Особенности течения острого аппендицита у детей, беременных, лиц пожилого и старческого возраста.
Клиника острого аппендицита
Фазность течения болевого синдрома:
1 фаза – отраженные боли боль внезапная, постоянная, тупая, чаще возникает в вечерние и ночные часы, умеренной интенсивности
- симптом Кохера – болевые ощущения в эпигастрии;
- симптом Кюммеля – боли в околопупочной области / без определенной локализации.
2 фаза – локальные боли в правой подвздошной области феномен перемещения болей
(до 24 часов!!!!):
симптом Кохера-Волковича
3 фаза – стихание локальной боли в правой подвздошной области
- отмирание нервных сплетений в стенке аппендикса – гангрена червеобразного отростка
4 фаза – возобновление болевой симптоматики:
- резкие боли по типу «кинжальных» – перфорация аппендикса;
- выхождение болевой симптоматики за пределы подвздошной области – развитие перитонита.
Клинические проявления острого аппендицита многообразны и вариабельны. Это дало основание говорить об остром аппендиците как об «обезьяне всех болезней органов брюшной полости». Основными симптомами острого аппендицита при типичной клинической картине (при переднем, латеральном и медиальном нисходящем вариантах располо- жения отростка) являются: 1. Боль в животе, внезапная, постоянная, тупая, чаще возникает в вечерние и ночные часы, умеренной интенсивности, локализуется в начале заболевания в эпи- гастральной области (симптом Кохера), реже – в околопупочной области (сим- птом Кюммеля) или по всему животу. В последующем в течение 2-12 часов она перемещается в правую подвздошную область (симптом Волковича). Таким обра- зом, для острого аппендицита характерна начальная и окончательная локализация болей (симптом Кохера-Волковича). Эпигастральная боль является висцеральной и обусловлена особенностями иннервации червеобразного отростка. Локализованная боль в правой подвздошной области является соматической и свидетельствует о вы- ходе воспалительного процесса за пределы отростка на париетальную брюшину правой подвздошной ямки. У части больных боль сразу же возникает в правой под- вздошной области. В этих случаях она характеризуется постепенным усилением по мере развития воспалительного процесса. Боли могут быть как постоянными, нарастающими, так и схваткообразными, внезапными при обструктивном аппендиците. Чаще они носят спонтанный характер, но иногда могут быть спровоцированы излишним перееданием. Для острого аппендицита характерно отсутствие иррадиации болей (кроме та- зового, подпеченочного и ретрацекального расположения отростка). 2. Тошнота волнообразного характера и одно- реже двукратная рвота после появления боли. Рвота носит сначала рефлекторный («болевой»), а затем интокси- кационный характер, поэтому не приносит облегчения. 3. Задержка стула и затруднения при отхождении газов в связи с парезом кишечника (реже встречается послабление стула в виде 1-2 кратных поносов при ретроцекальном или тазовом расположении отростка). 4.Общее состояние больных в начале заболевания обычно удовлетворитель- ное и только по мере развития деструктивных изменений в отростке переходит в разряд средней тяжести, а при присоединении явлений перитонита – в тяжелое. 5.Температура тела повышается до субфебрильных цифр, а при деструкции отростка начинает превышать 38 градусов. 6. Пульс обычно учащен. В начале заболевания учащение пульса соответст- вует повышению температуры тела. По мере нарастания интоксикации и симптомов перитонита возникает несоответствие температуры тела и пульса. 7. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, обложен белым нале- том, при развитии перитонита становится сухим. 8. Положение больных острым аппендицитом обычно спокойное на спине или на правом боку. 9. При осмотре живота изменений его конфигурации не наблюдается, брюш- ная стенка обычно участвует в акте дыхания, однако больной щадит правую поло- 7 вину, что проявляется ее отставанием при дыхательных движениях. Иногда отмеча- ется смещение пупка вправо и вниз (симптом Думбадзе). Больные отмечают уси- ление болей в правой подвздошной области при втягивании живота (симптом До- лина) и при кашле (симптом Караваевой). 10. Пальпаторно в правой подвздошной области отмечаются локальная бо- лезненность и защитное мышечное напряжение. Именно эти два признака заставля- ют врача думать об остром аппендиците. 11. Специфических симптомов острого аппендицита нет, хотя существует целый ряд симптомов, выявление которых с высокой степенью достоверности по- зволяет поставить диагноз острого аппендицита. К таким симптомам относят: 1) симптом Ровзинга. Врач левой рукой надавливает на брюшную стенку в левой под- вздошной области соответственно расположению нисходящей кишки, а правой рукой производит короткие толчкообразные движения через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок кишки. При аппендиците боли в правой подвздошной области усиливаются. 2) симптом Раздольского. При легкой пальцевой перкуссии брюшной стенки выявляется локальная болезненность в правой подвздошной области. 3) симптом Ситковского. Усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок. 4) симптом Бартомье-Михельсона. Усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. 5) симптом Воскресенского (симптом «скольжения», неверное название - «рубашки»). Врач натягивает рубашку больного за нижний край левой рукой, а кончиками II-III-IV пальцев правой руки во время вдоха больного проделывает быстрое скользящее движение из подложеч- ной области косо вниз к области слепой кишки и здесь останавливает руку, не отрывая ее. В мо- мент окончания «скольжения» больной отмечает резкое усиление болей. 6) симптом Образцова (псоас-симптом). Пальцами правой руки врач слегка придавливает брюшную стенку больного в правой подвздошной области и просит его поднять выпрямленную правую ногу. Болезненность в правой подвздошной области при этом усиливается. 7) симптом Крымова. Появление или усиление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании правого пахового канала. 8) симптом Щеткина-Блюмберга. Врач мягко надавливает на переднюю брюшную стенку и затем резко отрывает руку. Значительно большая болезненность при отрывании руки от брюш- ной стенки, чем в момент надавливания на нее свидетельствует о воспалении брюшины. 12. Комплекс диагностических мероприятий должен в обязательном порядке включать в себя пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин – пальцевое влагалищное исследование. 13. Определенное значение имеет лабораторное исследование крови и мочи. Обычно при остром аппендиците отмечается увеличение числа лейкоцитов со сдви- гом формулы влево, увеличение СОЭ. Чем тяжелее деструктивный процесс в отро- стке, тем более выражены эти изменения. В анализе мочи в типичных случаях от- клонений от нормы обычно не бывает. 14.В неясных и сомнительных случаях рекомендуется выполнение УЗИ. К эхо-признакам острого деструктивного аппендицита относятся: увеличение диа- метра отростка до 0,8-1,5 см, отек его стенки, исчезновение или, наоборот, расшире- ние его полости, эхонегативные включения в окружающих тканях, экссудат в пра- вой подвздошной области. 15. Если сомнения при постановке диагноза разрешить не удается необходимо прибегать к выполнению диагностической лапароскопии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Особенности течения острого аппендицита у детей, беременных, лиц пожилого и старческого возраста.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
Острый аппендицит у детей встречается часто, особенно в возрасте от 3 до 10 лет. Особенности клинического течения острого аппендицита у детей связаны с ря- дом анатомо-физиологических особенностей детского организма: мобильность сле- пой кишки, недоразвитие большого сальника, фетальность червеобразного отростка, недостаточное развитие пластических свойств брюшины, неполноценность нервно- го аппарата отростка, недоразвитие лимфатических фолликулов, несовершенство иммунитета. Это обусловливает: 1) бурное течение заболевания с быстрым развитием деструктивных измене- ний в отростке, при этом воспалительный процесс тенденции к отграничению не имеет и нередко осложняется распространенными формами перитонита; 2) преобладание в клинике общих симптомов: значительное повышение тем- пературы тела до 38-39 градусов, многократная рвота, жидкий стул, интоксикация (вялость, адинамия, несоответствие пульса степени повышения температуры). Дети часто не могут локализовать свои болевые ощущения, при осмотре живота отталки- вают руку, положителен симптом «подтягивания ножки». Положение на животе усиливает боль. Осмотр живота лучше выполнять в состоянии медикаментозного сна ребенка. Придается значение усилению болей при перкуссии в правой под- вздошной области. 3) Невыраженность местных локальных изменений: мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 236; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!