекции психосоматозов//Психосфера. — 1999. — №3.

Клусман Р. Справочник по психотерапии. — СПб., 2004.

КляйнМ. и др. Развитие в психоанализе. — М.,2001.

КонсторумС.И. Опыт практической психотерапии. — М., 1962.

Королева А. П. Эмоционально-образная терапия в психосоматической медицине // Журнал практического психолога. — 2000. — №3-4.

Кратохвил С. Групповая психотерапия неврозов. — Прага, 1978.

127

Кречмер Э. Медицинская психология. — СПб., 1998.

ЛазарусА. Краткосрочная мультимодальная психотерапия. — СПб., 2001.

Лейнер Г. Кататимное переживание образов: Методика использования воображаемых ситуаций в коррекции самочувствия. — М., 1996.

Линде Н. Д. Эмоционально-образная терапия: Мастер-класс: Практическая психология. — М., 2002.

ЛиндеманХ., СельеГ. Система психофизического саморегулирования: Когда стресс не приносит горя. — М., 1992.

Лоуэн А. Биоэнергетика. — СПб., 1998.

Лутэ В. Аутогенная тренировка с применением обратной связи // Психическая саморегуляция. — Алма-Ата, 1974. — Вып. 2. — С. 61-67.

Любан-Плоцца Б. и др. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. — СПб., 2000.

Мак-Дермотт Я., О'Коннор Дж. НЛП и здоровье: Использование НЛП для улучшения здоровья и благополучия. — Челябинск, 1998.

Мак-НилиД. Прикосновение: Глубинный анализ и телесная терапия. - М., 1999.

Маленевская С. С. Психиатрия и консультирование-взаимодействие как одно из направлений психосоматической медицины // Обозр. психиатр, и мед. психол. им. Бехтерева. — 1994. — № 4.

Малкина-ПыхИ. Г. Психосоматика: Новейший справочник. — М. — СПб., 2003.

Менделевич В. Д., Соловьева С. Л. Неврозология и психосоматическая медицина. — М.,2002.

Минделл А. Работа со сновидящим телом. — М. —Минск, 2001.

Мировский К. И., Шогам А. Н. О некоторых клинико-физиологичес-ких показателях психотонической (аутогенной) тренировки при неврозах // Труды IV Всесоюз. съезда невропатологов и психиатров. - М., 1965. - Т. V. - С. 365-367.

Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А. Психотерапия в общесоматической медицине: Клиническое руководство. — Харьков, 2002.

Некрасова Е. А. Краткий справочник по психотерапии. — Ростов, 2003.

Немиринский О. В. Гештальттерапия психосоматических расстройств//Моск. психотер. журнал. — 1997. — № 1.

Обухов Я. Л. Глубинно-психологический подход в психотерапии психосоматических заболеваний. — М., 1997.

128

пбухов Я. Л. Символдрама: Кататимно-имагинативная психотерапия детей и подростков. — М., 1997.

Аезешкиан И. Психосоматика и позитивная психотерапия: Меж-культуральные и междисциплинарные аспекты на примере 40 историй болезни. — М., 1996.

Перлз Ф. Практика гешталытерапии. — М.,2001.

Простомолотов В. Ф. Комплексная психотерапия соматоформных расстройств. — М, 2002.

Психотерапевтическая энциклопедия. — СПб., 1999.

РайхВ. Характероанализ: Техника и основные положения для обучающихся и практикующих аналитиков. — М, 1999.

РомекВ. Г. Поведенческая психотерапия: Учебное пособие. — М.. 2002.

Рудестам К. Групповая психотерапия. — СПб., 1999.

Руководство по телесно-ориентированной терапии. — СПб., 2000.

Свядощ A . M . Психотерапия: Пособие для врачей. — СПб., 2000.

Символдрама: Сборник научных трудов. — Минск, 2001.

Старшенбаум Г. В. Гипноз и аутотренинг // Твое здоровье. — 1995. - №1.

Старшенбаум Г. В. Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия. — М., 2003.

Старшенбаум Г. В. Тренинг и психотерапия в группе. — М., 2004.

СумбаевИ. С. К теории и практике психотерапии. — Иркутск, 1946.

Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. — Л., 1984.

Телесно-ориентированная психотерапия: Классические и современные направления: Хрестоматия. — СПб., 2000.

Фельденкрайз М. Искусство движения: Уроки мастера. — М., 2003.

Форель А. Гипнотизм или внушение и психотерапия. — Л., 1928.

Франкл В. Теория и терапия неврозов. — СПб., 2001.

•Хайгл-Эверс А. и др. Базисное руководство по психотерапии. — СПб., 2001.

Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г. Интеграция когнитивного и динамического подходов на примере психотерапии соматоформных расстройств//Моск. психотер. журнал. — 1996. — №3.

Хрестоматия по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике. — М., 1997.

Шкловский В. М. Заикание. — М., 1994.

ЭллисА. Гуманистическая психотерапия: Рационально-эмотивный подход. - СПб. - М., 2002.

Эриксон М. Стратегия психотерапии. — СПб., 1999.

'~5₁₈₄ 129

BeckD. Psychotherapie bei psychosomatischen Krankheiten. — Basel,

1969. FoulkesS. H. Therapeutic group analysis. — N.Y., 1965. LangeA.,Jakubowski P. Responsible assertive behavior. — Champaigh,

1976. Машет I. Kiirperzentrierte Psychotherapie. — Stuttgart, 1986. SchultzJ.H. Das autogene Training. — Stuttgart, 1973.

Wolpe J. The practice of behavior therapy. — N.Y., 1973.

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 249; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!