Из собственной практики автора с аутичными детьми
Проработав с аутичными детьми многие годы, я пришла к убеждению, что корни аутистических расстройств лежат в травмирующем событии, жертвой которого ребенок стал в возрасте от 0 до 3-х лет. Не имея никакого социального опыта, он реагирует на новые ситуации тревогой, которая очень скоро оказывается направленной против всего, что его окружает.
Такие же механизмы присущи невротичным детям, у которых тревога — осевой симптом раннего детского невроза.
Если ребенок находит достаточную поддержку в лице матери, его реакции на стрессовые ситуации будут непродолжительны и не принесут далеко идущих расстройств в эмоциональной и социальной сферах его активности, как это происходит у аутичных детей. Поэтому мать, как мне кажется, особенно важна в терапевтическом процессе, направленном на создание у ребенка чувства безопасности, которое поможет ему приобрести социальный опыт.
Холдинг — терапия стала, таким образом, методом выбора в лечении аутичных детей. Я также применяла ее к детям от 3-х до 8-ми лет с ранним детским аутизмом, диагностированному в соответствии с DSM-Ш (DSM-UI, АРА, 1980). Другая группа состояла из 3-х — 6-ти-летних детей с тревожным неврозом, клинически выражающемся фобическим поведением, криками и ночным беспокойством или другими расстройствами сна. •
Холдинг — терапия проводилась по правилам, выработанным Martha Welch. Я предложила, чтобы ребенок был раздет во время терапии, так как считаю, что таким образом физические контакты будут более интенсивно чувствоваться и матерью и ребенком.
|
|
|
В первом же собеседовании с семьей я поняла, что семья также нуждается в терапевтической поддержке. Поэтому, отдельно от сеанса холдинг — терапии, я проводила также и семейную терапию.
Динамика изменений, наблюдаемых во время терапии детей с ранним детским аутизмом
Первые изменения, которые я наблюдала после нескольких сеансов, состояли в смягчении беспокойства и ослаблении стереотипии, которые теперь появлялись только в незнакомой ситуации или когда ребенка просили сделать что-то непривычное. Его первое эмоциональное взаимодействие состояло из поддерживания зрительного контакта и нормальных реакций на слова и ласки матери.
Наиболее труднопреодолимым барьером стало отсутствие вербального общения. Хотя слова, адекватные ситуации, произносились уже в первом сеансе, это были лишь обрывочные слова, выражавшие, в основном, протест против предложений матери. Тот факт, что вербальный контакт с ребенком был достигнут во время сеанса, не значил, однако, что в другом случае он использовал бы речь для социальных коммуникаций. Обычно рано или поздно, по прошествии нескольких месяцев он начинал пытаться использовать слова для общения с окружающими.
|
|
|
160
Эта фаза терапии имела огромное значение, представляя собой начало значительного улучшения в социальном взаимодействии ребенка, которое затем принимало различное течение. Многие дети показали характерное стремление к симбиотичным связям с матерью, уклоняясь от каких-либо социальных контактов с другими людьми и ведя себя нормально только в присутствии матери.
Достигнуть социального контакта с группами своих сверстников аутичным детям было особенно сложно, что и вело некоторых из них к удалению, а других к агрессии. По-видимому, эта фаза терапии требует включения других терапевтических методов в работу с аутичными детьми.
Попытки помочь этим детям присоединиться к нормальным школьным группам оказались неудачными. Я думаю, что прежде всего это произошло из-за сложной ситуации с начальными школами в нашей стране. Классы переполнены, обучение затруднено, и учителя почти не могут проводить индивидуальную работу с детьми. Поэтому аутичные дети, достигшие школьного возраста, должны были заниматься дома и лишь изредка имели контакты со сверстниками в школе.
|
|
|
Как матери реагируют на холдинг — терапию? Матери описывали первые сеансы, как очень сложные, как физически, так и психически. Противостояние ребенка было иногда таким упорным, что некоторые матери отказывались от продолжения терапии. Те, кто держались до последнего сеанса, сказали, что были глубоко тронуты физическим и зарождающимся эмоциональным контактом с ребенком.
Стремление аутичных детей к симбиотическому контакту с матерью было воспринято и усилено многими матерями. Это потребовало терапевтического вмешательства. Удивительно, как сильно матери противостояли любому роду . вмешательства в их контакты с ребенком. Терапия была направлена на то, чтобы предоставить ребенку возможность правильного индивидуального развития благодаря взаимодействию с матерью. Противостояние матери было следствием огромного удовлетворения, которое она получала при возникновении этой особой связи, компенсировавшей ее ранний болезненный опыт общения с аутичным ребенком.
Многие матери считали, что причина слишком медленного возвращения ребенка из аутизма кроется в несостоятельности терапии. Первоначальные быстрые изменения в его поведении дали им надежду на то, что весь процесс нормализации будет идти также быстро.
|
|
|
Холдинг — терапия детей с тревожным неврозом.
Холдинг — терапия таких детей отличается от терапии аутичных детей, при лечении которых она имеет характер относительно "мягкого" холдинга.
Дети с тревожным неврозом не противостояли физическому контакту с матерью, напротив, они приветствовали этот контакт, поэтому терапия не сталкивалась ни с отказом, ни с конфронтацией.
Холдинг — сеансы проводились вечерами, перед сном. Матерям советовали спать вместе с детьми в течение всего терапевтического периода. Это было полезно, и многие дети проверяли ночью, находится ли их мать все еще рядом с ними.
Эффект сеансов был очевиден уже в первые дни терапии. Тревоги, ночные крики и другие расстройства исчезли. Этой группе потребовалась терапия длительностью не более 6 — 8 недель, что можно определить, как холдинг — терапию. Интересно, что именно ребенок, а не мать, решал, когда закончить терапию. Ее результаты были связаны, конечно, не только с уменьшением клинических симптомов тревоги, но и социальным функционированием ребенка.
Martha Welch установила, что сеансы холдинг —времени с детьми, имеющи-
6 Зап. 420 in
ми нормальное эмоциональное и социальное развитие, проходят также, как и сеансы с аутичными детьми. Почему же тогда сеансы у детей с тревожным неврозом носят совершенно иной характер?
Потребность в приобретении опыта через новые контакты является естественной стадией в развитии ребенка. Именно тогда его взаимодействие с матерью принимает новый характер и постоянно развивается. Если ранняя привязанность к матери основана на чувстве безопасности, то в ситуации, когда оно нарушено, ребенок ищет систему, способную удовлетворить его потребность в этом чувстве. Именно во взаимодействии с матерью во время "мягкого" холдинга он возвращает себе чувство безопасности, которое было закодировано на ранней стадии его развития.
Резюме
Я думаю, что, проанализировав свой опыт работы с аутичными и невротич-ными детьми, могу сделать следующие выводы.
Удивительно быстрый прогресс в социальном и эмоциональном развитии аутичного ребенка наблюдается в первый месяц холдинг — терапии.
Возвращение из аутизма — медленный и очень сложный процесс, результаты которого зависят от нескольких условий:
— восстановления эмоциональных связей с матерью и дальнейшего укрепления этих связей, позволяющего ребенку почувствовать себя индивидуальностью;
— стимуляции развития речи как инструмента общения;
— стимуляции у ребенка познавательных процессов.
Прогресс в развитии речи и использование речи в социальном общении — поворотные пункты в курсе терапии. Терапевтический эффект слабее у детей с симптомами аутизма, которые не прошли через фазы вербальной экспрессии.
Необходимо, чтобы курс холдинг — терапии включал в себя дополнительные формы терапии, выбор которых зависит от оценки функционирования семьи и от проблем, существующих у аутичных детей.
Холдинг — терапия детей с тревожными неврозами быстро приносит весьма положительные результаты. Холдинг — терапия с этими детьми имеет характер "мягкого" холдинга.
Bibliografia
american psychiatric association (1987) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3 rd Revision. Washington D. C. Tr. it. dsm hi-r. Ma.nu.ale statistico e diagnostico delle malattie mentali. Masson Italiano ms.
bowlby, J. (1986) The making'and breaking of affectional bonds. Tavistock, London-New York. Tr. it. Costruzione e roftura dei legami affettivi. Raffaello Cortina Editore, Milano 1982.
despert, J. L. (1951) Some considerations relating to the genesis of autistic behaviour in children. American Journal of Ortopsychiatry, 21, pp. 335 — 350.
jaklewicz, H., et al. (1987) Holding therary. Psychotherapia, 3, pp. 89 — 93.
mahler, M. (1952) On childhood psychoses and schizophrenia. Autistic and symbiotic infantile psychoses. Psychoanal. Study Child, 7, pp. 217 — 294.
prekop, J. (1982) Fruhkindlicher Autismus. Off. Gesundh., pp. 83 — 91.
prekop, J. (1984) Praxis dre Therapie durch das "Festhalten". Kinderartz, 15, pp. 6 — 9.
prekop, J. (1985) Festhalten. Eine neue Therapie und Lebensform. Deutsche Krankenpflegezeitschrift, 6, pp. 398 — 404.
rank, В. (1949) Adaptation of the psychoanalytic technique for the treatment of young children with atypical development. American Journal of Ortopsychiatry, 19, pp. 130 — 139.
sanua, V. D., et al. (1981) Cultural changes and psychopathology in children with special reference to infantile autism. Acta Paed., 47, 3, pp. 133 — 142.
162
tinbergen, E. A., tinbergen, N. (1972) Early childhood autism. An ethological approach. Journal of Comparative Ethology, suppl. 10: "Advances in Ethology". Paul Berry, Berlin.
tinbergen, E. A., tinbergen, N. (Eds) (1983) Autistic children. New hope for a cure. Alien & Unwin, London. Tr. it. Bambini autistici. Adelphi, Milano 1989.
welch, M. G. (1983) Retrieval from autism through mother-child holding therapy. In: tinbergen, E. A., tinbergen, N. {Eds) Autistic children, cit., pp. 323 — 348.
welch, M. G. (1988) Holding Time. Simon and Schuster, New York.
zappella, M. (1976) II pesce bambino. Feltrinelli, Milano.
ТЕХНИКА ЛЕЧЕНИЯ РАННИХ НАРУШЕНИЙ ВО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯХ "РОДИТЕЛИ — РЕБЁНОК".
Susan С. Mс Donough.
Введение
На основе подхода к лечению, называемого "руководством взаимодействием", в течение многих лет продолжалась работа с семьями, имеющими множество проблем и подверженных разнообразным видам риска. С момента начала моей работы с этими семьями способы, с помощью которых мы осуществляем вмешательство и пытаемся предложить свои услуги, существенно изменились. Вначале мы думами о вмешательстве в жизнь семей. Хотя это можно назвать "назойливым", большинство из нас пытались вовлекать в лечение труднодоступные семьи с возможно большей чуткостью. Однако то, что получалось в реальности, часто оставляло обе стороны неудовлетворенными и разочарованными.
"Руководство взаимодействием" родилось из многих ошибок, допущенных при работе с семьями, незначительных погрешностей в чуткости или суждениях, но это были, тем не менее, все-таки ошибки. То, чему я действительно научилась при этих встречах с семьями, изменило способ, при помощи которого я теперь вовлекаю в лечение, оцениваю и лечу своих клиентов, и мой подход к оценке качества прогресса при лечении и эффективности лечения. Каждый "жизненный урок", преподанный мне моими клиентами, превратился в важный аспект терапевтического подхода, называемого "Руководство взаимодействием", i
Развитие терапевтического подхода "Руководство взаимодействием"
Терапевтический подход "Руководство взаимодействием" был создан специально, чтобы удовлетворить потребности семей с множеством проблем, подверженных разным видам риска, при предшествующем лечении которых не было получено положительных результатов или же которые отказались от направления на лечение. Подход "Руководство взаимодействием" был развит с такими характеристиками: он должен быть сфокусирован на проблемах семьи, быть кратким по длительности лечения, поощрять сильные стороны семьи и семейную компетенцию, использовать видео-технику как для того, чтобы выделить аспекты позитивных видов семейного взаимодействия, так и для того, чтобы увеличить вероятность позитивного терапевтического изменения в пределах семьи. Этот ненавязчивый метод семейной терапии оказался особенно успешным для младенцев, неспособных нормально развиваться, с нарушениями регулирования и органическими проблемами (Me Donough, 1987, 1988; Cramer и др., 1990). Родители, которые либо не хотят участвовать в других формах психотерапии, либо молоды, неопытны, необразованны, отвечают положительно на лечение с данным подходом (Мс Donough,1989).
Основные цели подхода "Руководство взаимодействием"
Основными целями подхода "Руководство взаимодействием" являются помощь семье в получении удовлетворения от своего ребенка и достижение понимания поведения и развития ребенка с помощью опыта игр с семейным взаимодействием.
164
Этот подход также стремится поощрить развитие взрослых членов семьи в их рол в качестве родителей собственного ребенка или его самых ранних воспитателе] Усилия по вмешательству в проблемы, возникающие у родителей и их дете!
происходят в контексте отношений между родителями и детьми, чем ограничива ясь отдельно проблемами детей или родителей.
Терапевтический подход "Руководство взаимодействием" включает в себя фазы: оценка ребенка, семьи и домашнего, средового — культурного контекста
лечение семьи; оценка эффективности лечения. Каждая семья, проходящая лече ние, участвует во всех его фазах.
Оценка семьи и среды воспитания
Терапевтический процесс начинается с членами семьи в пункте, откуда получено направление на лечение, т. е. в больнице, в агентстве, занимающемся социальными услугами, или в доме, где проживает семья. Первоначального воспитателя ребенка (часто им является мать) просят пригласить всех членов семьи, помогающих в уходе за ребенком на первую семейную встречу. Цель этой встречи — описать программу "Руководство взаимодействием" и предложить семье участвовать в ней.
Во время первой встречи с семьей и/или при последующих посещениях семьи на дому терапевт старается получить ясное понимание того, как семья рассмат-\ ривает ситуацию, сложившуюся в ней. Для этого терапевт просит членов семьи
рассказать свою "семейную историю", т. е. историю их отношений с ребенком (Zeanah и Me Donough, 1989).
Встреча с семьей также позволяет терапевту достичь понимания взглядов членов семьи на их собственного ребенка, их системы убеждений, семейных ритуалов, правил и обычаев. По-видимому, терапевтические вмешательства, учитывающие такие семейные убеждения и привычки, имеют наибольшую вероятность успеха (Reiss, 1981).
Во время опроса терапевт также заполняет клинические карты оценки функционирования семьи, социальной поддержки и стиля взаимодействия. Во время первого оценочного визита на дом используются три стандартных документа. Эти документы были выбраны потому, что они позволяют клиницисту получить полезную информацию для планирования индивидуализированного лечения семьи. Они включают в себя: HOME — опросник для семей с младенцами или детьми, начинающими ходить (Caldwell и Bradley, 1984); Шкалу семейных ресурсов (Leet aDunst, 1986) и NETHELP (Boukydis, 1990). Встречи кончаются формулированием целей семейного лечения, которые высказываются членами семьи и обсуждаются с терапевтом. Терапевт приглашает семью контролировать прогресс при лечении еженедельно и предлагать изменения целей лечения по мере того, как появится необходимость в этом. План лечения модифицируется в соответствии с информацией, полученной как от семьи, так и от терапевта. А во время вводного периода терапевт старается вовлечь всех членов семьи в процесс планирования лечения. Даже в том случае, если другие члены семьи предпочтут не участвовать в терапевтических сеансах, их кооперация и поддержка родителей ребенка или его основных воспитателей необходимы для осуществления и поддерживания любых изменений, вводимых терапевтом в функционирование семьи.
Семейная терапия "Руководство взаимодействием"
Обычно семьи посещаются еженедельно для часового терапевтического сеанса. Воспитателя поощряют пригласить со-партнера на терапевтические сеансы, / если она или он желают этого. "Семьи", проходящие лечение, могут состоять из/
165
биологических родителей ребенка и его братьев и сестер, из одинокого родителя и его друга, или из матери подросткового возраста и ее собственной матери. В терапевтическом сеансе всегда участвует по крайней мере два покбления семьи:
воспитатель и ребенок. Родители не наблюдаются во время игрового часа при отсутствии их детей. Хотя семьи часто приводят братьев и сестер ребенка на сеансы, встречаются случаи, когда рекомендуется сначала работать с воспитате-лем(лями) и одним ребенком. Например, это может быть случай с ребенком, который легко перевозбуждается. Может быть, лучше поработать отдельно с матерью и ребенком до тех пор, пока воспитатель не станет достаточно уверенным в том, что он может умиротворить и успокоить ребенка. Постепенно к терапевтическому сеансу могут присоединяться другие члены семьи.
Сеансы проводятся в специально спланированной игровой комнате, в которой есть игрушки, соответствующие развитию • ребенка, игровой коврик, удобные стулья или диван и колыбель для ребенка. Имеется также видеокамера для записей игровых сеансов, которые просматриваются членами семьи и терапевтом. Комната обставляется так, чтобы было удобно как взрослым, так и очень маленьким детям. Терапевт обычно сидит на полу, чтобы поощрять больше игр взаимодействия между ребенком и воспитателем. Некоторые взрослые, вначале предпочитающие сидеть на стульях, приобщаются к игре на полу спустя некоторое время, позже в течение сеанса. Перед приходом семьи терапевт выбирает несколько разных игрушек, которые могут использоваться воспитателями и ребенком во время игры. Игрушки и игровые (зеркало, книга, музыкальная шкатулка) предметы выбираются потому, что в игре с ними может участвовать несколько человек. Некоторые из этих игрушек производят необычные действия, когда их передвигают, или издают музыкальные звуки. Для тех воспитателей, которые вначале выглядят дискомфортно при игре с ребенком, игрушки представляют хорошую помощь.
Описание типичного сеанса
Обычно последовательность действий во время каждого семейного сеанса остается относительно постоянной в течение всего лечения. Семью приглашают в игровую комнату. Когда семья удобно устроится, терапевт спрашивает, что произошло в жизни семьи со времени последнего визита. Это дает возможность узнать о проблемах и спорных вопросах, с которыми имела дело семья и как они себя чувствуют, учитывая происшедшее. На ранних этапах терапевтического процесса это время посвящается получению и обмену информацией. Члены семьи сообщают факты и задают вопросы терапевту. По мере того, как члены семьи проявляют больше доверия в терапевтических отношениях, они спонтанно начинают разделять с терапевтом неудачи и разочарования, постигшие их при попытках изменить свою жизнь. Вследствие того, по мере процесса терапии, терапевт тратит большее время, выслушивая членов семьи и разговаривая с ними. На каждом сеансе, когда терапевт посчитает, что члены семьи удовлетворены тем, что их волнения были услышаны, он приглашает членов семьи поиграть с ребенком так, как если бы они
были дома.
Как уже описывалось ранее, терапевт обставляет игровую комнату так, чтобы
она была удобна для игры членов семьи с младенцем, с использованием игрушек, соответствующих развитию, и игровыми предметами, доступными для семьи. В то время как члены семьи взаимодействуют, терапевт записывает это на видеокамеру в течение приблизительно 6 минут. Этот 6-минутныи фрагмент является тем "фильмом", который будет просматриваться членами семьи и терапевтом^ посйе игры. Если камерой управляет ассистент, терапевт остается в терапевтической комнате, но сидит отдельно от семьи и старается не взаимодействовать с ее
166
членами. Делая видеозапись или наблюдая за семьей в терапевтической комнате, терапевт обращает особое внимание на имеющееся позитивное воспитывающее поведение и чуткость родителей. Терапевт также замечает те виды поведения, которые должны быть модифицированы или полностью изменены из-за их чрезвычайной важности, например, неспособность воспитателя обеспечить ребенку безопасность.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 221; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!