Клинический случай кардиомиопатии Такоцубо
Научный руководитель: к. мед. наук, доцент Холина Е.А.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Луганский государственный медицинский университет ИМЕНИ СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ, г.Луганск
Актуальность. В последние несколько лет чаще диагностируется кардиомиопатия Такоцубо (КМП Такоцубо). Этот термин - «takotsubo» в переводе с японского означает «керамический горшок с круглым основанием и узким горлышком для ловли осьминогов». Именно такая форма гипокинезии верхушки сердца с гиперкинезией базальных отделов левого желудочка (ЛЖ) наблюдают при проведении эхокардиографии (ЭхоКГ). Впервые эти изменения на ЭхоКГ были описаны японскими кардиологами в 1990 г. КМП Такоцубо имеет множество синонимов: «транзиторное катехоламинергическое оглушение», «синдром разбитого сердца», «преходящее шарообразное (баллонное) расширение верхушки ЛЖ». Эта нозологическая единица характеризуется транзиторной дисфункцией левого желудочка в ответ на физический или психический фактор. Патофизиологические механизмы остаются до конца не выясненными, хотя многие исследователи относят его к редкой обратимой форме нейрогенной кардиомиопатии. Клинические данные и изменения электрокардиограммы (ЭКГ) сходны с острым коронарным синдромом (ОКС), сопровождаются повышением маркеров некроза миокарда при отсутствии поражения коронарных артерий. Данная патология преимущественно возникает у женщин постменопаузального периода и прогноз исхода, как правило, благоприятный. В основе диагностики КМП Такоцубо лежат модифицированные критерии клиники Мэйо (Mayo Clinic, объединение многопрофильных общественных клиник и научно-исследовательских институтов, расположенных в трех штатах США). Критерии включают следующие признаки: 1) транзиторная гипокинезия, дискинез или акинез средних сегментов ЛЖ с вовлечением верхушки или без, баллоноподобное расширение полости ЛЖ, которое не соответствует зоне кровоснабжения одной коронарной артерии; физический или психический травмирующий фактор; 2) отсутствие обструкции коронарной артерии или ангиографического свидетельства отрыва атеросклеротической бляшки; 3) появление изменений ЭКГ (любая элевация сегмента ST и/или инверсия зубца T) или скромное повышение уровня тропонина; 4) исключение у больного феохромоцитомы или миокардита.
|
|
|
Цель: ранняя диагностика КМП Такоцубо у больных с ОКС и/или острым инфарктом миокарда.
Материалы и методы. Нами проанализированы 69 историй болезни пациентов с диагнозом ОКС и острый инфаркт миокарда (ИМ) за 2018-2019 гг., находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии и кардиологическом отделении №1, №2 Луганского республиканского кардиологического диспансера. Истории отбирались по критериям диагностики КМП Такоцубо клиники Мэйо. У всех пациентов была проведена мультиспиральная компьютерная томография коронарных сосудов (МСКТ) – неинвазивная коронарография. Это существенно ограничило диагностический поиск.
|
|
|
Результаты и их обсуждение. Проведенный нами анализ всех случаев ОКС и острого инфаркта миокарда с выполненным в полном объеме диагностическим алгоритмом позволил нам ретроспективно диагностировать 1 клинический случай «синдрома разбитого сердца».
Больная О., 55 лет, была доставлена скорой медицинской помощью в отделение интенсивной терапии ЛРКД с диагнозом: Острый Q-позитивный передне-перегородочный инфаркт миокарда. При поступлении больная предъявляла жалобы на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопаточную область, которые длились около 5 часов. Также беспокоили одышка в покое, резкая слабость и недомогание. Ранее подобных болей не отмечала. За неделю до появления вышеуказанных жалоб перенесла сильное эмоциональное потрясение. Кардиологический анамнез – отсутствует. Наследственный анамнез отягощен – мама перенесла ИМ. В течение последних 6 лет регулярных менструаций не отмечает. При осмотре состояние больной средней степени тяжести. Нормостенический тип конституции. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Пастозность нижних конечностей. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 83 в мин. АД 115/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические оправления в норме.
|
|
|
На ЭКГ на момент госпитализации: зубец Q в V2-V3-V4 в сочетании с подъемом сегмента ST в V2-V5 до 2 мм с отсутствием депрессии ST в реципрокных отведениях. В клиническом и биохимическом анализах крови – без патологии, включая общий холестерин, триглицериды. Был определен тропонин I и составил 1,03 нг/мл (норма менее 0,2 нг/мл). При проведении ЭхоКГ (на 2-й день) выявлена дилатация левого желудочка I степени, умеренная гипертрофия стенок ЛЖ и гипокинез апикальных и среднего сегментов передней стенки ЛЖ, фракция выброса ЛЖ – 54 %. Ангинозные боли, начиная с 2 дня пребывания в стационаре, не повторялись. По данным рентгенографии (на 2-й день) при поступлении выявлено умеренное увеличение сердца за счет левых отделов (КТИ – 53%). На 4-й день была проведена МСКТ коронарных сосудов, которая не выявила атеросклеротического поражения артерий. Однако фракция выброса ЛЖ составила 38,5%. Динамика ЭКГ у больной: подъема сегмента ST на 1 мм в отведениях V2-V3 на 4-й день на фоне кратковременного пароксизма фибрилляции предсердий с ЧСС 128 в 1 мин без ангинозных болей; к 15-му дню исчезли зубцы Q, сегмент ST приблизился к изолинии и сформировались глубокие отрицательные зубцы Т. Кроме того, наблюдалось удлинение интервала QT до 518 мс и QTc до 524 мс на 15-й день. При ЭхоКГ в динамике: на 15-й день выявлены нормальные размеры камер, умеренная гипертрофия стенок ЛЖ и сохранялся гипокинез апикальных и среднего сегментов передней стенки ЛЖ, фракция выброса ЛЖ – 68 %. К 21-му дню (на момент выписки), наблюдалось улучшение процессов поздней реполяризации и укорочение интервала QT до 445-447 мс.
|
|
|
В аспектах дифференциальной диагностики: диагноз миокардит был маловероятен, так как не наблюдалось лейкоцитоза и повышения уровня СРБ. Феохромоцитома не была исключена, так как в алгоритм обследования больных с ОКС и инфаркта миокарда выполнение анализов на адреналин, норадреналин и т.д. не входит, а клинически у больной наблюдалась гипо- и нормотония.
В целом данный клинический случай соответствовал типичному течению КМП Такоцубо. Так у пациентки четко прослеживается взаимосвязь появления первого ангинозного приступа со стрессовой ситуацией, возникшей за неделю ранее. Возраст пациентки и отсутствие регулярных менструаций подтверждает данные литературы о том, что КМП Такоцубо чаще возникает у женщин в постменопаузальный период. Изменения на ЭКГ можно трактовать как электрофизиологические проявления кардиотоксического эффекта катехоламинов и, как следствие, фокального миоцитолиза, либо «оглушенного миокарда», описанное в различных источниках литературы, нежели ишемии миокарда вследствие нарушения кровотока в коронарных артериях, о чем свидетельствует отсутствие их атеросклеротического поражения по данным МСКТ. В пользу «синдрома разбитого сердца» так же выступает быстрое клиническое улучшения и нормализация сократимости миокарда (восстановление по данным ЭхоКГ).
Выводы. Представленный нами клинический̆ пример показал, что даже типичная картина ОКС и инфаркта миокарда требует тщательной̆ дифференциальной̆ диагностики. На наш взгляд, синдром будет выявляться чаще, если всем женщинам в постменопаузальном периоде при установке диагноза ОКС или острый инфаркт миокарда при госпитализации будет проводиться МСКТ коронарных сосудов и ЭхоКГ. Правильная диагностика КМП Такоцубо может повлиять на лечение, прогноз и реабилитацию таких больных, решить вопросы дальнейшей трудоспособности.
УДК 616.1/.4:616.72-002.77-058.65(477.61/.62)
Дата добавления: 2019-08-30; просмотров: 165; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!