Классификация повреждений печени.
I. Закрытые повреждения.
1. Вид повреждения: субкапсулярные гематомы; разрыв печени с
повреждением капсулы, центральные разрывы и гематомы печени;
повреждения внепечёночных желчных путей и сосудов печени.
2. Степень повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной
до 2 см; разрывы до половины толщи органа; разрывы более половины
толщи органа; сквозные разрывы; размозжение части печени или
расчленение на отдельные фрагменты.
3. Локализация повреждения: по долям и сегментам.
4. Характер повреждения: с повреждение вне- и внутрипеченочных
сосудов и желчных протоков либо без него.
II. Открытые повреждения.
1. Огнестрельные: пулевые, осколочные, дробовые.
2. Колото-резаные.
3. Сочетание тупой травмы с ранением печени.
клинике будут преобладать
местные симптомы: среднеинтенсивные либо выраженные боли в правом
подреберьи, резкая болезненность и локальное напряжение брюшной стенки в
проекции печени.
При разрывах нижней поверхности печени
боли распространяются по направлению к пупку. Травма купола печени
сопровождается иррадиацией болей в плечо и лопатку, повреждение дорзальной поверхности — в поясничную область.
При осмотре отмечается выраженная бледность кожных покровов. В области
правой половины грудной клетки и подреберья можно выявить ссадины и
кровоподтеки. Передняя брюшная стенка ограниченно участвует в дыхании. При
|
|
|
массивном кровотечении живот вздут, пальпация болезненна, больше в правом
подреберье; при перкуссии отмечается притупление в отлогих местах живота. Часто
выявляются симптомы раздражения брюшины.
Гемодинамика, как правило, нестабильна. Отмечается низкое артериальное
давление, склонность к брадикардии, что в сочетании с артериальной гипотензией
обычно является предвестником остановки сердца.
Инструментальная диагностика. При обзорной рентгеноскопии живота
констатируется ограничение подвижности правого купола диафрагмы. На обзорных
рентгенограммах отмечается «смазанность» нижнего контура печени и кажущееся
увеличение ее размеров, что являются следствием наличия сгустков крови в
подпеченочном пространстве.
Ультразвуковое исследование как скрининговый метод диагностики особенно
важен для распознавания субкапсулярных и центральных гематом, контроля за
течением репаративного процесса и своевременного выявления
послеоперационных осложнений
Компьютерная томография, имеющая чрезвычайно высокую разрешающую
способность, проводится больным со стабильными показателями гемодинамики.
Это исследование позволяет выделить группу больных, при лечении которых можно
|
|
|
ограничиться консервативной терапией или малоинвазивным вмешательством.
Ангиография является наиболее информативным методом исследования при
гемобилии, когда вследствие повреждения одной из ветвей печеночной артерии
формируется гематома, сообщающаяся с просветом внутрипеченочного желчного
протока. Классическими симптомами гемобилии являются приступы болей в правом
подреберье, желтуха интермитирующего характера, клиника кишечного
кровотечения. После уточнения локализации гематомы эта манипуляция из
диагностической трансформируется в лечебную. Выполняется эндоваскулярная
эмболизация поврежденной ветви печеночной артерии.
В сложных для диагностики ситуациях, особенно у пострадавших с сочетанной
травмой, используется лапароцентез.
Наиболее информативна лапароскопия с применением видеоаппаратуры. Она
позволяет уточнить тяжесть повреждения печени и необходимую лечебную
тактику Лапароскопия противопоказана при нестабильной гемодинамике, острой
дыхательной недостаточности и при подозрении о разрыве диафрагмы.
Лечение поврежденной печени только оперативное. Хирургическое
вмешательство при данной патологии выполняется под эндотрахеальным
|
|
|
наркозом. Наиболее рациональным доступом является срединная лапаротомия,
которая, при необходимости, может быть дополнена поперечным. При разрывах
направленных в сторону купола печени, разрез следует продолжить вверх и вправо
с переходом на грудную клетку. Вскрыв брюшную полость в первую очередь
необходимо обнаружить источник кровотечения и остановить его. При
выраженном кровотечении из разрывов печени, оно временно может быть
остановлено пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки, но не более чем
на 20-30 минут. Во время пальцевого пережатия контролируют кровотечение из
раны печени, захватывая кровоостанавливающими зажимами видимые сосуды, и
тампонируют рану.
При выраженном венозном кровотечении из системы нижний полой вены
эффективным является ее пережатие выше и ниже печени, что существенно
расширяет объем оперативного вмешательства, так как это требует мобилизаци
печеночного угла толстой кишки или выполнения правосторонней
торакофренолапаротомии. В подобных случаях, тугая временная тампонада раны
печени марлевыми салфетками является необходимым, а, может быть, и
единственным мероприятием, позволяющим решить проблему гемостаза. Следует
|
|
|
отметить, что при остановившемся кровотечении брюшную полость ушивают
наглухо, а затем, через 5 - 7 суток при повторной лапаротомии, эти тампоны
удаляют. Данная методика гемостаза является крайней мерой, направленной на
сохранение жизни больного. Значительно чаще после тампонады раны печени
свободные концы тампонов выводят через контрапертуру на переднюю брюшную
стенку. По ходу гемостатических тампонов необходимо устанавливать толстую
дренажную трубку. После того, как опасность кровотечения миновала, тампоны
ежедневно подтягивают с 7 - 8 дня до полного их удаления на 10-12 день. Дренажная
трубка сохраняется до полной ликвидации хода в брюшную полость и отсутствии
желчеистечения по ней.
Наиболее надежным способом остановки кровотечения при повреждении
печени является ушивание всех имеющихся раневых дефектов. Раны с неровными
краями, как и размозженную нежизнеспособную ткань печени, перед ушиванием
следует иссечь скальпелем или электрокоагулятором. В качестве шовного
материала для ушивания ран печени используется наиболее толстый кетгут (№ 5 -
6) или викрил на атравматической игле. Для более эффективной остановки
кровотечения рану тампонируют прядью сальника на сосудистой ножке и
фиксируют швом. При наложении швов на рану печени, вкол и выкол иглы необходимо производить, отступя от края раны не менее чем на 2,5 - 3 см. Швы
следует накладывать через каждые 2 см, избегая чрезмерного их затягивания.
Билет 7
1. Осложнение острого аппендицита : пилефлебит: клиника, диагностика, лечение,
2. Повреждение почки классификация,
3. ЯБ ДПК осложнённая кровотечением, рассчитать степень кровопотери, какой объём надо ввести, тактика лечения
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 201; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!