Задача: панкреатит, холедохолитиаз
Холедохолитиаз. Может длительное время протекать бессимптомно. Клиническое течение чаще рецидивирующее. При попадании камней в наиболее узкие отделы холедоха (терминальный отдел или ампулу БДС) происходит препятствие оттоку желчи в кишечник, что кли- нически проявляется приступом желчной колики, высокой диспепсии (без при- меси желчи!) и симптомами механической желтухи, холангита, панкреатита. 30 Для клиники чаще характерна триада признаков: колика в правом подреберье, жар, желтуха (синдром Вилляра). Объективно: состояние больного удовлетво- рительное или средней тяжести, иктеричность кожи и слизистых, язык обложен коричневым налетом. Местно: живот мягкий или умеренно напряженный в эпи- гастрии, болезненный в зоне Шоффара; иногда пальпируется болезненный желчный пузырь, положительны симптомы Ортнера, Мерфи-Партюрье.
При холедохолитиазе основная задача исследования – поиск прямых и косвенных признаков желчной гипертензии: расширения внутрипе- ченочных желчных протоков, увеличения диаметра общего печеночного и желчного протоков.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – наиболее информативный метод диагностики обтурационной непроходимости желчных протоков.
Лечение холедохолитиаза:
Для декомпрессии желчевыводящих путей используют:
эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), которую приме- няют наиболее часто в качестве предоперационной подготовки, обычно в пер- вые сутки с момента госпитализации пока решается вопрос об операции.
|
|
|
I. Механические методы:
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Во время дуоденоскопии вводят электрокаутер в БДС и рассекают папиллу «на 11 часах» вверх на про- тяжении до 20 мм. Камни в ДПК отходят сами или их можно извлечь с помо- щью корзинки Дормиа.
При крупных камнях используют литотрипторы, либо физические и химические методы разрушения конкрементов.
Показаниями к ЭПСТ являются: 1) изолированный непротяженный стеноз БДС; 2) холедохолитиаз и стеноз БДС с высоким риском операции; 3) рецидивный или резидуальный холедохолитиаз со стенозом БДС или без него; 4) стеноз БДС при функционирующем холедоходуоденоанастомозе (синдром «слепого мешка»); 5) рестеноз БДС; 6) хронический панкреатит, обусловленный сужением устья протока железы; 7) подозрение на рак БДС у больных с механической желтухой в целях подго- товки к операции. ЭПСТ противопоказана при хроническом индуративном панкреатите, де- формациях и сужениях двенадцатиперстной кишки, крайне тяжелом состоянии больного, при наличии парапапиллярных дивертикулов.
Медикаментозные методы: 1. Путем общего воздействия 1) Растворение камней: — пероральное применение препаратов желчных кислот (хенофальк, хенодиол, хенохол, урсофальк, литофальк). Прием препаратов должен быть интенсивным и продолжительным. В ре- зультате 1-3 летнего приема холатов в дозе 10-15 мг/кг в сут, рассасывание дос- тигается у 80% больных. Комбинированный препарат - литофальк, 1 таблетка которого содержит по 250 мг урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой ки- слот. Назначают по 2-3 таблетки в сутки.
|
|
|
2) Изгнание камней. Используют лекарственные средства растительного происхождения: пре- параты бессмертника песчаного, пижмы обыкновенной, мяты перечной, куку- рузные рыльца и др.
Диагностика панкреатита:
а) типичная клиническая картина:
- данные анамнеза: употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.
- клинический симптомокомплекс
б) характерные признаки по данным УЗИ
в) гиперферментемия
Болевой синдром
• начало: внезапное
• провокация: – погрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд, алкоголя)
• характер: – постоянная интенсивная боль
• локализация: – эпигастральная область (проекция поджелудочной железы) – «опоясывающие» боли
• иррадиация: - спина, лопаточная область, левый реберно-позвоночный угол, левое надплечье
|
|
|
Составляющая триады Мондорра:
- боль в верхних отделах живота,
- многократная неприносящая облегчения рвота,
- вздутие живота
«Кожные знаки» при развитии панкреонекроза
Гиперестезия кожи в проекции ПЖЖ:
- гиперестезия кожи в зоне Захарьина-Геда, расположенной на уровне VIII—IX грудных позвонков сзади
- симптом Кача – зона кожной гиперестезии в левом подреберье соответственно иннервации VIII грудного сегмента слева
- симптом Махова – гиперестезия кожи выше пупка
Локальная болезненность в точках проекции поджелудочной железы (соответствующие симптомы):
- точка Губергрица, Мэйо-Робсона 2 – проекция хвоста ПЖЖ
- точка Мэйо-Робсона 1 – проекция тела ПЖЖ
- точка Дежардена, зона Шоффара – проекция головки ПЖЖ
Дополнительные эпонимы:
- симптом Воскресенского – исчезновение пульсации брюшной аорты в подчревной области
- симптом Джанелидзе – усиление боли при глубокой надчревной пальпации
- симптом Кёртэ – мышечная ригидность в эпигастральной области на 6-7 см выше пупка
- симптом Раздольского – перкуторная болезненность над поджелудочной железой
- симптом Чухриенко – болезненность в эпигастральной области при толчкообразных движениях брюшной стенки снизу вверх и спереди назад кистью врача, помещенной поперек живота ниже пупка
|
|
|
- симптом Мондора – сочетание цианоза (фиолетовых пятен) лица и туловища с болями в животе и признаками раздражения брюшины
В норме активность амилазы в сыворотке крови составляет 80-120 ЕД
При этом уровень С-реактивного белка может коррелирует с течением панкреонекроза. Так, отмечается его повышение в сыворотке крови спустя 3-е суток отмечается при формировании очагов панкреонекроза. Его концентрация более 120 мг/л позволяет обнаружить панкреонекроз с достоверностью 67%. 2-я волна повышения количественного показателя CRP (на 30 % от исходного уровня) свидетельствует о развитии панкреатогенной инфекции.
УЗ-признаки острого панкреатита/панкреонекроза:
- увеличение размеров поджелудочной железы,
- снижение эхогенности,
- нечёткость контуров,
- наличие свободной жидкости в брюшной полости
КТ:
Базисный лечебный комплекс
1. Немедикаментозные мероприятия:
- «холод, голод, покой»
- «3 катетера»
2. Лекарственная терапия:
а) снижение активности панкреатических ферментов
(первые 72 часа):
- снижение секреции ПЖЖ:
• сандостатин, октреотид
• ИПП
- инактивация свободно циркулирующих фементов: антипротеазы
б) купирование боли:
- спазмолитики
- НПВС
- наркотические
анальгетики (!!! исключение – морфин )
- прологированная эпидуральная анальгезия (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин)
в) дезинтоксикационная терапия:
- интракорпоральная «форсированный диурез» (24-48 часов)
- экстракорпоральная
симптом Лагерлёфа – резкий цианоз лица и конечностей; симптом Мондора – соцетание цианоза (фиолетовых пятен) лица и туловища с болями в животе и признаками раздражения брюшины; симптом Сарферта – цианоз кожи.
Билет 15
1. Флегмона грыжевого мешка: клиника, лечение. Гнойное воспаление грыжевого мешка: особенности клиники и лечебной тактики.
2. Травма уретры
3. Задача: ЯБ ДПК, кровотечение Форест 1
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 203; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!