Ведущие невротические синдромы.
Дифференциальная диагностика психоэмоциональных и соматических нарушений на уровне доморфологических и даже морфологических изменений, возникших вследствие "психогений" или "физиогений" нередко представляет значительные трудности даже для опытного специалиста. Часто такой необходимости не возникает, потому что в большинстве случаев внутренних болезней оба фактора выражены пропорционально и при лечении нужно воздействовать на оба звена. Необходимость в разграничениях возникает в случаях явного преобладания одной из причин, особенно это касается психогений. Морфологические основы заболеваний врачу терапевту понятны, могут быть определены достаточно просто, схемы лечения описаны в любом руководстве и, главное, такое лечение реально эффективно. Другое дело, когда клиника налицо, а морфологических данных "не хватает" для такого течения. Самое энергичное лечение дает результат, но далеко не удовлетворяющий и врача и больного. Или вариант: морфологическая компенсация достигнута, а клиника заболевания и жалобы сохраняются, или изначально клинические проявления не соответствуют степени морфологических изменений. В этих случаях необходимо кардинально изменять тактику лечения с учетом свойств личности, а не пытаться использовать очередную типовую схему лечения. Если встречается вариант сложной диагностики, когда предполагается тяжелое заболевание с определенным латентным периодом проявлений, имеются сложности верификации (отсутствие специальных лабораторных или инструментальных возможностей), целесообразно с учетом профиля личности постараться одновременно изменить ВКБ больного и воздействовать на имеющуюся невротическую симптоматику. Это поможет одновременно более уверенно разобраться с соматикой.
|
|
|
Чтобы иметь возможность ориентироваться в жалобах и клинических проявлениях, вызванных психоэмоциональными нарушениями необходимо иметь о них хотя бы наиболее общие сведения. Все они хорошо описаны в различных руководствах и монографиях, посвященных пограничным состояниям. Нужно помнить, что предлагаемые вашему вниманию симптомы и синдромы не имеют строгой специфичности, встречаются при других заболеваниях, имеют при этом некоторые отличия и могут быть выделены только специалистом психиатром или психотерапевтом. В большинстве случаев терапевтической практики достаточно знать лишь основные черты, а при возникающих сомнениях, или сложных случаях, безусловно, необходима консультация специалиста в этой области. Возникновению синдромов и симптомов могут способствовать, как первичные психогении, так и первично соматические нарушения, как, например, травмы (особенно черепномозговые), различные инфекции, отравления и т.д.
|
|
|
Как свидетельствуют большинство авторов, рассматриваемые симптомы и невротические нарушения, особенно неврозы, возникают у личностей, имеющих в преморбиде какую-нибудь дискордантность. Это не обязательно должна быть краевая акцентуация, это может быть лишь отдельная черта характера такая, как тревожность, или педантизм и т.д., которая снижая приспособливаемость к изменениям внешней среды приводит к развитию фрустрации.
Фрустрация - душевный тупик. Но это понятие вероятно можно расширить. Если наблюдается биологическая безвыходность, пропущенная через сознание, то может досрочно включаться механизм не только клеточного апоптоза, но и самоликвидации организма в целом (пример с моряками в Баренцевом море). Если же фрустрация, возникает в ситуации психологических отношений и не имеет витальной значимости, то появляются условия конфликного эмоционального перенапряжения, которые и приводят к невротическим формам реагирования.
Если алкоголика или наркомана поместить на необитаемый остров, где он будет полностью лишен возможности употребления наркотика или алкоголя, то болезненная симптоматика может полностью исчезнуть (не будем вдаваться в подробности стадий) и не будет повторяться, пока отсутствует возможность приема этих веществ. И человек в таком случае может сколько угодно времени считаться здоровым, а эффект лечения стопроцентным. Алкоголь и наркотик - это внешние факторы воздействия, которых в идеале вполне можно избежать. Другое дело дискордантность или психопатия. При развитии невроза, особенно с ведущей соматической симптоматикой, такая личность не может навсегда отказаться от присущего ей способа переработки информации с искаженно-утрированным результатом, вследствие особенностей комплекса мышление - эмоции, который невозможно оставить на необитаемом острове. Человек всегда имеет доступ к своим внутренним ресурсам обработки информации для того, чтобы возобновлять, поддерживать или заново конструировать те нежелательные психологические и соматические изменения, с которыми мы сталкиваемся. Это форма ЕГО существования, она для него тяжела и неудобна, но ОН иначе не умеет. Задача врача - уменьшить страдания, ибо изменить биологически личность невозможно. Надо думать, медики и общество будут со временем все чаще сталкиваться именно с такими ситуациями.
|
|
|
Генетическая предрасположенность, а точнее недостаточная надежность отдельных органов и систем разной степени выраженности - механизм, "придуманный" природой для выявления и выбраковки несовершенного информационного обеспечения на доклеточном, клеточном и системном уровнях, создающий условия для совершенствования и развития видов. Этот же механизм создает предпосылки и для естественного отбора. Несовершенный индивид погибает, не выдерживая давления внешней среды и поддержания гомеостаза, прерывая передачу потомству порочной информации. По закону больших чисел ошибки неизбежны. Именно ошибки нередко управляют процессом мироздания, как в неживой природе, так и в биологии. Ошибки со знаком "+" (целесообразные в конкретных условиях) приводят к развитию, а со знаком "-" приостанавливают процесс или уничтожают его.
|
|
|
Если посмотреть на деятельность врача не с обычной, гуманной точки зрения, а биологической, предопределенной природой, то станет ясно, что вся наша деятельность противоречит задачам естественного отбора. Начиная с беременности и кончая старостью врач делает все, чтобы спасти слабейшего и, самое главное, дать ему возможность со всеми пороками и недостатками воспроизвести потомство, что нарушает ход естественных природных процессов. И если мы сознательно идем таким путем, то должны хорошо представлять себе, не пряча голову в песок (привычка страуса), какими способами природа может отомстить за подобную "непокорность".
Оценивая данные, получаемые при клиническом исследовании, не следует забывать, что наблюдаемые изменения могут быть адекватной физиологической реакцией и приобретают патологические свойства при сочетании с условиями возникновения, характером выраженности и несоответствием ситуации.
"Утомление, астенизация вследствие напряжения в деятельности - норма; то же вне зависимости от напряжения - признак аномалии. Волнение, неуверенность, нерешительность, элементы мнительности, возникающие в соответствующих жизненных обстоятельствах, - нормальные реакции для лиц со свойственным им складом характера. Возникновение обсессий независимо от обстоятельств - реакция болезненная. В периоды эпидемий тяжелых острозаразных инфекций страх заболеть среди жителей, - явление закономерное. При этом, как бы он ни был выражен, фиксирован, стоек и продолжителен, он не является патологическим. Аналогичный страх вне адекватной ситуации (канцеро-, кардио-, сифилофобии и пр.) знаменуют собой болезненные явления психики. Истероформные реакции вплоть до истерического комка, рудиментов тотальной "трясучки" в сверхнапряженных (особенно катастрофических) обстоятельствах, возникающие даже у лиц, не склонных к истерическому реагированию, представляют собой нормальную реакцию. Те же явления вне адекватных обстоятельств, перенапрягающих психику, - реакции болезненные" (Г.К.Ушаков).
Астенический синдром.
Астения – состояние повышенной утомляемости с частой сменой настроения, раздражительной слабостью, истощаемостью, гиперестезией, слезливостью, вегетативными нарушениями и расстройствами сна. Так кратко психиатрами характеризуется данный симптомокомплекс.
Вероятно самый распространенный в практике терапевта синдром, тем более, что всякая неопределенная слабость и возникающий при этом дискомфорт неблагополучия тревожит и всегда порождает потребность больного узнать "а что там внутри". Низкая специфичность, многоформность проявлений, полиморфность почвы возникновения представляют достаточно сложную задачу при решении вопроса что первично, что вторично и в каком порядке лечить. Даже при установленном диагнозе самого заболевания, последовательность врачебных мероприятий, в зависимости от алгоритма диагностических оценок, будет определять скорость и эффективность выздоровления или компенсации пациента.
Астенический синдром может быть свойством личности - психастения (астеническая психопатия); симптомом при психическом заболевании (например шизофрении), когда одновременно выявляются другие, чаще дефицитарные симптомы; признаком неврастении - невроза с облигатным (главным, основным) астеническим синдромом; одним из свойств психоорганического синдрома - неврозоподобная симптоматика при различных энцефалопатиях (сосудистых, травматичеких, токсических и др.); сопутствующим комплексом при различных болезнетворных экзогенных воздействиях; являться одним из включений в картине преимущественно эндогенных болезней и др.
В структуре астенического синдрома три наиболее выраженных момента всегда выделяются при обследовании больных.
Понижение порога чувствительности вызывает субъективное обостренное восприятие экзогенных и эндогенных сигналов. Разнообразие проявлений обусловлено тем, что эти изменения в различных системах имеют различную степень выраженности. В отдельных сферах чувствительность может быть настолько повышена, что больной начинает страдать при действии обычных раздражителей. Болезненное обострение слуха мешает отдыху, т.к. больной вдруг начинает слышать действия соседей на два этажа выше, или обычный дневной свет при выходе на улицу вызывает боль в глазах и слезотечение, появляется обоняние "как у собаки". Одновременно нарастает быстрая утомляемость. При попытке чтения через короткое время буквы начинают сливаться, прочитанное не усваивается, появляется ощущение тяжести, тупости в голове с головной болью. Эти явления резко усиливаются при чтении специальной литературы, а интересный детектив может быть прочитан без осложнений (особенность парциальных проявлений при неврастении - касается всех органов чувств). Повышению слуховой чувствительности (гиперакузии) сопутствует шум, гул в голове, головокружения, головная боль, непереносимость громких и даже обычных внезапных звуков, что сопровождается ухудшением общего самочувствия. Из других нарушений чувствительности наиболее постоянны гипералгии, гиперестезии, парестезии. Чаще встречаются гипералгии разнообразной локализации. Это мышечные боли по типу разнообразных миалгий (конечности, грудная клетка, позвоночник), артралгии в крупных и мелких суставах без признаков их воспаления или дегенеративных изменений, ограниченные боли (в пятке, в стопе в руке), различные боли в брюшной полости, боли в области сердца, головные боли. Они могут быть различной локализации и окраски: в области темени, лба, затылка, носить жгучий, колющий, давящий, тупой и острый оттенки. Головная боль часто сочетается с головокружениями, которые больной воспринимает как происходящие с ним самим нарушения равновесия, положения тела, покачивания, часто с боязнью упасть. Выраженные проявления иногда сопровождаются тошнотой и даже однократной непостоянной рвотой. Мышечный тонус обычно понижен, что сопровождается ощущением вялости, слабости, снижением физической активности и способности. При утомлении или напряжении возникает тремор конечностей, который резко усиливается при эмоциональном напряжении и волнениях.
Вегетативная лабильность в наибольшей степени выступает в виде сосудодвигательных нарушений. Легко возникают и регистрируются врачом различные варианты неустойчивого, неадекватного ситуации изменения артериального давления от гипотензии до гипертензии даже значительного уровня. Достаточно часты нарушения ритма сердца в виде тахикардии (встречается и брадикардия), нестойкая экстрасистолия, которая чаще беспокоит и более выражена в покое и прекращается после небольшой физической нагрузки в виде обычных приседаний. Больные жалуются на потемнения в глазах с головокружениями, сердцебиения, особенно при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное, при преждевременном пробуждении; ощущения пульсации сосудов в затылке, в висках. Наблюдается легкая смена окраски кожи лица от побледнения до покраснения при одной мысли о каком либо напряжении, достаточно стойкое изменение окраски кожи конечностей: появляется цианотичная мраморность с ощущением постоянной зябкости даже в теплое время года. Последние годы чаще стали наблюдаться нарушения терморегуляции в виде субфебрилитета вначале фиксированного к определенному времени суток, а затем беспорядочно возникающего по мере измерения температуры тела.
"Чисто" вегетативные расстройства плавно переходят и сочетаются с расстройствами соматическими. Многообразны проявления со стороны желудочно-кишечного тракта в виде диспепсических расстройств и нарушения работы органов пищеварения. Нарушения со стороны поджелудочной железы, желудочной секреции и моторики приводят к появлению остро возникающего чувства голода с мышечной дрожью и ощущением дурноты, симптомами характерными для гипогликемических состояний; в других случаях к анорексии с гипосаливацией, затруднением жевания и глотания. Типичны ощущения давления в области желудка, переполнения после еды, отрыжки типа аэрофагии, боли, запоры с внезапными поносами и т.д. Нередко при этом выявляются ирритативные гастриты, а при ректороманоскопии могут выявляться множественные поверхностные изъязвления слизистой оболочки кишечника.
Хорошо известна повышенная потливость. Холодные мокрые ладони, обильная потливость лба, головы при незначительном эмоциональном или физическом напряжении, ночной гипергидроз головы, шеи - частые жалобы в практике терапевта.
Эпизоды полиурии с частым мочеиспусканием (через 15-20 мин), слабость и прерывистость струи мочи с трудным началом акта мочеиспускания чаще в незнакомой обстановке или неудержимые позывы в ситуациях эмоционального напряжения и волнения так же относятся к нарушениям регуляции.
Почти постоянной составляющей астенического синдрома является нарушение сна от сонливости до инсомнии разной степени выраженности. Проявляется в виде затрудненного растянутого засыпания, тревожного, прерывистого поверхностного сна с ранними пробуждениями и желанием поспать при необходимости вставать. Ночной сон не приносит бодрости и повышения работоспособности, более того, требуется время, чтобы преодолеть слабость, адинамию, нередко чувство апатии при постоянной внутренней борьбе по принципу "нужно работать, я должен, я не поддамся". Через несколько часов такого настроя частично работоспособность восстанавливается, к вечеру появляется оживление и даже прилив сил. Однако работа менее продуктивна, для выполнения требует дополнительного времени, удлинения рабочего дня, укорочения отдыха, а вечером вновь неудовлетворенность и тревога по поводу невыполненного и досада на самого себя опять заканчивается трудным засыпанием.
Все это сопровождается повышенной раздражительностью, несдержанностью, эмоциональной неустойчивостью. Эмоциональные реакции неадекватны силе раздражения, отмечается нетерпеливость, плохая переносимость ожидания, наблюдается повышенная возбудимость и в то же время слабость, истощаемость. К астении нередко присоединяются ипохондрические, депрессивные, фобические расстройства.
В развитии астенического синдрома при неврозах принципиально важно выяснить мотивы его породившие. Нередко в основе лежит система отношений между «Я» и окружающей средой, что и приводит к конфликту с развитием синдрома. Так, например, при неврастении в основе акцентуации лежит мотив избыточной требовательности к себе, значительно превышающей потребности среды. Именно такого рода преувеличенный педантизм, чувство долга, обязательности поддерживает и без того имеющуюся напряженность и тревожность характера. Для такого человека обычны гнетущие переживания по поводу того, что в прекрасно подготовленном отчете или докладе на одной из страниц остался след от потного пальца; портной переживает по поводу того, что на подкладке рукава на уровне локтя имеется дефект рисунка ткани; хозяйка - педант чистоты - после тщательной уборки квартиры кладет перед дверью белую выглаженную накрахмаленную тряпку, чтобы вытирать ноги.
Сопутствующая тревожность после малейшей кажущейся неудачи или жесткой ситуации надолго лишает таких людей покоя. Они без конца снова и снова проигрывают в мыслях пережитое и синтезируют различные варианты, как надо было поступить, что сказать, обвиняя себя в отсутствии решительности, находчивости, которые у них действительно бывают не развиты. Мысленные обсуждения сопровождаются порой такими же интенсивными переживаниями, как в реальности, с соответствующими физиологическими реакциями.
Может наблюдаться и обратная картина, когда личность от внешней среды требует гораздо больше, чем это возможно, значительно преуменьшая требования к себе и своему Я. Это характерно для истерических форм отношений. Убежденность в том, что его недооценили, его заслуги проигнорировали, специально не дали показать его способности, а он бы мог, а он бы хотел, а он бы показал - "суждены нам благие порывы, да свершить ничего не дано". Развитие астенического синдрома на такой почве приводит к его демонстративности, эмоциональной подчеркнутости и более выраженной парциальности, привязанности к конкретной фрустрирующей ситуации.
Астенический синдром после перенесенных инфекционных заболеваний не требует специальной терапии и в подавляющем большинстве случаев купируется в процессе реконвалесценции.
Если внимательно почитать руководства по внутренним болезням, то легко можно обнаружить, что большая часть симптоматики заболеваний, которая подробно описывается авторами, представляет собой различные варианты астенического синдрома. Лишь немногие синдромы и симптомы информационно специфичны только определенному заболеванию. Этот факт позволяет более успешно познавать свою специальность, т.к. выделить главное при таком подходе неизмеримо проще и алгоритм диагностического процесса облегчается за счет уменьшения числа шагов поиска диагностических критериев.
Ипохондрический синдром.
"Ипохондрией называется такая болезнь, которая выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью, - наклонность приписывать себе болезни, которых нет" (С,С,Корсаков по Б,Д,Карвасарскому). Часто ей сопутствует тревога и депрессия.
В основе ипохондрического синдрома выявляются следующие определяющие моменты: наличие неприятных или болезненных ощущений, эмоционально-аффективные нарушения и своеобразный образ мышления, приводящий к неадекватной переработке сенсорных сигналов с возникновением первоначально ложных представлений и убеждений в "неправильной" работе отдельных органов и состоянии здоровья в целом.
Источником неприятных ощущений, которые могут стать предметом особого внимания больного, являются физиологические изменения функций внутренних органов и эмоциональное напряжение. Незначительные соматические нарушения и даже физиологические реакции в сочетании с тревожной мнительностью и чрезмерной, утрированной озабоченностью своим здоровьем, заставляющей больного постоянно анализировать и контролировать деятельность внутренних органов создают своеобразную внутреннюю картину болезни: причудливую и ригидную, трудно поддающуюся дезактуализации. Своеобразие состоит в том, что если удается как-то нейтрализовать интеллектуальный уровень одного варианта внутренней картины болезни, тот час формируется другой аналогичный с некоторым изменением лишь формы, но при сохраняющемся содержании.
"В структуру невротической ипохондрии всегда включаются некоторое снижение настроения, разной степени выраженности состояния тревоги и страха, а так же фиксированные, доминирующие, навязчивые и в редких случаях сверхценные идеи"(Б,Д,Карвасарский).
Переживания больных яркие, выраженные, с тревожно направленным вниманием, с нарушенным общим самочувствием, сниженным фоном настроения, выступают в виде необычных болей, парестезий, сенестопатий. Формулировки жалоб достаточно образны и необычны: "конечности выкручивает как на станке", "суставы как будто высверливают", "в голове что-то переливается и пульсирует", "кишки как будто на руку наматывают", "от головы до ног словно кипятком обливают", "перекрывает дыхание", "сердце кровь не качает" и т.д..
Больные мало верят заключениям врачей, склонны перепроверять их у других, широко распространен принцип "хочу все знать", согласно которому пациенты проводят подряд все обследования по собственному усмотрению, доверяя лишь своим истинным и ложным ощущениям, не обращая внимания на заверения врачей в бессмысленности таких действий. Они являются непременными посетителями всех "модных" и новых видов аппаратных исследований иногда с требованием выполнить УЗИ коленного сустава, требуя непременно сделать даже после разъяснений о том, что методика для этого непригодна. С завидным упорством стремятся попасть в центральные лечебные и научные медицинские учреждения. Встречаются случаи, когда больные, измученные мучительными не преходящими ощущениями и представлениями о том, "что у меня там на самом деле", настойчиво требуют хирургического вмешательства: "если даже не вырежут, то точно увидят что у меня внутри", но и после этого не наступает успокоения т.к. "врачи все равно не скажут правду".
Окраска эмоционально-аффективных нарушений создает различные комбинации с другими симптомами усложняя основной синдром в виде астено-ипохондрического, тревожно-ипохондрического, депрессивно-ипохондрического и т.д.
Депрессивный синдром.
(синдром невротической депрессии)
По мнению многих авторов - основной синдром формирования психосоматики. В.Д.Тополянский и М.В.Струковская практически всю психосоматику в основе своей объясняют наличием явного или скрытого синдрома невротической депрессии. Это понятно, т.к. именно этот синдром наиболее окрашен эмоциональными переживаниями отрицательного характера, именно при нем наиболее впечатляюще звучит музыка безысходности, которая даже при отсутствии явной психотии может толкнуть страдальца на последний шаг к расставанию с жизнью.
Широта проявлений и разнообразие вариантов его реализации при, казалось бы, достаточно четкой и изученной симптоматике создают удивительную мозаику клинического течения с действительно особенно частой фиксацией на уровне соматики.
Типичный синдром невротической депресии, возникающий всегда вследствие конфликтной ситуации, отражает вначале отношение индивида к ней и не носит всеобъемлющий характер. В дальнейшем эта связь хотя и остается, но для больного актуальность ее, как правило, снижается, вытесняется все возрастающим вниманием к проявлениям соматических нарушений и ощущений, тревожно фиксирующихся в виде эмоциональной памяти с трансформацией в устойчивое патологическое состояние.
Одним из ведущих симптомов является сниженное настроение с пессимистическим отношением к окружающему, с чувством безнадежности с отсутствием уверенности в возможности изменения ситуации и его собственного состояния. Мотивации и намерения борьбы с болезнью и желание изменения психотравмирующей ситуации при этом обычно сохраняются. Однако реальные шаги для этого предпринимаются слабо. Ухудшается аппетит, больные теряют в весе. В некоторых случаях именно потеря в весе доставляет врачу терапевту много беспокойства в поисках ее причины. Бессонница, заметная гипомимия, умеренная гиподинамия (не доходящая до моторной заторможенности) усиливаются сопутствующим астеническим синдромом. Всплывающие мысли о нежелании жить скорее носят декларативный характер, чем побуждением к действию.
Невротическая депрессия значительно отличается от психотической прежде всего тем, что при последней выявляются грубые нарушения личности, частое отсутствие конфликта, суицидальные настроения и попытки, и т.д.. Это случаи безусловной компетенции психиатров.
Описываемые В.Д.Тополянским в клинике соматизированной депрессии "острое чувство невыносимой тоски и тревоги","ощущение надвигающейся смерти" должны всегда настораживать терапевта и заставлять его прибегать к помощи специалиста, особенно в тех случаях, когда не удается выявить причины, вызвавшие такое состояние, а так же при отсутствии активной позиции пациента на помощь врача, сохраняющейся даже при демонстрируемом скепсисе при невротической депресии.
Казалось бы диагностика депресивного синдрома достаточно проста. Выявлены три ведущих симптома: сниженное настроение, гипомимия, гиподинамия и можно уже подозревать депрессию, но все не так просто. Депрессия синдром многоликий и проявляется в клинике порой самым неожиданным образом.
Справедливые указания многих авторов на ведущую роль отрицательных эмоций в развитии психосоматических нарушений особенно ярко подтверждаются в клинике депрессий. Депрессия, депрессивный синдром по сути своей - сгусток отрицательных эмоций, реализующийся, в том числе, через вегетативные и соматические изменения. Даже в случаях типичных вариантов имеющиеся аффективные проявления многими больными, в силу сложившихся общественно-медицинских традиций и понятий болезни, расцениваются как вторичные, вызванные каким либо не выявленным поражением одного или нескольких внутренних органов. При наличии ажитированных форм тревога и страх, сопровождающиеся суетливостью, вместо гиподинамии, заставляют больных требовать от врача помощи по поводу чего-то трагически серьезного со стороны внутренних органов, при предъявлении в то же время мало дифференцированных жалоб типа "дурно, нет сил", "сердце останавливается и сверлит, сверлит, как зубная боль". Нужно сказать, боли различной локализации почти постоянный симптом невротической депрессии. Астенический синдром, сопровождающий ее, как бы готовит благодатную почву для вполне естественного переключения тревоги, сниженного настроения, страха за свое состояние до уровня боли, которая всегда имеет физическую проекцию в соответствии с предшествовавшими опасениями за тот или иной орган. Исключительная роль астении в развитии особой чувствительности к боли с тысячекратной гиперболизацией ее выраженности и снижением резистентности к ней порождают тот особый комплекс переживаний, который заставляет метаться больного от одного врача к другому с недоуменным утверждением: "вы мне не верите, вы не можете знать моей боли". Любопытно, что предъявляемые необоснованные на первый взгляд жалобы на слабость, разнообразные мучительные ощущения и боли, имеют вполне определенную физиологическую основу. Для пациента являются такими же объективными и реальными как он сам, потому что для человека страдающего совершенно безразлично, чем страдания вызваны, в отличие от врача, считающего что "не может быть того, чего быть не может".
"Боль (универсальный коррелят любого неблагоприятного или повреждающего воздействия на организм, психическое дополнение к защитному рефлексу) - это, прежде всего, негативное эмоциональное переживание, общий элемент всех неприятных (в том числе и депрессивных) состояний" (В.Д.Тополянский, М.В.Струковская).
Настоящие трудности возникают при наличии у больного маскированной депрессии, которая дебютирует жалобами с соматической симптоматикой. Её называют еще скрытой, ларвированной, соматизированной, вегетативной, депрессивным эквивалентом. Название в какой-то мере отражает ведущую симптоматику при наблюдениях таких случаев. При скрытых депрессиях, как свидетельствует само название, классические характеристики для дифференциальной диагностики не применимы. Тоска, опасения, страхи и другие аффективные и поведенческие характеристики могут отсутствовать, вернее трансформируются в виде телесного чувства соматического страдания, однако выражены более ярко со своеобразной настойчивостью и детализацией его содержания, превосходящими аналогичные жалобы при таком же первично возникшем соматическом заболевании. Эти особенности приводят больных к интернистам любой специальности, но не к психотерапевту. Разгадывать (если удается) подобные шарады приходится терапевтам, невропатологам, гинекологам, хирургам. Нет органа, интактного при скрытой депрессии. Настойчивость жалоб и недостаток объективной морфологической симптоматики заставляет врачей подозревать, исключать, устанавливать и даже лечить таких пациентов по поводу почти любого заболевания.
Сложность другого плана не менее актуальна. Депрессия, в том числе и скрытая, нередко присоединяется, вернее ее появление может провоцироваться в случаях предрасположенности, к любым соматическим даже безобидным прогностически заболеваниям. Подобный клинический микст создает атипичность жалоб, приводит к затяжному течению соматического заболевания, к врачебным сомнениям в сроках окончания лечения (анализы нормализовались, физикально - только если придираться, можно что-то невнятное выискать, а состояние больной определяет одним выразительно повторяемым словом: "дохожу!").
Вся описанная симптоматика очень хорошо знакома терапевту. Каждый второй, третий больной обязательно предъявляет какие-нибудь жалобы из тех, что рассмотрены выше. Каждый терапевт может вспомнить тупиковую ситуацию, когда не можешь определенно решить, что же делать с больным, чему верить: тому, что определяешь при исследовании, или тому, что видишь перед собой в лице пациента?
Депрессивный и астенический синдромы внешне могут иметь какое-то сходство, но суть их разная, что очень важно при назначении терапии, особенно лекарственной.
При астеническом синдроме слабость является следствием усталости и проявляется во время деятельности, к которой постоянно себя подталкивает больной, стремясь силой воли, характера или убежденности побороть свое состояние.
При депрессивном синдроме мышечная слабость и настроение не зависят от деятельности и сплетаются в комок дискомфорта с оттенком обреченности. Гиподинамия при этом своеобразное «бережливое» наблюдательное ожидание дальнейших эмоциональных переживаний отрицательного свойства. Сниженное настроение потенцирует и углубляет мышечную слабость, которая в свою очередь (по замкнутому кругу) ухудшает настроение. Вряд ли в этом случае могут быть полезны транквилизаторы с миорелаксирующим эффектом.
Психологические тесты.
Кроме клинических методов диагностики свойств личности, некоторые из которых описаны выше, психологами и психиатрами разработано много прикладных программ, позволяющих с достаточно высокой долей вероятности определять и оценивать разнообразные стороны психической деятельности и эмоционального состояния человека.
К ним относятся многочисленные тесты, помогающие исследователю, даже не имеющему достаточного опыта в подобной работе, получить ориентировку в интересующем его плане. Безусловно, тесты не могут приниматься как истина последней инстанции, тем более, что в работе с ними надо тоже приобрести навыки правильного использования, а заключения соотносить с имеющейся клиникой. И все же они удобны, дают быстрый результат, и что особенно важно в практике терапевта, предоставляют документ для истории болезни - своеобразную верификацию, щит от усердных проверяющих, склонных обвинять врача занятиях "не своим делом" без сертификата или лицензии. Системы карточек или печатных опросников с ручной обработкой - дело кропотливое и по времени долгое. Однако современные компьютерные варианты наиболее удачных психологических тестов позволяют получать быстрые, удобные по форме результаты без особых временных и трудовых затрат. В ближайшие годы большинство врачей, так или иначе, будут вынуждены работать с компьютером, а значит, получат доступ и к этим программам. Автором несколько лет используется компьютерная программа PSYTEST, состоящая из шести тестов различного профиля. Все методики снабжены текстовой интерпретацией результатов, имеется возможность отпечатать любую из них для истории болезни. Несмотря на то, что методики предназначены больше для психологов и интересующихся психологией, а не для медицинских психологов, результаты полезны и для врача.
1. Методика САН - экспресс диагностика трех важных психологических показателей: самочувствие, активность, настроение - их снижение может насторожить в отношении наличия депрессивного синдрома.
2. Методика Спилберга - экспресс диагностика уровня тревоги - может служить дополнительным подтверждением результатов САН. Позволяет быстро и эффективно определять важнейший показатель психического состояния индивида - наличие внутренней напряженности.
3. Цветовой тест Люшера - экспресс-диагностика с помощью цвета актуальных проблем, внутренних конфликтов личности, психологического и физиологического стресса. По скорости исследования и объему получаемых результатов один из самых удачных. По предпочтению той или иной цветовой гамме можно говорить об особенностях характера человека, его психического и физического самочувствия. Выбор предъявленных цветов, дает возможность получить характерологическое описание личности: скрытые конфликты, актуальные внутренние проблемы и их компенсации, наличие психологического и физиологического стресса, ведущие тенденции психической жизни, прогноз на будущее, возможные пути разрешения сложной ситуации. Подробно и интересно составленные тексты интерпретаций вызывают живой интерес тестируемых, значительно повышают доверительность пациентов, позволяют попутно обсуждать и уточнять проблемы, дополнять результаты тестирования клиническими данными и одновременно сразу же проводить необходимое психотерапевтическое воздействие.
4. Тест MMPI - Миннесотский многомерный личностный перечень (опросник) - один из самых популярных во всем мире тестов для исследования всех наиболее важных параметров личности психологического, медицинского и социального плана. Применяется для диагностики невротических проявлений, психопатий, личностных черт. Выявляет особенности настроения, отношение к собственному здоровью, к соблюдению общепринятых норм и к традициям, наличие психических ресурсов, мягкость или решительность, общительность или замкнутость, уровень оптимизма, агрессивность, реакции на стресс и др. К сожалению, в данном наборе используется значительно сокращенный вариант из 377 вопросов, вместо 566 основных и "малый" из 71 вопроса. Если сокращенный вариант еще как-то может использоваться хотя и дает существенные искажения, по сравнению с полным вариантов, то "малым" вообще не следует пользоваться, чтобы не дезориентировать себя и больного. Вариант из двух тестов: Люшера и MMPI переработанный для системы Windows более удачен и интересен для клинициста.
5. Методика Т.Лири - определение ведущих форм социального поведения, используемых личностью при взаимодействии с внешним миром.
6. Методика Айзенка - известный тест для определения экстравертированности - интровертированности и невротизма.
Существует еще один компьютерный вариант MMPI, предназначенный для определения профпригодности, так построена программа вывода текста и графического изображения. Однако протокол результатов представляет очень ценную медико-психологическую информацию, обработка которой с помощью прилагаемого справочника оценки каждого из 90 пунктов, позволяет иметь важные данные о состоянии пациента и его жизнедеятельности.
Обработка проводится по следующим параметрам.
Надежность. Здоровье. Психика.
Интеллект. Трудовые качества. Характер.
Поведение. Моральные свойства. Отношение к
жизни. Отношение к себе. Отношение к людям.
Положение среди людей. Отношение к обществу.
Непродолжительная обработка по справочнику-дешифратору дает почти любую интересующую вас информацию. Результаты искупают затраченное время,
Без сомнения, никто не будет прибегать к использованию психотестов у каждого больного, в этом нет необходимости. Вначале они требуются чаще, по мере накопления опыта к ним прибегают в сложных случаях и для объективизации динамики состояния пациента.
Но даже в наше время компьютер есть далеко не у каждого терапевта, а отведенные в поликлинике на прием врачу 10 минут вообще уходят на заполнение документации. К сожалению, в практическом здравоохранении не предусматривается возможность думать, внедрять, экспериментировать, хотя это естественное свойство каждого мыслящего человека.
Постепенно психологический подход для врача любой специальности становится способом общения с больным и выполняется почти бессознательно при уточнении жалоб, сборе анамнеза, в рекомендациях лечения, а в сомнительных случаях и при дефиците времени на помощь приходит тест ЛОБИ.
ЛОБИ - личностный опросник Бехтеревского института.
Разрабатывался именно в помощь врачу-интернисту с учетом большого удельного веса в его деятельности психосоматической патологии. Авторы считают, что повсеместный рост затяжных, хронических, стертых форм заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и др. обусловлен именно психическими факторами. Кроме общепризнанных психосоматических болезней: язвенной, гипертонической, бронхиальной астмы, некоторых видов тиреотоксикоза, язвенного колита, возможно одной из форм ревматоидного артрита, к этой же группе могут быть отнесены ишемическая болезнь, некоторые виды сахарного диабета и т.д. Если вспомнить механизмы участия и взаимодействия психики и соматики, то практически любое заболевание может потребовать кроме основного лечения коррекции психических влияний.
"Больные, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, наряду со специфическим биологическим лечением, нуждаются в психотерапевтической помощи... Однако разработка показаний и противопоказаний к использованию разных видов и методов психотерапии при хронических соматических заболеваниях пока мало продвинулась вперед. Они должны основываться, прежде всего, на знании типов личности, особенностей складывающихся в процессе болезни личностных отношений, охватывающих как саму болезнь, так и все, что с ней связано" (А.Е.Личко).
Авторы опросника, отвергая ведущую роль бессознательного, утверждая, что все бессознательное может быть выведено в сознание, тем не менее, разработали прекрасную работающую методику, воспользовавшись терминологией и категориями бессознательного. Трансформировано это применительно к сознанию как диагностика типов отношений к болезни, к ее лечению, к медицинскому персоналу, близким, настоящему и будущему, к своим ощущениям. Утверждая, что опросник позволяет диагностировать типы отношений, авторы фактически дают возможность диагностировать тип внутренней картины болезни на интеллектуальном и, отчасти, сенсорном уровне, чем оказывают неоценимую услугу интернисту. Не менее правильно, но более понятно, было бы назвать его тестом для диагностики внутренней картины болезни и системы отношений.
Учитывая исключительную важность и удобства пользования, позволю себе цитировать описание опросника в том виде, как его дают сами авторы, т.к. первоисточник в подавляющем числе случаев терапевтам не доступен.
"Диагностируемые типы отношений. С помощью ЛОБИ могут быть диагностированы следующие типы отношений (ЛичкоА.Е., Иванов Н.Я., 1980).
1. Гармонический (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе quo ad vitam сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
2. Тревожный (Т). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск "авторитетов". В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение, прежде всего тревожное, угнетенность - вследствие этой тревоги.
3. Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.
4. Меланхолический (М). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения, Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.
5. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.
6. Неврастенический (Н). Поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием, слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем - раскаяние за беспокойство и несдержанность.
7. Обсессивно-фобический (О). Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а так же возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.
8. Сенситивный (С). Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.
9. Эгоцентрический (Я). "уход в болезнь". Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы - все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся "на себя". В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только "конкурентов" и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение свою исключительность в отношении болезни.
10. Эйфорический (Ф). Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное, Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что "само все обойдется". Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.
11. Анозогнозический (З). Активное отбрасывание мысли о болезни, о всевозможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание "обойтись своими средствами".
12. Эргопатический (Р). "Уход от болезни в работу". Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением. С еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.
13. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь - результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.
Система отношений, связанных с болезнью может не укладываться в один из описанных типов. Здесь речь может идти о смешанных типах, особенно близких по картине (тревожно-обсессивный, эйфорически-анозогнозический, сенситивно-эргопатический и др.). Но система отношений может еще не сложиться в единый паттерн - тогда ни один из перечисленных типов не может быть диагностирован и черты многих или всех типов бывают представлены более или менее равномерно".
Для практической работы необходимо отпечатать в виде брошюр два варианта текста ЛОБИ. Один с кодовыми символами и баллами раскодирования для врача. На последней странице удобно поместить справочную таблицу минимальных диагностических чисел выявляемых типов отношений. Второй вариант без кодовых символов для использования их испытуемыми. Замечено, что наличие рядом с вопросами обозначений-символов настораживает пациентов и искажает результаты, т.к. некоторые начинают избегать указывать вопросы, рядом с которыми имеются какие-либо отметки. Названия разделов так же мешают объективности исследования, поэтому лучше их просто пронумеровать, т.к. это позволяет составить удобную форму протокола. Следующий документ - протокол исследования. Объединяет на одном листе ответы пациента и заключение исследователя, что позволяет всегда вернуться и проверить правильность оценки и выводов. В протоколе по вертикали указаны номера разделов в соответствии с вопросником. Исследуемому предлагается напротив каждого раздела указать по опроснику номер выбранного определения. Если ни одно из них не подходит - указывается "0". Из каждого раздела можно выбирать от одного до трех положений. Но как показывает практика, нередко больные выбирают больше и категорически настаивают, что все они очень важны. Похоже, это мало искажает результаты исследования. Раскодирование производится по графику, который приводится в нижней части протокола. Против каждого индекса диагностируемого типа отношений выставляется отметка ("крестик, галочка") по ответам пациента.
Исследование по ЛОБИ
Заключение. Диагностируется смешанный тип отношений:
неврастенический с чертами повышенной тревожности.
Для диагностики используется стандарт минимальных диагностических чисел, значения которых неодинаковы для разных типов отношений:
Если минимальное число ни в одном из типов не достигнуто, то никакой тип не диагностируется. Если достигнуто или превышено число в разных типах, то диагностируется смешанный вариант. Гармонический тип диагностируется в случае превышения числа только по этому параметру. В сочетании с другими гармонический тип игнорируется. (Полный текст ЛОБИ приводится в приложении №1)
Тестирование по ЛОБИ не позволяет определить структуру или характерологические особенности личности, как это было изложено выше, но дает возможность решить вопрос об особенностях эмоционального реагирования, особенностях переработки информации, в условиях конкретного болезненного состояния человека в момент исследования. Это для терапевта в определенном плане может быть важнее, чем исследование характерологических особенностей, потому что в практическом плане позволяет построить терапевтическую тактику с учетом конкретных особенностей реагирования личности в момент обследования.
Роль психотравмы.
Диагностика основных свойств личности должна быть дополнена диагностикой невротических нарушений. В их развитии важно исследовать условия, которые могут привести к дезадаптации или декомпенсации личности. К ним обычно относятся в первую очередь психотравмы. Рассматривать особенности и течение психотравм не входит в задачи книги. Но нужно помнить одну особенность: к психотравме приводит личностно значимая конфликтная ситуация (конфликт). То, что для одного может быть малозаметным явлением, для другого трагедия, психотравма.
Показателен в этом плане рассказ А.П.Чехова "Шинель". Психотравма может быть острой или хронической. Под хронической психотравмой понимают длительно существующую конфликтную ситуацию, вызывающую продолжительное негативное эмоциональное напряжение, неудовлетворенность, безвыходность, чувство обманутости, постоянной несправедливости. Это неблагополучие в семье, на работе, в общественном положении и, главное, отсутствие выбора решения ситуации. Первично соматические заболевания с соответствующей негативной ВКБ так же могут быть причиной развития невроза. Вряд ли есть смысл искать, что первично, а что вторично: психика или сома. Важнее, если вы сумели определить, диагностировать и то и другое. Ведь в конечном итоге лечить нужно одно и второе. Именно комплексное лечение - залог успеха.
Значение психотравмы в жизни человека чрезвычайно велико. Редко она проходит без последствий. В мировой практике накоплен большой арсенал наблюдений влияния катастроф, представляющих психотравму одновременно для большого количества людей, что позволяет объективно проследить и оценить её последствия, которые могут быть весьма отдаленными. Так M.Melick (1978г.) проведя через 3 года после наводнения обследование 43 человек, чьи дома были затоплены, обнаружил у 41,9% из затопленной зоны психосоматические расстройства. Последствия психотравм растягиваются во времени. "Часть исследователей отмечает в основном изменения соматического здоровья в течение 1 - 20 лет после перенесенной экстремальной ситуации: рост смертности от разных причин [ Keehn R. 1980; Murphy S.,1983, 1985], увеличение числа раковых заболеваний, болезней печени, почек [ Paigen B. 1980], учащение выкидышей, возникновение лейкемий, лимфом [ Janerich D. Et al.,1981]" (по Ю,А,Александровскому, О,С,Лобастову и др.).
Дифференциальная диагностика психосоматических и соматических нарушений на уровне до морфологических и даже морфологических изменений, возникших вследствие "психогений" или "физиогений" нередко представляет значительные трудности даже для опытного специалиста. Часто такой необходимости не возникает, потому что в большинстве случаев внутренних болезней оба фактора выражены достаточно пропорционально и при лечении нужно воздействовать на оба звена процесса.
Необходимость в разграничениях возникает в случаях явного преобладания одной из причин, особенно если это психогения. Морфологические основы внутренних болезней терапевту понятны, схемы лечения известны и лечение реально эффективно. Другое дело, когда клиника налицо, а морфологических данных "не хватает" для такого лечения. Самая энергичная медикаментозная терапия дает результат, но далеко не удовлетворяющий и врача и больного. Или вариант, когда морфологическая компенсация достигнута, а клиника заболевания и жалобы сохраняются, или изначально клинические проявления не соответствуют степени морфологических изменений. В этих случаях необходимо кардинально менять тактику ведения больного с учетом свойств личности, а не пытаться использовать очередную типовую схему лечения. Если встречается вариант сложной диагностики, когда имеются сомнения, но предполагается тяжелое заболевание с определенным латентным периодом морфологических проявлений, имеются сложности верификации (отсутствие специальных лабораторных или инструментальных возможностей), целесообразно попытаться уточнить и изменить ВКБ больного и воздействовать на имеющуюся невротическую симптоматику. Это даст возможность более уверенно разобраться с соматикой.
Считаю нужным остановиться на одном немаловажном вопросе. В среде практических врачей довольно широко распространена позиция, согласно которой почти все расстройства у людей пожилого возраста связаны с органическими нарушениями головного мозга. Если имеются жалобы невротического характера, вегетативные симптомы, то устанавливается диагноз энцефалопатия с неврозоподобной симптоматикой. О психосоматических нарушениях в пожилом возрасте вообще даже мысли не возникает. Ведь после 50 - 60 лет всегда есть какие-то морфологические изменения во внутренних органах или изменяются результаты инструментальных исследований, где за норму принимают обычно данные возраста 20 - 25 лет. То есть, всегда можно найти что-то и поставить диагноз. С таким подходом трудно согласиться. Да, в пожилом возрасте имеются органические изменения и встречаются соответствующие клинические проявления. НО! В пожилом возрасте со снижением условий стабильности гомеостаза в не меньшей степени проявляется лабильность психической деятельности. Снижаются возможности физиологического обеспечения в связи с естественным сокращением числа клеток вещества мозга, затруднением организации новых связей, повышенной нагрузкой на оставшиеся структуры. Естественно в такой ситуации сама природа создает предпосылки для невротизации даже при незначительных конфликтах, но значимых для конкретной личности. Ведь эмоции с возрастом у пожилого человека не исчезают! Более того, черты характера заостряются по известным физиологическим причинам. У пожилых больше условий для невротизации: резкая смена жизненных многолетних стереотипов в связи с выходом на пенсию; кардинальное изменение системы отношений с необходимостью адаптироваться к новым условиям физиологического плана (естественное изменение самочувствия); социальных условий со снижением статуса, уровня контактов и общения и т.д.
Множество ничтожных для деятельного молодого человека причин в пожилом возрасте превращается в постоянно жалящие стрелы, напоминающие о том, что время ушло, с тобой все меньше советуются и считаются. Этот период продолжается достаточно долго, фактически до развития реальной глубокой энцефалопатии, когда наблюдается снижение уровня личности с ограничением круга интересов до элементарных потребностей. А до того вся врачебная помощь сводится к лечению энцефалопатии. Хорошо еще, что пирацетам и трентал являются одновременно антидепрессантами и психостимуляторами.
Сложность психосоматических нарушений у пожилых людей состоит именно в том, что исходно, до появления какой либо симптоматики уже имеются изменения в органах. И хотя эти изменения у большинства одинаковы, а возникающая симптоматика различна, концепция примата "органического" позволяет удобно объяснить все это разнообразие с унитарных позиций морфологии.
Распространенное мнение, хотя и не высказываемое вслух: у пожилых людей нарушения только органической природы и не может быть функциональных расстройств, априорно препятствует психологической коррекции. Да и в случаях ситуационного консультирования психотерапевтом все сводится к назначению опять же лекарственной терапии. В нашей стране в практической медицине отсутствует институт психологической помощи пожилым людям.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 162; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!