Пиелонефрит: клиническая картина
Клиника у детей:
У новорожденных возможны нарушения развития, гипотрофия, возбудимость, бессимптомная бактериурия(1%) или септический шок.
У детей младше 6 мес. преобладают гастродуоденальные симптомы( тошнота, диарея, боли в эпигастральной области)
У детей дошкольного возраста симптомы более специфичны( лихорадка, частое мочеиспускание, дизурия, недержание мочи, абдоминальные боли)
Острый пиелонефрит характеризуется острым началом заболевания. Отмечаются гектическое повышение температуры тела (до 39- 40 °С), потрясающий озноб, тяжелая общая интоксикация, тупые боли в поясничной области, артралгии, миалгии, дизурия. Может развиться бактериемический шок (особенно у лиц пожилого и старческого возраста) с коллапсом, тахикардией и снижением клубочковой фильтрации. Выявляют метеоризм, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное положение с приведением ноги к туловищу, болезненность при поколачивании области поясницы, соответствующей стороне поражения, а также в области пораженной почки при пальпации. При обследовании обнаруживают бактериурию и лейкоцитурию, отсутствующие при обтурационной форме острого пиелонефрита, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При вовлечении в процесс второй почки развивается азотемия. Диагностика обструктивной формы острого пиелонефрита имеет очень важное значение, так как при ее лечении необходимо прежде всего ликвидировать окклюзию мочевых путей. При обструктивном пиелонефрите боли в пояснице носят интенсивный распирающий характер, выражена общая интоксикация, возникают тяжелые осложнения - некротический папиллит (макрогематурия с обнаружением в моче некротизированных тканей), бактериемический шок с внезапным коллапсом, признаками синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, повышением уровня мочевины крови, желтухой. При необструктивном остром пиелонефрите у детей, больных пожилого и особенно старческого возраста следует иметь в виду необходимость дифференциальной диагностики с острыми инфекциями (некоторые кишечные инфекции, грипп, пневмонии, подострый инфекционный эндокардит), острыми хирургическими и онкологическими заболеваниями. Особенно большие трудности возникают при дифференциальной диагностике апостематозного нефрита - в этих случаях необходима нефросцинтиграфия.
|
|
|
Хронический пиелонефрт, как правило, протекает стерто, при расспросе и обследовании можно выявить быструю утомляемость, боли в лоясничной области, а главное - эпизоды познабливания, субфебрилитета, полиурию, никтурию, дизурию, бледность, анемию (и при отсутствии признаков почечной недостаточности), артериальную гипертензию, обнаруживают небольшую протеинурию и лейкоцитурию, истинную бактериурию (100 000 или более микробных тел в 1 мл мочи). При хроническом пиелонефрите довольно рано происходит снижение относительной плотности мочи.
|
|
|
Задача: острая странгуляционная кишечная непроходимость (диагностика, этапы операции)
Особенностью этой формы непроходимости является вовлечение в морфологический ее субстрат брыжейки кишки.
К странгуляционным формам ОКН относят: ущемленные грыжи, заворот, узлообразование.
Диагностика:
-жалобы (примесь крови в кале, рвота, боли)
-анамнез
-внешний вид больного
-вздутие , асимметрия живота (симптом Валя), усиленная перистальтика, шум плеска, зияние наружного анального сфинктера, симптом обуховской больницы (баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки)
- обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении: чаши Клойбера (скопление газа над уровнем жидкости), тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью перераздутого кишечника
- контрастное рентгенологическое исследование: при КН наблюдается затруднение прохождения бария в слепую кишку >6 часов на фоне стредств, стимулирующих перистальтику (в норме барий поступает в слепую кишку через 3-4 часа без стимуляции)
|
|
|
- контрастная прокто-сигмография при подозрении на левостороннюю толстокишечную непроходимость опухолевого генеза: бариевая взвесь в прямую кишку и определяем уровень препятствия
-проба Цеге-Мантейфеля (вместимость прямой кишки не более 500мл жидкости при постановке клизмы) — признак низкой толстокишечной непроходимости
- УЗИ брюшной полости — выявляется «изолированная петля» - локальное скопление газа в приводящей петле и расширение ее просвета
-лапароскопия
- ОАК, ОАМ, б/х крови (АЛТ, АСТ, креатинин и т. д. без существенных изменений)
Этапы операции:
1) ревизия брюшной полости
2) выявление и устранение препятствий для продвижения кишечного содержимого
3) определение жизнеспособности кишки
4) если кишка нежизнеспособна, то резекция этого участка и восстановление кишечной непрерывности (наложение межкишечного анастомоза или формирование колостомы)
5) декомпрессия ЖКТ
Цель декомпрессии — детоксикация, предупреждение транслокации бактерий в брюшную полость и в кровоток через истонченную перерастянутую стенку кишки при повышении ее проницаемости в условиях кишечной непроходимости.
|
|
|
6) дренирование брюшной полости
7) закрытие брюшной полости
Лечение: сразу оперативное!!! неотложное!!!
1) госпитализация в хир.стационар
Билет 23
1. Хирургическое лечение острого холецистита: способы оперативных вмешательств и техника холецистэктомии, методы интраоперационной ревизии желчных протоков, показания к холангиографии
2. Цистит: эпидемиология, этиология, классификация
3. Задача: острый аппендицит катаральный (флегмонозный? Положение отростка тазовое)
Хирургическое лечение острого холецистита: способы оперативных вмешательств и техника холецистэктомии, методы интраоперационной ревизии желчных протоков, показания к холангиографии.
Холецистостомию выполняют редко, в основном при выраженном воспалении у соматически тяжелых больных с декомпенсацией заболеваний сердечнососудистой и дыхательной систем. Операцией выбора является холецистэктомия. которую можно выполнять при лапаротомии и при помощи лапароскопиче-ской техники.
Применяют 2 способа холецистэктомии - от шейки и от дна. Несомненные преимущества имеет способ удаления желчного пузыря от шейки, когда к выделению желчного пузыря из ложа печени приступают после раздельной перевязки и пересечения пузырного протока и пузырной артерии.
Удаление пузыря от дна производят при наличии в области пузыря и НДС воспалительного инфильтрата.
Окончательное решение об объеме оперативного вмешательства принимают после ревизии внепеченочных желчных протоков.
К методам интраопеоаиионной ревизии относят:
• пальпацию холедоха и ПДС, при которой определяют наличие конкрементов;
• измерение диаметра холедоха с помощью специальных инструментов. Диаметр холедоха более 1 см свидетельствует о препятствии для оттока желчи;
• зондирование протоков специальными . эластическими бужами, зондом Фогарти, петлей Дормиа; ,
• фиброхоледдхоскопию, при которой оценивают состояние слизистой, выявляют холангит, опухоли протоков, камни;
• УЗИ-эхолокацию датчиком-щупом;
• манометрию и дебитометрию (самостоятельного значения не имеют). Нормальное давление в протоке находится' в пределах 80-150 ммвод.ст., а более высокое - свидетельствует о наличии желчной гипертензии. Определяя скорость снижения уровня желчи в вертикально поднятой дренажной трубке за единицу времени, измеряют дебит желчи. При хорошей проходимости трубка опустеет за 30 сек.
• интраолерационную холангиографию через культю пузырного протока или с помощью пункции холедоха, реже - через пузырь. Вводят водорастворимые рентгеноконтрастные препараты.
В соответствии с решениями многочисленных конференций операционную холангиографию выполняют во всех случаях оперативных вмешательств на желчном пузыре и протоках, однако, учитывая непереносимость препаратов больными, отсутствие их в лечебном учреждении, применяют не всегда, в том числе при первом приступе без «печеночного» анамнеза либо при водянке или эмпиеме пузыря.
Показаниями к интоаопераиионной холангиограсфии являются:
• Механическая желтуха в анамнезе или при поступлении.
• Увеличение диаметра общего желчного протока более 1 см.
• Наличие камней в протоке.
• Стриктура терминального отдела холедоха.
• Мелкие камни в пузыре.
Сочетание. ОХ с поражением внепеченочных желчных протоков, требует расширения объема оперативного вмешательства, включая вскрытие общего желчного протока.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 155; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!