Хирургические вмешательства на внепеченочных желчных протоках: показания к холедохотомии, методы ее завершения. Показания к дренированию и тампонаде брюшной полости.
Сочетание калькулезного холецистита и поражения внепеченочных желчных протоков, помимо холецистэктомии, требует расширения объема оперативного вмешательства, включая вскрытие общего желчного протока.
Показания к холедохотомии бывают абсолютные и относительные.
Абсолютные показания:
1. Механическая желтуха при поступлении и в момент операции.
2. Гнойный холангит.
3. Расширение внепеченочных желчных протоков более 15 мм
4. Камни протоков, определяемые пальпаторно и на холангиограммах.
5. Стриктура терминального отдела холедоха, подтвержденная результатами интраоперационной холангиографии, зондирования и дебитометрии.
Относительные «диагностические» (при сочетании признаков):
1. Мелкие камни в желчном пузыре.
2. Желтуха в анамнезе.
3. Гепатикохоледох более 10 мм
4. Уплотнение головки поджелудочной железы.
5. Сомнительные данные интраоперационной холангиографии.
Вскрытие общего желчного протока производят в супрадуоденальном отделе его ближе к двенадцатиперстной кишке. При наличии камней в желчных протоках необходимо их удалить и промыть протоки раствором новокаина.
Холедохотомия может быть завершена:
1) глухим швом холедоха при наличии одиночного камня в нем и при полной проходимости его дистального отдела;
2) наружным дренированием желчных протоков (выполняют при каждой холе- дохотомии, предпринятой при остром холецистите с диагностической или лечебной целью, а также при холецистопанкреатите);
|
|
|
3) внутренним дренированием желчных протоков:
— трансдуоденальной папиллосфинктеротомией (ТДПСТ) с папиллосфинк- теропластикой (ПСП);
— формированием билиодигестивных анастомозов: супрадуоденального хо- ледоходуоденоанастомоза (ХДА) либо холедохоеюноанастомоза (ХЕА).
Показаниями к наружному дренированию желчных путей являются:
1. Механическая желтуха при поступлении и в момент операции.
2. Гнойный холангит.
3. Расширение внепеченочных желчных протоков.
4. Множественные мелкие камни желчных протоков.
5. Стриктура терминального отдела общего желчного протока.
6. Острый «головчатый»» панкреатит.
7. Интраоперационная травма холедоха.
Наружное гепатобилиарное дренирование может осуществлять задачи:
1) декомпрессионную (уменьшение желчной гипертензии);
2) дезинтоксикационную (выведение гнойной желчи при холангите);
3) каркасную (при ушивании протока для профилактики стенозирования);
4) диагностическую (возможность проведения фистулографии, фиброхолан- гиоскопии для выяснения состояния после операции);
5) лечебную (путем местной инсталляция лекарственных препаратов в билиарное дерево, проведения лазеротерапии при остром холангите).
|
|
|
Наиболее широкое распространение получили способы наружного дренирования по Холседу-Пиковскому, по Вишневскому, по Кёрте, по Керу.
Дренирование по Холстеду-Пиковскому производят полиэтиленовым катетером через культю пузырного протока. Отведение желчи наружу по этому дренажу позволяет устранить желчную гипертензию, предупредить просачивание желчи через швы холедоха и возможность ее забрасывания в панкреатический проток, поэтому показаниями к этому виду дренирования являются: диагностическая и лечебная холедохотомия; сопутствующий острый панкреатит. Дренаж удаляют на 7-10 день после операции, так как в эти сроки происходит нормализация давления в желчных протоках.
При гнойном воспалении желчных протоков для отведения инфицированной желчи наружу применяют дренирование по способу Кёрте, Вишневского или Кера. В виде исключения эти дренажи используют при невозможности завершить холедохотомию другими способами.
Дренаж-сифон Вишневского представляет собой резиновую трубку, изогнутую под углом, приблизительно равную диаметром холедоху с боковым овальным отверстием, которую вставляют на 3-4 недели через холедохотомиче- ское отверстие, отступя от дистального конца на 2-4 см в сторону ворот печени.
|
|
|
Дренаж по Керте проводят через стенку холедоха в сторону двенадцатиперстной кишки. Дренирование способами Вишневского или Кёрте может осложниться подтеканием желчи мимо дренажа и спонтанным выпадением дренажа из протока, что приводит к развитию желчного перитонита или подпече- ночного абсцесса, нагноению раны, эвентрации. Этих недостатков лишен способ дренирования протоков по Керу.
Т-образный дренаж Кера позволяет длительное время (до 3 мес.) отводить желчь естественным путем в двенадцатиперстную кишку, либо при повышении давления в холедохе - наружу; хорошо фиксирован в протоке; при удалении не травмирует его; после удаления не бывает подтекания желчи. Является способом выбора для наружного дренирования при гнойном холангите.
Наружная холедохостомия управляема на всех этапах послеоперационного периода. Перед удалением дренажа проводят активную тоническую «тренировку» протоков путем постепенного (3-4 дня) повышения в них давления (сначала при подъеме желчеприемника на разные уровни вверх, затем периодически пережимая дренаж на некоторое время, и, наконец, при полном его пережатии). Нефункционирующую холедохостому удаляют при полной проходимости желчи в двенадцатиперстную кишку, когда нет ее оттока наружу, нет болевых ощущений и явлений желтухи.
|
|
|
В отличие от наружного, внутреннее дренирование желчных путей более физиологично, не ведет к потере желчи, дает меньше гидроидных нарушений. В то же время осуществление его сложнее и не всегда возможно, так как нередко оперативное вмешательство, в основном при остром холецистите, производят в условиях перитонита, когда наложение билиодигестивного анастомоза не безопасно. Кроме того, это всегда - дополнительная операционная травма, безусловно, влияющая как на билиарную систему, так и на организм в целом
МКБ. Клиническая картина .
МКБ - заболевание, связанное с нарушением обменных процессов в организме, зачастую возникших на фоне морфофункциональных изменений в мочевыделительной системе пациента, наследственной предрасположенности, заболеваний эндокринной системы - при котором образуются камни в почках и мочевыводящих путях.
МКБ проявляется симптомами обусловленными :
Нарушением уродинамики
Изменением функции почек
Присоединяющимся воспалительным процессом
Основные симптомы:
Боль ( 63,6-90% Джавад-Заде М.Д. 1961 год )
Гематурия ( 92% )
Дизурия
Отхождение конкремента
Анурия
Пиурия ( 1965 г – 83,2% 1985 г – 95,2% Лопаткин Н.А. )
1) ОЗМ
Симптомы обуслловлены:
Нарушением уродинамики
Изменением функции почек
Присоединяющимся воспалительным процессом
Классические симптомы мочекаменной болезни - боль, очень часто носящая характер почечной колики, постболевая тотальная макрогематурия, поллакиурия и отхождение конкрементов. Эти симптомы, за исключением последнего, могут наблюдаться при многих урологических заболеваниях, поэтому при диагностике нефролитиаза важно оценить весь симптомокомплекс.
Болевой синдром. Боль является наиболее частым симптомом нефролитиаза. Выраженность и характер болевых ощущений определяются локализацией, подвижностью, величиной и формой камня. При наличии неподвижного камня, не вызывающего нарушения оттока мочи из почки, боли может не быть вообще («немые камни»). Тупая боль при мочекаменной болезни может быть постоянной, но чаще она носит перемежающийся характер и появляется или усиливается при движении, физическом напряжении, сотрясении тела при прыжках, беге. Тупые боли в пояснице отмечают более 80 % больных с нефролитиазом.
Часто первое проявление нефролитиаза - приступ острой боли в поясничной области в виде почечной колики, которая является наиболее характерным симптомом, заставляющим больного в любое время суток обращаться за медицинской помощью.
Причина возникновения почечной колики - внезапное нарушение оттока мочи из почки, вызванное спазмом мочевых путей в результате прохождения камня или кристаллов мочевых солей, которые вызывают раздражение чувствительных нервных окончаний, расположенных в подслизистом слое лоханки или мочеточника. При этом наступает резкое повышение внутрилоханочного давления с растяжением лоханки и чашек, а затем и фиброзной капсулы почки из-за отека почечной ткани и увеличения этого органа.
Почечная колика характеризуется сильными схваткообразными болями в поясничной области, которые появляются в виде внезапного приступа. Как правило, боли иррадиируют в паховую область, наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедра.
При почечной колике из-за раздражения солнечного сплетения обычно отмечаются тошнота, рвота, парез кишечника, одностороннее напряжение поясничных мышц и мышц передней брюшной стенки.
Гематурия. При нефролитиазе очень часто (почти у 90 % больных) наблюдается примесь крови в моче, но ее нельзя считать постоянным симптомом мочекаменной болезни. Причиной гематурии может быть повреждение конкрементом слизистой оболочки лоханки или чашки. Кроме того, одной из причин макрогематурии при нефролитиазе является разрыв тонкостенных вен форникальных сплетений, вызванный быстрым восстановлением оттока мочи после внезапного повышения внутрилоханочного давления.
Макрогематурия часто возникает сразу же после прекращения приступа почечной колики, поэтому она характеризуется как тотальная и постболевая, в отличие от предболевой, наблюдающейся при опухолевом поражении почки. Микроскопическая гематурия с содержанием до 20-25 неизмененных эритроцитов в поле зрения чаще всего появляется у пациентов с нефролитиазом после физической нагрузки или после поколачивания по поясничной области (симптом Пастернацкого).
Дизурия при камнях мочевого пузыря обусловлена раздражением слизистой оболочки или возникшим вторичным циститом. Лейкоцитурия (пиурия) является почти постоянным симптомом почечнокаменной болезни, хотя правильнее рассматривать ее как симптом осложнения этого заболевания, а именно - калькулезного пиелонефрита. Гематурия и лейкоцитурия могут отсутствовать, если исследуют мочу, взятую в момент почечной колики, т. е. при обтурации мочеточника конкрементом, когда моча в мочевой пузырь поступает из здоровой почки.
Отхождение камня. Патогномоничный и самый достоверный признак нефролитиаза - отхождение камней или песка с мочой. Чаще всего камни отходят самостоятельно вскоре после приступа почечной колики, но изредка (не более чем у 20 % больных) может иметь место и безболевое отхождение. Обычно отходят с мочой камни небольших размеров - до 1 см в диаметре. Отхождение камня зависит не только от его величины и формы, но и от состояния уродинамики мочевых путей.
Задача: ЯБ ДПК, кровотечение
Диагностика: триада Мондорра (предшествующий язвенный анамнез, острое начало заболевания с «кинжальной» болью в животе, «доскообразное» напряжение мышц живота), симптом Спижарного-Clark – исчезновение печеночной тупости/высокий тимпанит над печенью, симптом De Querven – притупление или тупость перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота
Лабораторная диагностика:
· общий анализ крови
· анализ мочи (физикохимические свойства, микроскопия осадка)
· биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, креатинин, амилаза
- определение группы крови и Rh-фактора
- кардиолипиновая реакция (RW)
- исследование крови на ВИЧ-инфекцию,
- коагулограмма: длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику), МНО
Рентгенологическая диагностика:
- обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки:
• вертикальное положение (прямая проекция)
• горизонтальное положение на боку (латеропозиция)
Признак перфорации – серповидная прослойка газа в свободной брюшной полости между диафрагмой и печенью, диафрагмой и желудком (симптом Жобера)
- рентген-контрастная диагностика:
• прием водорастворимого контрастного вещества per os
Признак перфорации – накопление рентген-контрастного вещества вне желудка/ДПК
Компьютерная томография:
Признаки перфорации:
• Прямые:
- свободный газ в брюшной полости
- наличие язвы с перфоративным отверстием
• Косвенные:
- свободная жидкость в брюшной полости,
- утолщение желудочной или дуоденальной стенок в зоне язвы
УЗИ:
Признаки:
• свободный газ
• свободная жидкость
• наличие язвы (неправильное конусовидное образование по типу «рыбьего глаза») с перфорацией (перерыв наружного контура стенки)
Выделяют 4 степени тяжести кровопотери:
I степень – хроническое скрытое кровотечение, содержание Hb (незначительно понижено), признаки нарушения гемодинамики отсутствуют.
II степень – острое небольшое кровотечение, ЧСС и АД стабильны, содержание Hb 100 г/л и более.
III степень – острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, небольшое снижение АД, шоковый индекс ˃ 1, содержание Hb ˂ 100 г/л).
IV степень – массивное тяжелое кровотечение (АД ниже 80 мм рт. ст., ЧСС ˃ 120 в минуту, шоковый индекс около 1,5; содержание Hb ˂ 80 г/л, гематокрит ˂ 30, олигурия – диурез ˂ 40 мл/ч).
При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина и гемодеза в объеме до 400-600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.
При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен составлять 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть 2:1. Назначают полиглюкин и реополиглюкин (до 800 мл), увеличивают дозу солевых и глюкозосодержащих растворов.
При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови составляет 1:1 или 1:2. Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.
Тактика:
1) госпитализация в ЭХО, кровотечение тяжелой степени – ОРИТ
2) эндоскопический гемостаз (FI)/эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения (FIIA-B)
- комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция
- АПК
- клипирование
3) расчет рецидива кровотечения (факторы риска):
- клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология)
- лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина);
- эндоскопические (кровотечение FI, FIIA-B, глубина, размеры и локализация язвы)
Forrest,a (1974).
I. Продолжающееся кровотечение:
а – артериальное кровотечение из язвы
в – диффузное кровотечение из язвы.
II. Остановившееся кровотечение:
а – «видимый сосуд» в виде выступающей артерии
в – фиксированный тромб, мелкие сосуды в виде черных пятен.
III. Язвенный дефект без признаков недавно перенесенного кровотечения.
Из известных операций наиболее часто применяется дистальная резекция желудка.
При кровоточащих дуоденальных язвах возможно выполнение ваготомии с иссечением яз-вы или ее прошиванием и пилоропластикой или ваготомии с антрумэктомией.
Билет 20
1.Острый холецистит: определение, этиология, классификация,патогенез
2. Рак мочевого пузыря: клиника, диагностика
3. Задача: автокатастрофа, повреждение селезёнки
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 548; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!