ХАРАКТЕРИСТИКА СИЛ И СРЕДСТВ, ПРИВЛЕКАЕМЫХ К ВЫПОЛНЕНИЮ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОЧАГАХ КАТАСТРОФ. ПРИНЦИПЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
Использование сил и средств осуществляется с учетом конкретных санитарно-противоэпидемических условий в районе катастроф и их влияния на динамику эпидемического процесса при каждой нозологической форме инфекционного заболевания или воздействия других факторов на организм людей.
С этой целью создана трехступенчатая система ЭМП в ЧС с санитарно-эпидемиологическими учреждениями и формированиями.
На базе институтов Минздрава России, АМН России созданы центры специфической индикации и идентификации биологических агентов, токсикологических, физико-химических, радиологических, иммунологических, паразитологических, энтомологических исследований. На базе указанных институтов сформированы специализированные бригады - экстренной санитарно-профилактической помощи (БЭСПП), подчиненные Главному эпидемиологическому управлению Министерства здравоохранения РФ, организованы специализированные противоэпидемические бригады (СПЭБ) и оперативные противоэпидемические бригады (ОПЭБ), на базе СЭС Министерства здравоохранения РФ - санитарно-профилактический отряд (СПО).
Для координации деятельности по всем направлениям при Министерстве здравоохранения РФ создан координационный санитарно-эпидемиологический центр экстренной медицинской помощи с информационно-аналитическим подразделением.
Городские (с районным делением), областные, краевые санэпидстанции создают БЭСПП и санитарно-эпидемиологические отряды (СЭО) разного профиля. На уровне СЭС без районного деления желательно создание групп санитарно-эпидемиологической оценки (ГСЭО).
|
|
|
Санитарно-эпидемиологические учреждения и формирования предназначены для проведения санитарного надзора, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий среди населения и организационно-методического руководства при их планировании и осуществлении.
Использование санитарно-эпидемиологических учреждений и формирований определяется планом медицинского обеспечения, характером деятельности населения, конкретно складывающейся санитарно-эпидемической обстановки и осуществляется на основе единых принципов, главные из которых:
— приближение сил и средств к районам катастроф и обеспечиваемым контингентам населения;
— сосредоточение основных усилий, сил и средств по поддержанию санитарно-эпидемиологического благополучия населения, обеспечения деятельности наиболее значимых объектов народного хозяйства;
— постоянная готовность к работе в эпидемических очагах, своевременный маневр силами и средствами, создание и своевременное выполнение внезапно возникших задач.
|
|
|
МЕДИЦИНСКАЯ ЭВАКУАЦИЯ ПОРАЖЕННЫХ ПРИ КАТАСТРОФАХ
Медицинская эвакуация - система мероприятий по удалению из зоны катастрофы пораженных, нуждающихся в медицинской помощи и лечении за ее пределами. Она начинается с организованного выноса, вывода и вывоза пострадавших с объектов народного хозяйства района (зоны) катастрофы, где обеспечивается оказание им первой медицинской помощи, и завершается доставкой их в лечебные учреждения, оказывающие полный объем медицинской помощи и обеспечивающие окончательное лечение. Быстрая доставка пораженных на первый и конечные этапы медицинской эвакуации - одно из главных средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи и объединении рассредоточенных на местности и во времени лечебно-эвакуационных мероприятий в одно целое. Наряду с этим эвакуация содействует освобождению от помощи пострадавшим работающих в зоне катастрофы медицинского персонала медсанчасти пострадавшего объекта, бригад СМП, бригад службы медицины катастроф (врачебно-сестринских бригад) и других формирований. В то же время любая транспортировка тяжело пострадавших неблагоприятно влияет на состояние пораженного и течение патологического процесса. Конечная цель эвакуации - госпитализация пострадавшего в соответствующего профиля ЛПУ, где пострадавшему будет оказан полный объем медицинской помощи и окончательное лечение.
|
|
|
Важность эвакуационных мероприятий в системе оказания медицинской помощи и лечении пораженных обусловливает необходимость их тщательной организации. К сожалению, как показывает опыт работы здравоохранения в условиях катастроф (Ивановская обл., 1984 г.; Армения, 1988 г. и др.), к эвакуации привлекается не только специальный автосанитарный транспорт СМП, но и неприспособленные, случайно перехваченные на дорожных путях грузовые и легковые автомобили. В небольших очагах бедствия обычно с эвакуацией пострадавших справляется СМП. Хуже обстоит дело в тех случаях, когда специального транспорта не хватает. Непредсказуемость возникновения катастроф по месту и времени, как правило, создает резкое несоответствие потребности в средствах эвакуации и возможности в ее обеспечении специальным санитарным или приспособленным транспортом.
Сложность, трагичность обстановки в зоне катастрофы, массовость людских потерь, элементы паники обусловливают нередко хаос в работе медицинского персонала, стремление как можно быстрее эвакуировать пострадавших на первом же прибывшем транспорте без подготовки транспорта и людей к тому, чтобы уменьшить страдание и нанесение вреда от такой транспортировки пострадавшему. Иногда тяжело пострадавших эвакуируют на случайном неприспособленном транспорте без сопровождающего медицинского персонала, а при средней степени тяжести - в специальном санитарном автомобиле СМП и в сопровождении медицинского работника.
|
|
|
К сожалению, выбор транспортных средств для эвакуации пострадавших из района бедствия зависит от многих условий обстановки: наличия местных возможностей, дальности перевозки, состояния дорог, характера местности, погоды, времени суток, числа, характера и степени тяжести пораженных и др.
В условиях катастроф санитарный и неприспособленный автотранспорт, как правило, бывает одним из основных средств эвакуации пораженных в звене: зона катастрофы - ближайшее лечебное учреждение, где оказывается полный объем медицинской помощи. При необходимости эвакуации пораженных в специализированные центры региона или страны обычно используется авиационный, железнодорожный, водный транспорт.
В связи с тем что санитарного и приспособленного эвакуационного транспорта всегда будет недостаточно и для эвакуации особенно тяжело пораженных приходится использовать неприспособленный транспорт, необходимо строго выполнять требования эвакуационно-транспортной сортировки. При осуществлении эвакуации пораженных, особенно из очага на первый этап медицинской эвакуации, приоритет по праву отдается эвако-транспортной сортировке (на каком виде транспорта, в какую очередь и в каком положении на транспорте).
Необходимо обеспечить непрерывность проведения мероприятий по спасению жизни, поддержанию функции органов жизнеобеспечения не только в месте проведения поисково-спасательных работ, но и при эвакуации и медицинской сортировке «во временных стационарах».
При крупных катастрофах всегда будет недостаток в специальном транспорте здравоохранения для эвакуации пораженных. Придется широко использовать транспорт народного хозяйства, перехваченный на близлежащих к очагу транспортных артериях, а также выделенный с объектов народного хозяйства, из транспортных учреждений. При возможности следует проводить приспособительные мероприятия на грузовых автотранспортных средствах, используемых для эвакуации пораженных. Среди таких приспособительных мероприятий важное значение приобретает оборудование автомобилей универсальным санитарным приспособлением для установки носилок (УСП-Г), добавление в кузов автомобиля балласта, смягчающего тряскость автомобиля, укрытие кузовов грузовых автомобилей тентами, обеспечение транспорта подстилочным материалом, одеялами и др.
При эвакуации важно правильно разместить пораженных в салоне автобуса или кузове автомобиля.
Тяжело пораженных, нуждающихся в более щадящих условиях транспортировки, размещают на носилках преимущественно в передних секциях и не выше второго яруса. Носилочных пораженных с транспортными шинами, гипсовыми повязками размещают на верхних ярусах салона. Головной конец носилок должен быть обращен в сторону кабины и находиться на 10-15 см выше ножного для уменьшения продольного перемещения пораженных в ходе движения транспорта.
Легко пораженные (сидячие) размещаются в автобусах в последнюю очередь на откидных сидениях, входящих в комплект ТСО, а в грузовых автомобилях - на деревянных скамейках (досках), укрепленных между боковыми бортами.
Скорость движения автомобилей определяется состоянием дорожного покрытия, видимостью на дорогах, временем года и суток и т.п. и обычно устанавливается в пределах 30-40 км/ч.
Кроме автомашин СМП и специального транспорта ЛПУ, удобны для эвакуации пораженных автобусы, оснащенные типовым тарным оборудованием (ТСО) для установки носилок, а также с выделенными для их сопровождения медицинским персоналом и необходимым медицинским имуществом (обезболивающие, сердечные и другие средства, а также предметы ухода за пострадавшими). Предлагается оснащение транспортных средств аппаратурой, инструментарием и ЛС, позволяющими проведение интенсивной терапии и реанимационных мероприятий в пути следования.
Ряд авторов предлагают для уменьшения дополнительной травмы при эвакуации использовать пневматические носилки собственного изобретения (Ключевский В.Ю.), шину для иммобилизации пострадавших с множественными сочетанными травмами позвоночника, костей таза и нижних конечностей (Лигир В.Ф.; Трофименко М.З.).
Какие бы ни выдвигались предложения для облегчения эвакуации пораженных при катастрофах, несомненно одно: необходимо считать эвакуацию слагаемым лечебного процесса и в ходе транспортировки продолжать бороться за жизнь пострадавшего.
Как показал опыт работы службы медицины катастроф в зонах бедствия, наиболее сложна для осуществления в организационном и техническом отношения эвакуация (вынос, вывоз) пораженных через завалы, очаги пожаров и т.п. При невозможности выдвижения к местам нахождения пораженных транспортных средств организуется вынос пораженных на носилках, импровизированных средствах (доски и др.) до места возможной погрузки на транспорт (методом эстафеты). С объектов (участков) поражения эвакуация обычно начинается автомобилями СМП, наращиваемой прибывшим автотранспортом ЛПУ, попутным порожняком и индивидуальным транспортом, привлекаемым службой ГИБДД, спасательных отрядов, а также транспортом региональных центров медицины катастроф, транспортом объектов и автобаз. Для выноса и погрузки пострадавших привлекается персонал спасательных подразделений (команд), местное население, военнослужащие.
Места погрузки пострадавших на транспорт выбирают как можно ближе к участкам поражения, вне зоны заражения и пожаров. Для ухода за пораженными в местах их сосредоточения выделяется медицинский персонал из состава санитарных дружин, СМП, спасательных отрядов до прибытия в них бригад медицины катастроф (ОПМ, врачебно-сестринских бригад) и других формирований. В этих местах обеспечивается оказание неотложной медицинской помощи, проводится эвако-транспортная сортировка и организуется погрузочная площадка.
При массовой эвакуации пораженных железнодорожным (водным) транспортом (эвако-санитарными поездами) в местах погрузки оборудуют подъездные пути, простейшие приспособления для обеспечения погрузки (выгрузки) пострадавших (сходни, мостики и щитки). Для этих целей используют также платформы, трапы, пристани. При непогоде принимают меры по защите пораженных от дождя, снега, холода и т.п. При погрузке пораженных на транспорт желательно составлять пофамильный список эвакуированных, особенно важно это делать при эвакуации на попутном грузовом и индивидуальном транспорте, записывая номерные знаки автомобилей.
При эвакуации пораженных в состоянии психического возбуждения принимают меры, исключающие возможность их падения с транспорта (фиксация к носилкам лямками, введение седативных ЛС, наблюдение за ними легкопораженных, а иногда выделение сопровождающих).
Эвакуация осуществляется по принципу «на себя» (машины СМП, ЛПУ, региональных территориальных центров медицины катастроф и т.п.) и «от себя» (транспортом пострадавшего объекта, спасательных отрядов и др.). Общее правило при транспортировке пораженных на носилках - не сменяемость носилок, а их замена из обменного фонда.
Очень важно организовать управление эвакуацией с целью равномерной и одномоментной загрузки медицинских отрядов (госпиталей) и ЛПУ, а также обеспечения направления пораженных в лечебные учреждения соответствующего профиля (отделения лечебных учреждений), сократив до минимума перевод пораженных по назначению между лечебными учреждениями района (города).
Загрузка транспорта по возможности однопрофильными по характеру (хирургический, терапевтический и т.п. профиль) и локализации поражения значительно облегчает эвакуацию не только по направлению, но и по назначению, сокращая до минимума межбольничные перевозки.
В этих целях следует шире использовать возможности портативных радиостанций машин СМП для поддержания связи с диспетчером подстанции, другими машинами и лечебными учреждениями для обмена информацией об обстановке в очаге поражения и загрузке медицинских формирований (учреждений).
Эвакуацию пораженных из очагов АХОВ организуют в соответствии с общими принципами, но с некоторыми особенностями. Например, большинству тяжело пораженных АХОВ потребуется лечение в непосредственной близости от зоны бедствия до их выведения из нетранспортабельного состояния с последующей эвакуацией в ближайшие ЛПУ второго этапа медицинской эвакуации с приоритетом эвакотранспортной сортировки.
Эвакуация больных из очагов опасных инфекционных заболеваний, как правило, не производится или резко ограничена. В случае необходимости ее осуществления должно быть обеспечено выполнение требований противоэпидемического режима с целью недопущения рассеивания инфекции на путях эвакуации (выделение специальных путей эвакуации, безостановочное движение через населенные пункты, наличие средств дезинфекции и сбора выделений у больных на транспорте, сопровождение транспорта медицинским персоналом,организация санитарно-контрольных пунктов при выезде из очага и др.).
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ АВАРИЯХ
Химическая авария - неуправляемый выброс АХОВ, оказывающих отрицательное действие на человека и окружающую среду.
По скорости воздействия на организм (скорость развития патологического процесса) АХОВ подразделяются на быстродействующие (симптомы интоксикации появляются через несколько минут) и вещества замедленного действия (симптомы интоксикации появляются в течение нескольких часов или дней). При поражении быстродействующими химическими соединениями помощь пострадавшим наиболее эффективна в течение первых 2 ч. У всех поступивших из очага поражения снимают загрязненную одежду и проводят медицинскую сортировку пострадавших по нуждаемости в специальной обработке. Не нуждающимся в специальной обработке или прошедшим ее оказывают соответствующую медицинскую помощь с последующей эвакуацией в лечебное учреждение.
Поступающих из химического очага разделяют на 4 группы: не имеющие симптомов поражения, пострадавшие с легким, средне-тяжелым и тяжелым поражением. Распределение пострадавших на группы при отравлении различными АХОВ представлено в таблицах 13.2-13.18.
Таблица 13.2. Медицинская сортировка пострадавших по лечебно-эвакуационному признаку при отравлении азотной кислотой
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Без симптомов поражения | Направляются любым видом транспорта под амбулаторное наблюдение |
| Легко пораженные: раздражение верхних дыхательных путей, жжение и резь в глазах, слезотечение | После оказания неотложной помощи эвакуация под амбулаторное наблюдение |
| Пораженные средней тяжести: симптомы предыдущего состояния с более выраженной картиной. Появляются кашель, стеснение в груди, затруднение дыхания | После оказания неотложной помощи эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении медицинского работника |
| Тяжело пораженные: симптомы предыдущего состояния с более выраженной картиной. Появляются удушье, кашель с пенистой мокротой, цианоз губ, отек легких | После оказания неотложной помощи и достижения состояния транспортабельности экстренная (в первую очередь) эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении врача |
Таблица 13.3. Медицинская сортировка пострадавших по лечебно-эвакуационному признаку при отравлении аммиаком
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Без симптомов поражения | Направляются любым видом транспорта под амбулаторное наблюдение |
| Легко пораженные: слезотечение, боль в глазах, насморк, першение в горле, сухой кашель, удушье, головокружение | После оказания неотложной помощи эвакуация под амбулаторное наблюдение |
| Пораженные средней тяжести: симптомы предыдущего состояния в более выраженной форме. Появляются боли в желудке, рвота, задержка мочи, возбуждение, одышка до 30 мин, покраснение открытых участков кожи | После оказания неотложной помощи эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении медицинского работника |
| Тяжело пораженные: психомоторное возбуждение, резкое расстройство дыхания (одышка), влажные хрипы в легких, периодическая остановка дыхания, выраженная тахикардия или коллапс | После оказания неотложной помощи и достижения состояния транспортабельности экстренная (в первую очередь) эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении врача |
Таблица 13.4. Медицинская сортировка пострадавших по лечебно-эвакуационному признаку при отравлении дихлорэтаном
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Без симптомов поражения | Направляются любым видом транспорта под амбулаторное наблюдение |
| Легко пораженные: головная боль, головокружение, психомоторное возбуждение или заторможенность | После оказания неотложной помощи эвакуация в стационар |
| Пораженные средней тяжести: симптомы предыдущего состояния в более выраженной форме. Возможны судороги. При попадании на кожу - гиперемия, отек, вплоть до образования пузырей | После оказания неотложной помощи эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении медицинского работника |
| Тяжело пораженные: симптомы предыдущего состояния в более выраженной форме. Психомоторное возбуждение, потеря сознания, клонико-тонические судороги | После оказания неотложной помощи и достижения состояния транспортабельности экстренная (в первую очередь) эвакуация на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении врача |
Таблица 13.5. Медицинская сортировка пострадавших по лечебно-эвакуационному признаку при отравлении монооксидом углерода
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Без симптомов поражения | Направляются любым видом транспорта под амбулаторное наблюдение |
| Легко пораженные: ощущение сдавления головы, сильная боль во лбу и висках, шум в ушах, головокружение, жажда, тахикардия, пульсация височных артерий | После оказания неотложной помощи (ингаляция увлажненным кислородом) эвакуация в стационар под наблюдение |
| Пораженные средней тяжести: сильная головная боль, головокружение, общая мышечная слабость, тошнота, рвота, возбуждение, судороги, нарушения дыхания | После оказания неотложной помощи эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении медицинского работника |
| Тяжело пораженные: длительная потеря сознания с угнетением рефлексов (кома), прерывистое дыхание, судороги, повышение температуры тела до 38-39 °С; АД понижено, возможен коллапс | После оказания неотложной помощи и достижения состояния транспортабельности экстренная (в первую очередь) эвакуация на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении врача |
Таблица 13.6. Медицинская сортировка пострадавших по лечебно-эвакуационному признаку при отравлении серной кислотой
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Без симптомов поражения | Направляются любым видом транспорта под амбулаторное наблюдение |
| Легко пораженные: раздражение верхних дыхательных путей, жжение и резь в глазах, слезотечение, неприятные ощущения в горле | После оказания неотложной помощи эвакуация под амбулаторное наблюдение |
| Пораженные средней тяжести: симптомы предыдущего состояния в более выраженной форме. Кашель, блефароспазм, ларингит, трахеит, бронхит | После оказания неотложной помощи эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении медицинского работника |
| Тяжело пораженные: симптомы предыдущего состояния в более выраженной форме. Спазм голосовых мышц, кашель с пенистой мокротой, отек гортани, отек легких, ожог легких | После оказания неотложной помощи и достижения состояния транспортабельности экстренная (в первую очередь) эвакуация на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении врача |
Таблица 13.7. Медицинская сортировка пораженных по лечебно-эвакуационному признаку при отравлении сернистым газом
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Без симптомов поражения | Направляются любым видом транспорта под амбулаторное наблюдение |
| Легко пораженные: слезотечение, чиханье, першение в горле, чувство сухости в горле, кашель | После оказания неотложной помощи эвакуация под амбулаторное наблюдение |
| Поражение средней тяжести: общая слабость, головная боль, приступы сухого кашля, охриплость голоса, жжение и боль в горле, тошнота, одышка | После оказания неотложной помощи эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении медицинского работника |
| Тяжело пораженные: острое удушье, тяжелая одышка, акроцианоз, афония, блефароспазм, светобоязнь, выраженная инъекция склер, двигательное возбуждение, возможно развитие отека легких | После оказания неотложной помощи и достижения состояния транспортабельности экстренная (в первую очередь) эвакуация на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении врача |
Таблица 13.8. Медицинская сортировка пострадавших по лечебно-эвакуационному признаку при отравлении сероводородом
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Без симптомов поражения | Направляются любым видом транспорта под амбулаторное наблюдение |
| Легко пораженные: головная боль, светобоязнь, слезотечение, полнокровие конъюнктивы, раздражение в горле и носу, тошнота | После оказания неотложной помощи эвакуация под амбулаторное наблюдение |
| Пораженные средней тяжести: головная боль, рвота, болезненное раздражение конъюнктивы, сердцебиение, возможен обморок или возбуждение с помрачением сознания | После оказания неотложной помощи эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении медицинского работника |
| Тяжело пораженные: тахикардия, снижение АД; кома с гиперкинезом - рвота, сужение зрачков, помрачение сознания или его отсутствие, судороги. Возможно развитие отека легких | После оказания неотложной помощи и достижения состояния транспортабельности экстренная (в первую очередь) эвакуация на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении врача |
Таблица 13.9. Медицинская сортировка пострадавших по лечебно-эвакуационному признаку при отравлении сероуглеродом
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Без симптомов поражения | Направляются любым видом транспорта под амбулаторное наблюдение |
| Легко пораженные: головная боль, головокружение, чувство легкого опьянения, снижение кожной чувствительности | После оказания неотложной помощи эвакуация под амбулаторное наблюдение |
| Пораженные средней тяжести: сильная головная боль, эйфория, нарушение координации движений, тошнота, рвота; могут быть галлюцинации, судороги | После оказания неотложной помощи эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении медицинского работника |
| Тяжело пораженные: отсутствие сознания, кома с исчезновением всех рефлексов, судороги | После оказания неотложной помощи и достижения состояния транспортабельности экстренная (в первую очередь) эвакуация на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении врача |
Таблица 13.10. Медицинская сортировка пострадавших по лечебно-эвакуационному признаку при отравлении соляной кислотой
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Без симптомов поражения | Направляются любым видом транспорта под амбулаторное наблюдение |
| Легко пораженные: жжение и резь в глазах, раздражение верхних дыхательных путей, першение в горле, слезотечение | После оказания неотложной помощи эвакуация под амбулаторное наблюдение |
| Пораженные средней тяжести: симптомы предыдущего состояния в более выраженной форме. Затруднение дыхания, кашель, болезненность открытых участков кожи | После оказания неотложной помощи эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении медицинского работника |
| Тяжело пораженные: симптомы предыдущего состояния в более выраженной форме. Одышка, удушье, кашель с пенистой мокротой, охриплость голоса, помутнение роговицы, пузыри и изъязвления на коже | После оказания неотложной помощи и достижения состояния транспортабельности экстренная (в первую очередь) эвакуация на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении врача |
Таблица 13.11. Медицинская сортировка пострадавших по лечебно-эвакуационному признаку при отравлении формальдегидом
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Без симптомов поражения | Направляются любым видом транспорта под амбулаторное наблюдение |
| Легко пораженные: слезотечение, першение в горле, кашель, резь в глазах, покраснение кожи | После оказания неотложной помощи эвакуация под амбулаторное наблюдение |
| Поражение средней тяжести: кашель, одышка, удушье, головная боль, головокружение, потливость, слабость, шаткая походка | После оказания неотложной помощи эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении медицинского работника |
| Тяжело пораженные: сильная головная боль, гиперемия кожи, чувство страха, судороги, потеря сознания, отек легких | После оказания неотложной помощи и достижения состояния транспортабельности экстренная (в первую очередь) эвакуация на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении врача |
Таблица 13.12. Медицинская сортировка пострадавших по лечебно-эвакуационному признаку при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС)
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Без симптомов поражения | Направляются любым видом транспорта под амбулаторное наблюдение |
| Легко пораженные: возбуждение, беспокойство, сужение зрачков, головная боль, нарушения зрения, затруднения дыхания, диспептические явления | После оказания неотложной помощи эвакуация под амбулаторное наблюдение |
| Пораженные средней тяжести: симптомы предыдущего состояния в более выраженной форме. Рвота, понос, приступы удушья через каждые 10-15 мин, схваткообразные боли в животе, зрачки сужены, фибрилляция мышц, АД повышено | После оказания неотложной помощи эвакуация в стационар |
| Тяжело пораженные: сознание утрачено, кожа бледная, влажная с выраженным цианозом; брадикардия, гипотензия; зрачки сужены, реакция на свет отсутствует; периодические клонические судороги; возможна кома | После оказания неотложной помощи эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении медицинского работника |
Таблица 13.13. Медицинская сортировка пострадавших по лечебно-эвакуационному признаку при отравлении фосгеном
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Без симптомов поражения | Направляются любым видом транспорта под амбулаторное наблюдение |
| Легко пораженные: слабое раздражение верхних дыхательных путей, резь в глазах, слезо- и слюнотечение, затруднение дыхания, кашель; затем в течение 4-6 ч (иногда больше) субъективное благополучие | После оказания неотложной помощи эвакуация в стационар |
| Поражение средней тяжести: симптомы предыдущего состояния в более выраженной форме. Учащение дыхания при уменьшении ЧСС, мнимое благополучие в течение 1-4 ч | После оказания неотложной помощи эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении медицинского работника |
Окончание табл. 13.13
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Тяжело пораженные: симптомы предыдущего состояния, но в более выраженной форме, выраженная одышка (до 50-60 мин), быстрое развитие отека легких | После оказания неотложной помощи и достижения состояния транспортабельности экстренная (в первую очередь) эвакуация на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении врача |
Таблица 13.14. Медицинская сортировка пострадавших по лечебно-эвакуационному признаку при отравлении фтористоводородной кислотой
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Без симптомов поражения | Направляются любым видом транспорта под амбулаторное наблюдение |
| Легко пораженные: раздражение верхних дыхательных путей, жжение и резь в глазах, слезотечение | После оказания неотложной помощи эвакуация под амбулаторное наблюдение |
| Пораженные средней тяжести: предыдущее состояние в более выраженной форме. Блефароспазм, расстройства ЦНС, сердечнососудистая недостаточность | После оказания неотложной помощи эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении медицинского работника |
| Тяжело пораженные: симптомы предыдущего состояния в более выраженной форме. Отек гортани, отек легких; судорожное, коллаптоидное, коматозное состояние; падение АД, нарушение коронарного кровообращения | После оказания неотложной помощи и достижения состояния транспортабельности экстренная (в первую очередь) эвакуация на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении врача |
Таблица 13.15. Медицинская сортировка пострадавших по лечебно-эвакуационному признаку при отравлении хлором
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Без симптомов поражения | Направляются любым видом транспорта под амбулаторное наблюдение |
| Легко пораженные: раздражение верхних дыхательных путей, жжение и резь в глазах, слезотечение, сухой кашель, чувство давления за грудиной, отек и гиперемия слизистой оболочки зева, гортани | После оказания неотложной помощи эвакуация под амбулаторное наблюдение |
Окончание табл. 13.15
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Пораженные средней тяжести: симптомы предыдущего состояния в более выраженной форме. Умеренная одышка (25-30 мин), хрипы и ослабленное дыхание в легких, пульс частый, нитевидный, снижение АД до 100/50 мм рт.ст. | После оказания неотложной помощи эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении медицинского работника |
| Тяжело пораженные: симптомы предыдущего состояния, сильное возбуждение, синюшность кожных покровов, удушье, нарушение координации, клокочущее дыхание, влажные хрипы в легких, возможна потеря сознания | После оказания неотложной помощи и достижения состояния транспортабельности экстренная (в первую очередь) эвакуация на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении врача |
Таблица 13.16. Медицинская сортировка пострадавших по лечебно-эвакуационному признаку при отравлении метилхлоридом
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Без симптомов поражения | Направляются любым видом транспорта под амбулаторное наблюдение |
| Легко пораженные: головная боль, головокружение, нарушения зрения, слуха | После оказания неотложной помощи эвакуация под амбулаторное наблюдение |
| Пораженные средней тяжести: сильная головная боль, затемнение сознания, тошнота, рвота, боли в животе, понос, снижение АД | После оказания неотложной помощи эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении медицинского работника |
| Тяжело пораженные: возбуждение, галлюцинации, нарушение речи, приступы судорог, сосудистый коллапс, кома | После оказания неотложной помощи и достижения состояния транспортабельности экстренная (в первую очередь) эвакуация на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении врача |
Таблица 13.17. Медицинская сортировка пострадавших по лечебно-эвакуационному признаку при отравлении синильной кислотой
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Без симптомов поражения | Направляются любым видом транспорта под амбулаторное наблюдение |
| Легко пораженные: слабость, слюнотечение, онемение рта и зева, покраснение конъюнктивы, затруднение речи, головная боль, тошнота, рвота, сердцебиение, учащение дыхания | После оказания неотложной помощи эвакуация под амбулаторное наблюдение |
| Поражение средней тяжести: слабость, боль и чувство стеснения в области сердца, брадикардия, сильная одышка, рвота, расширение зрачков, экзофтальм | После оказания неотложной помощи эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении медицинского работника |
| Тяжело пораженные: усиливающаяся одышка, потеря сознания, сильные судороги, полная потеря чувствительности и рефлексов, непроизвольные мочеиспускание и дефекация | После оказания неотложной помощи и достижения состояния транспортабельности экстренная (в первую очередь) эвакуация на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении врача |
Таблица 13.18. Медицинская сортировка пострадавших по лечебно-эвакуационному признаку при отравлении четыреххлористым углеродом
| Сортировочные группы по тяжести и симптомам поражения | Лечебно-эвакуационные мероприятия |
| Без симптомов поражения | Направляются любым видом транспорта под амбулаторное наблюдение |
| Легко пораженные: головная боль, головокружение, заторможенность, тошнота рвота | После оказания неотложной помощи эвакуация в стационар |
| Пораженные средней тяжести: симптомы предыдущего состояния в более выраженной форме. Возбуждение, иногда подавленность | После оказания неотложной помощи эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении медицинского работника |
| Тяжело пораженные: симптомы предыдущего состояния в более выраженной форме, эпилептиформные судороги, потеря сознания, желтушность, гематурия; в случае ингаляции может развиться отек легких | После оказания неотложной помощи и достижения состояния транспортабельности экстренная (в первую очередь) эвакуация на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в сопровождении врача |
ХАРАКТЕРИСТИКИ НЕКОТОРЫХ ОТРАВЛЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ
Азотная кислота - бесцветная, дымящая на воздухе жидкость, при испарении которой в воздухе образуются пары оксидов азота. Пары оксидов азота, туманы и аэрозоли азотной кислоты оказывают раздражающее и прижигающее действие на слизистые оболочки и кожные покровы.
Аммиак - горючий газ; с воздухом пары образуют взрывоопасную смесь, с метаном - цианистый водород. Нейротропный, раздражающий и удушающий яд; в виде газа и пара опасен при вдыхании, в виде капель и тумана - при попадании на кожу и слизистые оболочки.
Дихлорэтан - бесцветная жидкость с запахом хлороформа, взрывоопасна. Токсическое влияние на ЦНС, печень и почки; местное раздражающее действие.
Углерод - газ, выделяющийся при пожарах, взрывах газовых смесей и процессах неполного сгорания. Обладает высоким сродством к гемоглобину, образуя карбоксигемоглобин. Вызывает тканевую гипоксию.
Серная кислота - маслянистая бесцветная жидкость. Раздражает и прижигает слизистые поверхности дыхательных путей, поражает легкие; при попадании на кожу вызывает тяжелые ожоги.
Сернистый ангидрид (сернистый газ) - газ, взрывоопасный при нагревании; при соединении его с водой образуются серная и сернистая кислоты. Раздражает дыхательные пути, вызывая спазм бронхов и сопротивление дыханию; раздражает слизистые оболочки глаз.
Сероводород - горючий газ, с воздухом образует взрывоопасные смеси. Нервно-паралитический яд, приводит к тканевой гипоксии; оказывает раздражающее действие на слизистые оболочки глаз, дыхательных путей и кожу, вызывает смерть от остановки дыхания.
Сероуглерод - легко воспламеняющаяся жидкость; при нагревании самовоспламеняется. Нейротропный яд, дает преимущественно наркотический эффект, вызывает раздражение слизистых оболочек глаз и кожи.
Соляная кислота - взрывоопасная негорючая жидкость. Пары и растворы раздражают и прижигают слизистые оболочки и кожу.
Формальдегид - газс резким запахом; с воздухом образует взрывоопасные смеси, воспламеняется от открытого пламени. Оказывает раздражающее действие, дает общетоксический и нейротропный эффекты.
ФОС (фосфорорганические соединения дихлофос, карбофос, метафос, тиофос, хлорофос) - твердые кристаллические вещества или маслянистые жидкости; при горении образуют ТВ. Оказывают общетоксическое, нейротропное действие. Пыль ФОС раздражает верхние дыхательные пути и слизистые оболочки глаз.
Фосген - взрывоопасный газ; при пожаре диссоциирует на монооксид углерода и хлор. Оказывает раздражающее и удушающее действие, опасен при попадании на кожу.
Фтористоводородная кислота - негорючая жидкость, при взаимодействии которой с металлами выделяются легко воспламеняющиеся газы. Раздражает слизистые оболочки и кожные покровы.
Хлор - газ, сильный окислитель; оказывает резко выраженное раздражающее, прижигающее, удушающее действие. Опасен при попадании на кожу.
Хлористый метил (метилхлорид) - горючий газ, пары которого образуют с воздухом взрывоопасные смеси. Оказывает общетоксическое и нейротропное действие, раздражает слизистые оболочки и кожу.
Цианистый водород (синильная кислота) - легко воспламеняющаяся жидкость; при пожаре выделяются окислы азота.
Четыреххлористый углерод - бесцветная легколетучая малорастворимая в воде жидкость; при контакте с пламенем, раскаленными предметами разлагается с образованием фосгена и окиси углерода. Оказывает общетоксическое действие (нейротропное, гематотропное, удушающее).
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ
Содержание мероприятий неотложной медицинской помощи см. в гл. «Острые отравления».
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЯХ
Радиационная авария - событие, произошедшее в результате потери управления источником ионизирующего излучения, которое могло привести или привело к незапланированному облучению людей или к радиоактивному загрязнению окружающей среды с превышением величин, регламентированных нормативными документами.
Радиационные аварии могут происходить на ядерных энергетических установках и исследовательских реакторах, на радиохимическом производстве с источниками ионизирующих излучений, при транспортировке радиоактивных веществ.
Первые два вида аварий могут привести к радиационному поражению большого числа людей (персонал предприятия, население).
Внешнее облучение возможно при прохождении радиоактивного облака или от радиоактивно загрязненной поверхности земли, зданий и т.п.; внутреннее облучение - результат вдыхания радиоактивных веществ и потребления загрязненных радионуклидами продуктов питания и воды (табл. 13.19).
Таблица 13.19. Показатели облучения тела и первичной реакции при внешнем равномерном облучении
| Доза облучения, Гр (рад) | Лучевая болезнь | Начало проявления первичной реакции после облучения | Первичная реакция |
| 1-2 (100-200) | Легкая | Через 3-4 ч у 30-50% облученных | Тошнота с однократной, двукратной рвотой; прекращается в течение 1 сут |
| 2-4 (200-400) | Средняя | Через 1-2 ч у 70-80% облученных; длится до 1 сут | Двукратная, троекратная рвота, слабость, недомогание; субфебрильная температура тела |
| 4-6 (400-600) | Тяжелая | Через 0,5-1 ч, длится до 2 сут | Многократная рвота, недомогание; температура тела до 38 °С |
| Более 6 (более 600) | Крайне тяжелая | Через 15 мин, длится до 3-4 сут | Неукротимая рвота, эритема кожи и слизистых оболочек, температура тела 38 °С и выше |
Общие симптомы первичной реакции на радиационное поражение:
— диспептические (тошнота, рвота, анорексия, понос);
— нейромоторные (апатия, общая слабость, повышенная утомляемость);
— нейрососудистые (головная боль, потливость, гипертермия, АГт).
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ
Лечение необходимо при внешнем облучении в высоких дозах и состоит в купировании первичной реакции на облучение и коррекции психических нарушений у лиц, оказавшихся в зоне аварии.
При выраженной тошноте и рвоте вводят противорвотные средства: раствор метоклопрамида (церукала♠) 2-6 мл подкожно или внутривенно, 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина подкожно, 1-2 мл 2,5% раствора хлорпромазина внутримышечно.
В случаях резкого снижения АД, развития коллапса, шока проводят общепринятые неотложные мероприятия.
Симптомы психических нарушений, способы их купирования или коррекции см. в разд. «Психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах».
Радиационная авария, наряду с ионизирующим воздействием, может сопровождаться механическими травмами и ожогами. Возникающие в результате этого комбинированные поражения (ионизирующее облучение + травма + ожог; ионизирующее облучение + травма; ионизирующее облучение + ожог) требуют последовательного проведения неотложных мероприятий в соответствии с жизненными показаниями. В первую очередь проводят мероприятия, направленные на устранение угрожающих жизни патологических проявлений (асфиксия, продолжающееся кровотечение, шок).
После оказания первой врачебной помощи в первую очередь госпитализируют пострадавших с комбинированными поражениями и облученных в дозе более 2 Гр (200 рад).
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЯХ И КАТАСТРОФАХ
Поведение человека в ЧС определяет страх, вызванный происходящими событиями. В отдельных случаях страх настолько выражен, что вызывает психические расстройства.
В результате стихийных бедствий и катастроф часто развиваются реактивные психозы по типу:
— аффективно-шоковых реакций;
— истерических психозов.
Кроме того, отмечают непсихотические расстройства по типу острой реакции на стресс.
Аффективно-шоковые реакции включают реактивный ступор или реактивное двигательное возбуждение. Реактивный (психогенный) ступор выражается во внезапно наступившей обездвиженности. Человек как бы отключается от происходящего, не двигается, несмотря на смертельную опасность, не отвечает на вопросы. Лицо застывшее, выражает испуг или растерянность. После выхода из ступора человек либо не помнит происходившего, либо его воспоминания носят отрывочный характер. Реактивный ступор длится недолго (минуты, часы) и часто переходит в психогенную реакцию другого типа, обычно в депрессию. Вариант реактивного ступора - эмоциональный паралич. В этих случаях страдает преимущественно эмоциональная сфера, человек на какое-то время становится безучастным.
Пострадавшего в реактивном ступоре необходимо вывести из опасной зоны. Если он не может идти самостоятельно, его укладывают на носилки. Для облегчения состояния вводят 40 мг (8 мл) раствора диазепама внутримышечно (реланиум♠, сибазон♠, седуксен♠) или 2 мл 0,1% раствора бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (феназепама♠) внутримышечно, а также 10-30 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно. Пострадавших, перенесших реактивный ступор, доставляют в психиатрическую больницу для дальнейшего наблюдения, если у них нет серьезных телесных повреждений. Этих пациентов в самое ближайшее время осматривает психиатр.
Реактивное психогенное возбуждение при стихийных бедствиях или катастрофах может стать причиной паники, мешающей спасательным работам. Пострадавших с психогенным возбуждением необходимо как можно быстрее эвакуировать из очага поражения. Реактивное психогенное возбуждение проявляется хаотическими, бессмысленными движениями и речью. Пострадавший может выкрикивать бессвязные просьбы о помощи, не замечая реальных путей к спасению. Реактивное возбуждение, так же как реактивный ступор, сопровождается помрачением сознания с последующей утратой воспоминаний о произошедших событиях.
Подобные реакции иногда могут принимать характер массового индуцированного психоза, особенно если индуктором становится внушаемая истероидная личность.
Аффективно-шоковые реакции сопровождаются разнообразными вегетативными нарушениями: повышением АД, тахикардией, потливостью, резким побледнением, профузным поносом и т.д.
Медицинские работники, оказывающие помощь пострадавшим, должны действовать спокойно и уверенно. Не стоит спорить с пострадавшими, давать им пространные разъяснения. Фразы должны быть короткими и содержать конкретные, понятные инструкции по эвакуации людей из очага поражения. Пострадавшие с психогениями отрицательно реагируют на меры стеснения (ограничения движений физическими способами), поэтому к этим мерам следует прибегать только в случаях крайней необходимости (агрессивное поведение, возбуждение с враждебностью, стремление к самоповреждениям). При реактивном возбуждении можно применять успокаивающие средства: 2-6 мл 0,5% раствора диазепама (сибазон♠, реланиум♠, седуксен♠), 0,2 мл 0,1% раствора феназепама♠. В случаях резко выраженного двигательного возбуждения вводят 2 мл 2,5% раствора левомепромазина (тизерцина♠) или 1-2 мл галоперидола.
При закрытых ЧМТ, сопровождающихся двигательным возбуждением, для седации вводят 5-10 мл 25% раствора магния сульфата внутривенно или внутримышечно в сочетании с 4 мл диазепама или 2 мл феназепама♠. Нейролептические средства, особенно хлорпромазин, снижают АД и предрасполагают к ортостатическим реакциям.
Истерические психозы в последнее время проявляются:
— истерическим сумеречным помрачением сознания;
— диссоциативными расстройствами движений или ощущений.
При истерическом сумеречном помрачении сознание сужается, пострадавшие механически выполняют привычные действия, в разговорах постоянно возвращаются к психотравмирующей ситуации. Расстройства имеют смешанную и меняющуюся картину с двигательным возбуждением или, что бывает реже, с заторможенностью. Кроме инициального состояния оглушенности, возможны тревога, гнев, отчаяние, отгороженность или гиперактивность, депрессия, а также истерические припадки, при которых, в отличие от эпилептических, не происходит полного отключения сознания, больной не падает навзничь, нет амнезии припадка, отсутствуют тяжелые телесные повреждения от падения, прикусывание языка. Эти состояния опасны в смысле суицидальных тенденций.
При диссоциативных расстройствах в результате пережитого стресса затрудняются движения или утрачиваются ощущения (обычно кожная чувствительность, реже зрение).
При истерических расстройствах вводят раствор диазепама или феназепама♠ внутримышечно, а также 2 мл раствора амитриптилина. При расстройствах движений или ощущений следует исключить острую неврологическую и хирургическую патологию. Пострадавших госпитализируют в психиатрические стационары.
В результате пережитого стресса, а также вследствие ЧМТ у пострадавших может наступить эйфория; обычно ее длительность составляет от нескольких минут до нескольких часов. Настроение неадекватно повышено, пациент переоценивает свои силы и возможности, пренебрегает реальной опасностью. Это мешает своевременно обратиться за помощью и может привести даже к смертельному исходу. Следует внимательно следить за поведением людей в очаге поражения, особенно тех, кто участвует в спасательных работах, получив телесные повреждения.
Наряду с острыми реактивными психозами у большинства пострадавших возникают нейропсихические расстройства: растерянность, неспособность осмыслить происходящее. Эти расстройства чаще всего кратковременны и наступают сразу после острого воздействия катастрофических событий. После осознания опасности у людей развиваются невротические реакции, проявляющиеся тревогой, двигательным беспокойством или, наоборот, вялостью, задумчивостью. Таким пострадавшим госпитализация не требуется. Обычно через некоторое время они успокаиваются, особенно если спасательные работы правильно организованы и проводятся быстро.
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Классификация катастроф.
2. Классификация ЧС природного характера.
3. Классификация ЧС техногенного характера.
4. Классификация ЧС экологического характера.
5. Силы службы медицины катастроф.
6. Основные поражающие факторы природных катастроф.
7. Основные поражающие факторы технологических катастроф.
8. Этапы медицинской эвакуации.
9. Диагностические мероприятия в очаге массовых поражений.
10. Виды экстренной медицинской помощи в очаге массовых поражений.
11. Медицинская эвакуация.
12. Медицинская сортировка пострадавших по лечебно-эвакуационному признаку.
13. Радиационная авария.
ГЛАВА 14. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
Угрожающее состояние - состояние, при котором происходит декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка или есть опасность ее возникновения. В данной главе рассмотрены особенности помощи при неотложных состояниях (НС) у детей, основные сведения приведены в соответствующих главах.
Диагностика сводится к выявлению патологических синдромов, оценке степени их тяжести, решению вопросов об экстренности лечебно-тактических мероприятий.
При сборе анамнеза выясняют:
— какие обстоятельства предшествовали началу заболевания;
— в чем первоначально проявилось ухудшение состояния ребенка;
— сколько времени прошло с момента данного ухудшения;
— наличие отягощающих факторов, особенно у детей раннего возраста (течение беременности и родов, патология ЦНС, заболевания внутренних органов, предрасположенность к аллергии).
При обследовании ребенка выявляют следующее.
— Признаки декомпенсации и остановки дыхания:
◊ изменение цвета кожных покровов (цианоз кожи и слизистых оболочек);
◊ полное отсутствие дыхательных движений или патологический тип дыхания (судорожное, поверхностное, глубокое редкое);
— признаки декомпенсации кровообращения и остановки сердца (табл. 14.1):
◊ предвестники остановки сердца - резкое падение АД (50-60/40-30 мм рт.ст.), тахикардия или брадикардия, изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, мраморность);
◊ признаки внезапной остановки сердца - отсутствие пульсации на периферических, а затем на сонных артериях, бледность кожи и слизистых оболочек, отсутствие сердечных тонов при аускультации, расширение зрачков;
— признаки угнетения ЦНС:
◊ нарушение сознания;
◊ расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
◊ снижение или повышение мышечного тонуса;
◊ судороги;
◊ понижение температуры тела.
— ведущий патологический синдром.
Таблица 14.1. Возрастные показатели частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений и артериального давления у детей
| Возраст | ЧСС в минуту | ЧДД в минуту | АД, мм рт.ст. |
| 1 мес | 120-140 | 40-60 | 80/40 |
| 6 мес | 130 | 35 | 85/45 |
| 1 год | 120 | 30 | 90/50 |
| 5 лет | 100 | 25 | 100/50 |
| 10 лет | 80 | 20 | 110/65 |
| 14 лет | 70 | 20 | 120/70 |
Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе - оказание минимально достаточного объема помощи, без которого жизнь больного ребенка остается под угрозой (табл. 14.2). После оказания ЭМП дальнейшее лечение больного может быть продолжено в стационаре.
Таблица 14.2. Высшие разовые дозы препаратов, применяемых для оказания неотложной помощи детям
| Препарат | Новорожденные до 6 мес | 1-3 года | 4-7 лет | Старше 7 лет |
| Доза | ||||
| Атропин 0,1% раствор | 0,05 мл на 1 год жизни | 0,1 мл на 1 год жизни | ||
| Эпинефрин (адреналин♠) 0,1% раствор | 0,1-0,15 мл | 0,2-0,3 мл | 0,3-0,5 мл | 0,5-0,8 мл |
| Метамизол натрия(анальгин♠) 50% раствор | 0,05-0,1 мл | 0,1 мл на 1 год жизни | ||
| Аскорбиновая кислота 5% раствор внутривенно | 0,5-2 мл | |||
| Метадиона натрия бисульфит (викасол♠) 1% раствор | 0,1 мл на 1 год жизни | |||
| Гидрокортизон | 3-5 мг/кг | |||
| Гексобарбитал (гексенал♠) 2% раствор | 20 мл | 20-40 мл | ||
| Бендазол (дибазол♠) 0,5% раствор | 0,1-0,2 мл | 0,2-0,4 мл | 0,5-0,8 мл | 0,8-1 мл |
| Дроперидол 0,25% раствор | 0,3-0,5 мг/кг | |||
| Дексаметазон | 0,4-0,6 мг/кг | |||
| Допамин 4% раствор внутривенно | 2-20 мкг/кг в минуту. Подготовка раствора: навеску (6 мг/кг) разводят до 100 мл 5% раствором декстрозы, изотоническим раствором натрия хлорида, в этом случае дозы и скорость инфузии в мл/ч соответствуют дозе в мкг/кг в минуту: 1 мл/ч - 1 мкг/кг в минуту | |||
| Дифенгидрамин(димедрол♠) 1% раствор | 0,15-0,2 мл | 0,25-0,5 мл | 0,5 мл | 0,75-1 мл |
| Этамзилат (дицинон♠) 12,5% раствор внутривенно, внутримышечно | 125-250 мг (1-2 мл) | |||
| Кальция глюконат 10% раствор внутривенно | 1-1,5 мл | 2-3 мл | 3-4 мл | 4-5 мл |
| Кальция хлорид 10% раствор внутривенно | 0,5-1 мл | 1-2 мл | 2-3 мл | 3-5 мл |
| Ландыша листьев гликозид(коргликон♠) 0,06% раствор | 0,05 мл | 0,1-0,2 мл | 0,3-0,4 мл | 0,5-0,8 мл |
Продолжение табл. 14.2
| Препарат | Новорожденные до 6 мес | 1-3 года | 4-7 лет | Старше 7 лет |
| Доза | ||||
| Кофеин 10% раствор внутривенно, подкожно | 0,25-0,3 мл | 0,3-0,4 мл | 0,5-0,75 мл | 1 мл |
| Никетамид (кордиамин♠) раствор внутривенно, подкожно | 0,1-0,2 мл | 0,2-0,3 мл | 0,3-0,5 мл | 0,8-1 мл |
| Кокарбоксилаза внутримышечно, внутривенно | 25 мг | 50 мг | 75 мг | 100 мг |
| Магния гидроксид (магнезия♠) 25% раствор | 1 мл на 1 год жизни | |||
| Маннитол | 1 г сухого вещества на 1 год жизни | |||
| Фенилэфрин (мезатон♠) 1% раствор внутривенно капельно | 0,1 мл на 1 год жизни | |||
| Прокаинамид (новокаинамид♠) 10% раствор внутримышечно, внутривенно | 1 мл | 2-3 мл | 3-4 мл | 4-5 мл |
| Дротаверин (но-шпа♠) | 0,3-0,5 мл | 0,8-1 мл | 1-1,5 мл | 1,5-2 мл |
| Преднизолон | 1-2 мг/кг | |||
| Неостигмина метилсульфат (прозерин♠) 0,05% раствор | 0,1 мл на 1 год жизни | |||
| Папаверин 2% раствор внутримышечно | 0,1-0,2 мл на 1 год жизни | |||
| Калия и магния аспарагинат (панангин♠) внутривенно капельно | 1 мл на 1 год жизни | |||
| Прометазин (пипольфен♠) 2,5% раствор внутримышечно | 0,1-0,15 мл на 1 год жизни | |||
| Тримеперидин (промедол♠) 1% раствор | 0,1 мл на 1 год жизни | |||
| Диазепам (реланиум♠) 0,5% раствор внутримышечно, внутривенно | 0,05-0,1 мл/кг | |||
| Уабаин (строфантин♠) 0,05% раствор | 0,05 мл | 0,1 мл | 0,15-0,3 мл | 0,2-0,3 мл |
| Хлоропирамин (супрастин♠) 2% раствор внутримышечно, внутривенно | 0,1-0,15 мл на 1 год жизни | |||
Окончание табл. 14.2
| Препарат | Новорожденные до 6 мес | 1-3 года | 4-7 лет | Старше 7 лет |
| Доза | ||||
| Фуросемид 1% раствор | 0,1-0,2 мл/кг | |||
| Аминофиллин (эуфиллин♠) 2,4% раствор | 0,2-0,3 мл | 1 мл на 1 год жизни | ||
| Эфедрин 5% раствор | 0,1 мл на 1 год жизни | |||
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ
ОБМОРОК
Определение
Обморок - внезапная кратковременная потеря сознания вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения.
Этиология
Причины обморока у детей:
— нарушение нервной регуляции сосудов (ортостатические, синокаротидные, рефлекторные обмороки);
— кардиогенные обмороки (при тахи- и брадиаритмии, пароксизмальной тахикардии, пороках сердца);
— гипогликемические состояния;
— инфекции, интоксикации.
Обмороку часто предшествуют тошнота, зевота, потливость, слабость, потемнение в глазах, головокружение, шум в ушах.
Клиническая картина
— Потеря сознания;
— резкая бледность;
— снижение мышечного тонуса;
— расширение зрачков;
— дыхание поверхностное;
— пульс слабого наполнения;
— АД понижено;
— тоны сердца приглушены.
Неотложная помощь
Уложить ребенка горизонтально, с приподнятым ножным концом, обеспечить доступ свежего воздуха.
Рефлекторные воздействия:
◊ обрызгать лицо водой;
◊ дать вдохнуть пары нашатырного спирта.
— При затянувшемся обмороке: кофеин 10% раствор или никетамид (кордиамин♠) 0,1 мл на 1 год жизни подкожно.
— При выраженной АГт: фенилэфрин (мезатон♠) 1% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни внутривенно струйно.
— При гипогликемическом состоянии: декстроза 20-40% раствор 2 мл/кг внутривенно струйно.
— В тяжелых случаях, при выраженной брадикардии и приступе Морганьи-Эдамса-Стокса:
◊ непрямой массаж сердца;
◊ атропин 0,1% раствор 0,01 мл/кг внутривенно струйно.
Обычно восстановление сознания происходит быстро, госпитализация показана лишь при подозрении на органическую причину обморока.
КОЛЛАПС
Определение
Коллапс - более тяжелая форма острой сосудистой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением ОЦК, симптомами гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.
Этиология
Причины коллапса у детей:
— тяжелое течение инфекционных заболеваний (грипп, пневмония, пиелонефрит, кишечные инфекции и т.д.);
— тяжелая травма;
— острая кровопотеря;
— острая надпочечниковая недостаточность.
Клиническая картина
— Симптоматическая фаза:
◊ возбуждение;
◊ повышение мышечного тонуса;
◊ бледность и мраморность кожи;
◊ похолодание кистей и стоп;
◊ тахикардия;
◊ АД нормальное или повышенное;
— ваготоническая фаза:
◊ заторможенность;
◊ адинамия;
◊ снижение мышечного тонуса;
◊ серо-цианотичный оттенок кожи и слизистых оболочек;
◊ акроцианоз;
◊ падение АД;
◊ брадикардия;
◊ патологический тип дыхания;
◊ олигурия;
— паралитическая фаза:
◊ отсутствие сознания и угнетение рефлексов;
◊ появление на коже сине-багровых пятен;
◊ брадикардия, брадипноэ;
◊ снижение АД до критического уровня;
◊ анурия;
◊ при отсутствии неотложной помощи летальный исход.
Неотложная помощь
Уложить ребенка горизонтально с запрокинутой головой, обложить теплыми грелками, обеспечить приток свежего воздуха.
Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.
При явлениях симптоматического коллапса:
◊ спазмолитики 0,1 мл на 1 год жизни (папаверин 2% раствор, бендазол 0,5% раствор, дротаверин);
◊ глюкокортикоиды (гидрокортизон 4 мг/кг, преднизолон 1-2 мг/кг).
— При явлениях ваготонического и паралитического коллапса:
◊ инфузионная терапия (изотонический раствор натрия хлорида, раствор декстрана (ср. мол. масса 50 000-70 000) (полиглюкин♠) 20 мл/кг в течение 20-30 мин);
◊ глюкокортикоиды внутривенно или внутримышечно (гидрокортизон 10-20 мг/кг, преднизолон 5-10 мг/кг или дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг);
◊ при АГт: 10 мл/кг изотонического раствора натрия хлорида с раствором декстрана (ср. мол. масса 30 000-40 000) (реополиглюкин♠) внутривенно капельно; фенилэфрин или эпинефрин 1% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни внутривенно струйно медленно или норэпинефрин 0,2% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни внутривенно капельно в 50 мл 5% раствора декстрозы со скоростью 10-20 капель в минуту.
— При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий: допамин 8-10 мкг/кг в минуту внутривенно под контролем АД и ЧСС.
— По показаниям - первичная СЛР.
Госпитализация в отделение реанимации после проведения неотложных мероприятий.
ШОК
Определение
Шок - остро развивающийся патологический процесс, характеризующийся резким снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.
Клиническая картина
Компенсированная фаза:
◊ сознание ясное, часто ребенок возбужден;
◊ тахикардия;
◊ АД нормальное или повышенное;
◊ бледность или мраморность кожи;
◊ цианоз губ;
◊ конечности холодные на ощупь;
◊ ЦВД понижено до 40-20 мм вод.ст.;
— фаза выраженного шока:
◊ ребенок заторможен;
◊ САД <80 мм рт.ст.;
◊ пульс нитевидный;
◊ тахикардия до 150% возрастной нормы;
◊ резкая бледность кожи;
◊ тахипноэ;
◊ акроцианоз;
◊ олигурия;
◊ пульс слабый;
◊ ЦВД понижено до 20-0 мм вод.ст.;
— декомпенсированная фаза:
◊ выраженные нарушения сознания, вплоть до комы;
◊ мышечная гипотония;
◊ САД <60 мм рт.ст.;
◊ распространенный цианоз кожи и слизистых оболочек;
◊ нитевидный пульс;
◊ анурия;
◊ ЦВД отрицательное.
Неотложная помощь
Придать ребенку горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.
Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.
Дать увлажненный 100% кислород (через маску или носовой катетер).
Устранить основную причину развития шока:
◊ остановить кровотечение;
◊ купировать болевой синдром;
◊ прекратить введение аллергена;
◊ устранить напряженный пневмоторакс и т.д.
— При признаках декомпенсации кровообращения и низком ЦВД: инфузия изотонического раствора натрия хлорида, декстран (ср. мол. масса 30 000-40 000) декстран (ср. мол. масса 50 000-70 000) (реополиглюкин♠, полиглюкин♠), 5% раствора альбумина человека 20 мл/кг в час под контролем диуреза, ЧСС, АД, аускультативной картины в легких.
— При АГт: допамин 6-8-10 мкг/кг в минуту внутривенно титрованно под контролем АД и ЧСС. «Матричный» раствор допамина готовят путем разведения официнального раствора (в 1 мл 40 мг) в 100 раз (1 мл в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы).
— Приготовленный раствор вводят внутривенно капельно или струйно:
◊ 0,3 мл/кг в час (2 мкг/кг в минуту) - сосудорасширяющий эффект и повышение диуреза;
◊ 0,6 мл/ кг в час (4 мкг/кг в минуту) - кардиостимулирующий эффект (увеличение минутного объема крови);
◊ 1,2 мл/кг в час (8 мкг/кг в минуту) - сосудосуживающий эффект.
— Коррекция сопутствующих состояний:
◊ гипогликемии - декстроза 20-40% раствор 2 мл/кг внутривенно;
◊ метаболического ацидоза;
◊ надпочечниковой недостаточности.
При анафилактическом шоке
— Эпинефрин (адреналин♠) 0,1% раствор по 0,05-0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно.
— Преднизолон 3% раствор 5 мг/кг внутримышечно.
— Дифенгидрамин (димедрол♠) 1% раствор 0,05 мл/кг или хлоропирамин (супрастин♠) 2% раствор по 0,1-0,15 мл на 1 год жизни внутримышечно.
— При парентеральном введении аллергена:
◊ обкалывание места инъекции эпинефрином (адреналином♠) 0,1% раствором по 0,1 мл на 1 год жизни в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида;
◊ прикладывание льда;
◊ наложение жгута выше места введения аллергена.
— После пункции вены:
◊ эпинефрин (адреналин♠) 0,1% раствор по 0,05-0,1 мл на 1 год жизни в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида;
◊ преднизолон 2-4 мг/кг, гидрокортизон 4-8 мг/кг или дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг.
— Инфузионная терапия:
◊ изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера♠20 мл/кг в течение 20-30 мин;
◊ декстраны (полиглюкин♠ или реополиглюкин♠) 10 мл/кг.
— При выраженной АГт:
◊ эпинефрин (адреналин♠) 0,1% раствор по 0,05-0,1 мл на 1 год жизни внутривенно;
◊ норэпинефрин (норадреналин♠) 0,2% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни внутривенно;
◊ фенилэфрин (мезатон♠) 1% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни.
— Допамин (схема введения - см. «Неотложная помощь при шоке»).
— При бронхоспазме:
◊ оксигенотерапия;
◊ аминофиллин (эуфиллин♠) 2,4% раствор по 0,5-1 мл на 1 год жизни внутривенно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Схема терапии анафилактического шока практически универсальна для лечения остальных видов шока, посиндромная терапия которых может быть дополнена применением обезболивающих средств [тримеперидин (промедол♠), морфин], анальгетиков, противосудорожных средств, антибиотиков. В случае развития тяжелого шока требуется включение в терапию комплекса СЛР с последующей госпитализацией в реанимационное отделение.
ОТЕК ЛЕГКИХ
Определение
Отек легких обусловлен нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких.
Этиология
Причины отека легких у детей:
— заболевания миокарда (миокардиты, кардиомиопатия) в стадии декомпенсации;
— гемодинамическая перегрузка объемов левых отделов сердца при врожденных пороках сердца;
— нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия).
Клиническая картина
Интерстициальная стадия (сердечная астма):
◊ развитие в ночное время;
◊ ребенок беспокоен;
◊ страх смерти;
◊ вынужденное положение больного в постели (сидит с опущенными ногами);
◊ одышка, мучительный кашель, ощущение нехватки воздуха;
◊ при аускультации - жесткое дыхание, сухие хрипы;
◊ нарастающая тахикардия;
◊ длительность приступа - от нескольких минут до нескольких часов;
— альвеолярная стадия:
◊ состояние ребенка критическое;
◊ выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек;
◊ при кашле - отделение пенистой розовой мокроты;
◊ дыхание поверхностное, частое, с участием вспомогательной мускулатуры;
◊ при аускультации - большое количество влажных разнокалиберных хрипов;
◊ тоны сердца глухие, часто ритм галопа;
◊ пульс нитевидный;
◊ АД часто повышено, в тяжелых случаях гипотония.
Неотложная помощь
Придать больному возвышенное положение, сидя с опущенными ногами, наложить венозные жгуты на бедра (на 15-20 мин).
Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей.
Провести оксигенотерапию 100% кислородом.
Уменьшить пенообразование: ингаляция кислородом, пропущенным через 30% спирт, или с 2-3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана℘ в течение 15 мин.
При нерезко выраженном застое в легких и нормальном АД:
◊ нитроглицерин 1/2-1 таблетка под язык;
◊ фуросемид 1% раствор 0,1-0,2 мл/кг внутримышечно или внутривенно струйно;
◊ диазепам (седуксен♠) 0,5% раствор 0,02-0,05 мл/кг внутримышечно или внутривенно струйно, илитримеперидин (промедол♠) 1% раствор, или морфин по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно либо внутривенно.
— При снижении АД - преднизолон 2-3 мг/кг внутривенно струйно.
— При нарастающей симптоматике отека легких - дифференцированная кардиотоническая терапия в зависимости от уровня АД.
◊ При пониженном АД:
◊ титрование - допамин 3-6 мкг/кг в минуту внутривенно или добутамин 2,5-8,0 мкг/г в минуту внутривенно;
◊ поляризирующая смесь - декстроза 10% раствор 5 мл/кг, калия и магния аспарагинат (панангин♠) по 0,5-1 мл на 1 год жизни, инсулин 1 ЕД на 5 г сухой декстрозы внутривенно капельно;
◊ дигоксин 0,03 мг/кг в течение 3 сут (1-е сутки 0,015 мг/кг в 3 приема, 2-е и 3-е сутки по 0,008 мг/кг в 2 приема) внутривенно или внутрь, после достижения терапевтического эффекта поддерживающая доза 0,006 мг/кг в 2 приема;
◊ при повышенном АД:
нитроглицерин 0,1-0,7 мкг/кг в минуту внутривенно ти-трованно или
◊ натрия нитропруссид 0,5-2 мкг/кг в минуту внутривенно титрованно;
◊ дроперидол 0,25% раствор 0,1 мл/кг внутривенно или внутримышечно или
◊ азаметония бромид (пентамин♠) 5% раствор внутримышечно: детям до 3 лет 1-3 мг/кг, старше 3 лет 0,5-1 мг/кг.
— При крайней тяжести состояния:
◊ интубация трахеи;
◊ ИВЛ;
◊ реанимационные мероприятия;
◊ госпитализация в отделение реанимации.
ПРИСТУП ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ
Определение
Пароксизмальная тахикардия - внезапное учащение сердечного ритма >150-160 в минуту у старших и >200 в минуту у младших детей, длительностью от нескольких минут до нескольких часов с внезапным восстановлением ЧСС.
Этиология
Причины пароксизмальной тахикардии у детей:
— нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма;
— органичение поражения сердца;
— дизэлектролитные нарушения;
— психоэмоциональное и физическое напряжение.
Клиническая картина
Наджелудочковая форма:
◊ резкое сердцебиение;
◊ ощущение нехватки воздуха;
◊ головокружение, слабость;
◊ тошнота, часто рвота;
◊ бледность, потливость;
◊ полиурия;
◊ тоны сердца громкие;
◊ ЧСС не поддается подсчету;
◊ шейные вены набухают;
◊ признаки СН (одышка, гипотензия, гепатомегалия) развиваются нечасто, в основном при затянувшемся приступе;
◊ ЭКГ - тахикардия до 150-200 в минуту, неизмененный желудочковый комплекс, измененный зубец Р;
— желудочковая форма:
◊ тяжелое состояние ребенка;
◊ отставание пульсации шейных вен от частоты артериального пульса;
◊ ЭКГ - частота ритма не более 160 в минуту, вариабельность интервалов R-R, измененный желудочковый комплекс.
Неотложная помощь
Наджелудочковая тахикардия
— Рефлекторное воздействие на блуждающий нерв:
◊ массаж каротидных синусов по 10-15 с;
◊ прием Вальсальвы - натуживания на максимальном вдохе при задержке дыхания на 30-40 с;
◊ механическое раздражение глотки - провокация рвотного рефлекса.
— Внутрь:
◊ диазепам (седуксен♠) 1,25-5 мг или
◊ настойка валерианы♠ 1-2 капли на 1 год жизни;
◊ калия и магния аспарагинат (панангин♠) по 1/2-1 таблетке.
Таблица 14.3. Схема купирования приступа пароксизмальной тахикардии антиаритмическими препаратами
| Данные ЭКГ | ||
| отсутствуют | имеются | |
| QRS широкий | QRS узкий | |
| Трифосаденин (АТФ) внутривенно струйно, без разведения: до 6 мес - 0,5 мл; 6 мес -1 год - 0,7 мл; 1-3 года - 0,8 мл; 4-7 лет - 1 мл; 8-10 лет - 1,5 мл; 11-14 лет - 2 мл | Верапамил (изоптин♠) 0,25% раствор внутривенно медленно на изотоническом растворе натрия хлорида: до 1 мес - 0,2-0,3 мл; до 1 года - 0,3-0,4 мл; 1-5 лет - 0,4-0,5 мл; 5-10 лет - 1,0-1,5 мл; 10 лет - 1,5-2,0 мл | |
| Амиодарон (кордарон♠) 5% раствор 5 мг/кг (в 1 мл 50 мг) внутривенно медленно на 5% растворе декстрозы | Дигоксин 0,025% раствор 0,1-0,3 мл внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида | |
| Прокаинамид 10% раствор 0,15-0,2 мг/кг внутривенно медленно на изотоническом растворе натрия хлорида с фенилэфрином (мезатон♠) 1% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно | Лидокаин (ксилокаин♠) 1% раствор 0,5-1 мг/кг (в 1 мл 20 мг) внутривенно медленно на 5% растворе декстрозы | Прокаинамид (новокаинамид♠) 10% раствор 0,15-0,2 мг/кг внутривенно медленно на изотоническом растворе натрия хлорида с фенилэфрином (мезатон♠) 1% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно |
| Прокаинамид 10% раствор 0,15-0,2 мг/кг внутривенно медленно на изотоническом растворе натрия хлорида с фенилэфрином (мезатон♠) 1% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно | ||
— При отсутствии эффекта в течение 30-60 мин - антиаритмики (табл. 14.3).
— При развитии СН:
◊ дигоксин 0,03 мг/(кг в сут) внутривенно в 3 приема;
◊ фуросемид 1-2 мг/кг.
— В тяжелых случаях - ЭИТ.
Желудочковая тахикардия:
— прокаинамид (новокаинамид♠) 10% раствор 0,2 мл/кг с фенилэфрином (мезатон♠) 1% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни внутривенно медленно или
— лидокаин 1% раствор 0,5-1 мг/кг на 20 мл 5% раствора декстрозы;
— при отсутствии эффекта - ЭИТ.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСНОВНЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ СИНДРОМАХ У ДЕТЕЙ
ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ (СИНДРОМ КРУПА)
В основе синдрома лежит воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза вследствие отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма гортани. Чаще развивается у детей до 3 лет.
Этиология
Причины ларинготрахеита у детей:
— острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ);
— бактериальные инфекции - эпиглоттит;
— анафилактические реакции немедленного типа.
Клиническая картина
— Лающий кашель;
— дисфония;
— прогрессирующее сужение просвета гортани.
Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, на фоне ОРВИ с повышенной температурой тела, чаще в 1-3-и сутки заболевания. Выделяют 4 степени тяжести стеноза.
I степень (компенсированный стеноз). Состояние среднетяжелое, сознание ясное. Ребенок беспокоен, периодически инспираторная одышка, лающий кашель. Осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%.
II степень (субкомпенсированный стеноз). Состояние тяжелое, ребенок возбужден. Стридорозное дыхание, грубый, лающий кашель. Инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Голос сиплый. Бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек, ЧСС превышает возрастную норму на 10-15%.
III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, сознание спутанное. Резкая инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые оболочки бледные, землистого оттенка, акроцианоз, холодный пот. Симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость сердечных тонов, частый аритмичный пульс, увеличение печени.
IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, зрачки расширены, часто судороги. Дыхание поверхностное. Кожные покровы цианотичные. Грозный признак - брадикардия, которая предшествует остановке сердца.
Круп может осложняться бактериальным нисходящим трахеобронхитом и пневмонией. Чаще круп ограничивается I-II степенью, спонтанно улучшаясь через 1-3 дня.
Рецидивирующий круп наблюдается чаще у детей с атопией, нередко сочетается с приступом астмы. Возникая также на фоне ОРВИ, он очень быстро прогрессирует, поэтому при наличии крупа в анамнезе требуется более энергичное лечение.
Дифференциальная диагностика
Необходимо исключить дифтерийный круп, который развивается без симптомов ОРВИ и более медленно.
Стеноз гортани при эпиглоттите (бактериальном воспалении надгортанника) протекает с высокой температурой тела, выраженным токсикозом и ухудшением проходимости гортани в положении лежа на спине, а также при отсутствии лающего кашля. В 25% случаев одновременно возникает пневмония.
Отек гортани при анафилактических реакциях развивается внезапно, в течение нескольких минут после контакта с аллергеном (пищевым, укусом насекомого, инъекцией вакцины или ЛС, например пенициллина).
Круп следует дифференцировать также с врожденным стридором - сужением гортани, обычно из-за врожденной мягкости надгортанника или хрящей гортани, реже - с сужениями трахеи (сдавление, трахеомаляция). Затруднение вдоха появляется обычно с рождения, но обращает на себя внимание при нарастании во время ОРВИ.
Неотложная помощь
При ларингите без стеноза, сопровождающемся навязчивым кашлем, показан бутамират или другие противокашлевые средства на фоне отвлекающих процедур, ингаляций теплого пара (температура 30±2 °С в ванной с включенной горячей водой).
При стенозе I-II степени:
◊ дексаметазон 0,6 мг/кг внутримышечно (иногда повторно), или глюкокортикоиды в аэрозоле, илибудесонид (пульмикорт♠) через небулайзер (см. «Астма»);
◊ прометазин (пипольфен♠) 1-2 мг/кг;
◊ теплая ванна;
◊ ингаляции пара, холодного воздуха;
◊ β-агонисты в аэрозолях;
◊ при прогрессировании госпитализация.
— При стенозе III степени:
◊ госпитализация;
◊ по экстренным показаниями (брадикардия, нарастающий цианоз) - оксигенация, назотрахеальная интубация либо трахеостомия;
◊ антибиотики вводят только при гнойном трахеобронхите, длительном стенозе.
— При рецидивирующем крупе:
◊ преднизолон 30 мг внутримышечно или 20 мг внутрь;
◊ эпинефрин (адреналин♠) 0,01 мл/кг 0,1% раствора подкожно (не более 0,3 мл).
— При подозрении на дифтерийный круп:
◊ срочная госпитализация;
◊ анатоксин дифтерийный (противодифтерийная сыворотка) 30-50 тыс. ЕД внутривенно или внутримышечно.
— При эпиглоттите:
◊ амоксициллин + клавулановая кислота, цефтриаксон парентерально в сочетании с аминогликозидами;
◊ ребенка уложить на бок и проводить интубацию.
Врожденный стридор не требует лечения, он обычно исчезает в возрасте 1-1,5 лет, сдавления трахеи лечат оперативно.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Аспирация инородного тела в дыхательные пути может создать угрозу здоровью и даже жизни ребенка.
Клиническая картина
Зависит от места нахождения инородного тела и степени обструкции дыхательных путей.
— Аспирация инородного тела в гортань и трахею:
◊ приступ удушья с удлиненным вдохом;
◊ периодически сильный кашель с цианозом, вплоть до молниеносной асфиксии.
— Инородные тела в бронхах:
◊ внезапный приступ кашля во время кормления или еды;
◊ беспокойство ребенка, иногда с развитием картины стеноза верхних дыхательных путей (не выше I-II степени).
При попадании инородного тела в более глубокие отделы бронхиального дерева приступообразный кашель прекращается, характерны бронхоспазм, экспираторная одышка. Аускультативная картина часто асимметрична: сухие свистящие односторонние хрипы, разница в проведении дыхания (за счет вздутия одного легкого), при полной обструкции бронха ослабление или отсутствие дыхания на определенном участке, развитие ателектаза.
Неотложная помощь
Если ребенок в сознании, успокоить его, предложить не сдерживать кашель.
При отсутствии сознания и дыхания вызвать реанимационную бригаду и попытаться освободить дыхательные пути, не стремясь извлечь инородное тело из глотки (опасность его продвижения в гортань!).
При сохранении асфиксии нужно осуществить следующие меры.
— У детей в возрасте до 1 года:
◊ уложить ребенка животом на предплечье левой руки лицом вниз, ребром ладони правой руки нанести 5 ударов между лопатками. Проверить наличие инородных предметов в ротовой полости и удалить их;
◊ если это не дало эффекта, положить ребенка на колени лицом вниз, произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины. Удалить инородное тело изо рта;
◊ если обструкция не устранена, попытаться открыть дыхательные пути путем запрокидывания головы и провести ИВЛ;
— у детей старше 1 года:
◊ выполнить прием Геймлиха, находясь сзади сидящего или стоящего ребенка, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот между пупком и мечевидным отростком и произвести несколько резких толчков вверх с интервалом 3 с. Если больной без сознания и лежит на боку, левую руку положить на эпигастральную область и кулаком правой руки нанести повторные удары;
◊ осмотреть ротовую полость, удалить инородное тело.
При неэффективности проведенных мероприятий срочное решение вопроса о трахеостомии или интубации трахеи, госпитализация в ЛОР-отделение или отделение реанимации, где при необходимости будет проведена бронхоскопия с последующим удалением инородного тела.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ
Этиология
Причины судорог у детей:
— инфекционные (менингит, менингоэнцефалит, нейротоксикоз на фоне ОРВИ, фебрильные судороги);
— метаболические (гипогликемические, гипокальциемические);
— гипоксические (аффективно-респираторные, при гипоксической энцефалопатии, дыхательной недостаточности, недостаточности кровообращения, коме);
— эпилептические;
— структурные (на фоне органических поражений ЦНС).
Клиническая картина
Клиническая картина судорожного синдрома зависит от причины его возникновения.
Эпилептический приступ обычно начинается с крика ребенка, затем наступают потеря сознания и судороги. Тоническая фаза длится 10-20 с и характеризуется напряжением мышц лица, разгибанием скелетных мышц, тризмом, отклонением глазных яблок в сторону. Бледность сменяется гиперемией лица, зрачки расширяются, дыхание отсутствует. Тоническая фаза сменяется клонической, длящейся от 30 с до нескольких минут, она проявляется короткими сокращениями различных групп скелетных мышц. В дальнейшем судороги урежаются, дыхание восстанавливается, мышцы расслабляются, больной в сопоре, рефлексы угнетены, часто происходят мочеиспускание и дефекация. Через 15-30 мин наступает сон или ребенок приходит в сознание, полностью амнезируя припадок.
Фебрильные судороги развиваются при быстром подъеме температуры тела до 38-39 °С, чаще при вирусной, чем при бактериальной, инфекции. Судороги обычно простые - генерализованные тонические и клонико-тонические, нередко с потерей сознания. Они длятся 2-5 мин и прекращаются обычно до приезда врача.
Судороги при менингите и энцефалите обычно сопровождают развернутую клиническую картину с менингеальными симптомами (Кернига-Брудзинского, Лессанса), гиперестезией, очаговой симптоматикой, парезами, параличами, расстройствами чувствительности, симптомами поражения черепных нервов.
Аффективно-респираторные судороги, обычно клонико-тонические, часто провоцируются испугом, гневом, сильной болью на фоне плача, они связаны с гипокапнией вследствие гипервентиляции. Развиваются на фоне задержки дыхания на вдохе, цианоза, иногда кратковременной потери сознания.
Гипокальциемические судороги (спазмофилия) развиваются у детей от 3-4 мес до 1,5 лет при снижении уровня кальция в крови до 1,8 ммоль/л и менее - при рахите (часто на рахитогенной диете - 2-4 каши в день), гипофункции паращитовидных желез, при заболеваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой, при целиакии.
Выделяют явную и скрытую формы спазмофилии. Симптомы явной формы:
— тонические судороги лицевых мышц, мышц кистей и стоп;
— ларингоспазм;
— переход в генерализованные тонические судороги с потерей сознания.
Симптомы скрытой спазмофилии:
— симптом Хвостека - сокращение мимической мускулатуры в области рта, носа, века при поколачивании молоточком между скуловой дугой и углом рта;
— симптом Труссо - судорога кисти («рука акушера») при сдавлении сосудисто-нервного пучка в области плеча (при наложении жгута);
— симптом Люста - непроизвольное тыльное сгибание стопы с ротацией ноги кнаружи при поколачивании по малоберцовому нерву (ниже головки малоберцовой кости);
— симптом Маслова - кратковременная остановка дыхания на вдохе при небольшом покалывании кожи ребенка (в норме - учащение дыхания).
Неотложная помощь
Уложить ребенка на плоскую поверхность, повернуть голову набок, обеспечить доступ свежего воздуха.
Восстановить проходимость дыхательных путей.
Применить диазепам (седуксен♠) 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) 0,5% раствора внутримышечно, при отсутствии эффекта повторить через 15-20 мин внутривенно.
При возобновлении судорог: натрия оксибутират 0,25-0,5 мл/кг (50-100 мг/кг) 20% раствора внутримышечно или внутривенно медленно на 10% растворе декстрозы.
При приступе эпилепсии:
◊ магния сульфата гептагидрат (кормагнезин♠) 20% раствор по
◊ мл на 1 год жизни
или
◊ фуросемид (лазикс♠) 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) 1% раствора внутривенно либо внутримышечно.
— При фебрильных судорогах: жаропонижающие внутрь, при их неэффективности:
◊ литическая смесь (хлорпромазин и прометазин) внутримышечно: детям до 1 года по 0,01 мл/кг, старше 1 года по 0,1-0,15 мл на 1 год жизни.
— При спазмофилии:
◊ кальция глюконат 0,2 мл/кг (20 мг/кг) 10% раствора внутривенно медленно на 5% растворе декстрозы (разведение в
◊ раза) под контролем пульса - возможна брадикардия!;
◊ магния сульфата гептагидрат (кормагнезин♠) 20% раствор 0,2 мл/кг внутримышечно.
В зависимости от причины, вызвавшей возникновение судорог, и тяжести состояния больногогоспитализируют в соматическое, инфекционное или реанимационное отделение.
ОТЕК МОЗГА
Характеризуется нарушением сознания и судорожными приступами. Отличается этиологической неспецифичностью, широким диапазоном клинических проявлений. По патогенезу различают вазогенный, цитотоксический, осмотический и гидростатический отек мозга.
Этиология
Причины отека мозга у детей:
— общие инфекции;
— токсические и гипоксические состояния;
— острые нейроинфекции;
— эпилептический статус;
— нарушение мозгового кровообращения;
— опухоли головного мозга;
— соматические заболевания.
Клиническая картина
— Общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подергивания, судороги;
— нарушения сознания (до сопора и комы), бред, галлюцинации;
— менингеальные симптомы, наличие патологических рефлексов, гиперестезия;
— злокачественная гипертермия;
— гемодинамические расстройства (повышение, а затем снижение АД, коллапс, брадикардия), нарушения дыхания;
— застойные диски зрительных нервов на глазном дне.
Неотложная помощь
Приподнятое положение в постели. Санация верхних дыхательных путей, оксигенотерапия, в тяжелых случаях интубация и ИВЛ. Противоотечная и дегидратационная терапия:
◊ дексаметазон 0,5-2 мг/кг внутримышечно или внутривенно каждые 4 ч или гидрокортизон 20 мг/кг (преднизолон 5 мг/кг);
◊ маннитол 0,5-1 г/кг внутривенно капельно в 15% растворе (1 флакон содержит 20 г сухого вещества); начальная доза равна 1/2 суточной; первую 1/3 дозы вводят струйно медленно или внутривенно капельно (100 капель в минуту), затем со скоростью 30-40 капель в минуту;
◊ глицерол 0,5-1,5 г/кг в 10% растворе внутрь через зонд 3 раза в день;
◊ альбумин человека 20% раствор внутривенно капельно;
◊ фуросемид 0,2 мл/кг (2 мг/кг) 1% раствора внутривенно струйно в 2-4 приема.
— Противосудорожная терапия: диазепам (седуксен♠) 0,05-0,1 мг/кг (0,3-0,5 мг/кг) 0,5% раствор внутримышечно или внутривенно на 10% растворе декстрозы. При неэффективности - ингаляционный или барбитуровый наркоз.
— Купирование злокачественной гипертермии:
◊ краниоцеребральная гипотермия;
◊ натрия оксибутират 0,25-0,35 мл/кг (50-80 мг/кг) 20% раствора в сутки внутривенно струйно медленно на 10% растворе декстрозы.
— Нормализация микроциркуляции: растворы декстрана (ср. мол. масса 30 000-40 000) (реополиглюкин♠), пентоксифиллина (трентал♠), гексобендина + этамивана + этофиллина (инстенон♠), аминофиллина.
— Улучшение метаболизма мозга:
◊ аскорбиновая кислота, трифосаденин (АТФ) по 1 мл 1-2 раза в сутки внутримышечно.
— Коррекция электролитного гомеостаза под контролем ионограммы сыворотки крови.
— Госпитализация в отделение реанимации.
КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Определение
Кома - глубокое расстройство функции ЦНС, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.
В зависимости от повреждающего фактора различаются:
— метаболическая кома (диабетическая, гипогликемическая, печеночная, уремическая);
— неврологическая кома (эпилептическая, травматическая, термическая);
— инфекционная неврологическая кома (при менингите и энцефалите).
Клиническая картина
— В зависимости от глубины поражения ЦНС различают 4 стадии нарушения сознания:
◊ оглушение - снижение внимания, выраженная сонливость;
◊ сомнолентность - легкое нарушение сознания, повышенная сонливость, больной реагирует на словесные или тактильные раздражения лишь временно;
◊ сопор - глубокий патологический сон, который можно прервать лишь частично путем настойчивого раздражения;
◊ кома - состояние полного отсутствия сознания.
В соответствии со стадией нарушения сознания и с учетом других клинических признаков различают 4 степени комы.
◊ I степень - легкая: больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена реакция на болевые раздражения, кожные и сухожильные рефлексы понижены, реакция зрачков вялая, корнеальные рефлексы сохранены;
◊ II степень - умеренная: реакция на внешние раздражители отсутствует, корнеальные рефлексы понижены, нарушена функция глотания, дыхание патологическое, расстройство функций тазовых органов;
◊ III степень - атоническая: атония мышц, исчезновение корнеальных рефлексов, дыхание аритмическое, нарушения сердечно-сосудистой системы;
◊ IV степень - запредельная: арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, резкое падение АД.
Для оценки глубины комы используют балльные шкалы, наиболее практичная из них - шкала комы Глазго (табл. 14.4).
Таблица 14.4. Шкала комы Глазго
| Реакции | Баллы |
| Моторный ответ - максимально 6 баллов | |
| Выполняет команды | 6 |
| Локализует боль | 5 |
| Отстранение от стимула | 4 |
| Сгибание | 3 |
| Разгибание | 2 |
| Отсутствует | 1 |
| Открывание глаз - максимально 4 балла | |
| Спонтанное | 4 |
| На звук голоса | 3 |
| На боль | 2 |
| Отсутствует | 1 |
| Вербальный ответ - максимально 5 баллов | |
| Дети грудного и раннего возраста | |
| Адекватные слова; улыбка, фиксация, слежение | 5 |
| Поддающийся успокоению плач | 4 |
| Стойкая раздражимость | 3 |
| Беспокойство, возбуждение | 2 |
| Старшие дети | |
| Ориентированный | 5 |
| Спутанный | 4 |
| Неадекватный | 3 |
| Неразборчивый | 2 |
| Отсутствует | 1 |
Дети менее чем с 12 баллами глубины комы нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии.
В основе гипергликемической кетоацидотической диабетической комы лежат гипергликемия с гиперкетонемией и кетонурией, вследствие которых нарушается водно-солевой обмен и развивается метаболический ацидоз.
Симптоматика :
— вялость, сонливость;
— жажда и полиурия;
— тошнота, рвота, боли в животе;
— кожа сухая, серовато-бледная, на лице «диабетический румянец»;
— тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД;
— запах ацетона изо рта;
— уровень глюкозы в крови >15 ммоль/л;
— в моче наличие ацетона, глюкозы. При дальнейшем развитии комы:
— утрата сознания и рефлексов;
— нарушения гемодинамики - нитевидный пульс, гипотензия, анурия;
— патологический тип дыхания (дыхание Куссмауля), запах ацетона;
— уровень глюкозы крови 20-30 ммоль/л, глюкозурия, ацетонемия, повышение уровня мочевины, креатинина, гипонатриемия, гипокалиемия, выраженный метаболический ацидоз - рН 7,3-6,8.
В основе гиперосмолярной некетоацидотической диабетической комы лежат водно-электролитные нарушения как результат значительной гипергликемии и полиурии.
Симптоматика :
— обезвоживание, вплоть до развития коллапса, резких нарушений микроциркуляции и гиповолемического шока;
— ригидность затылочных мышц, помрачение сознания, судороги;
— уровень глюкозы крови >50 ммоль/л, гипокалиемия.
В основе гипогликемической комы лежит нарушение снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного падения уровня глюкозы в крови.
Симптоматика :
— беспокойство, сильный голод, тошнота, гиперсаливация;
— дрожь, холодный пот, парестезии;
— тахикардия, боли в животе, полиурия;
— головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, нарушения сознания, судороги;
— в тяжелых случаях клиническая симптоматика отека мозга.
Неотложная помощь
Общие принципы
— Поддержание оптимального кровообращения и дыхания:
◊ обеспечить свободную проходимость дыхательных путей;
◊ при остановке сердца и дыхания - СЛР;
◊ оксигенотерапия;
◊ при выраженной АГт - инфузионная терапия кристаллоидными растворами 20-40 мл/кг в час под контролем ЧСС, АД, диуреза;
◊ при выраженной дыхательной недостаточности - интубация и ИВЛ.
— Коррекция гипогликемии: 20-40% раствор декстрозы 2 мл/кг внутривенно.
— Нормализация температуры тела: согревание больного или введение антипиретиков.
— Госпитализация в реанимационное отделение.
При гипергликемической кетоацидотической диабетической коме
— Регидратация: изотонический раствор натрия хлорида 20 мл/кг с добавлением 50-200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты ввести в течение 1 ч. В последующие 24 ч продолжить инфузионную терапию из расчета 50-150 мл/кг. Суточный объем:
◊ до 1 года - 1000 мл;
◊ 1-5 лет - 1500 мл;
◊ 5-10 лет - 2000 мл;
◊ 10-18 лет - 2000-2500 мл.
За 6 ч ввести 50% жидкости, в последующие 6 и 12 ч - по 25%. Введение изотонического раствора натрия хлорида продолжить до уровня сахара в крови 14 ммоль/л, затем подключить 5% раствор декстрозы (1:1). При гиперосмолярности (> 297 мОсм/л) изотонический раствор натрия хлорида заменить 0,45% раствором натрия хлорида.
— Инсулинотерапия:
◊ вначале ввести инсулин короткого действия (актрапид♠, хумулин♠) 0,1 ЕД/кг в 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно;
◊ последующие дозы инсулина вводить внутримышечно по 0,1 ЕД/кг ежечасно под контролем сахара крови (уровень сахара не должен снижаться более чем на 2,8 ммоль/ч);
◊ при снижении сахара до 12-14 ммоль/л перейти на введение инсулина через 4 ч по 0,1 ЕД/кг.
— Коррекция дефицита калия: калия хлорид 2 ммоль/кг в сутки 1% раствора внутривенно капельно; при отсутствии данных об уровне калия 1% раствор калия хлорида вводить со скоростью 1,5 г/ч. 100 мл 1% раствора содержит 1 г (13,4 ммоль) калия, 1 мл 7,5% раствора калия хлорида содержит 1 ммоль калия; при наличии показателей уровня калия в крови скорость введения 1% раствора следующая:
◊ до 3 ммоль/л - 3 г/ч;
◊ 3-4 ммоль/л - 2 г/ч;
◊ 4-5 ммоль/л - 1,5 г/ч;
◊ 6 ммоль/л и более - введение прекратить.
— Коррекция метаболического ацидоза:
◊ клизма с теплым 4% раствором натрия гидрокарбоната в объеме 200-300 мл;
◊ при уровне рН крови <7,0 - натрия гидрокарбонат 2,5-4 мл/кг 4% раствора внутривенно капельно в течение 1-3 ч со скоростью 50 ммоль/ч (1 г натрия гидрокарбоната =11 ммоль) до уровня рН 7,1-7,2.
При гиперосмолярной некетоацидотической диабетической коме
— Регидратация гипотоническими растворами: 0,45% раствором натрия хлорида и 2,5% раствором декстрозы по тем же принципам, что при кетоацидотической коме.
— Коррекция гипокалиемии: 1% раствор калия хлорида 3-4 ммоль/(кг в сутки).
— При рН <7,0: сода 4% раствор.
— Профилактика тромбозов гепарином натрия 200-300 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема под контролем показателей гемостаза.
При гипогликемической коме
— Напоить ребенка сладким чаем.
— При внезапной потере сознания: декстроза 25-50 мл (2 мл/кг) 20-40% раствора внутривенно струйно; при отсутствии эффекта: декстроза 100-200 мл 10% раствора внутривенно со скоростью 20 капель в минуту.
— Если сознание не восстановилось:
◊ глюкагон подкожно - 0,5 мг - детям с массой тела до 20 кг, 1 мг - детям с массой тела >20 кг внутримышечно
или
◊ эпинефрин (адреналин♠) по 0,1 мл на 1 год жизни подкожно;
◊ преднизолон 1-2 мг/кг 3% раствора в 300-500 мл 10% раствора декстрозы внутривенно капельно.
— При судорогах: диазепам (седуксен♠) 0,05-0,1 мл/кг 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно.
— При развитии отека мозга:
◊ маннитол 1 г/кг 10% раствора на 10% растворе декстрозы внутривенно капельно;
◊ дексаметазон 0,5-1 мг/кг внутривенно;
◊ фуросемид (лазикс♠) 0,1-0,2 мл/кг 1% раствора внутривенно или внутримышечно.
— Оксигенотерапия.
ОТРАВЛЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Чаще всего у детей встречаются отравления ЛС, препаратами бытовой химии, ядовитыми растениями и грибами, спиртами, прижигающими веществами.
Клиническая картина
При многообразии отравляющих агентов клинические признаки могут свидетельствовать об определенном виде отравления (табл. 14.5).
Таблица 14.5. Признаки и симптомы отравлений
| Симптомы | Вещество |
| Глазные симптомы | |
| Расширение зрачка, | Препараты белладонны, папаверин, спирты, антигистаминные, бензин, цианиды, ботулотоксин, угарный газ, антидепрессанты |
| Сужение зрачка | |
| Нистагм и страбизм | |
| Нарушение восприятия света | Морфин, опиаты, симпатолитики, никотин, кофеин, барбитураты, ФОС |
| Частичная или полная утрата зрения | Барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины, мухоморы. Сердечные гликозиды, угарный газ. Метиловый спирт |
| Изменения лица | |
| Тупое, маскообразное выражение лица | Барбитураты, бромиды, препараты магния, нейролептики, транквилизаторы |
| Подергивание мимических мышц | Препараты меди, ртути, фенотиазины |
| Кожа и слизистые оболочки | |
| Бледные, землисто-серые, цианотичные | Симпатомиметики, инсулин, антиаритмические, фенотиазины, хлорорганические соединения (ХОС) и ФОС |
| Гиперемия, повышение кожной температуры | Анилин, нитраты, морфин, сульфаниламиды, салицилаты |
| Малиново-красная | Препараты белладонны, атропин, цианиды, дифенгидрамин, резерпин |
| Эритема | Угарный газ. Барбитураты, ноксирон |
| Неврологические расстройства | |
| Кома. Делирий, галлюцинации. Судороги | Аналоги морфина, седативные препараты, анестетики, бромиды, спирты, никотин, бензин, атропин, салицилаты, фенолы, ФОС, ХОС, антигистаминные препараты |
| Головная боль. Мышечный спазм | Белладонна, антигистаминные препараты, спирты, бензин, барбитураты |
Окончание табл. 14.5
| Симптомы | Вещество |
| Парезы и параличи | Стрихнин, ФОС, никотин, кодеин, салицилаты, ХОС, угарный газ, фенолы, бензин, нитраты, атропин, спирты, соли тяжелых металлов |
| Расстройства дыхания | |
| Урежение дыхания. Глубокое и частое дыхание: бронхоспазм | Морфин, спирты, барбитураты, нейролептики, транквилизаторы, атропин, салицилаты, стрихнин, ФОС |
| Угнетение и остановка дыхания | Морфин, спирты, барбитураты, общие анестетики, угарный газ, нейролептики, антидепрессанты |
| Отек легких | Хлор, бромиды, бензин, керосин, ФОС, ХОС, мухоморы, резерпин |
| Пульс | |
| Частый | Спирты, атропин, эфедрин |
| Медленный | Сердечные гликозиды |
| Рот | |
| Сухой | Атропин, феналин |
| Саливация | Мышьяк, ртуть, мухоморы, ФОС |
| Необычная окраска рвотных масс | |
| Фиолетовая | Соли кобальта, калия перманганат |
| Голубая | Соли меди |
| Желтая | Пикриновая кислота |
| Ярко-красная | Азотная кислота |
| Черная («кофейная гуща») | Препараты железа |
| Коричневая | Соляная кислота |
| Необычная окраска мочи | |
| Голубая | Метилтиониния хлорид (метиленовый синий) |
| Коричневая, черная | Анилин, нафталин, фенолы, резорцин, тимол |
| Красная, красно-бурая | Гемолизирующие яды, фенолы, ураты, фенолфталеин |
| От желтой до зеленой | Рибофлавин, комплекс витаминов В |
| От красной до черной | Салицилаты, антикоагулянты, соли висмута |
При осмотре ребенка с отравлением важно установить:
— характер отравляющего вещества и его дозу;
— путь поступления яда в организм;
— когда принят яд;
— наличие повреждений кожи и слизистых оболочек;
— степень нарушения функций дыхания, кровообращения и ЦНС.
Неотложная помощь
Удалить яд с кожи и слизистых оболочек:
◊ снять одежду, обмыть пораженные участки теплым мыльным раствором, затем проточной водой;
◊ при отравлении калия перманганатом - лимонная, уксусная или аскорбиновая кислота 1% раствор;
◊ при отравлении ФОС - раствор аммиака (нашатырный спирт) 2-3% или натрия бикарбонат 4% раствор;
◊ при отравлении фенолом - растительное масло;
◊ при отравлении кислотой - натрия бикарбонат 5% раствор;
◊ при отравлении щелочью - уксус 1% раствор;
◊ при попадании яда в глаза промыть изотоническим раствором натрия хлорида или проточной водой в течение 15-20 мин, затем закапать раствор любого анестетика.
— Удалить яд из ЖКТ.
◊ Вызвать рвоту, дав ребенку выпить теплый раствор натрия хлорида (1-2 столовые ложки поваренной соли на 1 стакан воды). Вызов рвоты противопоказан у детей в бессознательном состоянии, при заглатывании сильных кислот, щелочей, бензина, скипидара и других веществ, повреждающих слизистую оболочку.
◊ После рвоты дать выпить уголь активированный: детям до 3 лет 5 таблеток в 1/2 стакана воды, детям 3-7 лет 7 таблеток в 2/3 стакана воды, детям старше 7 лет 10 таблеток в 1 стакане воды.
◊ Зондовое промывание желудка водой или изотоническим раствором натрия хлорида (табл. 14.6). Общий объем жидкости у детей до 1 года 100 мл/кг, старше 1 года - 1 л на 1 год жизни.
◊ После окончания промывания ввести в желудок уголь активированный 1-2 г/кг или лигнин гидролизный(полифепан♠) 1-2 столовые ложки на 1 стакан воды. Противопоказания к промыванию желудка: судорожный синдром, декомпенсация кровообращения и дыхания, отравление веществами, повреждающими слизистую оболочку, если прошло более 2 ч, отравление барбитуратами, если прошло 12 ч с момента отравления.
◊ Введение слабительного через зонд: магния сульфат (сернокислая магнезия♠) или натрия сульфат 0,5 г/кг (15 г сухого вещества на 100 мл воды). Слабительные противопоказаны при отравлении кислотами и щелочами!
◊ Очистительная, а затем сифонная клизма (табл. 14.7).
— При отравлении ингаляционным путем: вывести или вынести пострадавшего на свежий воздух.
— Удалить всосавшийся яд: провести форсированный диурез.
◊ При легкой степени интоксикации:
◊ жидкость внутрь в объеме, равном суточной потребности (1-3 года - 120 мл/кг, 4-6 лет - 100 мл/кг, 7-10 лет - 70 мл/кг, 11-14 лет - 40 мл/кг);
◊ фуросемид 2 мг/кг per os;
◊ при выраженной интоксикации:
◊ жидкость в тех же возрастных дозах внутривенно (изотонический раствор натрия хлорида, растворы Рингера♠, 10% декстрозы, декстран (ср. мол. масса 30 000-40 000) (реополиглюкин♠), гемодез♠;
◊ для ощелачивания - натрия бикарбонат 200 мг/кг (5 мл/кг) 4% раствора;
◊ для подкисления - аскорбиновая кислота 5% раствор по 1 мл на 1 год жизни;
◊ фуросемид;
◊ контроль диуреза - следует добиться равновесия между вводимой и выделенной жидкостью.Противопоказания к проведению форсированного диуреза - СН, почечная недостаточность.
Антидотная терапия (табл. 14.8).
Таблица 14.6. Одномоментно вводимый объем жидкости при промывании желудка
| Возраст | Объем, мл |
| Новорожденные | 15-20 |
| 1-2 мес | 60-90 |
| 3-4 мес | 90-100 |
| 5-6 мес | 100-110 |
| 7-8 мес | 110-120 |
| 9-12 мес | 120-150 |
| 2-3 года | 200-250 |
| 4-5 лет | 300-350 |
| 6-7 лет | 350-400 |
| 8-11 лет | 400-450 |
| 12-15 лет | 450-500 |
Таблица 14.7. Количество воды для очищения кишечника
| Возраст | Очистительная клизма, мл | Сифонная клизма, мл |
| 1-2 мес | 30-40 | - |
| 2-4 мес | 60 | 800-1000 |
| 6-9 мес | 100-120 | 1000-1500 |
| 9-12 мес | 200 | 1000-1500 |
| 2-5 лет | 300 | 2000-5000 |
| 6-10 лет | 400-500 | 5000-8000 |
Таблица 14.8. Антидоты при лечении отравлений
| Антидот | Вид острого отравления | Доза и способ применения |
| Атропин | ФОС, грибы, содержащие мускарин | 0,01-0,02 мг/кг каждые 15-30 мин до появления симптомов атропинизации |
| Ацетилцистеин | Парацетамол | 140 мг/кг, затем каждые 4 ч в половинной дозе |
| Бипериден | Антидепрессанты и нейролептики с симптомами экстрапирамидных нарушений | 0,04 мг/кг внутримышечно |
| Дигиталис-антидот БМ♠ | Сердечные гликозиды | На 1 мг сердечных гликозидов 80 мг антидота |
| Тримедоксима бромид (дипироксим♠) ♠ | ФОС | 0,5-1 мл 15% раствора подкожно или внутримышечно в сочетании с атропином, через 1-2 ч дозу повторяют |
| Дефероксамин(десферал♠) | Препараты железа | 15 мг/кг в час внутривенно капельно (1 г развести в 1000 мл 5% раствора декстрозы) или 70 мг/кг внутримышечно, 6-8 г для промывания желудка |
| Динатриевая соль ЭДТА♠ (трилон Б♠) | Кальций и другие катионы, металлы | 70 мг/кг развести в 300-500 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно |
| Кобальт-ЭДТА♠ | Цианиды | 4-9 мг/кг внутривенно в виде 1,5% раствора на 10% растворе декстрозы |
| Кальций- динатриевая соль-ЭДТА♠ | Соединения тяжелых металлов | 0,2 мл/кг 10% раствора внутривенно |
| Кальций-тринатриевая соль-ЭЛТА♠ | То же | 1-5 мл 5% раствора внутривенно медленно |
| Метионин | Парацетамол | 2,5 г 4 раза в день внутрь |
| Метилтиониния хлорид(метиленовый синий♠) | Нитраты, нитрины, перманганат калия, сульфаниламиды, анилин, угарный газ, сероводород, цианиды | 1 мл/кг 1% водного раствора или хромосмон♠ внутривенно струйно медленно |
| Налоксон (наркан♠),натрия тиосульфат | Производные опия, соединения мышьяка, ртути, свинца, висмута, синильная кислота, цианиды | 10 мг/кг внутривенно, 0,5 мл/кг 30% раствора внутривенно медленно |
Окончание табл. 14.8
| Антидот | Вид острого отравления | Доза и способ применения |
| Димеркаптопропансульфонат натрия (унитиол) | То же | 1 мл 5% раствора на каждые 10 кг массы тела внутримышечно |
| Флумазенил (анексат♠) | Бензодиазепины | 0,3-10 мл внутривенно до пробуждения |
| Физостигмин♠ | Атропин, антидепрессанты, атропинсодержащие грибы и растения | 0,02-0,05 мг/кг 0,17% раствора внутривенно, подкожно или внутримышечно |
| Цитохром С | Угарный газ, снотворные | 1-4 мл 0,25% раствора внутримышечно или 10-20 мл внутривенно капельно медленно в 5% растворе декстрозы |
| Этанол | Метанол, этиленгликоль, производные фторуксусной кислоты | Начальная доза 0,5 г/кг в час внутривенно в виде 5% раствора, затем каждый час по 0,1 г/кг (детям старшего возраста) |
НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ЭКСИКОЗОВ У ДЕТЕЙ
Этиология
Причина эксикозов у детей - острые кишечные инфекции (сальмонеллез, ротавирусная, колиинфекция), при которых из-за потери жидкости и солей с диареей и рвотой организм ребенка быстро обезвоживается, ОЦК снижается, вплоть до симптомов гиповолемического шока.
Потребность ребенка в воде с возрастом уменьшается (табл. 14.9), при повышении температуры тела, выраженной одышке потребность возрастает на 20-40%.
Таблица 14.9. Потребность ребенка в воде
| Возраст | Вода, мл/(кгхсут) |
| 1 день | 90 |
| 10 дней | 135 |
| 3 мес | 150 |
| 6 мес | 140 |
| 9 мес | 130 |
| 1 год | 125 |
| 4 года | 105 |
| 7 лет | 95 |
| 11 лет | 75 |
| 14 лет | 55 |
Потребность ребенка в солях: основными ионами внеклеточной жидкости являются натрий (140-150 ммоль/л) и хлор (95-105 ммоль/л), внутриклеточной жидкости - калий и фосфаты. Потребность ребенка в натрии составляет 2,5-3 ммоль/кг, в калии - 2 ммоль/кг, эти ионы необходимо включать вместе с 5% раствором декстрозы в состав регидратационных растворов.
Суточная потребность в кальции (1 г = 25 ммоль):
— в возрасте до 6 мес - 350 мг;
— 6-12 мес - 550 мг;
— старше 1 года - 800 мг.
Клиническая картина
Нарушение водно-электролитного обмена (табл. 14.10);
изменения кислотно-основного состояния;
расстройства микроциркуляции.
Таблица 14.10. Оценка степени обезвоживания
| Показатель | Степень | ||
| I (легкая) | II (среднетяжелая) | III (тяжелая) | |
| Потеря массы тела,% | 4-5 | 6-9 | 10 и более |
| Дефицит воды, мл/кг | 40-50 | 60-90 | 100-110 |
| Общее состояние | Беспокоен | Беспокоен или сонлив, раздражим при прикосновении | Сонлив, вял, холоден и влажен на ощупь, акроцианоз, кома |
| Жажда | Пьет жадно | Пьет жадно | Не пьет |
| Родничок | Не изменен | Слегка западает | Втянут |
| Глазные яблоки | Не изменены | «Мягкие» | Сильно запавшие |
| Слизистая оболочка рта | Влажная | Суховата | Очень сухая |
| Складка кожи | Исчезает сразу | Исчезает медленно | Расправляется более чем через 2 с |
| Пульс | Нормальный | Быстрый, слабый | Едва ощутимый |
| Тоны сердца | Громкие | Приглушены | Глухие |
| АД | Нормальное | Тенденция к снижению | <90 мм рт.ст. |
| Диурез | Сохранен | Понижен | Нет или <10мл/(кг × сут) |
Выделяют 3 типа эксикоза.
— Изотонический - потери воды пропорциональны потерям солей, концентрация калия в плазме нормальная, натрия - 140 ммоль/л. При потере массы тела до 5% диурез сохранен, нарушения гемодинамики и метаболический ацидоз компенсированы.
— Гипертонический (концентрация натрия в плазме крови >150 ммоль/л) сопровождается потерей внутриклеточной жидкости. Отмечаются пастозность кожи, снижение внутриглазного давления, сухость слизистых оболочек, алый язык, жажда, гемодинамические нарушения.
— Гипотонический (уровень натрия в плазме крови <130 ммоль/л) обычно при длительном поносе, при нем чаще наступает шок: снижение объема внеклеточной жидкости, нарушения ЦНС, рвота, холодная липкая кожа, резкая слабость, снижение тургора тканей, сухость кожи и слизистых оболочек, отказ от питья, рвота, выраженные гемодинамические нарушения, декомпенсированный метаболический ацидоз, снижение диуреза. Потери солей превышают потери воды, что ведет к снижению осмолярности плазмы и возникновению внутриклеточного отека.
Неотложная помощь
Промывание желудка при признаках гастроэнтерита (повторная рвота) изотоническим раствором натрия хлорида или 2% раствором натрия бикарбоната:
◊ до 1 года - 10 мл на 1 мес жизни;
◊ до 3 лет - 1,5-2 л.
— Оральная гидратация при эксикозе I-II степени глюкозо-солевыми растворами.
◊ Начальная фаза регидратации (первые 4-6 ч): 50 мл/кг при эксикозе I степени и 80-100 мл/кг при эксикозе II степени дробно по 1/2-1 чайной ложке каждые 10 мин.
◊ Основная фаза регидратации (18-20 ч): 80-100 мл/кг с учетом жидкой пищи в виде разбавленного глюкозо-солевого раствора (чай, вода, рисовый отвар) в сочетании 1:1 при водянистой диарее, 2:1 при рвоте, 1:2 при гипертермии и синдроме энтероколита. При улучшении состояния и расширения питания объемы вводимых растворов уменьшают. При отказе от питья глюкозо-солевые растворы вводят в желудок капельно через назогастральный зонд. Необходимый объем жидкости определяют по степени обезвоживания, при водянистой диарее к дефициту прибавляют 10 мл/кг на каждую дефекацию (200 мл у детей старше 3 лет).
— Парентеральная регидратация при неэффективности оральной регидратации и эксикозе III степени. Инфузионную терапию сочетают с оральной гидратацией в соотношении:
◊ при эксикозе II степени - 1:1;
◊ при эксикозе III степени - 4:1.
Объем жидкости в 1-е сутки определяют по формуле:
ФП+ПП+Д,
где ФП - суточная потребность в воде, ПП - патологические потери, Д - дефицит жидкости.
ФП определяют по схеме: для детей с массой тела до 10 кг - 4 мл/кг в час, или 100 мл/кг в сутки + 2 мл/кг в час на каждый 1 кг сверх массы тела 10 кг.
ПП составляют:
— неучтенные потери со стулом и рвотой - 20 мл/(кг в сут);
— на каждые 10 дыханий сверх возрастной нормы - 10 мл/(кгхсут);
— на каждый градус температуры тела свыше 37 °С - 10 мл/(кгхсут).
Качественный состав регидратационных растворов зависит от вида эксикоза (табл. 14.11). Основной инфузионный раствор декстрозы при гипертоническом и изотоническом эксикозе - 5%, при гипотоническом - 10%. Коллоидные растворы должны составлять 1/4 объема вводимой жидкости (10-20 мл/кг).
Таблица 14.11. Соотношения объемов декстрозы и солевых растворов
| Возраст, мес | Эксикоз | ||
| гипертонический | изотонический | гипотонический | |
| 0-6 | 4(3):1 | 2:1 | 2:1 |
| 6-12 | 4(3):1 | 2:1 | 2:1 |
| Старше 12 | 2(3):1 | 1:1 | 1:2 |
Для коррекции уровня калия используют растворы калия хлорида: в 100 мл 1% раствора - 13,4 ммоль калия, в 1 мл 7,5% раствора - 1 ммоль калия.
В начальную фазу - быстрое возмещение потерь внеклеточной жидкости с целью предотвращения гиповолемического шока. При отсутствии данных о типе эксикоза, а также в случае шока при травме, острой кровопотере в экстренных ситуациях достаточно введения изотонического раствора натрия хлорида на 5% растворе декстрозы 20-30 мл/кг в течение 1 ч, при необходимости - повторно (лучше с 10 мл/кг плазмы или высокомолекулярного раствора).
В основную фазу - восстановление объема жидкости с учетом ее потерь. При эксикозе II-III степени за первые 6 ч вводят 50% объема, за следующие 6 ч - 25%, за последующие 12 ч - 25%. При гиповолемическом шоке после начальной фазы экстренной коррекции со 2-го по 8-й час вводят 50% расчетного объема, с 9-го по 24-й час - остальную расчетную жидкость.
При изотоническом типе эксикоза за 20-24 ч возмещают 2/3 дефицита воды и натрия (включая объемы начальной фазы) изотоническим раствором с 5% раствором декстрозы, дефицит калия возмещается за 3-4 сут.
При соледефицитном эксикозе регидратацию проводят так же, но потеря ионов натрия возмещается за 2-3 дня; следует избегать введения гипотонических растворов.
Потеря натрия, ммоль = (135 - Naплазмы) х0,6х масса тела, кг.
При гипернатриемии из-за возможности судорог уровень натрия снижают на 10-12 ммоль/л в сутки. Ввиду снижения диуреза из-за выброса антидиуретического гормона поддерживающий объем жидкости следует уменьшить на 1/4; при введении декстрозы (60-80 мл/ кг в сутки 5% раствора) доза натрия 20-25 ммоль/л.
Коррекцию ацидоза проводят из расчета:
Объем 4% натрия бикарбоната, мл = масса тела, кг × ВЕ/2.
Контроль эффективности инфузионной терапии: стабилизация АД, положительное ЦВД, адекватный диурез, устранение ацидоза, госпитализация в инфекционное или реанимационное отделение.
Заключительная фаза - перевод на энтеральный прием жидкостей.
СИНДРОМ ОСТРОГО ЖИВОТА У ДЕТЕЙ
Наиболее частые заболевания, объединенные этим понятием, у детей:
— аппендицит;
— острый холецистит;
— острый панкреатит;
— кишечная непроходимость;
— почечная колика;
— перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.
Клиническая картина
Клиническая картина представлена в таблице 14.12.
Неотложная помощь
Купирование болевого синдрома возможно только при полной уверенности в диагнозе!
— Спазмолитики:
◊ атропин 0,1% раствор по 0,05 мл на 1 год жизни внутримышечно;
◊ дротаверин (но-шпа♠) 2% раствор 0,5-1 мл внутримышечно.
— Неопиодные анальгетики:
◊ метамизол натрия (баралгин♠) в ампулах по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно или внутривенно.
— Опиоидные анальгетики:
◊ тримеперидин (промедол♠) 1% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно. Наркотики применяют только после исключения острой патологии брюшной полости!
— При выраженности токсикоза и эксикоза, симптомах шока - инфузионная терапия и противошоковые мероприятия. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ
ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Терминальное состояние - конечный период угасания жизни организма, предшествующий биологической смерти, включают в себя 3 стадии развития: преагонию, агонию и клиническую смерть.
Этиология
Причины развития терминальных состояний у детей
— Причины, вызвавшие остановку дыхания:
◊ тяжелые травмы;
◊ ожоги;
◊ токсикоз;
◊ отравления;
◊ воспалительные заболевания и инородные тела дыхательных путей;
◊ судороги;
◊ пороки развития носоглотки (узость дыхательных путей, проходимость которых легко нарушается отеком слизистой оболочки, мокротой).
— Причины, вызвавшие остановку кровообращения:
◊ асфиксия;
◊ гипоксические состояния;
◊ пороки сердца;
◊ кровотечения;
◊ травмы;
◊ гипертермия;
◊ отравления.
Таблица 14.12. Клиническая симптоматика заболеваний брюшной полости, сопровождающихся синдромом острого живота, у детей
| Заболевание | Анамнез | Боль | Рвота |
| Острый аппендицит | Приступы болей | Разлитая, затем в правой подвздошной области | Одно- или многократная, тошнота |
| Острый холецистит | Боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту | Острая в правом подреберье, связь с погрешностью в диете | Многократная |
| Острый панкреатит | Приступ почечной колики, холицистита, хронические заболевания ЖКТ, вирусная инфекция | В верхней части живота опоясывающие. Внезапное начало, иррадиация в лопатку, левое предплечье, сердце. Связь с обильной пищей | Повторная неукротимая, иногда с примесью крови |
| Кишечная непроходимость | Перенесенные операции, запор с болями в животе, наличие грыжи | Внезапная острая, схваткообразная. Возможен болевой шок | Многократная, вначале пищей, затем с каловым запахом |
| Почечная колика | Внезапное начало, связь с физическим напряжением | Боль резкая, режущая, начало в поясничной области, иррадиация в пах,бедро | Тошнота, часто рвота |
| Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки | Язвенная болезнь. Диспептические расстройства | Резкая интенсивная (кинжальная) в эпигастрии, иррадиация в лопатку, распространяется по всему животу | Возникает поздно, при развитии перитонита |
Клиническая картина
Преагония: заторможенность, падение АД <60 мм рт.ст., учащение пульса, одышка, изменение окраски кожи и слизистых оболочек. Эта стадия может продолжаться от нескольких часов до 1 сут.
Агония: отсутствие сознания и глазных рефлексов, глухость сердечных тонов, АД не определяется, пульс на периферических сосудах отсутствует (на сонных артериях слабого наполнения). Дыхание редкое, судорожное или глубокое и частое. Продолжительность этого периода от нескольких минут до нескольких часов. В данной стадии еще возможно включение последних компенсаторных механизмов, иногда отмечаются кратковременное восстановление угасших функций дыхания и кровообращения, восстановление сознания. В итоге происходит окончательная остановка дыхания и кровообращения.
| Стул | Язык | Живот | Общее состояние |
| Чаще задержан | Обложен, при перитоните сухой | Напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины | Среднетяжелое, при перитоните тяжелое |
| Задержка стула | Обложен | Вздут, болезненность в правом подреберье, при поколачивании по правой реберной дуге | Среднетяжелое |
| Задержка стула, газов или обильный стул | Сухой, обложен желтым или бурым налетом | Вздут, болезненный в эпигастрии, в реберно-позвоночном углу. Симптомы раздражения брюшины, слабая перистальтика | Тяжелое. Беспокойство, крик, стонущее дыхание. Бледность, акроцианоз, одышка. Иктеричность склер, возможен шок |
| Задержка стула, газов | Сухой, обложен | Вздутие, асимметрия, грыжевое выпячивание, при пальпации «шум плеска», отсутствие перистальтики | Тяжелое, АД понижено, пульс нитевидный, частый |
| Обычный или с задержкой | Обычной влажности или сухой | Напряжен, положительный симптом Пастернацкого | Среднетяжелое, беспокойство, возбуждение. Повышение АД. Диз- и поллакиурия |
| Задержка стула, газов | Сухой | Втянут, не участвует в дыхании, доскообразный живот, отсутствие перистальтики, симптомы раздражения брюшины | Тяжелое, ребенок лежит на боку с подтянутыми ногами. Тахипноэ, тахикардия, гипотензия, шок |
Клиническая смерть - переходное состояние между жизнью и биологической смертью. Эта стадия наступает после прекращения деятельности ЦНС, дыхания и сердечной деятельности. В этот период еще возможно оживление организма.
Признаки клинической смерти:
— отсутствие сознания, дыхания и кровообращения;
— полная арефлексия;
— максимально расширенные зрачки. Продолжительность клинической смерти зависит от:
— интервала времени, который переживает кора головного мозга в отсутствие кровообращения и дыхания;
— состояния организма к моменту развития клинической смерти;
— характера и длительности периода, предшествующего умиранию;
— причины угасания сердечной деятельности;
— возраста ребенка;
— температурных условий.
Конечный этап развития терминальных состояний - биологическая смерть, при которой наступают необратимые изменения в органах и тканях и оживление становится невозможным.
Признаки остановки дыхания:
— цианоз кожи и слизистых оболочек;
— отсутствие дыхательных движений грудной клетки и дыхательных шумов при аускультации;
— потеря сознания;
— часто непроизвольные дефекация и мочеиспускание;
— слабый пульс, тахикардия. Симптомы остановки сердца:
— остановка дыхания;
— потеря сознания;
— отсутствие пульсации на центральных артериях;
— отсутствие сердечных тонов при аускультации;
— расширение зрачков (наиболее поздний симптом);
— бледность кожи и слизистых оболочек.
Предвестники остановки кровообращения - резкое падение АД, тахиили брадикардия, изменение цвета кожных покровов, нарушение дыхания.
При развитии клинической смерти наиболее тяжелыми являются необратимые изменения в ЦНС, наступающие через 3-5 мин после остановки кровообращения. Этот промежуток времени - критический для успешных реанимационных мероприятий.
Неотложная помощь
Оживление ребенка следует начинать немедленно, с момента констатации терминального состояния, быстро и энергично, в строгой последовательности.
— Восстановление проходимости дыхательных путей:
◊ уложить ребенка на спину на твердую поверхность;
◊ очистить ротовую полость от слизи и рвотных масс;
◊ запрокинуть голову, подложить под плечи валик;
◊ выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх.
— Восстановление дыхания. ИВЛ проводят любым из доступных способов: «рот в рот», «рот в нос», с помощью мешка Амбу, через маску дыхательного аппарата. ЧДД - в зависимости от возраста (у детей первых лет жизни - 20 дыханий в минуту; у подростков - 15 дыханий в минуту).
— Восстановление кровообращения:
◊ непрямой массаж сердца. После 3-4 инсуффляций воздуха - надавливание на грудную клетку (табл. 14.13). Если ИВЛ проводят в сочетании с непрямым массажем сердца, делают 1 вдувание на каждые 4-5 сжатий грудной клетки. Массаж сердца проводят до полного восстановления сердечного ритма, появления пульса на периферических артериях;
◊ при неэффективности непрямого массажа - прямой массаж сердца.
— Медикаментозная терапия:
◊ эпинефрин (адреналин♠) 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг) 0,1% раствора;
◊ атропин 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг) 0,1% раствора;
◊ натрия бикарбонат 2 мл/кг (1 ммоль/кг) 4% раствора;
◊ кальция глюконат 0,2 мл/кг (20 мг/кг) 10% раствора.
— Оксигенотерапия 100% кислородом.
— При фибрилляции желудочков: дефибрилляция.
Таблица 14.13. Методика непрямого массажа сердца
| Возраст | Техника проведения | Положение рук на груди ребенка | Глубина вдавления грудной клетки, см | Частота в минуту |
| До 1 года | Концами 2 пальцев | На ширину 1 пальца ниже сосковой линии | 1-2 | 100 |
| 1-7 лет | 1 ладонь | Нижняя треть грудины | 2-3 | 80-100 |
| Старше 10 лет | Кисти обеих рук | То же | 4-5 | 80 |
Критерии эффективности ИВЛ и непрямого массажа сердца:
— оценка движений грудной клетки;
— появление пульсации на центральных артериях;
— повышение АД до 50-70 мм рт.ст.;
— уменьшение цианоза кожи;
— сужение зрачков;
— восстановление самостоятельного дыхания и сердечных сокращений.
Следует зафиксировать время наступления клинической смерти (при сроке более 10 мин от наступления клинической смерти прогноз при проведении оживления сомнительный) и момент начала реанимационных мероприятий; по возможности вызвать помощника и реанимационную бригаду.
Во всех случаях успешно проведенной реанимации ребенок нуждается в пребывании в отделении интенсивной терапии, где проводится коррекция тяжелых обменных нарушений, всегда сопутствующих терминальным состояниям, а также последствий нарушений гемодинамики и дыхания.
Отсутствие признаков восстановления сердечной деятельности на фоне проводимых мероприятий в течение 30-40 мин является показанием к прекращению реанимации и констатации биологической смерти, о чем свидетельствуют симптомы необратимого поражения головного мозга:
— отсутствие сознания и прямая линия на электроэнцефалограмме;
— стойкое расширение зрачка, отсутствие роговичных рефлексов;
— мышечная гипотония;
— длительное отсутствие адекватного кровообращения.
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Алгоритм оказания помощи при обмороке.
2. Алгоритм оказания помощи при коллапсе.
3. Алгоритм оказания помощи при шоке.
4. Алгоритм оказания помощи при анафилактическом шоке.
5. Алгоритм оказания помощи при отеке легких.
6. Алгоритм оказания помощи при нарушениях сердечного ритма.
7. Алгоритм диагностики и лечения при остром стенозирующем ларинготрахеите.
8. Алгоритм оказания помощи при судорожном синдроме.
9. Особенности СЛР у детей.
Вёрткин А.Л. Национальное руководство по скорой помощи (Национальное руководство). - М.: ЭКСМО, 2012. - 810 с.
2. Вёрткин А.Л. Скорая помощь: руководство для фельдшеров и медсестер. - М.: ЭКСМО, 2010. - 522 с.
3. Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. С.Ф. Багненко и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 783 с.
4. Скорая и неотложная медицинская помощь. Практическое руководство / Под общ. ред. А.Л. Верткина, К.А. Свешникова, Д.Б. Якушева. - М.: ННПО скорой медицинской помощи, 2014. - 384 с.
5. Тополянский А.В., Талибов О.Б. Неотложная кардиология. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 345 с.
6. Тополянский А.В. и др. Скорая медицинская помощь: справочник практического врача. - М.: МИА, 2013. - 777 с.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 227; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!