Острый аппендицит: виды оперативных вмешательств, этапы операции, показания к тампонаде и дренированию брюшной полости
Диагноз острого аппендицита является абсолютным показанием для экстренной операции. Неотложная помощь при остром аппендиците заключается: 1) в экстренной госпитализации, 2) по показаниям - в применении сердечных средств, спазмолитиков, 3) в выполнении принципа: «голод, холод на живот и покой».
При остром аппендиците и подозрении на него абсолютно противопоказаны:
1) местное тепло (грелка) на область живота, 2) наркотические анальгетики и другие болеутоляющие средства, 3) слабительные, 4) клизмы.
Пути снижения летальности при остром аппендиците лежат в четком выполнении определенной лечебно-диагностической программы. Основными положениями ее являются следующие:
1. Все больные с острыми болями в животе в обязательном порядке должны быть осмотрены хирургом.
2. Больные с установленным диагнозом острого аппендицита подлежат госпитализации в хирургические стационары и должны быть оперированы в течение 23 часов от момента поступления.
3. Больные с подозрением на острый аппендицит должны быть госпитализированы в хирургические отделения для динамического наблюдения.
4. При невозможности исключения острого аппендицита в течение 12 часов с применением современных диагностических методов (УЗИ, лапароскопия) показана диагностическая лапаротомия доступом в правой подвздошной области или нижнесрединным.
Оперативные вмешательства по поводу острого аппендицита преимущественно производятся под общим обезболиванием. Возможно выполнение операции и под местной инфильтрационной анестезией по методу тугого ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому.
|
|
|
Удаление воспаленного червеобразного отростка (аппендэктомию) выполняют двумя способами: «открытым» (типичным) и лапароскопическим.
Для лапароскопической аппендэктомии показанием является выявление острого аппендицита при диагностической лапароскопии у детей, а также девушек и женщин репродуктивного возраста.
Противопоказания: 1) гангренозный и перфоративный острый аппендицит,
2) периаппендикулярный абсцесс.
Возможные осложнения: неполное удаление червеобразного отростка, абсцессы и кровотечения из культи червеобразного отростка, гнойные раневые осложнения, «синдром 5 дня» - электрокоагуляционный тифлит и перитонит.
Этапы «открытой» аппендэктомии:
I. Доступ:
1) Косой переменный («кулисный») Волковича-Дьяконова через точку Мак-Бурнея (разрез проводят в правой подвздошной области по перпендикуляру, пересекающему на границе наружной и средней трети линию, соединяющую пупок с передне-верхней остью подвздошной кости; две трети доступа лежат ниже этой линии, одна треть - выше; длина разреза 10-12 см.).
|
|
|
2) Продольный параректальный доступ Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота).
3) Поперечный Шпренгеля (в основном в детской практике).
4) Нижне-срединная лапаротомия при клинике распространенного перитонита и неясном диагнозе, а так же при выраженных технических трудностях.
II. Ревизия органов брюшной полости (в тех случаях, когда по вскрытии брюшной полости изменений в отростке не выявляют или они незначительны, прежде, чем приступить к аппендэктомии, производят ревизию органов брюшной полости: терминального отдела подвздошной кишки до 1
1,5 м., матки с придатками, слепой и восходящей ободочной кишки).
III. Мобилизация червеобразного отростка:
1) антеградное удаление (мобилизация от верхушки к основанию).
2) ретроградное удаление - отросток отсекают от слепой кишки, обрабатывают культю, выделяют от основания к верхушке.
IV. Обработка кулъти:
1) погружной способ - культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки «кисетным» и Z- образным или узловыми швами,
2) лигатурный способ (культю перевязывают лигатурой из нерассасывающегося материала (капрон) и не погружают (в детской практике, в эндохирургии),
|
|
|
3) перитонизация линии швов культей брыжеечки червеобразного отростка сальником «на ножке», жировой подвесткой, подшиванием слепой кишки к париетальной брюшине.
V. Санация брюшной полости и контроль гемостаза.
VI. Завершение операции: «глухой шов» операционной раны, «глухой шов» раны с дренированием брюшной полости, тампонирование брюшной полости.
Показаниями к дренированию брюшной полости являются:
1. Флегмонозные формы острого аппендицита с наличием в брюшной полости инфицированного выпота.
2. Гангренозные и перфоративные формы острого аппендицита.
3. Периаппендикулярный абсцесс.
Дренаж обычно ставится в малый таз или к ложу червеобразного отростка и выводится на переднюю брюшную стенку вне раны через контрапертуру.
Показаниями к постановке тампона при остром аппендиците служат:
1. Продолжающееся капиллярное кровотечение из ложа отростка, которое
не удается остановить обычными способами.
Цель – гемостаз. Характер – тугая тампонада.
Сроки удаления тампона – через 72 часа.
2. Невозможность полного (плотный инфильтрат) или частичного (гнойно-
некротические ткани в ложе отростка) удаления очага воспаления.
|
|
|
Цель – отграничение очага воспаления от свободной брюшной полости.
Характер – рыхлая тампонада. Сроки удаления – 7-8 сутки.
3. Ненадежное погружение культи отростка при переходе его воспаления на
купол слепой кишки.
Цель – отграничения вероятной зоны несостоятельности культи от свобод-
ной брюшной полости.
Характер – рыхлая тампонада. Сроки удаления тампона – 7-8 сутки.
4. Деструктивный ретроперитонеальный аппендицит.
Цель – профилактика забрюшинной флегмоны.
Характер – рыхлая тампонада. Сроки удаления тампона – 7-8 сутки.
Тампон обычно выводят через рану. Рану до тампона ушивают. Введение там-
пона в брюшную полость, как правило, дополняют постановкой дренажа.
При гангренозном аппендиците с гнойным выпотом и во всех случаях перфо-
ративного аппендицита дополнительно к дренированию брюшной полости не про-
изводят ушивание кожной раны. В этих случаях на кожу накладывают провизорные
швы, которые в случае отсутствия нагноения раны завязывают на 3-4 сутки по
принципу первично-отсроченного шва.
2.Травма мошонки: классификация, клиника, хирургическое лечение + этиология, клиника, лечебная тактика
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 1025; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!