НИЧЕГО НЕ ВИЖУ, НИЧЕГО НЕ СЛЫШУ...

⇐ ПредыдущаяСтр 13 из 35Следующая ⇒

Диссоциативные сенсорные расстройства (F44.6) подразделяют на истерическую анестезию и выпадение функций органов чувств.

При истерической анестезии происходит вытеснение кожных ощущений (прикосновения, давления, растяжения, вибрации, боли, увлажнения, колебаний температуры). Локализация нарушений чувствительности соответствует представлениям больных (конечности немеют по типу «носков и перчаток», граница нарушения чувствительности на лице и туловище проходит по средней линии).

Обычно утрачиваются лишь некоторые аспекты кожной чувствительности, так что частичный тактильный контакт с объектом сохраняется. Осознавание кожных ощущений прекращается при сверхсильном воздействии аналогично защите с помощью изоляции аффекта. Кроме того, оно служит защитой от непереносимых эмоций, которые связаны с реальным или возможным прикосновением. Нарушение кинестетической чувствительности (выпадение ощущений, связанных с движениями в суставах) приводит к Двигательным нарушениям. Недостаточное осознание собственного тела ассоциируется с его отчуждением.

¹³ —5184

193

Истерическую потерю кожной чувствительности, например, на левой кисти, можно быстро устранить следующим внушением в гипнозе:

«Сейчас я буду считать от одного до пяти, и на счет «пять» вы начнете ощущать, что на вашу правую кисть надета тесная толстая кожаная перчатка. После этого я буду прикасаться к тыльной стороне вашей правой кисти булавкой. Эти прикосновения будут совершенно безболезненными для вас. Начинаю считать. Один... два... три... четыре... пять... Сейчас на вашей правой руке надета толстая кожаная перчатка. Она тесно сдавливает вашу кисть, кисть онемела, как на морозе, кожу как будто обкололи, заморозили новокаином. Вашу кожу надежно защищает толстая кожаная перчатка, которую невозможно проколоть. Вы сможете чувствовать только давление булавки, но не боль. Я прикасаюсь к вашей правой руке булавкой, давлю все сильнее. Вы чувствуете давление и только давление, никакой боли незаметно.

Теперь я поглаживаю вашу правую кисть, вы чувствуете сейчас, что я снимаю с нее тесную перчатку, кожа становится розовой от прилива крови, она снова чувствительная, нежная, тонкая. Если ее уколоть булавкой, вы сразу почувствуете боль. Я слегка покалываю вашу кисть, и она отдергивается от укола».

После этого реализуется внушение, что точно так же восстановится чувствительность левой кисти.

Выпадение функций органов чувств проявляется как частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния. При этом на заданный вопрос: «Вы меня слышите?» — больной с избирательной глухотой отрицательно качает головой. У больных истерической слепотой зрачки реагируют на свет. Часто выпадает лишь периферическое зрение, больные не ушибаются при передвижениях за счет сохранения центрального поля зрения (феномен «тоннельного зрения»). При микропсии объекты кажутся уменьшенными, как при взгляде в перевернутый бинокль.

Истерическое нарушение чувственного восприятия наступает после психотравмы и символизирует отрицание определенных аспектов действительности. Так, слепота может означать отказ смотреть на нечто ужасное или запрет на подглядывание. Микропсия может быть проявлением магического желания уничтожить объекты взглядом и одновременно вернуть их.

194

Н. Владиславова (2000) приводит пример использования техники НЛП при лечении женщины, которая потеряла зрение после бомбежки. Был установлен раппорт и ресурсный якорь. Затем за плечами больной было «помещено» солнце, закрытое шторкой. Ей было предложено представить впереди картинку с бомбежкой, держа ресурсный якорь, психолог говорит: «Бомбежка — это там, впереди, далеко-далеко. А мы с тобой здесь и от нее отделены. 0 сейчас я скажу тебе «Раз... два... три!». И на слове «три» шторки раздвинутся, и свет пойдет туда мощнейшим потоком, а ты в это время будешь внимательно следить за тем, что происходит». Через 20 минут зрение восстановилось.

— В чем это выражается?

— Вот вы, например, видите справа на столе муху, ая-нет.

НЕВРАСТЕНИЯ -

ДИРЕКТОРСКИЙ НЕВРОЗ

Неврастения (F48.0) проявляется в виде повышенной возбудимости в сочетании со стойким и мучительным чувством снижения умственной и физической продуктивности. Больным трудно сосредоточиваться, ждать, выполнять мелкую и точную работу. Их самочувствие крайне неустойчиво и зависит от внешних причин. По утрам оно плохое, на людях больные «разгуливаются», к вечеру нарастает усталость. В отличие от обычного переутомления это состояние не проходит после отдыха.

На первом этапе болезни появляется раздражительная слабость: неспособность расслабиться, раздражительность, слезливость, стягивающая головная боль («каска неврастеника», вызываемая напряжением мышц сухожильного шлема головы), острые или хронические мышечные боли.

Отмечается также вегетативная лабильность: сердцебиение, колебания АД и температуры, потливость, охлаждение и посинение конечностей, снижение либидо и потенции, нарушение сна и аппетита, повышенная метеочувствительность. Спастические симптомы, сдерживающие разрядку напряжения (мышечные и сосудистые спазмы, головные боли, запоры), чередуются с непроизвольными взрывными разрядками (суетливость, дрожь, потливость, Понос).

195

Затем появляются сенсомоторные расстройства: повышение чувствительности к различным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов. Формируется ипохондрическая настроенность, усиливающая тревожные ожидания и еще больше понижающая порог ощущений. В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения: снижается эмоциональный контроль, появляются вспышки обиды, гнева, плача по ничтожным поводам, которые неожиданно быстро проходят. Больные становятся неусидчивыми, нетерпеливыми и нетерпимыми. Они все чаще жалуются на нарушения памяти, невозможность усвоить новую информацию. Больные пытаются заставить себя работать, строят нереальные планы, берутся сразу за несколько дел. Однако эти попытки не удаются и лишь ухудшают состояние, усиливая их недовольство собой и раздражение против окружающих. Больные тревожно анализируют неприятные ощущения, находят у себя признаки то одного, то другого опасного заболевания.

С учетом этиологии выделяют два варианта неврастении: невроз истощения, причиной которого являются непомерные интеллектуальные нагрузки, и реактивную неврастению. Последняя обусловлена травмирующими ситуациями с предшествовавшими астенизирующими факторами в виде недосыпания, соматической болезни, утомления. В обоих случаях важную роль играет страх перед неудачей, характерологически обусловленное несоответствие между возможностями, стремлениями и завышенными требованиями к себе («директорский невроз»).

Литература

Бройтигам В. и др. Психосоматическая медицина: Краткий учебник. - М„ 1999.

БриллА. Лекции по психоаналитической психиатрии. — Екатеринбург, 1998.

Владиславова Н. Русское боевое НЛП в Чечне // Моск. психотер. журнал. - 2000. - № 1.

Владиславова Н. Русское боевое НЛП в Чечне — 2 // Моск. психо-тер. журнал. - 2000. — № 2.

196

риндикин В. Я. Лексикон малой психиатрии. — М., 1997.

Гиндикин В. Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства: Клиника, дифференциальная диагностика, лечение. — М.,2000.

рринбергДж. Управление стрессом. — СПб., 2002.

Дюбуа П. Психоневрозы и их психическое лечение. — СПб., 1912.

Кемпински А. Психопатология неврозов. — Варшава, 1975.

КляйнМ. и др. Развитие в психоанализе. — М.,2001.

Аоуэн А. Предательство тела. — Екатеринбург, 1999.

Аоуэн А. Физическая динамика структуры характера. — М., 1996.

Аоуэн А. Язык тела. - СПб., 1997.

Мак-Нили. Прикосновение: Глубинный анализ и телесная терапия. - М., 1999.

Мэй Р. Смысл тревоги. — М.,2001.

Никитин В. Н. Психология телесного сознания. — М., 1999.

ОудсхоорнД.Н. Детская и подростковая психиатрия. — М., 1993.

Семенович А. В. (ред.) Комплексная методика психомоторной коррекции. — М., 1998.

Старшенбаум Г. В. Психотерапия острого горя // Соц. и клин, психиатр. - 1994. - № 3.

Старшенбаум Г. В. Суицидология и кризисная психотерапия. — М., 2004.

Телесно-ориентированная психотерапия: Классические и современные направления: Хрестоматия. — СПб., 2000.

Тэхкэ В. Психика и ее лечение: Психоаналитический подход. — М., 2001.

ФельденкрайзМ. Искусство движения: Уроки мастера. — М.,2003.

Фрейд А. Теория и практика детского психоанализа. — М., 1999. — Т. 1-2.

Фрейд 3. Анализ фобии пятилетнего мальчика // Фрейд 3. Психология бессознательного: Сб. произведений. — М., 1990. — С. 39 — 122.

Хорни К. Собр. соч.: В 3 т. - М., 1997.

Хрестоматия по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике. — М., 1997.

ЭриксонЭ. Идентичность: Юность и кризис. — М., 1996.

Holmes Т., Rahe R. Holmes-Rahe life changes scale // J. Psychosom. Res. - 1967. -Vol.11. - P. 213-218.

«НЕПРАВИЛЬНЫЕ» БОЛЬНЫЕ

Соматоформные расстройства (F45) характеризуются неопределенными соматическими жалобами при отсутствии выявленной патологии. Установить психогенное происхождение расстройств мешает характерная для этой группы больных алекситимия. Обычно это работницы конвейеров, педагоги, врачи и другие представители «обслуживающих» профессий. У них могут развиться маскированная депрессия с суицидальными тенденциями и сексуальные извращения. В развитии болезни играют роль переживания, связанные с утратой работы, семейная неустроенность, переутомление, соматическая ослабленность. Межличностные отношения бедные, с выраженной зависимостью или одиночеством, слабыми связями с социальным и культуральным фоном. У многих из них возникает зависимое отношение к определенному медицинскому учреждению, которое становится центром жизни пациента (синдром альбатроса). Соматоформные расстройства включают сома-тизированное и ипохондрическое расстройство, соматоформную вегетативную дисфункцию и хроническое соматоформное болевое расстройство.

ВСЯ НЕ МОГУ!

«Вся не могу», — такова была единственная жалоба моей первой пациентки — молодой крепкой уралочки, которой я тогда так и написал в амбулаторной карте: «Общее недомогание».

Соматизированное расстройство (F45.0) называют еще синдромом Брике, по фамилии описавшего его французского врача. Оно возникает чаще у женщин с началом менструаций и проявляется в виде самых разнообразных вегето-висцеральных расстройств, возникающих при фрустрации актуальных потребностей. Наиболее распространенными симптомами являются тошнота и рвота, затрудненное глотание, боли в конечностях, одышка, осложнения при менструациях. В анамнезе обычны многочисленные госпитализации в соматические стационары и безрезультатные хирургические операции.

У таких пациентов преобладают истероидные и компульсивные черты личности. Больные отличаются эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью и тревожной депрессивностью. Свои жалобы они излагают весьма драматически, излишне детализиро-

198

ранно и в то же время расплывчато, неточно и несогласованно по _времени. Больные крайне чувствительны к вниманию окружающих, склонны к манипулированию и не доверяют врачам. У них обычно неустойчивые супружеские отношения, нередки суицидальные мысли, которые могут реализоваться на фоне злоупотреб-дения психоактивными веществами. Для больных типичны ипохондрические установки:

1. Катастрофическая оценка ощущений:

• тошнота зачастую является признаком нераспознанной язвы желудка;

• внезапно возникающие боли в суставах предвещают паралич;

• «если я плохо себя чувствую, это очень дурной признак».

2. Отсутствие толерантности к соматическим нарушениям:

• «я с большим трудом переношу боль»;

• «при соматическом нарушении я как можно скорее обращаюсь к врачу».

3. Физическая слабость:

• «я должен избегать чрезмерных усилий, чтобы сберечь силы»;

• «если я вспотел, то это говорит о том, что моему организму противопоказаны нагрузки».

Диагноз ставится при соответствии следующим критериям:

1. Наличие в течение двух и более лет множественных и видоизменяющихся соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения.

2. Постоянная озабоченность симптомами, ведущая к многократным консультациям и обследованиям, постоянному самолечению и обращениям к представителям парамедицины.

3. Проявление постоянного недоверия к врачам различных специальностей, которые пытались разубедить больного в существовании органической причины симптомов, упорный отказ следовать врачебным рекомендациям.

4. Больной обнаруживает не менее шести симптомов из двух различных групп:

а) желудочно-кишечные симптомы: боли в области живота, тошнота, чувство переполнения или вздутия живота, дурной привкус во рту, рвота или отрыжка пищей, частый жидкий стул или самопроизвольный выход жидкости из ануса;

199

b) сердечно-сосудистые симптомы: одышка без нагрузки, боли в грудной клетке;

c) мочеполовые симптомы: дизурия или учащенное мочеиспускание, неприятные ощущения в половых органах, необычные или обильные менструальные кровотечения, рвота при беременности, сексуальное безразличие или дисфункция;

d) кожные и болевые симптомы: появление пятен на коже или изменение ее цвета, неприятное онемение или покалывание, боли в суставах, конечностях или в спине, головные боли.

Длительный поддерживающий контакт с врачом позволяет вдвое снизить число госпитализаций. Необходимо проявить серьезное отношение к симптомам и постепенно перемещать фокус внимания на межличностные конфликты в окружении больного. Показана релаксационная и поведенческая психотерапия.

ИПОХОНДРИК НЕСЧАСТНЫЙ

Постоянное стремление сохранить телесное здоровье

связано с той трудностью, что такое стремление

чревато потерей здоровья психического.

Г. К. Честертон

Ипохондрическое расстройство (F45.2). Термин происходит от греческого слова hypochondria (подреберье). Древнеримский врач Гален, давший название этой болезни, связывал ее с заболеванием печени. У больных наблюдается стойкое убеждение в наличии одного или нескольких тяжелых прогрессирующих заболеваний или дефекта внешности. Симптомы чаще касаются желудочно-кишечных органов, сердечно-сосудистой системы, кожи и слизистых; одна из наиболее часто предполагаемых пациентами болезней — рак. Расстройство встречается чаще у мужчин, пик заболевания приходится на 40 — 60 лет.

Больные жалуются на «разорванный» сон во второй половине ночи с ранним пробуждением, расстройства аппетита, тяжесть и стеснение в груди, озноб, давление и пульсацию в различных частях тела. Свои жалобы на здоровье больные излагают детально, сопровождают их демонстрацией обширной медицинской документации, ссылаются на прочитанную в популярной литературе ин-

200

формацию. При этом они игнорируют занятость врача, других боль-_Hbix, ожидающих приема,, жалуются на предыдущих специалис-_т0в, близких, начальство и т. п. Их монолог отличается монотоннос-_тью, эмоциональной невыразительностью, однако при попытке прервать его или не согласиться с каким-то утверждением они проявляют бурное негодование. Такие больные многократно пытаются убедить в этих диагнозах специалистов, занимаются самолечением. Эти люди становятся профессиональными медиками или, наоборот, с пренебрежением относятся к медицине и к собственному здоровью.

В отличие от больных соматизированным расстройством внимание ипохондрика в большей степени направлено на наличие предполагаемого прогрессирующего заболевания, а не на сами симптомы. Ипохондрический больной чаще настаивает не на ликвидации симптомов, а на обследовании, чтобы подтвердить наличие воображаемой болезни. Если больные соматизированным расстройством могут употреблять избыточное количество лекарств, то ипохондрические больные обычно опасаются лекарств и их побочных действий.

Ипохондрический синдром, как правило, развивается у тревожно-мнительных личностей. При этом преморбидно он может проявляться в контрфобической форме — как «ипохондрия здоровья». Она наблюдается у стеничных людей, любующихся своим телом, получающих удовольствие от ежедневных физических упражнений. Психотравмы, соматические болезни и резкое прекращение физических нагрузок приводят у них к появлению повторяющихся «ипохондрических раптусов» — вегетативно-эмоциональных приступов с внезапным кратковременным выявлением черт тревожной мнительности, фобическими и дисфорическими проявлениями, сенестопатиями и вегето-сосудистыми кризами.

Еще Мишель Монтень писал: «Постоянно приходится видеть, как такие больные делают себе кровопускание, очищают желудок и пичкают себя лекарствами, стремясь исцелиться от воображаемой болезни. У такого больного камни иной раз возникают скорее в Душе, чем в почках, своим воображением он предвосхищает боль и сам бежит ей навстречу, словно боясь, что ему не хватит времени страдать от нее, когда она действительно на него обрушится».

Выделяют сенесто-ипохондрический синдром, развивающийся из сенестопатий — крайне тягостных необычных ощущений: Жжения, переливания, разбухания и т. п. Эти ощущения трудно ^Поддаются описанию, они изменчивы, не имеют определенной локализации и связи с конкретными органами. Иногда больные мо-

201

гут наносить себе повреждения в тех областях тела, где неприятные ощущения особенно велики. На фоне пониженного настроения с идеями самообвинения могут развиться суицидальные тенденции. В ряде случаев к сенестопатиям присоединяются сверхценные ипохондрические идеи, которые могут переходить в монотематический бред.

Дисморфофобия проявляется в виде глубокой озабоченности мнимыми или незначительными недостатками своей внешности или запахами тела, якобы отталкивающими окружающих. Расстройство в основном встречается у подростков, юношей и девушек. Больные чаще всего переживают из-за своих морщин, пятен и волос на коже, величины носа, груди или пениса, ширины бедер, размера ступни. Некоторые делают пластические операции. По американским данным, 30% людей с таким расстройством заключили себя в стенах дома, а 17% предпринимали попытки самоубийства.

Такой диагноз ставят, если наблюдается:

1) стойкое, сохраняющееся не менее 6 месяцев убеждение в наличии у себя конкретного тяжелого соматического заболевания;

2) стойкая озабоченность дисморфофобическим уродством;

3) наличие критериев 2 и 3 соматизированного расстройства.

Э.Берн (2001) описывает игру «Рана» (вариант игры «Подумайте, какой ужас!»). В нее играют в компании, имитирующей медицинский коллектив. Говорят только о тяжелых болезнях, кровавых травмах, трудных родах, полостных операциях и т. п. Обсуждают механизмы болезней, диагнозы, прогнозы, сравнивают различные истории болезней. Каждый стремится превзойти других рассказчиков в медицинской компетентности и яркости клинической картины. Основной девиз: «Какая жалость!» Более драматический вариант этой игры описан в разделе расстройств личности как синдром Мюнхгаузена.

Психодинамика. Ипохондрическое отношение, по 3. Фрейду, существует к тем органам, которые содержат в себе переизбыток либидинозного напряжения. Болезненные ощущения вызываются недостатком адекватной разрядки из-за нарциссического изъятия катексиса и переноса либидо с объектов на собственные органы. О. Фенихель (2004) замечает, что усиление притока либидинозной энергии к больному органу может иметь для него целительное значение. С другой стороны, у ипохондриков, боящихся ощущений своего тела и отвергающих их, наблюдается отток либидо от органов (контркатексис). При этом первоначальная враждебность к

202

объекту оборачивается против Эго, и ипохондрия служит удовлетворению чувства вины. Можно предположить участие этого механизма в нигилистическом ипохондрическом бреде Котара, для которого характерна убежденность в атрофии органов или прекращении их функционирования.

Пауль Шильдер (1996) рассматривал чувство напряжения, растягивания, уплотнения и отвердения как указание на мужские гениталии. Он объяснял развитие ипохондрической фиксации тем, что «Я-идеал» не хочет мириться с чрезмерной нарциссической насыщенностью органов и стремится вытеснить их вовне. Эти органы становятся объектом повышенного самонаблюдения, что сближает их в восприятии с объектами внешнего мира. Такую же защиту объективированием «Я-идеал» использует для избавления от мыслей, которые подверглись чрезмернойлибидинозной насыщенности. Путем повышенного самонаблюдения подобные мысли становятся навязчивыми и таким образом выводятся из подсознания.

В. Бланкенбург (Blankenburg 1971) считает, что для ипохондрика его тело становится значимым партнером. При этом ему трудно найти середину между достойной наказания беззаботностью и устрашающей чрезмерной озабоченностью своим телом.

По мнению Г. С. Салливана (1999), фиксация на своем здоровье служит вытеснению интрапсихического конфликта, возникающего в межличностных ситуациях, в результате психическое расстройство оказывается единственным социальным аспектом жизни ипохондрика.

Р. Тёлле (1999) указывает, что сенесто-ипохондрический синдром может развиться у пациента в результате его идентификации с больным родственником под влиянием чувства вины за свое преимущество и инфантильного страха кастрации. Ипохондрические опасения имеют защитное значение, поскольку ограждают от столкновения с более серьезными угрозами и с самой смертью.

Психотерапия сводится к периодическим осмотрам врача, убеждающим больного, что он не покинут и его переживания воспринимаются всерьез. Подобные осмотры и беседы оказывают на больного кратковременное успокаивающее воздействие. Кроме того, нельзя забывать, что за ипохондрическим фасадом может развиться органическая болезнь. Так, Мольер, игравший главную роль в своейпьесе «Мнимый больной», на четвертом представлении упал на сцене и чуть позже умер.

Целесообразно рассмотреть вместе с пациентом образование Порочного круга: оценка себя как больного — повышение щадяще-

203

го и избегающего поведения — ослабление физической выносливости — учащение неприятных ощущений при нагрузке и появление их в результате тревожного ожидания — подкрепление мысли о болезни. Осознание этого механизма облегчает решение о необходимости заниматься физкультурой, чтобы постепенно улучшить свою физическую форму и самочувствие.

В процессе психоанализа больных ипохондрическими фобиями (нозофобиями) важно выявить символическое значение затронутых органов, которые могут ассоциироваться со страхом кастрации, беременности, объектами идентификации, которые магически инкорпорируются через определенные отверстия тела. Может быть полезен также групповой подход, обеспечивающий социальное взаимодействие и поддержку. М. Е. Бурно разработал эффективный метод групповой терапии ипохондрических расстройств творческим воображением.

Приведем пример (Каплан и Сэдок, 1994).

28-летний рентгенолог прошел тщательное стационарное обследование по поводу приступов болей в желудке, чувства «переполнения», «урчания» в кишечнике и твердого образования, которое он ощущал в левом нижнем квадранте живота.

В течение последних нескольких месяцев он все больше убеждался в том, что у него рак кишечника. Каждую неделю проверял стул на наличие скрытой крови и каждый день по 15 — 20 минут тщательно пальпировал живот, лежа дома в постели. Тайно делал сам себе рентген после работы. Большую часть времени больной проводил дома один, лежа в постели.

Когда ему было 13 лет, при обследовании в школе у него прослушали шум в сердце. Его младший брат умер в раннем детстве от врожденной болезни сердца. После этого пациент временами обнаруживал шум и неприятные ощущения в сердце и даже перестал посещать школу до тех пор, пока шум не прекратился. Он продолжал испытывать страхи за сердце и в дальнейшем. Окончив медицинский институт, он периодически замечал симптом, который поглощал все его внимание. При этом молодой человек проходил обследование, результаты которого были отрицательными.

— Что это значит?

— Это значит, что вы чувствуете себя хорошо только тогда, когда вы плохо себя чувствуете.

ОРГАНЫ НЕРВНИЧАЮТ

Соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3) охватывает очень широкий круг расстройств, поскольку вегетативная нервная система управляет деятельностью всех внутренних органов.

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 96; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 8 9 10 11 121314 15 16 17 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!