Повреждение почки: диагностика
Диагностика.
Ø УЗИ (правильный диагноз в 80%)
Ø Обзорная рентгенография
Ø Экскреторная урография ( правильный диагноз в 72%)
Совместное использование УЗИ и R исследования (правильный диагноз в 98%)
Ø КТ (правильный диагноз 95-100%) – «золотой стандарт»
Ø МРТ (резервный метод)
Ø Ретроградная уретеро-пиелография
Ø Ангиография
Ø Фистулография
Ø Хромоцистоскопия
Диагноз закрытого повреждения почки устанавливают на основании данных анамнеза, местных и общих симптомов. Степень повреждения органа уточняют с помощью УЗИ, обзорной и экскреторной рентгенографии, ретроградной пиелографии, почечной ангиографии, радиоизотопной сцинтиграфии, КТ. Кроме характера и вида повреждения почки, необходимо оценить общее состояние пациента, наличие у него второй почки и ее функцию.
При повреждении почки на эхограммах находят очаговые изменения в поврежденном органе и изменения в забрюшинной клетчатке, если имеется околопочечная гематома или урогематома.
На обзорной рентгенограмме можно обнаружить повреждение костей, искривление позвоночника, отсутствие контура большой поясничной мышцы и контура почки на стороне повреждения (ушибы и разрывы паренхимы).
На экскреторных урограммах отмечается замедленное выведение рентгеноконтрастного вещества поврежденной почкой, иногда можно заметить выбухание контура почки, сдавление или деформацию почечных чашек, затеки рентгеноконтрастного вещества из почечных чашек в паренхиму, не проникающие, однако, за пределы почки. Такие субкапсулярные повреждения в клинико-анатомическом отношении можно классифицировать как повреждения I степени. Повреждения II степени характеризуются, кроме того, наличием значительной околопочечной гематомы вследствие разрыва фиброзной капсулы и паренхимы почки, не распространяющегося на чашечно-лоханочную систему. Для повреждения III степени (с урогематомой) характерно наличие на урограммах затеков рентгеноконтрастного вещества в околопочечную клетчатку, обусловленное полным разрывом органа и повреждением чашечно-лоханочной системы.
|
|
|
Наряду с крайне тяжелым состоянием пациента, снижением артериального давления, частым пульсом, быстро нарастающей околопочечной гематомой и анемией с помощью экскреторной урографии выявляют отсутствие функции поврежденной почки. В связи с этим экскреторную урографию при травме почки следует выполнять только после выведения пациента из шока и стабилизации артериального давления. Функция почки может отсутствовать и при легкой травме, если почечная лоханка и мочеточник оказываются закупоренными сгустками крови, но в данном случае наблюдается характерная клиническая картина почечной колики.
|
|
|
В сомнительных случаях возникает необходимость вы -пол нения ретроградной пиелографии (рис. 12.2), а иногда и почечной ангиографии. В последние годы для диагностики повреждений почек широко используют КТ и МРТ, обладающие высокой информативностью. Радионуклидные методы исследования позволяют выявить дефект накопления радиоизотопа, соответствующий участку повреждения.
Значительно реже при повреждении почки выполняют цисто- и хромоцистоскопию. Эти исследования позволяют увидеть выделение крови из устья мочеточника и оценить степень нарушения оттока мочи из почек по отсутствию выделения индигокармина.
При открытом повреждении почки к местным симптомам (гематурии, урогематоме, боли) часто присоединяется выделение мочи из раны.
Для уточнения степени разрушения органа используются те же методы диагностики, что и при закрытых травмах почки. В диагностике сочетанных повреждений почки и органов брюшной полости применяют лапароскопию.
Задача: № 8. Больной, 54 лет поступил в хир отделение после употребления алкогольных напитков на протяжении 7 дней.
|
|
|
Диагноз:
Острый стерильный тотальный мелкоочаговый панкреонекроз, осложненный парапанкреатическим инфильтратом, парапанкреатитом.
Диагностика:
а) типичная клиническая картина:
- данные анамнеза: употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.
- клинический симптомокомплекс
б) характерные признаки по данным УЗИ
в) гиперферментемия
Болевой синдром
• начало: внезапное
• провокация: – погрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд, алкоголя)
• характер: – постоянная интенсивная боль
• локализация: – эпигастральная область (проекция поджелудочной железы) – «опоясывающие» боли
• иррадиация: - спина, лопаточная область, левый реберно-позвоночный угол, левое надплечье
Составляющая триады Мондорра:
- боль в верхних отделах живота,
- многократная неприносящая облегчения рвота,
- вздутие живота
«Кожные знаки» при развитии панкреонекроза
Гиперестезия кожи в проекции ПЖЖ:
- гиперестезия кожи в зоне Захарьина-Геда, расположенной на уровне VIII—IX грудных позвонков сзади
- симптом Кача – зона кожной гиперестезии в левом подреберье соответственно иннервации VIII грудного сегмента слева
- симптом Махова – гиперестезия кожи выше пупка
|
|
|
Локальная болезненность в точках проекции поджелудочной железы (соответствующие симптомы):
- точка Губергрица, Мэйо-Робсона 2 – проекция хвоста ПЖЖ
- точка Мэйо-Робсона 1 – проекция тела ПЖЖ
- точка Дежардена, зона Шоффара – проекция головки ПЖЖ
Дополнительные эпонимы:
- симптом Воскресенского – исчезновение пульсации брюшной аорты в подчревной области
- симптом Джанелидзе – усиление боли при глубокой надчревной пальпации
- симптом Кёртэ – мышечная ригидность в эпигастральной области на 6-7 см выше пупка
- симптом Раздольского – перкуторная болезненность над поджелудочной железой
- симптом Чухриенко – болезненность в эпигастральной области при толчкообразных движениях брюшной стенки снизу вверх и спереди назад кистью врача, помещенной поперек живота ниже пупка
- симптом Мондора – сочетание цианоза (фиолетовых пятен) лица и туловища с болями в животе и признаками раздражения брюшины
В норме активность амилазы в сыворотке крови составляет 80-120 ЕД
При этом уровень С-реактивного белка может коррелирует с течением панкреонекроза. Так, отмечается его повышение в сыворотке крови спустя 3-е суток отмечается при формировании очагов панкреонекроза. Его концентрация более 120 мг/л позволяет обнаружить панкреонекроз с достоверностью 67%. 2-я волна повышения количественного показателя CRP (на 30 % от исходного уровня) свидетельствует о развитии панкреатогенной инфекции.
УЗ-признаки острого панкреатита/панкреонекроза:
- увеличение размеров поджелудочной железы,
- снижение эхогенности,
- нечёткость контуров,
- наличие свободной жидкости в брюшной полости
КТ:
Базисный лечебный комплекс
1. Немедикаментозные мероприятия:
- «холод, голод, покой»
- «3 катетера»
2. Лекарственная терапия:
а) снижение активности панкреатических ферментов
(первые 72 часа):
- снижение секреции ПЖЖ:
• сандостатин, октреотид
• ИПП
- инактивация свободно циркулирующих фементов: антипротеазы
б) купирование боли:
- спазмолитики
- НПВС
- наркотические
анальгетики (!!! исключение – морфин )
- прологированная эпидуральная анальгезия (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин)
в) дезинтоксикационная терапия:
- интракорпоральная «форсированный диурез» (24-48 часов)
- экстракорпоральная
симптом Лагерлёфа – резкий цианоз лица и конечностей; симптом Мондора – соцетание цианоза (фиолетовых пятен) лица и туловища с болями в животе и признаками раздражения брюшины; симптом Сарферта – цианоз кожи.
Ко второму этапу лечения приступают только после исключения опухолевых процессов слепой кишки,правой почки, забрюшинного пространства, правых придатков матки у женщин.
После рассасывания инфильтрата, подтвержденного клиническим исследованием и УЗИ, больного выписывают из стационара с последующей госпитализацией для выполнения плановой аппендэктомии через 3-4 месяца.
Безрезультатность активного консервативного лечения аппендикулярного
инфильтрата в течение 3 недель свидетельствует о вялотекущем воспалении. С целью разрешения инфильтрата применяется «провакационная» терапия: УВЧ, рентгеновское облучение, пирогенал, короткий курс глюкокортикоидов на фоне основной консервативной терапии. Если эти мероприятия не эффективны, и через 3 месяца инфильтрат определяется, то выполняют операцию – удаление инфильтрата единым блоком с резекцией входящих в него органов.
Билет 9
1. Грыжи передней стенки живота: этапы операции, пластика (нет в списке такого вопроса)
2. Повреждения почки. Лечебная тактика. Виды операций.
3. Задача: кишечное кровотечение (Б. 78 лет)
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 158; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!