Осложнения острого аппендицита : поддиафрагмальный абсцесс , клиника , диагностика , лечение .

Представляет собой осумкованный гнойный процесс в поддиафрагмальном пространстве. При локализации гнойника справа он отграничен снизу верхней по­верхностью правой доли печени, слева - верхней поверхностью левой доли печени, сводом желудка и верхним полюсом селезенки.

Основным путем проникновения инфекции в поддиафрагмальное простран­ство при остром аппендиците является правый латеральный канал. Вот почему для этого осложнения наиболее характерна правосторонняя локализация. Помимо пас­сивного затекания инфицированного экссудата под диафрагму, в генезе развития гнойников определенную роль играет присасывающее действие диафрагмы. Острый аппендицит осложняется поддиафрагмальным абсцесссом в 0,2-1,5% случаях.

Клиническая картина:

1. Тупая боль в нижних отделах правой половины грудной клетки или правом подреберье, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле. Нередко отмечается ирра­диация боли в лопатку, плечо, надключичную область.

2. Тошнота, нередко - плохо купируемая икота.

3. Температурная кривая носит интермиттирующий характер.

4. Пульс учащен.

5. Обычно больные стремятся занять в кровати возвышенное положение.

6. При объективном обследовании определяется болезненность в правом под­реберье и по ходу нижних межреберий.

7. Правая половина грудной клетки несколько отстает при дыхании.

8. При присоединении реактивного плеврита отмечается ослабление дыхания и притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки справа.

9. Определяется ряд симптомов:

- симптом Троянова - сухой надсадный непродуктивный кашель;

- симптом Крюкова - болезненность при надавливании на межреберья;

10. При пальпации живота нередко определяется выступание нижнего края пе­чени за пределы реберной дуги.

11. Перкуторно отмечается расширение границ печеночной тупости, что соз­дает ложное впечатление об увеличении размеров печени.

12. В анализах крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение СОЭ, снижается уровень эритроцитов и гемоглобина, присоединяется гипопротеинемия.

Диагностика. Большое значение имеет рентгенологическое исследование грудной и брюшной полостей. Отмечается высокое стояние купола диафрагмы, диафрагма уплощается и ограничивается в подвижности (симптом мертвой диа­фрагмы), прозрачность легочного поля понижается за счет содружественного экс­судативного плеврита или ателектазов базальных сегментов. Основным рентгеноло­гическим признаком является появление под диафрагмой уровня жидкости с газо­вым пузырем над ним. Исследование обязательно выполняется в двух проекциях.

В затруднительных случаях постановке диагноза помогают ультразвуковое исследование и компьютерная томография. При пробной пункции выявляется гной.

Дифференциальную диагностику проводят с абсцессами печени, нижнедоле­вой плевропневмонией, плевритом, паранефритом.

Лечение поддиафрагмального абсцесса оперативное на фоне комплексной антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной терапии. Воз­можные доступы можно разделить на две группы: трансторакальные и трансабдо­минальные.

I. Трансторакальные :

1.Трансплевральный:

1) одномоментный после резекции VIII и IX или IX и X ребер на протяжении 8­10 см. входят в плевральную полость, отодвигают легкое, края раны грудной клетки герметично подшивают к диафрагме, делают пробную пункцию и под контролем иглы вскрывают гнойник;

2) двухмоментный - после подшивания краев раны грудной клетки к диафрагме подводят тампоны, в результате спаечного процесса повышается герметичность. Вскрытие гнойника производят через 3-4 дня.

1. Внеплевральный доступ по Мельникову, суть которого сводится к рассе­чению мягких тканей над X-XI ребрами в положении больного на здоровом боку, поднадкостничной резекции одного или обоих указанных ребер, рассечению ложа ребра, смещению реберно-диафрагмального синуса кверху, рассечению диафрагмы и париетальной брюшины, ее покрывающей в результате чего вскрывается полость абсцесса. Содержимое абсцесса берут на посев, эвакуируют, полость гнойника са­нируют, дренируют широкопросветным дренажем и рыхло тампонируют.

II. Трансабдоминальные доступы:

1. Чрезбрюшинные (со вскрытием брюшной полости обычно косыми подре­берными доступами):

1) одномоментный - вынужденный, т.к. реальна опасность инфицирования брюшной полости;

2) двухмоментный - на первом этапе - отграничение от свободной брюшной полости путем экстраперитонизации или подведением тампонов, на втором этапе (через 3-4 сут.) - производят вскрытие гнойника.

2. Внебрюшинный доступ по Клермону - косым подреберным доступом рас­секают мягкие ткани до брюшины, последнюю отслаивают до гнойника, который по вскрытии санируют, дренируют и рыхло тампонируют марлевым и перчаточно­марлевым тампоном.

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 418; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!