Общие вопросы коррекции и лечения

Психотерапия для терапевта (да и другого интерниста) - это не только метод, это совершенно иная форма взаимоотношений с больным, другой взгляд на течение заболеваний, во многом иные подходы к лечению, призванные помочь личности создать новые системы жизнеобеспечения и преодоления давления внешней среды при изменившихся возможностях организма. Она позволяет сделать так, чтобы человек не страдал, жил спокойно даже при наличии смертельного заболевания. Слепая вера врача и больного во всесилие лекарств обезоруживает обоих перед лицом природы и ее неумолимых законов. Лекарства дают лишь временное облегчение, но не здоровье, создают условия для адаптации, но не адаптацию.

Слово, произнесенное врачом, может быть не менее эффективным, чем медикаментозное средство. Для этого надо точно знать (а врач обязан знать это), куда будет направлено слово, на каком уровне воспринято пациентом, и какой эффект прогнозируется. И с этой точки зрения, врачу надо знать, какая речь и слово будут приняты пациентом логически (через сознание), а какие как бы пройдут мимо его внимания, не получат оценки, но будут возбуждать нужные для него феномены.

Всю свою профессиональную жизнь врач терапевт изучает фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств. Когда же дело касается особенностей универсального лечебного средства - родного языка, то, как правило, встречаешь негативную реакцию: "А зачем мне это, пусть литераторы изучают, еще лингвистики нам не хватало". Потом удивляемся, почему так популярны до сих пор в народе всевозможные лекари. А ведь все достаточно просто: они интуитивно используют 1-2 действующих шаблона лингвистического воздействия.

Порою врач даже не знает, как могло случиться, что он принес вред больному в виде вербальной ятрогении, как сделать доступными для больного сведения, к которым тот негативно настроен? Какие приемы убеждения, внушения, переработки установок личности существуют, кроме псевдо внушительного: "Я сказал"!

Лингвистическая "фармакодинамика" родного языка, языка общения, языка воздействия на пациента имеет не меньшее значение и должна преподаваться в институте, хотя бы факультативно. В книге читатель может на уровне тезисов познакомиться и с этими особенностями деятельности врача.

Со времени Парацельса химиотерапия сделала гигантские преобразования в лечении многих заболеваний. Главное ее достижения - лечение микробных и паразитарных болезней, где ее приоритет не вызывает никаких сомнений. Успехи химиотерапии повлияли на все последующее развитие медицины, определив основной путь лечения как воздействие на патологические изменения исключительно извне через лекарственные формы. Возникла необходимость любыми способами все происходящее в организме объяснять неблагоприятными внешними факторами. Действие химических препаратов было быстрым, эффективным, отличалось выраженной следственной связью и создавало иллюзию универсальности. Все остальные методы (кроме хирургии) не выдержав конкуренции, были переведены в ранг второстепенных, необязательных, устаревших. Быстрая коммерциализация фармации привнесла гнет рекламности, подавляя инакомыслие. Безграничный рост числа препаратов искусственно создает иллюзию неограниченных возможностей лечения любых страданий. При наличии реально действующих, по данным ВОЗ, около 500 субстанций количество названий препаратов исчисляется десятками тысяч.

Однобокая ориентировка на лекарственную терапию дала возможность при оставшихся лозунгах сменить тактику. Лозунг - лечить больного, а не болезнь по-прежнему в моде, а лечение направлено на болезнь: предлагаются многочисленные схемы лечения именно болезни. Особенно это наглядно в случае с современными подходами к язвенной болезни (трех, четырех компонентное лечение по четырех или семи дневной схеме) - словно лечат не человека, а ремонтируют машину.

Как видим, так же как и диагностика, лечение может быть стандартным, основанным на типовых схемах, рекомендациях некоего усредненного образца, лишенное полностью или частично индивидуальности с удовлетворительными средне-статистическими результатами. Удобная форма для организатора здравоохранения, страховой компании, государства. Но как быть, если Я не вписываюсь в эту усредненность. Сложно! Потому что человеческая суть требует от врача в одинаковой мере и больших знаний, и искусства в использовании этих знаний. Выписать лекарство - это очень просто, даже выписать точно по предназначению. Выписать плацебо, которое превзойдет действие точно предназначенного лекарства - искусство. Вылечить рану на пальце можно по стандарту. Лечить личность можно только индивидуально - это тоже искусство. Облегчить страдания можно таблетками, а избавить от них - искусным использованием знаний.

Тысячелетия человечество не знало таблеток и не вымерло. Более того, накопило бесценный опыт наблюдений и воздействий на человека, не укладывающийся в критерии научности и в наше время, поэтому воспринимающийся как казуистика, не типичное явление, а иногда как шарлатанство (в большинстве случаев последнее верно!). Установки на "типизацию" и стандартизацию накладывают бессознательное табу на ищущую пытливость мысли. То, что не типично оставляется без внимания - "бывает"- и откладывается в дальние уголки памяти. Однако если какие либо полезные феномены наблюдались хотя бы в единичных случаях и даже у одного, значит, они в принципе возможны, и необходимо познавать пути и возможности их повторения у других. Нужно искать разгадку задачи поставленной природой и показанной нам в этих редких случаях. Примером может служить неоднократно повторенный феномен - исчезновение бородавок под влиянием психотерапии - демонстративное доказательство влияния психики на морфологию.

Низкий уровень знаний в понимании сути человека не позволяет использовать серийно те "чудеса" исцеления, которые нам периодически демонстрирует природа. В принципе, создавая человека и животных, природа не предусматривала такого активного вмешательства извне с целью "исправления" нежелательных (с точки зрения сознания) изменений в организме. Но для преодоления возможных девиаций заложила огромный запас прочности в самом организме, который используется очень экономно и, как правило, лишь в экстремальных ситуациях. Предки, по-видимому, лучше нас умели наблюдать и знали, как заставить в нужный момент раскрыть необходимые механизмы восстановления нарушенных связей организма с природой. Фактически по настоящему эффективным может считаться лечение лишь экзогенно обусловленной патологии (микробные, некоторые вирусные, паразитарные заболевания). Немыслимо эффективно постоянно извне регулировать уровень катехоламинов, или управлять образованием циркулирующих иммунных комплексов, контролировать адекватность выделения гистамина и т.д.

Даже наиболее успешный опыт заместительной терапии инсулином не может сравниться с тонкой природной регуляцией.

Задача врача не в грубом вмешательстве умными назначениями десятков лекарственных средств в огромных дозах, а в тонком понимании слабости раскрытия внутренних резервов у конкретной личности и их максимальной активизации для восстановления нарушенного баланса организм - внешняя среда. Только лекарствами сделать это невозможно, потому что лекарства не могут создавать функциональные системы управления, они могут способствовать этому в какой-то определенный миг. Человек - не самолет, где вместо автопилота можно воспользоваться ручным управлением.

Может сложиться впечатление, что автор противник лекарственной терапии. Вовсе нет! Терапевт без лекарств, все равно, что хирург без скальпеля. Беда в том, что лекарства в современной практике терапии монопольно замещают все остальное, приводят к лености мысли, вытесняют потребность поиска. При определенных условиях и на ограниченный срок без фармпрепаратов невозможно обойтись, но не вернуть здоровье, помочь компенсироваться, но не создать компенсацию, предоставить организму передышку, но не адаптацию. Искусство художника, гончара не в том, чтобы бесконечно тиражировать один и тот же пейзаж или лепить один и тот же горшок, а в том, чтобы каждый из них выделялся неповторимостью. Природа каждым пациентом создает необходимость врачу работать с неповторимостью. Только сочетанное применение лекарств, как фактора внешнего воздействия на процесс, с одновременным использованием природных возможностей человека позволяют врачу получить наилучшие результаты от своей деятельности. Путь трудный, сложный, аналитический, индивидуализированный, т.к. включить естественные факторы сопротивления в организме не так-то просто, если он их "приберегает" для другого случая или ошибочно использует. Лечение по трафарету, независимо от способностей, доступно большому кругу врачей. Но не каждому удается на высоком уровне уметь работать с личностью, для этого желательно иметь способности. Но ищущие и стремящиеся к достижениям, хотя бы скромным, во имя больного, которому служите - дерзайте, получится обязательно.

Чтобы получилось у возможно большего числа терапевтов, автор на протяжении многих лет подбирал наиболее доступные, но достаточно эффективные методики для практикующего врача. Методики, требующие специальных навыков и знаний, будут описываться отдельно с пометкой "для психотерапевтов", т.к. в некоторых случаях без них не обойтись.

Психосоматика - явление сугубо индивидуальное и уникальное, т.к. никому из нас не дано испытать ощущения и страдания другого. Мы можем лишь выслушать описание этих страданий и обязательно поверить, потому что проверить их истинность невозможно. Каждый человек испытывает и радость, и страдание по-своему и в плане физиологии, и в эмоциональных переживаниях. Объективизация переживаний вообще невозможна. Можно говорить лишь о наборе каких либо сопутствующих признаков, которые по аналогии с им подобными позволяют принимать достоверность высказываемых переживаний, но не само переживание и не степень его выраженности. В этом кроется сложность верификации для врача в случаях еще минимальных физиологических и морфологических нарушений. Техники исследования больного не позволяют выявить изменения, которые логически соответствовали бы предъявляемым жалобам. Очень нередки в этих случаях решительные действия врачей:

-Ну, все, хватит! Закрываю больничный, завтра на работу!

- Но я не могу, у меня сильно болит!

- Это уже ваши проблемы. Я у вас ничего не нахожу...

Бесспорно, диалог хорош для симулянта, но если болит действительно. Какое право у врача не верить ощущениям пациента? Другое дело: как расценивать генез этих мучительных переживаний.

Хорошо известен феномен фантомных болей, когда на ампутированной конечности нестерпимо болят несуществующие пальцы. Образ схемы тела, сохраненный в информационном поле мозга, для страдающего делает эти переживания абсолютно реальными.

Индивидуальность ощущений и их характеристик обусловливают необходимость применения всегда строго индивидуализированной психотерапии. Причем совершенно не имеет значения, какой степени сложности и в каком объеме она будет выполняться. Так же, как при полипрагмазии можно идти по пути назначения множества медикаментов (авось что-нибудь поможет) или же назначить одно реально действующее. Иногда достаточно одной единственной правильно сформулированной изоморфной фразы, чтобы получить желаемый результат.

Индивидуальная психотерапия требует от врача больших знаний, умения вступать в контакт с пациентом ("присоединяться"), владеть достаточно широким набором специальных техник и способностями правильного их применения. Естественно такие жесткие требования не под силу каждому терапевту, загруженному "своими" знаниями и "своей" работой, поэтому автор старался практически отобрать и, по возможности, усовершенствовать наиболее доступные, но достаточно эффективно работающие методики в практике лечения внутренних заболеваний.

Психотерапия в практике врача терапевта имеет свои особенности, которые позволяют думать о целесообразности подготовки терапевтов-психотерапевтов, работающих на стыке наук.

Первая особенность психологического влияния врача интерниста заключается в том, что оно присутствует всегда с положительным или отрицательным эффектом, независимо от того, догадывается ли об этом врач или нет, интуитивно (почти бессознательно) оказывая воздействие на пациента в процессе общения с ним, нередко бесконтрольно используя словесные коды влияния на подсознание и не подозревая о последствиях. В худших случаях - это различные формы ятрогений, тем тяжелее, чем выше ранг врача в представлении больного. Удачные неожиданности, как находки, радуют и врача и пациента, а наблюдательный специалист мысленно возвращается назад, чтобы выявить причину удачи в столь эффективном лечении. Практически всегда приоритет отдается действию какого-либо препарата.

Вторая особенность - психотерапия у терапевтического больного проводится совместно и на фоне лекарственной терапии, что исключает "чистоту" эксперимента. Для неискушенного взгляда, ориентированного исключительно на фармакотерапию, часто остаются загадкой чрезвычайно широкие различия в действии отдельных лекарств на разных людей. Утверждение "все люди разные" не вскрывает действительных различий (хотя с 19 века известен факт более высокой эффективности плацебо из рук С.П.Боткина, нежели настоящего лекарства из рук рядового врача). Отсутствие уверенности в действительно точном назначении лечения очень часто заставляет прибегать врачей к назначению огромного количества препаратов одновременно (до 15-20!). Такая тактика "научно" обосновывается необходимостью регулировать "все и вся" в организме: витамины парентерально - для обеспечения интимных ферментных процессов всех уровней; электролиты для восполнения ... хотя все анализы в норме; два - три антибиотика с двумя тремя антисептиками - для надежного подавления; антигистаминные - для предотвращения...(чаще результатов назначений), и т.д. Все как будто правильно, только мало кому известно, как такой "коктейль" действует и взаимодействует реально. В терапевтической литературе при описании показаний к назначению кортикостероидов и особенностей их действия нет упоминаний о том, что это мощный психостимулятор, который иногда приводит даже к развитию острых лекарственных психотических реакций. Многие другие препараты, применяемые по основному назначению, могут усиливать, например, депрессивную симптоматику, которая нивелирует полезное действие у некоторых пациентов, ради которого производились назначения.

Полипрагмазия - вина не только врачей, но и пациентов. Хотя общественный менталитет в этом вопросе сложился все же по вине служителей медицины. Часто врачи вынуждены делать много назначений, чтобы больной остался доволен (опосредованный вариант своеобразной психотерапии). И вообще, гораздо проще добавить 4-5 назначений, чем долго разубеждать больного в их ненужности. Со временем подобный стиль работы становится привычным и не вызывает угрызений совести у специалиста от сознания, что такую тактику в просторечье называют халтурой. В стационарах больные так ориентированы на "капельницы" и внутривенные вливания, что без этих назначений для многих пребывание в больнице представляется бессмысленным. При этом неважно, что капают - важен сам процесс. Вид, постепенно уходящей в вену "полулитры" лекарства, производит на некоторых неизгладимое психотерапевтическое воздействие. Иногда даже при гипертонических кризах у ориентированных таким образом больных лучший эффект дает не уменьшение объема циркулирующей крови, а хоть маленькая, 50-100 мл, но капельница.

Вторая особенность появляется так же и в том, что каждое лекарственное назначение, подкрепленное психотерапевтическим воздействием может многократно повысить эффект фармакологического препарата и позволить добиться выздоровления или компенсации с минимальными материальными затратами.

Третья особенность использования психотерапии у терапевтических больных состоит в том, что применяемые постоянно простейшие психотерапевтические приемы, ставшие формой коммуникации врача, концепцией его подхода в своей практике, приводят к статистически значимым положительным результатам его работы. Незаметные индивидуально, при наблюдении значительных групп больных они могут быть доказаны достаточно убедительно. Врач, овладевший приемами коммуникации и воздействия на уровне подсознания, в дальнейшем просто не может работать иначе, чем целенаправленно влияя своей личностью на пациента на любом этапе диагностического и лечебного процесса.

Четвертая особенность - необходимость применения в некоторых случаях очень сложных, трудоемких, изощренных, индивидуально приспособленных психотерапевтических техник, пожалуй, значительно более сложных по своей организации, чем в случаях коррекции поведения и компенсирования невротической симптоматики. Можно предполагать, что правильно будет рассматривать далеко зашедшие случаи с выраженными патофизиологическими и даже морфологическими изменениями, как своеобразное развитие личности по соматическому варианту. Каждый психиатр знает, какие сложности представляет для лечения и компенсации невротическое развитие любого типа даже без соматической патологии. Эти случаи могут быть доступны для эффективной коррекции только врачам, владеющим одинаково профессионально терапией и психотерапией. Поскольку такие врачи - явление достаточно редкое, следует признать в таких случаях целесообразность объединения совместных усилий врачей обеих специальностей. Но есть одна особенность - хороший эффект может быть получен только при совместном одновременном лечении с постоянным обменом мнениями о динамике болезни и больного. Отработка тактики и последовательности методик должны быть совместными и постоянно корректироваться в соответствии с особенностями ответных реакций пациента.

Пятая особенность - необходимость изменения системы отношений и ценностей больного. Диапазон задач очень широк: от легкой коррекции и уточнения до радикальной перестройки. Больные, страдающие хроническими заболеваниями внутренних органов, контролируются обычно только интернистами, Вся профилактика и противорецидивная терапия (особенно в нашей стране) ориентированы на лекарства и санатории, которые теперь мало кому доступны. У самих больных основные надежды возлагаются именно на лекарства. Возникает "иждивенческий синдром", когда в ВКБ на интеллектуальном уровне фиксируется убежденность, что именно лекарства "делают" здоровым, главное - "правильный" медикамент подобрать. Он должен вернуть силы, восстановить самочувствие, создать настроение... Подобная установка так широко распространена, а убежденность так высока, что вопрос: "А что же Вы сами должны делать, чтобы быть здоровым?"- вызывает искреннее удивление и ответ типа: "конечно же, исправно принимать лекарство!" Такой иррациональный менталитет общества требует значительных усилий в изменении отношения пациента к себе и окружающей действительности. Здесь уместны все приемы психотерапии, направленные на создание новых альтернатив, коррекцию установок, в конечном счете, даже изменение мировоззрения пациента. Здоровый образ жизни - лишь небольшая часть этой программы.

Шестая особенность. Психотерапия должна учитывать не только коррекцию формы поведения и системы отношений, но быть тренирующей и обучающей тому, как нужно выздоравливать. Больной должен знать, каким способом он может помочь определенному органу быстрее восстановить нормальную работу. Психотерапия должна носить стимулирующий характер с обязательным вовлечением в активное участие личности в процесс выздоровления, компенсации или восстановления нарушенной адаптации. Но для того, чтобы психотерапия была эффективной при соматических заболеваниях и расстройствах, она должна проводиться строго в унисон с фактическими проявлениями в органе, откуда исходит соответствующая афферентация. Главная задача терапевта все же восстановить тем или иным путем работу органа, где могут быть изменения и который, независимо от желания личности, становится той осью, вокруг которой организуется жизнь больного человека. Такая психотерапия требует иных подходов, иных методик, отличающихся от классической психотерапии. Однако отличие состоит не в принципах, а лишь в индивидуализации их использования и синхронизации с реальными клиническими проявлениями соматического нарушения. Медикаментозная терапия, физиотерапия и классическая гипнотерапия являются для пациента пассивными методами лечения: больному дают таблетки, делают уколы, проводятпроцедуры, а он ждет выздоровления. Психотерапия тренирующего типа организует и привлекает больного к действиям способствующим выздоровлению. В этом случае даже незначительное улучшение воспринимается как маленькая победа и рождает позитивный эмоциональный прилив с желанием добиваться следующих изменений. Так уж устроен человек: в дальнейшем по мере выздоровления он все более будет уверен, что добился всего сам и роль врача в его сознании будет неизбежно отодвинута на второй план, но врачу ведь важен результат, а не восторг по поводу его способностей.

*

Прежде, чем перейти к описанию отдельных методик психотерапевтического общения с пациентом, необходимо остановиться на некоторых теоретических моментах, которые позволят понять на каком уровне такое общение возможно. В принципе это два основных уровня: подсознание (уровень бессознательного) и сознание, одним из самых важных свойств которого является вербальный способ обработки и передачи информации.

Для практических целей, вероятно, целесообразно выделить условно два вида бессознательного. Один уровень - часть памяти бессознательного, используемая природой для обеспечения витальных функций и гомеостаза организма, передаваемая природой как основа по наследству и другая часть - подсознание, формируемая в процессе жизни индивида, в том числе с участием функции сознания. Подсознание для создания функциональных систем использует не слова, а образы команд. Образ, как известно, понятие синтетическое, описательное, а не дискретное. Очевидно поэтому в гипнотическом состоянии команда: "желудок сократись!" не выполняется или выполняется плохо, а команда: "мышцы вашего желудка сокращаются, сжимаются, желудок уменьшается в размерах и содержимое уходит в кишечник" выполняется, что хорошо видно под экраном рентгенаппарата.

При обращении к сознанию нужно помнить, что оно обладает жесткими условиями цензуры.

"Сознание же,..., постоянно вырабатывает предварительные суждения о том, что возможно, а что невозможно, вместо того, чтобы непосредственно попытаться с помощью действий определить, возможно это или нет. Сознание с его ограниченной системой ценностей, как правило, выносит чрезвычайно жесткие решения относительно того, что стоит попытаться сделать, а чего не стоит; набор возможных действий подсознания, напротив, чрезвычайно широк и разнообразен"(Д.Гриндлер, Р.Бэндлер).

Учитывая, что именно на бессознательном уровне осуществляются вегетативные и соматические влияния, работа с подсознанием выглядит предпочтительней. При этом могут возникнуть значительные трудности из-за сложности непосредственного доступа к нему. Большая часть общения с больным проходит на уровне сознания, очень мало врачи используют другие каналы обмена информацией, хотя по некоторым данным вербальным путем передается ее всего лишь около 13%. Однако приоритет доступности заставил психотерапевтов разработать немало достаточно эффективных методик влияния и через этот информационный канал. Самая доступная из них рациональная психотерапия в модификации отечественных ученых (Д.В.Панков). Рациональная (от ratio) - рассудочная терапия. Может быть разъяснительной, которой врачи пользуются ежедневно, и эвристической. Было замечено, что "цензура" пропускает в подсознание и записывает в архивы памяти ситуации, возникающие в результате значимых, необычных рассудочных выводов, ассоциаций, логических умозаключений. Они как вспышка света озаряют радостным открытием ранее неразрешимую ситуацию, создавая или изменяя характер эмоционального реагирования с отрицательного знака на положительный. Такой вид рациональной психотерапии называется эвристической. Она тоже интуитивно присутствует в деятельности врача. Например, врач и больной с тревогой ожидают результат решающего исследования. Наконец врач приносит радостную весть о том, что все нормально и больной преображается, в короткие сроки происходит улучшение самочувствия и статуса. Эта ситуация возникла самопроизвольно ситуационно, но можно построить ее и специально в процессе сконструированной беседы с больным. (Наглядный пример в работе с больными бронхиальной астмой будет описан дальше). Рациональная психотерапия по Д.В.Панкову кроме эвристического элемента основана на предпосылках нарушения логических функций мышления, что приводит больного к ошибочным психотравмирующим выводам и оценкам. Эти моменты в практике терапевта встречаются ежедневно, причем сама терапия может быть построена не обязательно только словесно, но и с использованием всех репрезентативных систем по ситуации, что значительно повышает ее эффективность (см, выше описанный пример с жалобами на сердце). Вообще объединение разных методик обеспечивает больший успех. Так, включение в рациональную психотерапию метафор (Д.Гордон) придает ей кроме повышения эффективности неповторимое изящество. Нужно отметить, что рациональная психотерапия используется только в случаях расстройств психологического уровня (ВКБ) и неэффективна, даже может быть вредна, при психопатологичеких нарушениях. Основным звеном ее воздействия является внутренняя картина болезни, преимущественно интеллектуальный уровень. Получая огромный объем разрозненной информации из журналов, газет, сообщений по радио, из непрерывного потока телевизионных реклам, современный человек создает для себя на житейском уровне систему представлений о себе, болезни, о лечении часто не соответствующую реальным научным знаниям.

Нарушение элементарных законов логики с неопределенностью рассуждений, наличием паралогизмов (непреднамеренные ошибки в рассуждениях, особенно при нарушении закона тождества) приводят к неверным умозаключениям больного о своей болезни, состоянии, прогнозе. Степень убежденности может быть очень высокой и во многом зависит от характерологических свойств личности.

Разъяснительная психотерапия имеет предпосылку согласия больного с врачом и веры в него, когда пациент без сопротивления исполняет советы и активно участвует в процессе лечения. Рациональная психотерапия - это скорее активный спор с больным и его ложными установками. Врач должен уточнять содержание, которое больной вкладывает в медицинские термины и понятия, выявлять неопределенность, неясность, сбивчивость, путаницу и противоречивость в его рассуждениях.

"Из сказанного следует, что коррекция неопределенности, противоречивости, непоследовательности и бездоказательности - важные составные элементы рациональной психотерапии» (Д.В.Панков).

Нужно помнить, что при всей своей убежденности больной всегда оставляет место для сомнений, ибо он понимает, хотя и не признаваясь себе, что его знания ограничены и в данном случае врач знает больше. Стараясь подтвердить свое представление о своем состоянии, больной, нередко, обращается за помощью к другим врачам, пытаясь выявить противоречия в их заключениях, настаивает на проведении дополнительных параклинических исследований, читает литературу, пытается доказать, что назначенное лечение не приносит пользы, ищет союзников, обращается к "экстрасенсам", которые за определенное вознаграждение всегда готовы подтвердить все, что угодно. Больной не знает существенных механизмов своей болезни и случайные обстоятельства принимает за главные причины. Он ищет подтверждения своим установкам в разговоре с врачом, пытается привлечь к ним внимание, ищет совпадения мнений. Врач часто ограниченный временем или игнорирующий установки медицинской психологии, оставляет эти попытки без внимания, просит больного не отвлекаться по пустякам и отвечать только на поставленные вопросы по существу. У пациента складывается мнение о невнимательности врача или его желании скрыть правду. После такого разговора убежденность в тяжести своего заболевания и в том, что врачи мало, что понимают в его состоянии, только укрепляется. В таких случаях особенно хороша эвристическая форма рациональной психотерапии, точно, ярко и сочно определяющая сущность обсуждаемого с больным вопроса, тем более, что она неизбежно сопровождается опосредованным (а иногда и прямым) внушением наяву. Особенно важно подходить к больному, как рекомендует М.Эриксон, на уровне его понимания.

Например, пациент, электрик, убежден, что боли в левой половине его грудной клетки связаны с болезнью сердца и считает назначение "таблеток и массажа" слишком незначительным лечением и невнимательным отношением к нему со стороны врача. Разъяснения и обычно построенные доводы в силу его убежденности неэффективны. Лишь метафорически построенная демонстрация заставила осветиться лицо улыбкой и воскликнуть: "я все понял!"(эврика!). Все достаточно просто. С учетом профессии пациента я подошел к электрическому выключателю на стене и нажал на него, демонстративно вытянув указательный палец, (отвлечение внимания на второстепенном факте), сопровождая свои действия вопросом:

-Вы видите, где я нажал этим пальцем, а теперь переведите свой взор и посмотрите, где загорелся свет. - Затем подошел к нему и так же демонстративно тем же пальцем нажал паравертебрально на уровне 4 -5 грудных позвонков и сказал:

- Вот ваш выключатель, а боль во всей половине грудной клетки!

Дальнейшие разъяснения механизмов возникновения боли принимались без сопротивления и сомнений.

Здесь специально приводится однотипный пример с ранее описанным, чтобы подчеркнуть различие коммуникаций при, казалось бы, совершенно одинаковых объяснениях. В данном случае визуальный канал у больного оказался преобладающим для обработки получаемой информации (в предыдущем преобладал аудиальный). В приведенном примере кроме логики и спора использовалось внушение с использованием естественного транса, кратковременно возникшего при сосредоточении внимания (по М.Эриксону).

Бесспорно предлагаемый симбиоз методик невозможно отнести к классической рациональной психотерапии, но на практике он оправдывает себя. В работе терапевта данная методика является основой взаимоотношений с больными, потому что используется всегда, с каждым больным, при каждом общении в большей или меньшей мере, нередко интуитивно, базируясь на отрывочных и случайных знаниях и потому недостаточно эффективно. Приобретение настоящих профессиональных навыков даже только в использовании одной рациональной психотерапии позволит сделать врачу интернисту серьезный шаг в повышении квалификации по своей профессии.

На практике врачу иногда приходится встречаться с причудливыми формами интеллектуального уровня ВКБ, которые не требуют коррекции. Если к вам пришел пациент с рассказом о том, что его вылечил пояс из собачьей шерсти и вы прекрасно понимаете, что это собачья чушь, не торопитесь разубеждать его в этих полезных заблуждениях. Просто скажите: "да, так бывает". Это лучше, чем демонстрировать ученость, т.к. ваша ученость до этого пояса ему не приносила облегчения. Сам же пояс безвреден.

Более подробные сведения о рациональной психотерапии можно почерпнуть из доступной отечественной литературы.

*

Использование приемов воздействия на подсознание значительно расширяет терапевтические возможности врача. Однако почти все методики требуют специальных навыков и знания особенностей взаимодействия с подсознанием пациента. По мере приобретения навыков и знаний существенно меняется мировоззрение самого врача в ином понимании больного, его интимных проблем, переживаний, отождествлений с болезнью, закономерностей и форм жизни в условиях болезни, восприятии нездоровья как своей части или инородного по сути, форм сопротивления нежелательным нарушениям. Изменяются концептуальные подходы в диагностике, оценке получаемых сведений, отклоняющихся от принятых норм, изменяется во многих случаях тактика лечения. Причем происходит это как бы само по себе и, лишь потом, замечаешь разницу в подходах с коллегами, некоторые из которых даже новую терминологию воспринимают недоверчиво, настороженно.

Слово, произнесенное врачом, может быть не менее эффективным, чем медикаментозное средство. Для этого надо точно знать (а врач обязан знать это), куда будет направлено слово, на каком уровне воспринято пациентом, и какой эффект прогнозируется. И с этой точки зрения, врачу надо знать, какая речь и слово будут приняты пациентом логически (через сознание), а какие как бы пройдут мимо его внимания, не получат оценки, но будут возбуждать нужные феномены.

Сложность "установления контакта" с бессознательным обусловлена еще и тем, что с этим особым, пока еще мало изученным планом человеческой психики, необходимо говорить на его языке. Возникновение сознания в фило- и онтогенезе неотделимо от появления и развития языка. Речевая деятельность связана преимущественно с работой доминирующего полушария головного мозга (у правшей левого). Существует несколько видов воздействия через подсознание. Из вербальных чаще используются следующие два приема: отвлечение сознания и введение в сферу восприятия адресата единиц кода бессознательного. Коды обычно предварительно вырабатываются, хотя некоторые авторы считают, их существование изначальным. Отвлечение сознания достигается в результате использования языковых единиц, искажающих процесс передачи информации. Чтобы отвлечь цензуру сознания, необходимо нарушить законы его функционирования, предполагающие использование законов логики. (Тактика принципиально противоположная требованиям рациональной психотерапии). Нарушение хотя бы одного из них немедленно фиксируется адресатом. В соответствии с условиями речевого взаимодействия, в каждом сообщении должна содержаться информация двух видов: предварительно известная собеседнику и новая, неизвестная. Сообщение о чем-либо новом должно опираться на определенное предварительное знание. Если это условие не соблюдается, то все сообщение может восприниматься слушателем, как на иностранном языке. Представьте себе человека, который совершенно не знаком с высшей математикой, слушающего доказательство сложной теоремы. Если же парадоксы, паралогизмы, нарушения тождества и т.д. возникают эпизодически, то сознание, столкнувшись с необычностью, обращается в "кладовые подсознания" в поисках идентичности или смысла возникшей ситуации. Такие ситуации хорошо знакомы каждому наблюдательному человеку: собеседник на какое-то мгновение замолкает, взор его останавливается и становится отвлеченным. Такое состояние может наблюдаться до нескольких секунд. Для врача это важный момент, когда можно воздействовать на бессознательном уровне. Надо только научиться продлять это состояние во времени и знать условия воздействия. В процессе коммуникации такие эпизоды являются удобными моментами и необходимым условием для проведения косвенного внушения. Интернисту вряд ли придется самому использовать гипнотические методики, но косвенное внушение (часто не менее эффективный метод) должно использоваться при каждой необходимости, тем более, что освоить эти методики в состоянии каждый врач.

Подводя итоги общих подходов в применении психотерапии в практике терапевта можно остановиться на следующей психотерапевтической тактике при лечении некоторых психосоматических заболеваний.

В работе с больным может быть условно выделено три этапа, в процессе которых предусматривается коррекция или изменение внутренней картины болезни (ВКБ), сложившейся в представлении пациента.

1. Воздействие на сознание с целью изменения интеллектуального уровня ВКБ, построенной на понятиях и суждениях пациента. Применяется рациональная эвристическая психотерапия.

2.Выбор и формирование с помощью лингвистических приемов воздействия на бессознательное с целью побуждения процессов саморегуляции в организме больного, активизации восстановительных процессов.

Организация системы установок на выздоровление (выздоровление - потребность, а не желание).

3. Углубленное воздействие на бессознательное с помощью косвенного внушения или гипноза. Благоприятное для больного изменение сенситивного уровня ВКБ. Другими словами, воздействие на церебральное информационное поле с целью дезактуализации содержания сформировавшейся психологической зоны информационного поля болезни.

Лексической особенностью сознания является содержательная четкость рациональных текстов и отдельных слов. Большинство слов является единицей значения, а их сочетания (текст) в том числе носителем содержания в абстрактном представлении. Основной единицей содержания сферы бессознательного является не значение, а смысл, который размыт и беспределен. Слова в своем обычном употреблении не могут передать всего богатства содержания, которое заложено в бессознательных образах. Семантическая дискретность слова не всегда сопровождается смыслом и не передает образ (кроме словесных кодов бессознательного).

Между символами бессознательного и единицами языка не существует прямого соответствия. Прежде, чем перейти в план сознания, символы бессознательного перекодируются, т.к. они по своей сути не вербальны (сознание эволюционно вторично).

Для воздействия на бессознательное на уровне смысла необходимо нарушить содержательную дискретность слов, создавая словосочетания, нередко построенные специально с нарушением законов логичного мышления, но, тем не менее, воспринимающиеся как единое целое, создающее определенный образ, настроение, впечатление, хотя и осознаваемые, но не отражаемые конкретным символом - словом. Создание впечатления неопределенности, расплывчатости повествования ведет к рассредоточению внимания и отвлечению сознания от хода лечения. Для того, чтобы воспринять такое сообщение, адресат должен выполнить ряд мыслительных операций. При этом речь носит характер необычности, отличается ритмичностью, континуальностью, метафоричностью, парадоксальностью, амбивалентностью, эмоциональной окрашенностью.

В отдельных случаях возможно прямое обозначение языковыми единицами символов бессознательного. Воздействие на бессознательное в таком случае осуществляется при помощи специфического языкового кода. Спонтанные коды не могут быть у всех одинаковыми так же, как не могут быть одинаковыми образы бессознательного у разных людей. Чаще языковые коды необходимо в процессе работы вначале создавать и использовать на более поздних этапах общения с пациентом. Ожидаемый ответ в виде внешних проявлений и внутренних изменений должен быть примерно одинаков у разных больных. Сходный процесс используется в НЛП под названием «якорение».

Сознание пациента ориентировано на получение от врача важной информации, напряженно ожидаемой, но до конца неизвестной. При этом логическое мышление требует определенного построения изложения сведений, когда вначале подается известная информация, опирающаяся на предварительное знание, а затем дополнительная. В таком порядке (по законам логики) сознание производит обработку, сортировку, "укладку" нового (происходит это автоматически) и, в зависимости от эмоционального фона, создает индивидуальный невербальный образ.

Чтобы отвлечь сознание, нужно нарушить законы его функционирования, т.е. законы логики, что немедленно фиксируется адресатом. Можно использовать следующие языковые особенности.

Парадоксы - речевые структуры, содержащие противоречия, противоположные сообщения: "Все результаты, которые мы получаем хорошие, даже плохие...", или "Лечение происходит даже тогда, когда нет лечения". Если у пациента есть вера в психотерапевта (в противном случае не медикаментозная психотерапия невозможна), противоречия не анализируются, а воспринимаются как единое целое, как символически понятный, хотя и амбивалентный, но синтетический, неделимый образ, характерный для бессознательного.

В случае эмпатических отношений с пациентом, который знает, что врач несет исцеление, у больного появляется возможность "самостоятельного", "мгновенного", безотчетного выбора благоприятного варианта ориентации. Парадоксы могут носить семантический, гносеологический и прагматический характер. Например, семантические парадоксы были указаны выше. Когда в противоречие вступает высказывание с истинным положением дел - имеем прагматический парадокс: "Все результаты, которые мы получаем, хороши, даже плохие..."

Гносеологические, когда в противоречие вступает смысл знания: "Никто не знает, как это происходит, только вы".

Использование низко информативных тавтологических высказываний, где одни и те же слова, однако, не являются семантически идентичными, нарушая закон тождества так же отвлекают работу сознания для поиска вида информации:

"Вы еще здесь, но уже не здесь...". "Ваше здоровье-это ваше здоровье". "С вами происходит то, что может происходить".

На фоне подобных "несуразностей" вводится информация по типу косвенного внушения. При правильно построенном сеансе она практически непосредственно фиксируется бессознательным. Применяются формулы и прямого внушения. Следует избегать детерминированных понятий с очень конкретным содержанием:

"Здоровье, когда очень хорошо, все спокойно, все работает правильно, все в организме восстанавливается, как предусмотрено природой".

Или опосредованное внушение: "Некоторые приходят ко мне, чтобы исчезла болезнь. Вы делаете это сейчас. Болезнь у вас и ваш организм освобождается от нее, вы это ощущаете. Я вам помогаю, но вы этого еще не знаете (парадокс!). Узнаете, когда пройдет, потому что пройдет все, что мешало быть здоровым (тавтология), а когда все это пройдет - вам будет хорошо...".

Очень низкая информативность высказывания с нарушением логики при многократном повторении в различных позициях неопределенного понятия "пройдет" делает это слово своеобразным кодом информации для бессознательного.

Прямое внушение- это своеобразное разрешение к желаемому действию, которое по каким - либо причинам тормозится пациентом. Даже при прямом внушении нельзя забывать различной значимости отдельных понятий и слов.

Например, в предложении "У вас проходит боль" важнейшая информация содержится в слове "боль". Именно она поступит в бессознательное как образ, код, особого состояния и немедленно зафиксируется, поскольку эмоциональная и информативная напряженность пролонгированного действия "проходит" значительно ниже. Поэтому следует избегать слов, могущих в обычных условиях нести черты кодов бессознательного, если они противоречат поставленной задаче и наоборот, всячески усиливать их значимость, когда необходимо.

Учитывая различие смысловых образов одних и тех же понятий у разных людей, речь психотерапевта должна содержать много описательных синонимов, один из которых может быть кодовым.

При лечении соматических психоэмоциональных расстройств и заболеваний у больного должна быть выработана уверенность в том, что его состояние - "ошибка" регуляции, которая может быть и должна быть исправлена организмом самого пациента, и в этом ему помогает врач.

Сеансы гипнотерапии являются продолжением первых двух этапов и сохраняют ту же направленность, но подчеркнутую более конкретно.

Эмпирически отмечается более выраженный эффект, когда удается выработать у больного "отчуждение" беспокоящих его моментов эмоционального характера.

Например: "Ваши тревоги, страхи, сомнения, неясные беспокойства сейчас уменьшаются, как будто сжимаются, становятся для вас чужими, лишними, ненужными, посторонними, начинают все быстрее и быстрее покидать ваш организм. Они словно выходят из вас, вытекают, испаряются, отодвигаются и постепенно удаляются, уменьшаются, становятся безразличными, чужими.... На душе успокоенность, словно камень сняли..., отдых, блаженство... .Так останется: хорошо, спокойно. Все, что беспокоило, стало далеким, чужим, безразличным, как будто не с вами, как будто в давно прочитанном романе: интересно, но безразлично...".

Обязательно внушение уверенности в себе, в преодолении болезни, в нормализации здоровья.

Дальнейшая работа - внушение конкретно по заболеванию. Например, при бронхиальной астме: "В бронхах нет клапанов, воздух свободно проходит в легкие и обратно, туда и обратно, выдох свободен. Вам стало безразлично, как происходит дыхание, потому что оно происходит автоматически, бессознательно - так предусмотрено природой, автоматически, четко и правильно, так как нужно, автоматически... Вы позабыли думать о дыхании, потому что автоматически, легко и правильно... Голова ясная, свободная от мыслей, потому что дыхание автоматически..., думать не надо, дышится легко и свободно - так сделала природа у всех живых, автоматически...".

Несмотря на бессвязность речи, все остальное дополняется сформировавшимся бессознательным образом вокруг понятия "автоматически". Эффект от такого построения внушения выше, чем от безупречно логически простроенной речи, что позволяет думать о гипнотическом состоянии, как об активном (а не пассивном) процессе, в течение которого дорисовывается и оформляется многое недосказанное.

Чем выше интеллектуальный и творческий уровень личности, тем более "алогичной" (до известных пределов) и недосказанной, но более образной, должна быть речь психотерапевта.

Для пациента с посредственными способностями и образованием более эффективно достаточно конкретное внушение, т.к. в этом случае возможности вербального создания смыслового образа снижены.

При всех технических ухищрениях лексического плана желаемый эффект может быть получен только в случае если психотерапевт "чувствует" своего пациента, речь его эмоционально и интонационно окрашена и построена с учетом особенностей системы отношений конкретной личности.

Наиболее полно эти приемы и закономерности изучены и описаны в НЛП (система знаний, разработанная преимущественно в США под названием нейро-лингвистическое программирование). В литературе они чаще описываются как словесные шаблоны Милтона Эриксона. Именно он разработал модель коммуникации и гипнотизации, по которой для общения с подсознанием создается искусная расплывчатость выражений, позволяющая врачу формулировать фразы, звучащие весьма неопределенно, но на самом деле достаточно общие для того, чтобы с их помощью можно было осуществить адекватную подстройку к переживаниям пациента, независимо от того каковы эти переживания. Конструирование предложений происходит таким образом, что они могут содержать практически любую специфическую информацию, которая может быть вскрыта пациентом на своем уровне. От слушателя лишь требуется автоматически, практически бессознательно заполнить предоставленное ему "пустое" пространство в сообщении своими уникальными переживаниями.

Дальнейшее изложение в сокращенном виде будет изложено по материалам Д.Гриндера и Р.Бэндлера, Д.Гордон и М.Мейерс-Андерсен и др.

Авторы выделяют три основных части модели такой коммуникации. Поскольку особенности использования сочетаний различных слов могут быть систематизированы и повторение их дает вполне прогнозируемый результат, их стали называть словесными шаблонами Милтона Эриксона, по имени человека впервые целенаправленно использовавшего эти особенности.

А. Сбор информации.

В модели Милтона Эриксона эта часть названа "Пропуск информации" и является наиболее существенным разделом. Здесь рассматриваются в систематизированном виде наиболее часто употребляемые слова и выражения, позволяющие коммуникатору создать у собеседника представление понимания и проникновения в суть его переживаний, а так же основные стратегии возможного влияния на них в нужном для больного направлении. Смысл определения " пропуск информации" в том, что врач напрямую не сообщает пациенту никаких конкретных сведений о его душевных особенностях и проблемах, а лишь обрисовывает условия и ситуации, при которых некоторые переживания возможны. С учетом особенностей подсознательного восприятия пациент заполняет недостающие детали и недоговоренности своими конкретными ощущениями, пониманиями, выводами (если последнее входит в программу работы с ним).

Номинализации. Номинализациями называются слова, занимающие место подлежащего в предложении, но не поддающиеся чувственному восприятию. Они обозначают понятия, которые нельзя осязать, чувствовать, слышать. Проверить принадлежность слова к номинализации можно с помощью вопроса: "Можно ли это положить в сумку?" Если слово не является обозначением предмета, но является существенным - оно является номинализацией. Например: знание, любовь, ощущение, любопытство, способности, трудности и т.д. Эти слова выражают как бы процесс, хотя употребляются в качестве существительных. В любом случае использование номинализаций предусматривает пропуск массы информации, т.к. опускается всякая конкретика. Если вы говорите: "Моя сестра обладает глубокими познаниями, она высоко образованный человек!", то отсюда невозможно сделать какой либо вывод о том, что же, в самом деле, знает ваша сестра и в чем заключается ее высокое образование. Номинализации - эффективное средство гипнотического наведения, т.к. они позволяют говорящему придерживаться расплывчатых формулировок и требуют от слушателя выбрать среди его переживаний и представлений наиболее соответствующее по смыслу в соответствии с его опытом.

Приведу пример использования номинализаций в разговоре с пациентом (подчеркнуты).

" Я знаю, что вы испытываете некоторые ощущения, которые продолжают беспокоить вас и создают трудности в жизни, которые влияют на ваше положение. И вы хотели бы найти подходящее решение этих проблем, которые вы может быть даже считаете болезнью, но я уверен, что у вас есть сомнения в этом отношении, потому что у вас есть индивидуальные способности, чтобы справиться с этими трудностями и я знаю, что в резервах вашего подсознания, которое управляет всеми нашими функциями и благополучием, есть способы просмотреть ваши жизненные впечатления, чтобы найти именно тот опыт, который вам нужен и который приведет вас к желаемому результату".

Во всем этом длинном высказывании нет ничего определенного, но если применять такие формулировки в разговоре с пациентом, у которого действительно есть проблемы, требующие решения, то он сам найдет индивидуальное специфическое переживание, заполняющее пропущенную в номинализациях информацию. Причем сделает это бессознательно и будет удивлен, как вам удалось это узнать о нем. Попробуйте применить хотя бы одну эту фразу, и вам захочется сконструировать следующую, подходящую конкретной ситуации. Используя номинализации, врач может сформулировать полезные инструкции, не рискуя сказать что-либо противоречащее переживаниям слушающего.

Следующей важной субкатегорией информации являются:

неопределенные глаголы. Ни один глагол не является полностью определенным понятием, но существуют глаголы с большей и меньшей определенностью. Если врач будет использовать менее определенные глаголы, слушатель вынужден делать усилия, чтобы придать им какое-то значение и понять высказывание (при этом он, естественно, будет вынужден постоянно обращаться к своему подсознанию для определения смысла, оставляя на время "ворота" в него открытыми для собеседника). Примерами неопределенных глаголов могут служить: делать, знать, чувствовать, переживать, думать, двигаться, вспоминать, осознавать, решать, сосредотачиваться и др.

При первом прочтении они могут показаться достаточно конкретными, но, призадумавшись, каждый может убедиться, что вкладывает в их понимание сугубо свой опыт переживаний. За каждым таким словом неизбежно следует вопрос что, куда. Ассоциации, возникающие при этом сугубо индивидуальны и ситуационны. В приведенном выше примере можно найти, наряду с номинализациями, неопределенные глаголы.

Если я говорю: "Я верю, что вы все преодолеете, используете свои способности и подниметесь еще на один шаг в своем самоуважении", то использую чрезвычайно неопределенные глаголы, да еще в сочетании с номинализациями. Совершенно неясно, во что я верю, каким образом и что будет преодолеваться, где и как использовать способности, куда нужно подняться хотя бы на один шаг.

Вместе с номинализациями данное выражение вне контекста лишено вообще всякого смысла, но попробуйте сказать его конкретному больному и без сомнения получите благодарное признание.

"Я думаю, что это правда"- выражение тоже неопределенное, но теперь понятное читателю по контексту.

Неопределенное обращение.

Это варианты, когда конкретное существительное или явление, о котором идет речь, не обозначается.

"Все умеют расслабляться".

"Каждый может заметить какие-то изменения".

"Этому легко научиться"

"Многие знают, что такое возможно"

Предложения такого типа дают возможность слушателю адаптировать высказывание к своим собственным переживаниям, понять его по-своему.

Пропуск. В таких высказываниях опускается вообще существительное, к которому должно относиться действие или относиться фраза.

"Я знаю, что вы любопытны".

"Вы удивительно непосредственны".

"Вы, очевидно, способны".

Слушателю не сообщается в чем его любопытство, непосредственность, способность и "пустое" пространство заполняется в соответствии с опытом и переживаниями.

2.Три принципа организации семантики.

Причинно - следственное связывание. Предполагает использование слов, вызывающих эффект причинно-следственной зависимости между происходящими явлениями и теми явлениями, которые коммуникатор желает вызвать. Использование таких слов заставляет слушателя реагировать таким образом, будто одно явление действительно влечет за собою другое. Существует связывание трех типов, различающихся по степени выраженности взаимосвязи высказываний.

Связывание необязательного типа образуется с помощью соединительных частиц, объединяющих явления, по существу не имеющих отношения друг к другу.

"Вы слушаете мой голос и успокаиваетесь".

"Вы удобно сидите в кресле и расслабляетесь".

В высказываниях другого типа используются слова указывающее на временные значения типа: тогда как, в течение, в то время как, когда и др.

"По мере того, как я объясняю, что с вами происходит, вы чувствуете определенные изменения наметившиеся в вашем состоянии".

"В то время как вы сидите и улыбаетесь в вашем организме уже начался процесс выздоровления".

Третий, наиболее обязательный вид связывания предполагает использование слов действительно обозначающих причинно-следственную зависимость. Обычно используются слова: заставляет, причиняет, побуждает, требует и др.

"Мои объяснения заставляют вас по-другому относиться к своему состоянию и успокоиться".

"Удобное положение, в котором вы находитесь, требует от вас полного расслабления и успокоения".

Нужно помнить, что использование связываний предусматривает наличие того явления, которое уже происходит и к нему коммуникатор присоединяет то, которое необходимо вызвать в переживаниях пациента. Желательно начинать с наименее обязательных видов связывания, постепенно переходя к более обязательным формам. С помощью такой коммуникации вначале фиксируется внимание на происходящих явлениях (независимо от их смысловой значимости), затем подразумевается или утверждается, что происходящее явление повлечет или завершится каким-то другим. При этом у слушателя появляется ощущение постепенного перехода от испытываемого реального ощущения или переживания к другому, моделируемому.

Дополнительные шаблоны. Представляют собой ряд других не менее интересных лингвистических образований при построении предложения. Самый важный из них - использование предварительных предположений (пресубпозиций).

Пресубпозиции. Чтобы определить содержит ли высказанное предложение предварительное предположение, содержит ли оно то, что не подлежит сомнению, можно проверить через отрицание. То, что останется при отрицании неизменным, предварительно предполагается в данном высказывании. Например, если мы говорим: "Максим ест яблоко", то предварительно предполагается, что существует "Максим" и имеется "яблоко". Если мы выразим то же в форме отрицания: "Нет, Максим не ест яблоко". В представлении собеседника "Максим" и "яблоко" будут присутствовать попрежнему и факт их существования не вызывает сомнений.

На этой особенности хотел бы остановиться особо: подсознание опирается и оперирует по принципу пресубпозиций и не "понимает" отрицания, выраженного через "не" и "нет". Это особенно важно знать для врача, занимающегося психосоматикой. Если в процессе работы с использованием бессознательного восприятия вы будете использовать выражения типа: "В ваших суставах уже нет боли" или "У вас уже нет места для тревоги", то получите противоположный эффект. В этих предложениях пресубпозиции "суставы болят", "место для тревоги" в качестве важной информации будут записаны в информационном поле мозга с последующим формированием необходимых функциональных подсистем. По опыту лучше использовать отрицание смысловое или выраженное через другую пресубпозицию. Например, допустимо: "Ваши суставы уже совершенно безболезненны", "Ваша душа и все ваше существо заполнилось полным покоем".

Пресубпозиции - чрезвычайно действенные словесные шаблоны, когда коммуникатор предлагает то, что не должно подлежать сомнению, подразумевая, что слушатель должен не сомневаться в существовании предполагаемого явления. Основной принцип - предварительное предположение желательного эффекта. С его помощью пациенту прививается множество новых возможностей реакций и поведения. Подробный перечень типов пресубпозиций с детальным лингвистическим разбором можно найти в книге "Гипнотические паттерны Милтона Эриксона".

Существует еще множество других не менее интересных лингвистических приемов и особенностей, которые имеют большое значение для желающего заниматься наведением транса и использованием его возможностей. Однако, желающие знать больше должны обратиться к другим источникам.

Можно остановиться еще на двух полезных приемах коммуникации: расплывчатость границ, использование приема "Мой друг Джон", использование цитат и метафор.

Расплывчатость границ - особая форма речи, характеризующаяся континуальностью, когда в самой структуре предложения отсутствует ясность, к какому слову относится та или иная часть речи, что заставляет слушателя выбирать подходящий для себя смысл, достижение которого, однако изначально и предусматривается терапевтом.

"Я не знаю, как скоро вы окончательно осознаете, вы сидите и чувствуете себя здесь защищенно и уютно, слушаете звук моего голоса и начинаете ощущать в себе желательные улучшения не быстрее, чем ваше подсознание даст вам возможность испытать удовольствие от того. что вы уже умеете сделать еще и это".

Прямой смысл высказывания неясен с самого начала, т.к. логически невозможно сказать к чему относится глагол «осознаете»: ко всей фразе, или до запятой.

"Я говорю отчетливо, чтобы убедиться, что вы меня понимаете все улучшение происходящего внутри вас. Все правильно, так и должно быть вы уже имеете изменения, для которых пришли ко мне". Расплывчатость границ и прямое нарушение логической связи, хотя и с понятным смыслом, создает благоприятный доступ к подсознанию для внушения.

Цитаты и метафоры с большим успехом могут применяться в широкой практике для косвенного внушения даже без специального наведения транса, т.к. в каком-то смысле сами могут провоцировать скоротечные состояния транса.

Косвенное внушение наиболее часто встречающийся вариант в практической деятельности интерниста, Приемов для этого предложено множество.

Модифицированный прием "Мой друг Джон". Первоначально разработан и применялся широко М.Эриксоном особенно в экспериментальной психологии. Существует настоящий вариант, когда гипнолог как бы демонстрируя на одном пациенте способ гипнотизации на самом деле гипнотизирует другого, сопротивляющегося гипнотическому воздействию. В другом случае ваш больной отличается выраженным недоверием к вашим словам и вы ему рассказываете историю про какого-то другого достоверного больного, у которого что-то произошло... с использованием построения речи по выше изложенным правилам.

Рассказывание историй - один из древнейших институтов человеческой культуры в решении часто встречающихся жизненных, психологических и эмоциональных проблем. Так появлялись мифы, притчи, в которых можно в ненавязчивой форме получить совет, эмоциональный заряд бодрости или успокоения. В других случаях можно услышать остроумный блестящий выход из тупиковой ситуации, слабому победить сильного, безымянному стать героем и т.д. Отличительная черта историй - возникновение вовлеченности собеседника в рассматриваемую ситуацию, невольное переживание, в том числе и удачного исхода с бессознательным перенесением некоторых особенно значимых для индивида моментов в его эмоциональную сферу переживаний. В большинстве притчей баллад и даже сказок приводятся ситуации создающие необходимость выбора и принятия ответственности за последствия, связанные с этим выбором. Примечательно, что любой исход в таких историях даже трагического характера не воспринимается как трагедия, а выглядит лишь как наказание за проявленную глупость, носит порой нравоучительный характер и проникнут доброжелательностью с оптимистической грустинкой или юмором. Слушая анекдот, сказку, выдуманную историю слушатель невольно идентифицирует себя с различными персонажами или событиями. "Злые" истории, однако, могут вызывать резко выраженный негативный результат и даже ранить собеседника. Ярким примером подобной ситуации может служить восприятие сплетен некоторыми людьми (сплетня - та же история, опирающаяся на выдуманные или действительные факты отрицательного свойства).

Когда какая-либо из историй предъявляется слушателю с намерением дать совет, предостеречь или проинструктировать в чем-то, изменить его отношение и стимулировать в каком-то отношении, то она приобретает свойства метафоры. Шелдон Копп определяет метафору следующим образом: "В общем смысле метафору можно определить как способ сообщения, в котором одни вещи выражаются через термины, принадлежащие к другой области вещей, что вместе проливает новый свет на характер того, что описывалось ранее". Сама концепция предполагает, что мы можем использовать метафоры специфического свойства - терапевтические. Метафора представляет собой один из способов сообщения об опыте. Предположим, один из собеседников говорит, что после длительных тренировок его мышцы стали стальными. Никому в голову не придет в голову проверять это утверждение молотком, чтобы услышать металлический стук. "Стальные мышцы" - это всего лишь вербальная репрезентация опыта (метафора). Сам же опыт недоступен никому, кроме того, кто о нем сообщает. В то же время, услышав подобное сообщение, каждый слушатель по-своему может воспроизвести этот опыт: у одного "твердые", у другого "сильные", у третьего "выносливые". Таким образом, когда вы как терапевт придумаете и сообщите больному метафору, он извлечет из нее то, что услышит, и репрезентирует (спроецирует в ощущениях и представлениях) это в применении к своему собственному опыту. Каждый человек в процессе своей жизни разрабатывает в своих представлениях собственную уникальную картину (модель) мира, исходящую из его генетических предпосылок и личного опыта.

"Не существует двух одинаковых моделей мира, данные тысяч экспериментов по изучению восприятия и различий его у разных индивидов свидетельствуют о том, что существуют значительные различия между всеми человеческими существами на нейрофизиологическом уровне» (Д.Гордон).

Отсюда следует, что сбор точной информации (жалобы, анамнез болезни и жизни) является фундаментальным аспектом для любой эффективной терапевтической ситуации. Важно учитывать, что метафоры - универсальный способ общения, а не исключительная способность терапевта, Больной, предъявляя жалобы и претензии, так же использует в своей речи метафорические формы. Взаимонепонимание может доходить до казуистических размеров. Например, пациент говорит:

- Что-то последнее время я стал совсем слабым, уже не тот, что был недавно, как конь, а теперь слизняк какой-то!

- У вас болит что-нибудь? - вопрос врача.

- Да нет, как будто.

- Вам трудно стало работать?

- Да нет, гору кирпичей за смену перекидаю, нормально.

- А что же вы имеете в виду, когда говорите о слабости?

- Да нет, с женой у меня непорядок. Раньше я каждый день ей покоя не давал, а теперь после работы и спать. Вот она и забеспокоилась, послала к вам: "Почему ты слабый стал, может, заболел, иди, пусть тебя обследуют".

- У вас прежняя работа или другая?

- Другая, на той мало платили, но намного легче была.

- Однако, жена была более довольна?

- Я все понял, действительно я сильно устаю.

Представим себе, что врач принял метафору "стал слабым" в прямом понимании и назначил бы пациенту лекарственную и другую терапию. Пациент, в свою очередь, воспринял бы действия врача как подтверждение наличия у него болезни, что могло бы привести к действительным нарушениям.

Другой пример. Больной с выраженной негативной внутренней картиной болезни после достаточно длительного, но не точного лечения, утратил веру в возможность улучшения и выздоровления.

-Вы меня не убеждайте, я у многих побывал и заранее знаю, что вы меня будете уговаривать и пробовать на мне очередные лекарства. Все бесполезно, не тратьте время.

-Я совершенно не собираюсь этого делать. Не будете ли вы так любезны, выслушать одну короткую историю, чтобы мы потом определились, как расстанемся и, если захотите, решим, что будем делать.

Больной в знак согласия печально кивнул головой.

-Это было давно, слишком давно, и не у нас, а в другой стране. Постарайтесь мысленно перенестись в ту тяжелую бескомпромиссную, жестокую эпоху и по ходу моего изложения отождествить себя с тем, о ком будет рассказ. Это король раздираемой межусобицами и внешними врагами Англии в раннем средневековье. После очередного тяжелого сражения, в котором он был полностью разгромлен, дружина рассеяна, спасаясь бегством от преследователей, он забился в пещеру с узким входом, где решил после размышления о прожитой жизни покончить с собой оставшимся у него мечом. Была ночь, полная луна ярко освещала вход в пещеру. Через некоторое время Генрих увидел, что вход в пещеру затянут паутиной. Генрих машинально смахнул ее, погруженный в тяжкие мысли о пережитом позоре. Прошло еще немного времени, и внимание затворника вновь привлекла паутина, которую он недавно убрал. Вход в пещеру опять был заплетен, а небольшой паучок продолжал усердно трудиться. Генрих снова разорвал сеть и теперь, оторвавшись от своих тяжких дум, стал внимательно наблюдать за таким необычным явлением. В течение ночи семь раз Генрих рвал, а паучок снова сплетал свою сеть. Когда наступило утро, король снова чувствовал себя королем. Пример маленького незначительного существа так вдохновил и укрепил его дух, что вскоре он вновь собрал войско, разгромил всех врагов, объединил страну и стал великим королем Англии. Его девиз: никогда не складывать оружия, сражаться до последней возможности, пока жив - всегда есть перспектива - вдохновляли его соратников на новые свершения.

Вот теперь мы можем, если хотите попрощаться...

-Доктор, я подумал, может, вы попробуете меня полечить?

-Я согласен, если у вас есть уверенность, что вы действительно хотите бороться за свое выздоровление.

Диагностика и лечение были достаточно успешны.

Иногда возникают сомнения в том, что больной может неправильно понять инструкцию, обращенную к нему или замечание, затрагивающее его значимые проблемы, требующие изменений. Порой бывает трудно устранить отождествление, когда больной замечание в свой адрес воспринимает как отношение к нему врача в обидной форме. Цитаты позволяют сделать сообщение от другого лица, как будто это сказал кто-то другой, и вы к этому отношения не имеете. Цитаты позволяют сформулировать любое сообщение так, чтобы не брать на себя ответственность за такое сообщение. После того, как вы непринужденным естественным тоном сообщите о том, что говорил когда-то кто-то другой, ваш пациент прореагирует на это сообщение, но не сможет сознательно определить, на что именно он реагирует, кто ответственен за эту информацию.

Негативно настроенным, ригидным личностям, отказывающимся исполнять строгие требования врача, среди которых часто встречаются больные с инфарктом миокарда, когда от них требуется строгий постельный режим, я обычно привожу такую цитату. Более 2000 лет назад жил удивительный человек Демокрит, так вот он сказал так: "Умный учится советами мудрых, глупый на печальном опыте собственных ошибок".

В особо острых случаях цитата может быть двойной: "Мой хороший друг, старый опытный врач рассказывал мне признания одного больного, который говорил ему однажды после успешного лечения: "Я часто повторяю жене: "Каким я был дураком и идиотом, когда, не слушая своего врача, предлагал тебе готовиться к моим похоронам!" Сколько лет прошло с тех пор, вы помните доктор?" Разобраться в этой спирали кто и кого обозвал дураком и идиотом невозможно в процессе беседы, но смысл невольно слушателем отождествляется с собой и заставляет изменять убеждения в соответствии с контекстом беседы.

Можно еще очень много приводить интересных приемов и шаблонов воздействия на больного, но это самостоятельные темы и специально написанные книги, способные удовлетворить любознательных.

С любым, даже очень совершенным инструментом, нужно уметь правильно обращаться, в нужном месте и в подходящее время использовать, чтобы в полной мере оценить его преимущества и достоинства. В неумелых руках скрипка издает скребущие, царапающие звуки, за что и получила свое русское название. Но из под смычка мастера льются удивительные, чарующие переливы мелодий, возбуждающие и успокаивающие душу. Так и психотерапия, у мастера она может быть острее скальпеля в руках хирурга и может быть успокаивающей, дающей надежду, открывающей новые перспективы, равноценной эффективному лекарству и многим, многим другим - как посчитает необходимым мастер.

Первый и главный секрет - коммуникация. Имеется в виду не просто передача каких либо сообщений от одного к другому, а особый вид понимания и взаимодействия партнеров лечебного процесса, которыми являются врач и больной. Такой тип отношений называется раппортом - особый уровень эмоциональной связи, когда вы словно чувствуете сами движение души собеседника и можете вести его переживания или влиять на них в нужном направлении. Ваша задача состоит в том, чтобы заметить, на что человек реагирует естественно. Раппорт строят, соизмеряя свое поведение, разговор с поведением человека (не копируя, что может выглядеть пародийно, именно соизмеряя). Любые рассогласования не способствуют появлению и поддержанию раппорта. Он не возникнет, если вы говорите быстрее, чем человек может слушать, если вы говорите о чувствах в то время, когда он видит зрительные образы. Но если вы приспосабливаете темп своей речи с его физиологическими внешними проявлениями, которые вполне доступны наблюдательному врачу, то все получится.

Вы должны наблюдать частоту его дыхания, как он моргает, какие жесты повторяет, какие сосудистые кожные реакции имеет при различных эмоциональных сообщениях и т.д. Ваши слова на период создания раппорта, который называют еще "подстройкой", должны соответствовать реальным переживаниям собеседника, тому, что происходит на самом деле.

"Подстройка - специфическое согласование гипнотизером своего поведения с поведением потенциального гипнотика для создания особого состояния подсознательного доверия при общении - раппорта» (С.Горин).

Следует подчеркнуть, что подстройка необходима не только для проведения сеанса гипноза, но и для нормального доверительного общения, т.к. она не всегда и не обязательно должна заканчиваться состоянием глубокого раппорта и транса. Раппорт на уровне "особого состояния подсознательного доверия при общении" для исполнения внушения в большинстве случаев терапевтической практики оказывается достаточным. Отечественными учеными давно и справедливо утверждается, что глубина транса и степень, эффективность внушения не однозначны. Главное - иметь доступ к подсознанию и уметь разговаривать "на его языке", а для этого достаточно даже "частичного" естественного транса.

А теперь, освежите в памяти приемы и шаблоны коммуникации описанные ранее и начнем осваивать подстройку, чтобы потом можно было применить эти знания и научиться разговаривать на языке подсознания.

Для подстройки пригодны любые заметные вербальные и невербальные внешние физиологические проявления. Чтобы определить возможный вариант присоединения следует для начала выяснить, какой репрезентативной системой пользуется ваш собеседник. Начните обычную беседу. Например, задайте несколько вопросов по жалобам, анамнезу и проследите, какими предикатами (глаголами) пользуется ваш пациент (из категории "вижу", "слышу", "чувствую"). Проследите за движениями глазных яблок, чтобы убедиться в соответствии предикатов глазным шаблонам.

Каждый человек имеет свои ритмы поведения, стереотипные движения, темп и характер речи, частоту и ритмичность дыхания, определенную частоту сердечных сокращений, которые можно иногда проследить визуально по периферическим сосудам, или сердечным толчкам в эпигастрии и в грудной клетке слева (если больной раздет и т.д. Синхронизация ритмов с больным может дать эффективную подстройку даже невербально. Например, если во время танца вы будете ритмично стучать, чтобы танцор слышал, но в другом темпе или ритмическом рисунке, то танец будет невозможен и танцор даже может упасть. Для врача самым заметным и достаточно эффективным ритмом является дыхание пациента. Если его дыхание и ваше по частоте близки, то постарайтесь незаметно для него дышать с его частотой постепенно переводя в удобный для вас ритм. Одновременно приспосабливайте речь к ритму его дыхания так, чтобы приблизительно одинаковое число слогов или слов укладывалось в промежутках его дыхания. Если его дыхание слишком частое - исходите из 2х движений за одно. Постепенно изменяйте темп речи и своего дыхания и больной "пойдет" за вами в нужный для вас темп - это называется ведение пациента. С самого начала подстройки и ведения нужно разговаривать "другим" голосом, чтобы впоследствии ваш пациент не впадал в транс при обычной беседе с вами. Как только вам удастся заметить, что подстройка получилась и пациент отвечает на ваши изменения, следите за его физиологическими внешними реакциями. Опять нам помочь могут его глаза: взгляд словно останавливается, фиксируется в одном положении, изменяется напряжение мимической мускулатуры и появляется другое выражение. Вы можете заметить и сосудистые вегетативные реакции: лицо чуть-чуть, а иногда и значительно, бледнеет, могут появиться мелкие капельки пота на лбу. Уменьшается объем движений и в других группах мышц, пациент словно замирает. Все это признаки транса, может быть и не глубокого, но достаточного для целей терапевта. Не забывайте, что ваша речь и до транса и во время него должна обязательно быть построена на основании лексических шаблонов, описанных выше. Если вы включаете команды, инструкции, направленные на улучшение самочувствия, стремление к выздоровлению, изменение функционирования какого либо органа, изменения установок и поведения личности, то помните: подсознание понимает только смысл, даже если нарушена общая структура речи. Терминологическая дискретность почти недоступна, а если используется - может быть воспринята совершенно не так, как вы пытались сказать. Если я говорю стол, то каждый из вас представляет свой образ стола, если произнести вода, то у каждого свой контекст и кто-то воображает стакан с водой, а кто-то видит море! Пример неудачных установок: "Ваша голова не будет больше болеть, потому что сосуды не могут суживаться, им не дают это делать те эффективные лекарства, которые расширяют их и болезнь не может больше оставаться у вас и вы выздоравливаете" - очень опасная формулировка, которая неизбежно приведет к фиксации состояния. Во первых подсознание "не понимает" отрицания в виде "не", уберите ее и прочтите снова - это же типичная инструкция к болезни! Во-вторых "суживаться" - у каждого свой предел понимания, вплоть до полного исчезновения просвета, в чем эффективность лекарств - уточненная номинализация так же понимается индивидуально (особенно после медицинских напоминаний, что лекарства - яды).

Привыкайте к абракадабре. То же в другом исполнении: "Вы замечаете, как по мере вашего успокоения, голова становится легкой, свободной от всего, что мешало и создавало вам беспокойство, освобожденной и солнечной с удивительным облегчением и ясностью. По сосудам свободно и беспрепятственно проходит кровь, без задержки, свободно и беспрепятственно, сама по себе, в то время, как вам совершенно безразлично это. Вам любопытно и приятно, как здоровье заполняет каждую клеточку вашей головы и вы рады этому запоминающемуся ощущению, которое всегда будет вам помогать".

Прочитайте без логики и синтаксического разбора - все понятно, не правда ли? Главное воспринимается без критики бессознательно (естественно, если вы в легком трансе в условиях раппорта).

Интернисту, приученному к жесткой логике и конкретике, непостижимо порой принять "разумом и сердцем", что такие "глупости" на что-либо способны, но они работают и помогают и наша логика им часто уступает.

Хороший эффект, удачное воздействие полезно "заякорить". Проведите простейший опыт: если во время обхода ваше замечание, заключение вызвало у больного радостную улыбку, одновременно с полученным положительным эмоциональным ответом больного не сильно, но заметно похлопайте его по руке, по плечу, по колену и т.д. В следующий раз на ваш вопрос: "Как ваши дела?" сопровождающийся похлопыванием - у него на лице опять появится улыбка и будет хорошее настроение с чувством удовольствия. Нужно только похлопывать точно в том же месте и с той же интенсивностью - у подсознания хорошая память.

С учетом изложенного материала можно предложить достаточно эффективный текст рациональной терапии в сочетании и с переходом воздействия на подсознание при болях в области сердца, особенно невротического генеза (например, при неврастении типа нейроциркуляторной дистонии [астении]).

Во время наших бесед мы с вами убедительно разобрались в том, что может быть множество причин, из-за которых возникают боли в левой половине грудной клетки. Боли в связи с заболеваниями сердца бывают в строго ограниченных случаях и протекают совершенно по другому. Я рад, что обследование подтвердило их отсутствие у вас. Вы, конечно, знаете или слышали об ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда и, возможно, боитесь их. Однако и по возрасту и по данным обследования таких заболеваний у вас нет. Я верю, что вы чувствуете что-то, что воспринимаете как боль. Однако, боль в сердце совершенно другая. Она даже располагается в другом месте, а не там, где показываете вы и, главное, кратковременная. Если настоящая боль в сердце продолжается больше 20 минут, а тем более 30 минут, то такого больного уже срочно из-за тяжести состояния везут в реанимацию, а ваша боль продолжается неделями и даже месяцами... И потом, сердце - это насос, нарушение его работы вызывает, прежде всего, нарушение кровообращения в других органах, а ваш насос работает великолепно, хорошо переносит нагрузки, при которых требования к сердцу многократно увеличиваются. Если бы у вас было желание и настроение, вы могли бы прекрасно танцевать и получать при этом удовольствие - попробуйте! Как опытный врач я вам это настоятельно рекомендую. Неужели вы можете подумать, что я могу так бездумно вредить себе, советуя вам что-то вредное для вас, чтобы нести ответственность за недопустимые рекомендации?

Вы знаете свои особенности: раздражительность, повышенная чувствительность, тревожность. В организме непрерывно происходят различные движения и процессы, которые мы не чувствуем и о которых не знаем. Например,

можете ли вы чувствовать, как ваша правая почка выделяет сейчас мочу? А можете ли сказать, какая часть кишечника сейчас сокращается? Нет. Не можете и не должны знать об этом, потому что отсутствуют такие нервные структуры, которые сообщали бы об этом нашему сознанию. Все процессы происходят бессознательно. Чтобы освободить наше сознание от лишних сведений, есть цензура, которая устанавливает ограничения, препятствующие прохождению сигналов от органов, устанавливая порог чувствительности.

Однако в вашем случае происходят интересные вещи.

(С этого момента начинается загрузка кроме аудиальной системы пациента и визуальной, путем включения демонстрационной метафоры)

Любые сигналы, которые проходят через порог воспринимаются как боль, потому что других импульсов от внутренних органов для сознания не предусмотрено. Это происходит приблизительно так.

Горизонтально расположите ладонь со сдвинутыми пальцами одной руки, снизу пальцем другой руки вертикально показывайте, как сигналы не доходят до уровня порога.

Вы видит, что сигналы не могут пройти через порог, потому что он расположен высоко и нормальные сигналы не могут его достать.

Затем продолжая рассказывать опускаете ладонь ниже, растопыриваете пальцы и показываете, как через их промежутки периодически проскакивает палец другой руки.

Посмотрите, порог снизился и теперь импульсы проникают через него, как через промежутки моих пальцев. Любое прохождение такого импульса воспринимается как боль, даже от абсолютно здоровых органов. Если поднять порог (поднимаю руку) - все вновь нормализуется (палец нижней руки опять не доходит до ладони) и все спокойно.

В процессе всего монолога производится подстройка и с этого момента путем изменения интонации ритма речи устанавливается окончательно раппорт (его сознание достаточно отвлечено необходимостью разобраться в поступившей информации) с последующими нужными инструкциями (обычно далее описанное проводит проинструктированный психотерапевт).

Порог чувствительности понижает тревога, страх, всевозможные сомнения, недоверие.

Теперь вы услышали, увидели и смогли понять, что происходит и должны поверить таким объяснениям, потому что они правильные и вы успокаиваетесь. В то время, пока вы слышите звук моего голоса, чувствуете спинку стула расслабляются мышцы ваших рук, ног, спины и продолжаете успокаиваться. И ощущая процесс расслабления мышц по мере того как вы становитесь все спокойнее, вам становится совершенно безразлично как работает ваше сердце, вы потеряли к нему всякий интерес, потому что оно в порядке и безразлично... Все прежние ощущения, которые беспокоили, уменьшаются с каждой минутой, с каждым часом, с каждым днем и с такой скоростью как вы посчитаете нужным и по мере того, как укрепляется ваша вера в выздоровление и желание быть здоровым. И совершенно неважно, когда вы поняли, что ваше настроение становится хорошим от того, что ваш организм знает, как правильно должен работать, а душа освободилась от тревоги. И это очень важно, что вы можете поднять порог своей чувствительности так высоко, чтобы лишние ощущения исчезли, навсегда, это очень приятно сознавать, что вы можете еще и это. Уже завтра вы будете себя чувствовать другим человеком.

Измените голос на прежний, которым начинали беседу, с прежним, более ускоренным темпом.

А теперь можете встать и идите спокойно отдохните. Если у вас возникли вопросы, то лучше поговорим с другим человеком, которым вы станете завтра, как вам хотелось.

Таковы наиболее приемлемые в терапевтической практике формы индивидуальной работы.

Одновременная работа с несколькими пациентами носит название коллективной психотерапии. Существует еще один вариант - групповая психотерапия. Применяется главным образом как вариант поведенческой психотерапии, когда коррекция вырабатывается членами самой группы под руководством психотерапевта и психолога.

Групповая психотерапия в терапевтической практике мало пригодна из-за своей специфики, требующей длительной совместной работы психотерапевта и психолога с определенной группой, хотя в амбулаторных условиях вполне допустима. Нужно сказать, что мне неизвестны приемы групповой психотерапии, пригодные для лечения расстройств внутренних органов.

Массовые сеансы вообще опасны из-за непредсказуемости результатов и должны быть запрещены. При коллективной психотерапии с выделенными однородными группами пациентов численность необходимо подбирать таким образом, чтобы была возможность контроля, как в ходе сеанса, так и после него. Имеются случаи, когда больные используют занятия коллективной психотерапией как "курсы усовершенствования" для воспроизведения в более сложной форме имеющейся симптоматики.

Способы присоединения к группе почти не отличаются от индивидуальных, хотя и имеют некоторые особенности. Можно использовать два пути: выбрать в группе, желательно ближе к центру, чтобы иметь возможность визуально одновременно контролировать по возможности всю группу (а больше, чем возможен контроль, создавать не следует), одного слушателя и постараться произвести с ним невербальную подстройку, периодически создавая связь группы с этим объектом. При подстройке использовать вначале лексику, включающую все три репрезентативные системы с отождествлением себя и группы. При установлении связи можно переходить к выполнению задачи, ради которой были собраны люди. Так, в общих чертах, можно описать процесс, который требует специальной подготовки. Интернистам это может понадобиться, пожалуй, лишь для проведения аутогенной тренировки.

Аутогенная тренировка.

Классическая аутогенная тренировка (АТ) - особый вид психологической саморегуляции, в процессе которой может быть достигнута коррекция отклонений в эмоциональной, вегетативно-сосудистой сфере, благотворное влияние на течение соматических заболеваний. Тренирующий характер методики с вовлечением личности в процесс воздействия на исходно нерегулируемые функции организма, в процесс лечения выгодно отличает аутогенную тренировку от других пассивных для пациента методик психотерапии. Достигаемые с помощью аутогенной тренировки эффекты саморегуляции вегетативных функций, достижение покоя и активности, преодоление тревоги, раздражительности и других негативных эмоций позволяют использовать эту методику с терапевтическими и профилактическими целями. Вовлечение больного в активный процесс саморегуляции позволяет в дальнейшем реже обращаться к врачу, повышает его уверенность в себе, в своих возможностях, порождает эффект самоуважения. В отличие от гипноза и даже самогипноза АТ является активным для пациента процессом, в котором он работает сам - это тренировка. После сеанса гипноза раздражительный процесс усиливается, т.к. человек отдыхает, а после АТ ослабевает, потому что в процессе овладения методикой человек устает (поработал). АТ - прежде всего, умение сосредоточиться так, чтобы ничто не мешало.

Родоначальником АТ принято считать И.Шультца, который адаптировал и переработал для европейского менталитета приемы йоги. Разрабатывая АТ, он ставил целью научить человека отвечать на три вопроса: кто я, к чему стремлюсь, какие трудности на этом пути? Подготовка занимала до 1,5 лет упорного труда. Последователи, в зависимости от задач, постоянно видоизменяли и цели и формы классической АТ. Главным препятствием оставалась длительность обучения. Предложено множество методик укороченных вариантов. М.С.Лебединский и Т.Л.Бортник создали модификацию с использованием приемов ауто и гетеросуггестии. Внушающее воздействие осуществляется императивно под руководством владеющего методом врача. Курс проводится в стационаре в течение 20 дней.

Похожая методика использовалась и автором у себя в стационаре. Отличие ее в том, что упражнения осваивались в состоянии гетеросуггестии в отождествлении и от имени самого больного.

Опыт применения специальных методов психотерапии в терапевтических отделениях ограничен. В период подъема интереса к психотерапии в 80 - 90 годах наибольшее распространение получили массовые и коллективные формы работы. Предпринимались попытки использования современных технических средств для увеличения "охвата" населения и повышения эффективности воздействия. Часто эти "опыты" проводились без достаточного теоретического и практического обоснования с однобокой оценкой результатов в виде отзывов больных. Неверно считать, будто в этом нет ничего хорошего. Привлечение внимания населения к психической деятельности в рамках профилактики с использованием некоторых приемов психотерапии само по себе полезно. Беда в том, что люди с очень разным индивидуальным восприятием и реакциями способны формировать самые неожиданные ответы на любую получаемую информацию, если своевременно не получают коррекции и уточнения. Отсутствие обратной связи с психотерапевтом по этим причинам недопустимо.

Приведу пример достаточно эффективного использования коллективной психотерапии в терапевтическом отделении на 60 коек в течение 2х лет наблюдения. Для этого использовался специально разработанный вариант гетероаутогенной тренировки профилактической общегигиенической направленности. Классический вариант и все его модификации рассчитаны на значительный период времени, а пребывание в стационаре обычно редко превышает три недели. Предусматривались так же иные цели тренировки. Нужно было решить задачи: снять или уменьшиь тревогу, депрессию, связанные с заболеванием; страхи и ананказмы по поводу последствий болезни и будущего; вселить уверенность в эффективность лечения. В короткие сроки с такими задачами классическая аутогенная тренировка просто невозможна, поэтому был разработан смешанный вариант с высоким уровнем гетеросуггестии, отдельные эффекты которой близки к гипнозу отдыху. Однако, в отличие от последнего, достигается активизация больных, появляется желание научиться управлять своим состоянием, контролировать эмоции. Это связано, вероятно с тем, что гетеросуггестия опосредована через "Я" больного.

В предлагаемой модификации аутогенной тренировки роль первичного коммуникатора играет музыка, формирующая ритм функционирования собравшихся. В дальнейшем ритмичность и мелодичность музыки в сочетании с синхронизированной речью терапевта поддерживают и усиливают раппорт группы.

Курс разделен на четыре занятия и периодически повторяется. Каждое занятие состоит из двух частей: первая разъяснительная, вторая - собственно тренировка. Предусмотренный в стационаре дневной сон больными редко используется по назначению. В первой части занятия проводится беседа, которая позволяет больным понять важность полноценного сна, даются понятия об АТ и результатах, которые можно получить с ее помощью, подчеркивается, что АТ способна хорошо регулировать сон. Беседа организует живой интерес и готовность испытать действие АТ. Первое занятие удлинено за счет детализации ощущения мышечного расслабления и тепла. Эмоционально насыщенные фразы, звучащие на спокойном музыкальном фоне с невысоким уровнем громкости, позволяют больному воспроизвести некоторые ощущения.

Вступление к каждому следующему занятию ориентирует на аутогенную тренировку вновь поступающих в отделение и объяснение следующих упражнений. Сложность состояла в создании такого текста и построения упражнений, чтобы пациент мог начинать с любого занятия и при этом получил положительный эффект. Естественно, наиболее выраженный результат можно получить при последовательном исполнении всех занятий. Учитывая гигиенические, профилактические задачи тренировки в тексте не использовались элементы управления сердечной и дыхательной деятельностью. Постепенно повышается информативность и музыкальная насыщенность упражнений. Использовались произведения Л.Бетховена, Ф.Шопена, И.Баха, современные мелодии в исполнении оркестра под управлением А.Бадхена. Большое внимание было уделено совпадению ритма, громкости, эмоциональной насыщенности музыкального произведения с ритмом и выразительностью слов и фраз врача. Использование микширования при монтаже позволило получить такую синхронность, а в последнем занятии сложную комбинацию голоса, музыки и пения птиц с иллюзией пребывания на лоне природы, создать благоприятную эмоциональную вовлеченность у занимающихся.

Каждый сеанс заканчивается тренировочным стереотипным для всех занятий активирующим комплексом для получения чувства появляющейся бодрости и выхода из состояния тренировки. Такое окончание необходимо в связи с тем, что у некоторых больных наблюдается типичное состояние транса до глубины второй степени. Кроме того, знание формул активизации необходимо тем, кто в дальнейшем самостоятельно будет заниматься аутогенной тренировкой. (Текст данного варианта АТ приводится в приложении №2).

Суггестивный эффект появляется обычно после третьего занятия: больные успокаиваются, улучшается настроение, почти все отмечают улучшение сна. Устраняется пассивно - потребительское отношение к лечению, появляется занятость и цель: активно помогать выздоровлению (больные самостоятельно пытаются тренироваться в течение дня).

Получить эффект от тренировки всего за четыре занятия естественно трудно. Первая неделя становится как бы ознакомительной. На следующей неделе весь цикл повторяется и больной получает возможность вполне сознательно и с желанием работать над собой. Третье повторение цикла наиболее эффективно. Вся программа записана на магнитофонную ленту и может использоваться в зависимости от условий: по внутренней радиосети, как дополнение, и самостоятельно при работе в палате, в специально выделенном кабинете. Многие из прошедших занятия предпочитают в дальнейшем использовать эти записи индивидуально дома и даже на работе.

Влияние на общую эффективность лечения в стационаре трудно поддается индивидуальной объективизации, однако хорошо иллюстрируется статистически. Среднее пребывание больных в отделении за три года наблюдения (1988-1990 г.) уменьшилось с 20,3 до 17,5 дня. Естественно на показатели могли повлиять и многие другие факторы. В связи этим могут представлять интерес мнения и впечатления самих больных, их оценки своего состояния, которые хотя и не могут считаться объективными, но и не могут быть игнорированы. В журнале отделения "Как мне помогает аутогенная тренировка" немало записей, подтверждающих факт, что сама установка на выздоровление и здоровье является мощным саногенным стимулом.

Вот наиболее характерные отзывы больных. Больной С., 59 лет, д-з: ИБС,кардиосклероз постинфарктный,

аневризма сердца, недостаточность кровообращения 2а степени. -"У меня прошли боли в сердце, стал спокойнее, менее раздражительным, прошло чувство страха".

Мнение скептика - больной В., 47лет.

"Первые дни относился с недоверием, как к очередной новации в лечебном заведении. На третий день решил проверить... эффект был неожиданным. Проверил на следующий день - снова хороший, устойчивый сон. Стал самостоятельно тренироваться. Получается, но хуже. Вывод. Считаю, аутогенная тренировка должна быть обязательно во всех лечебных заведениях. Безусловно, польза. Спасибо! "

Если больной проявляет желание заниматься самостоятельно в будущем, то ему можно порекомендовать дополнительные формулы самовнушения, наиболее подходящие и соответствующие заболеванию.

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 146; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!