Послеоперационные грыжи: классификация, особенности клиники, лечения.
Они являются следствием хирургических операций в результате осложнений при заживлении послеоперационной раны. Важную роль в генезе их развития играют: 1) ранние послеоперационные осложнения (нагноение, эвентра- ция), 2) дегенеративные изменения апоневроза и мышц, 3) качество регенераторных процессов в ушитой ране (формирование непрочных рубцов).
Способствующие факторы: раневая инфекция, гематома, нарушение иннервации брюшных мышц, тампонада раны, старческий возраст, ожирение, общее истощение, асцит, парез кишечника, легочные осложнения.
Различают:
1) малую грыжу - локализуется в одной из областей живота, не изменяет его конфигурацию и определяется только пальпаторно;
2) среднюю - занимает часть одной области живота, выпячивая её;
3) обширную - полностью занимает 1 из областей живота, деформируя живот;
4) гигантскую - занимает более одной области живота, нередко две-три, резко деформируя живот больного.
Современная классификация послеоперационных вентральных грыж (Chevrel J.P., Rath A.M., 1999)
n по локализации (S)
М- срединная, L- боковая, МL- сочетанная
n по ширине грыжевых ворот (W)
W1 – до 5 см
W2 – 5-10 см
W3 – 10-15 см
W4 – более 15 см
n по кратности рецидива (R)
R1, R2, R3 и более
Послеоперационные грыжи отличаются широкими грыжевыми воротами, плотными рубцово-измененными краями, многокамерностью, выраженным перипроцессом, наличием обширных спаек между мешком и органами брюшной полости. Грыжи могут достигать обширных и громадных размеров, вмещая в грыжевом мешке почти все подвижные органы брюшной полости.
|
|
|
В лечении послеоперационных грыж по показаниям применяют как консервативные, так и оперативные методы.
Перед операцией всем больным, наряду с обязательными клиниколабораторными исследованиями, показана спирография, ЭКГ, определение функциональных проб, установление степени риска, выявление сопутствующих хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж выполняют после устранения причин, приведших к их развитию. Оптимальными сроками операции считают 8-12 месяцев после первого хирургического вмешательства.
Оперативный доступ должен быть достаточным для манипуляций на грыжевом мешке и грыжевых воротах. Наиболее рациональным следует считать применение широких окаймляющих разрезов с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной клетчатки.
Выделение и вскрытие грыжевого мешка нередко представляют большие трудности. При малых и средних грыжах мешок обычно иссекают полностью, при обширных и гигантских грыжах полное иссечение мешка нецелесообразно. Его можно использовать в комбинации с другими пластическими материалами для пластики грыжевых ворот.
|
|
|
Края грыжевых ворот мобилизуют на протяжении 4-5 см во все стороны. При наличии рубцовых перемычек и неправильной форме ворот перемычки и края экономно иссекают и придают воротам форму овала.
Способ пластики определяется в первую очередь размерами грыжевых ворот. Использование пластики послеоперационных вентральных грыж местными тканями возможно только при малых и средних грыжах с размерами грыжевых ворот до 5 см. Среди аутопластических способов широкое распространение получили операции Мартынова, Напалкова, Мейо и Сапежко.
При обширных и гигантских грыжах предпочтение следует отдавать аллопластике синтетическими материалами и комбинированным способам.
Особенности герниопластики
Аутопластические методы при грыжах малых размеров (W1):
1. Фасциально-апоневротические (способ Напалкова, Мартынова)
2. Мышечно-апоневротические (способ Сапежко, Мейо)
Грыжи W2-W4
Аллогерниопластика- пластика грыжевых ворот с помощью синтетических материалов
Комбинированная герниопластика- использование аутотканей в комбинации с трансплантантами, вшиваемых в различных комбинациях
|
|
|
Повреждение мочеточника: диагностика, лечение
Основные симптомы травмы мочеточника: гематурия, забрюшинный мочевой затек и выделение мочи из раны (при открытых повреждениях).
Гематурия может быть кратковременной, мочевой затек и выделение мочи из раны могут появиться лишь через несколько дней после травмы. При хромоцистоскопии можно обнаружить выделение сгустка или жидкой крови из устья мочеточника, отсутствие выделения индигокармина на стороне поврежденного мочеточника. Экскреторная урография или ретроградная уретерография обнаруживают затекание рентгеноконтрастного вещества в забрюшинное пространство, а катетер при ретроградной уретеропиелографии встречает препятствие, не доходя до лоханки. Ретроградная уретеропиелография позволяет также уточнить уровень повреждения мочеточника.
Лечение повреждений мочеточника практически всегда оперативное. Лишь при небольших частичных разрывах или перфорациях мочеточника катетером можно ограничиться оставлением постоянного мочеточникового катетера. Первичный шов мочеточника применяют редко, лишь при хирургических повреждениях, распознанных во время операции. Обычно повреждение мочеточника диагностируется поздно, уже при значительной мочевой инфильтрации и воспалении в окружающей клетчатке, поэтому при первом оперативном вмешательстве ограничиваются отведением мочи посредством нефропиелостомии и дренированием мочевых путей. Спустя три-четыре недели после травмы выполняют восстановительную операцию - реанастомоз мочеточника. При повреждении мочеточника в тазовом (юкставезикальном) отделе показаны уретероцистоанастомоз или операция Боари - замещение нижнего сегмента мочеточника лоскутом, выкроенным из стенки мочевого пузыря.
|
|
|
При значительных дефектах травмированного мочеточника выполняют его замещение сегментом тонкой кишки или аутотрансплантацию почки, т. е. перемещение почки в подвздошную ямку с пересечением сосудов, анастомозированием их с подвздошными сосудами и наложением уретероцистоанастомоза. Для профилактики хирургических повреждений мочеточника перед операцией на органах таза в особо сложных ситуациях выполняют катетеризацию мочеточника, а при эндовезикальных манипуляциях без особой необходимости не пользуются мочеточниковым катетером с металлическим мандреном, с осторожностью обращаются с уретеролитоэкстрактором при низведении камня из мочеточника.
К осложнениям повреждений мочеточников относят его стриктуры вследствие процессов рубцевания на месте повреждения. Лечение стриктур мочеточников оперативное. При сохраненной функции почки выполняют органосохраняющие операции: анастомоз конец в конец при небольшой стриктуре в средней трети мочеточника, при стриктурах тазового отдела - уретероцистоанастомоз или операцию Боари. При протяженных стриктурах мочеточника замещают дефект сегментом тонкой кишки или выполняют аутотрансплантацию почки.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 243; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!