Практика использования психотерапии при некоторых соматических заболеваниях
Нельзя объять необъятное.
Козьма Прутков
Соматические и психосоматические заболевания требуют специальных психотерапевтических методик или отработанных шаблонов наиболее эффективных для коррекции вполне конкретных нарушений. Выработка таких шаблонов, уточнение особенностей их использования требует вдумчивого анализа и четкого представления последовательности развития как изменений, возникающих под влиянием заболевания в организме, так и образа болезни и жизни у личности, которые наиболее часто формируются под влиянием именно этого заболевания. Наблюдения показывают, что каждое заболевание отличается достаточно характерными, в определенных пределах, специфичными для большинства больных представлениями о болезни и дальнейшей жизни ("карта мира").
Создание шаблонов психологической коррекции, которые давали бы достаточно устойчивый результат - интересная тема, достойная внимания.
Такая "стандартизация" может значительно облегчить, ускорить работу и позволяет надеяться на успешный результат. Шаблоны подобно тезисам хотя и не дают полного разъяснения поставленной темы, но указывают направление для инициативного поиска. Необходимо не забывать об одном условии: все ваши старания могут принести разочарование, если ваш пациент будет занимать пассивную позицию. Психотерапия должна идти от врача, но выполняться пациентом, он должен работать сам, получать результаты сам, радоваться тому, что получается сам. Только в этом случае он сможет в будущем надеяться на себя, а не искать свой постоянный костыль в виде врача.
|
|
|
В этом разделе приводятся примеры использования психотерапии, в основном, при "чисто" соматических заболеваниях и мало по психосоматическим в связи с тем, что подобные случаи хорошо описаны в специальной литературе, основаны на принципах поведенческой психотерапии, и повторение известного нецелесообразно.
Заболевания бронхолегочной системы.
Сезонные поллинозы.
Группа достаточно распространенных состояний, особенно в южных областях страны, при которых в большинстве случаев ведущим и определяющим симптомом страдания является своеобразный ринит с неудобным и мучительным обильным выделением слизи из носовых ходов. За отсутствием иного объяснения за ними твердо укрепилась аллергическая этиология возникновения. Тем более что сенная лихорадка встречалась и в прошлом. Именно встречалась, а не поражала с приходом лета значительные контингенты населения. Несмотря на твердые позиции ученых в этом вопросе, многие моменты развития и клиники таких состояний заставляют сомневаться в однозначности природы их возникновения.
|
|
|
Во-первых, хронологическая зависимость. Ринит появляется в одно и тоже время года с точностью до одного дня, внезапно, как по расписанию. Но амброзия, тополь и другие "опасные" растения никогда не зацветают с точностью до одного дня. Кроме того, бывают годы, когда период цветения совпадает с обильными затяжными дождями, во время которых пыльца физически не способна подняться в воздух и попадать в органы дыхания. А ринит все равно появляется!
Во вторых, частицы, попадающие в органы дыхания, способные дать аллергическую реакцию, должны быть малых размеров, около 5 микрон в диаметре, а тополиный пух по размерам, пожалуй, превосходит носовые отверстия и самостоятельно в нос попасть не может.
В третьих. Еще одно наблюдение: на равнинной части северного Кавказа амброзия распространилась достаточно широко, несколько ближе к горам, например в Теберде, ее долго не было. Многие страдающие сезонными поллинозами старались выехать туда и уже на следующий день избавлялись от напасти.
Последние годы в Теберде амброзии тоже вполне достаточно, но выезд многим продолжает помогать.
В четвертых, личности, страдающие таким поллинозом, отличаются особой непоколебимой убежденностью в происхождении своего состояния, как те, кто верит в "порчу", "сглаз" и т.д. Как известно, никаким прямым (через сознание) переубеждениям и аргументам такие люди не поддаются.
|
|
|
В пятых, почему за рубежом (Вудли М., Уэлан А.) такие состояния рекомендуют лечить амитриптилином?
Автор ни в коем случае не подвергает сомнению наличие аллергии как биологического эффекта, но сомневается в достоверности кожных проб, особенно когда на одном предплечье можно увидеть сразу несколько положительных реакций - теоретически во внешней среде такой индивид не способен существовать.
Продираясь на охоте через полутора - двухметровые заросли амброзии и конопли в тумане пыльцы и наблюдая за животными, которым нравятся такие места, я не раз задавал себе вопрос: почему ни одно из них не чхает и не вытирает нос? А люди, сидя в благоустроенных помещениях, никогда не знавшие полевых работ "чувствуют" цветение амброзии на полях за десятки километров?
Вначале для лечения попытался применить классическую гипнотерапию, но это требует много времени и труда. Эффект слабый. Более эффективным оказался метод косвенного внушения в условиях даже поверхностного транса.
|
|
|
Лечение складывается из следующих этапов.
1. Рациональная психотерапия, во время которой больному в доступной форме в виде диалога (чтобы контролировать, как он усваивает новые данные) сообщаются сведения об особенностях его страдания и противоречивость его суждений и реальной обстановки. Хорошо если на этом этапе удается вызвать у больного сомнения в его убежденности.
2. Выработка ощущений и управление ими. Почти каждый такой больной использует адреномиметики для закапывания носа. Вы предлагаете вспомнить те ощущения, которые возникают вскоре после попадания капель в нос. Поскольку они очень сходны у всех, то вы можете внушить больному большую остроту этих ощущений, даже если они у него слабо выражены. Учитывая, что его сознание занято поиском воспоминаний, вы можете внедрить нужную информацию прямо в подсознание.
"Постарайтесь вспомнить те особые ощущения в вашем носу, которые всегда у вас возникают после того, как вы закапываете нос нафтизином (санорином, галазолином и т.д.). Лучше закройте глаза и весь свой внутренний взор переместите внутрь носа. Постарайтесь почувствовать, как там появляется приятное покалывание, сжатие, освобождение и в то же время постарайтесь услышать, как начинает проходить через освобождающийся нос свежий воздух. Вспомните обязательно чувство удовольствия и удовлетворения, которое при этом возникает.
После этого поинтересуйтесь, что удалось вашему пациенту вспомнить, а что не удалось.
А теперь возьмите, пожалуйста, ваши капли и закапайте нос прямо сейчас... Опять закройте глаза и запоминайте пока идет процесс, все, что покалывает, сжимается. Вдохните через нос и постарайтесь запомнить тот легкий шелест, с которым воздух проходит по быстро освобождающемуся носу, почувствуйте прохладу, которую он несет, удовольствие оттого, что нос освобождается, освобождается и можно, наконец, дышать полной грудью. Как это приятно и легко. Запоминайте эти ощущения. Все ваше внимание и вся ваша память в носу.
Откройте глаза и дышите. Теперь вы обязательно сможете вспомнить все, как это бывает в любое другое время. Чтобы ваша память всегда оставалась свежей, сегодня, прежде чем закапать нос в очередной раз, вы вначале закроете глаза на такое время, которое вам необходимо, чтобы по памяти постараться вызвать в носу эти ощущения. Совершенно неважно получится это с первого раза или нет. Вы во время закапывания обязательно испытаете все очень ясно снова и опять будете хорошо дышать и учиться управлять своим носом.
Второй день. После уточнения, как больной чувствовал себя и какие изменения он заметил, предлагаете развести используемый препарат пополам водой.
Сядьте удобно. Почувствуйте себя расслаблено и приготовьтесь к тому упражнению, которое вы теперь уже умеете делать. Закройте глаза, все свои чувства, всё свое внимание направьте в нос, вспомните и почувствуйте, как освобождаются проходы для воздуха. Может быть, вам уже сегодня многое удастся сделать, главное, чтобы вы сумели хорошо сосредоточиться. А теперь закапайте по одной, только по одной капле лекарства в каждый носовой ход. И совершенно неважно, что оно разбавлено. Очень важно, что вы уже умеете делать и это получается, а лекарство теперь даже такое будет действовать даже лучше.
Ну, вот теперь вы можете убедиться, что оно вместе с вами хорошо действует. Дышите свободнее без опасений, дышите.
На третий и последующие дни (или спустя несколько дней - зависит от динамики пациента) продолжайте разбавлять лекарство и проводить внушение. Наконец больной замечает, что закапывает нос почти чистой водой, но получает желаемый эффект.
После присоединения и наведения легкого транса через воспоминание и сосредоточение вы продолжаете.
Теперь вы убедились, что можете это сделать в любое необходимое для вас время даже без лекарства и воды, которую закапывали в нос. Всякий раз, когда возникнет какое-нибудь неудобство в носу, вы можете сделать так, как теперь научились. До окончания сезона, который вас беспокоит, тренируйтесь чаще, как посчитаете нужным, чтобы усовершенствовать свои способности, а потом всегда, когда будет необходимость.
Если ваш пациент одновременно с вашими сеансами принимает антигистаминные средства и боится остаться без них, не старайтесь заставить его отказаться от них немедленно. Для некоторых это дополнительное эмоциональное напряжение с тревожным ожиданием ухудшения, что будет мешать вашей терапии. Все равно лечение, которое он проводит ни, вреда ни пользы до его обращения к вам не приносило, следовательно, вами может быть игнорировано.
Должен сказать, что этот вид саморегуляции оказался весьма эффективным. Автор, используя его, даже при острых респираторных заболеваниях не прибегает к адреномиметическим средствам для носа.
Бронхиальная астма.
Бронхиальная астма, что это? В разное время содержание этого понятия то суживалось до одного симптома, то безгранично расширялось, включая в себя симптоматику, свойственную другим заболеваниям. И всякий раз практическому врачу преподносилось как последнее, действительно верное и окончательное суждение.
В 1958 году на симпозиуме было решено понимать бронхиальную астму как состояние человека. По определению ВОЗ 1975 года это уже заболевание, характеризующееся одышкой и удушьем. Другие классификации и определения включают в понятие бронхиальная астма и аллергические компоненты, и гиперреактивность бронхов, и наличие или отсутствие инфекции, и влияние физических, метеорологических моментов, и врожденные механизмы, и изменения секреции бронхов, и спазм мускулатуры и др. В результате получилось многоликое, ни на что не похожее, дитя многих разноречивых школ и авторов.
Вот как пишет по этому поводу профессор Г.Комаров: "Справедливо утверждение, что бронхиальная астма - это совокупность разнородных заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. Деление ее на аллергическую, инфекционно-зависимую, аспириновую, стероидно-зависимую и другие этиопатогенетические формы весьма условно... Однако при детальном обследовании больных бронхиальной астмой в условиях специализированной клиники убеждаешься в том, что существуют десятки, если не сотни, вариантов этого заболевания".
В самом деле, если задуматься, каждое заболевание, как нозология, имеет обязательно и непременно хотя бы один признак, который, безусловно, позволяет выделить его из числа других даже похожих заболеваний.
Если вынести за рамки обсуждения удивительный способ дыхания при бронхиальной астме, характеризующийся экспираторной одышкой и таким же удушьем, то все остальные признаки и нарушения при определённых условиях с успехом можно найти при других заболеваниях и даже у животных. Это и воспалительные изменения, и гиперреактивность бронхов, и дискриния, и отек слизистой бронхов, и генетические нарушения, иммунологические изменения и др. Следовательно, единственным, без натяжек, симптомом, который с древних времен и определял суть данного страдания, был и остается приступообразный особый тип дыхания с затрудненным выдохом, который по распространенному мнению связан со "спазмом бронхов" (все остальное лишь версии того, от чего он наступает).
Но и этот признак имеет особенности, противоречащие здравому смыслу и законам физики. Как известно, бронхи представляют собой жесткие и эластичные трубки, в которых отсутствуют клапаны. При этом наблюдается физический парадокс (а попросту нарушение законов физики, в частности аэродинамики), когда по одной и той же трубе воздух свободно проходит в одну сторону, но не может двигаться по одним и тем же путям в обратном направлении (с учетом последовательного колебательного процесса в легких).
Поскольку законами природы такие "чудеса" не предусмотрены, требуется как-то объяснить "то, чего быть не может, потому что оно есть". Самое распространенное мнение: "бронхоспазм".
Рассмотрим противоречия этого понятия при данном состоянии.
1. Бронхоспазм затрудняет выдох, но не препятствует вдоху (вдох короткий, энергичный, полной грудью).
2. В стенках бронхов нет поперечно-полосатой мускулатуры, а только гладкая, которая не способна к быстрым сокращениям и расслаблениям, поэтому они не могут следовать с частотой вдоха и выдоха.
3. Если это действительно спазм гладкой мускулатуры, то он должен одинаково влиять на вдох и выдох, чего не происходит в действительности; причем физиологически, механически и энергетически обеспечение вдоха - процесс гораздо более сложный, чем выдоха.
4. По данным физиологии тотальное сокращение всей мускулатуры бронхов способно уменьшить их общий просвет не более, чем на 10%. И даже с учетом геометрической зависимости площадь сечения/ аэродинамическое сопротивление - состояния удушья быть не может, тем более в одном направлении.
5. В попытках выйти из сложившегося положения приводится еще одно противоположное предположение: при выдохе, вследствие избыточного давления наступает падение тонуса мембранозных стенок мелких бронхов (приблизительно там, где гладкая мускулатура), что приводит к их спадению. Опять противоречие законам физики. Возьмите палец от хирургической перчатки, сделайте прорезь, оденьте на большой шприц и попробуйте - великолепный клапан, только наоборот от предыдущих рассуждений: избыточное давление внутри пальца даже если вы будете сжимать его руками, бесперпятственно вытолкнет воздух наружу. А при попытке всасывания палец спадается и действует как односторонний клапан, но только на разрежение. Но вот с разрежением (вдох) как раз все в порядке.
6. Отек слизистой вследствие гиперреактивности бронхов обычно не предшествует приступу, а является его осложнением и при его возникновении наступает качественно новая фаза смешанной одышки с развитием ателектазов и реальным уменьшением альвеолярной поверхности легких с нарушением диффузии газов.
Между тем, приступ астматического удушья может быть смоделирован любым тренированным человеком, чему есть физиологические предпосылки.
1. Акт дыхания не только автоматически регулируемый процесс, но произвольно, сознательно управляемый.
2. Если после вдоха произвольно расслабить все мышцы грудной клетки и голосовой щели, приоткрыв рот, то происходит короткий, быстрый, достаточно полный выдох. Такой тип дыхания энергетически выгоден, но вследствие быстрой эвакуации воздуха из легких не может обеспечить эффективную обменную диффузию в альвеолах. Для пролонгирования выдоха физиологически используется регулирующая роль голосовой щели, которая автоматически изменяя сечение трахеи поддерживает равномерный продленный выдох, то есть является единственным реальным физиологическим препятствием выдоху. Но голосовая щель у человека - орган исключительный, т.к. постоянно одновременно используется сознанием для формирования речи. Это своеобразный постоянный непрерывно действующий шлюз между сознанием и бессознательным - "слуга двух господ", вынужденный выполнять порой одновременно противоположные распоряжения. Приходится удивляться способности человеческого мозга с огромной скоростью обрабатывать и исполнять информацию по обеспечению такого процесса.
3. Акт выдоха, так же как и вдоха, может быть принудительным с участием мускулатуры. Использование спонтанного и принудительного выдоха так же регулируется автоматически и сознательно, как и работа других поперечно - полосатых мышц в организме. Яркий пример: культурист демонстрирует мышцы плеча, напрягая одновременно сгибатели и разгибатели. Движение при этом происходит с затруднением, т.к. какой-то группе мышц приходится преодолевать сопротивление антагонистов. Непродолжительная работа приводит к быстрой усталости, а при значительной длительности к появлению болей в мышцах из-за накопления молочной кислоты.
Оказывается, так дышать (с использованием мышц антагонистов) тоже можно, а после приступа бронхиальной астмы нередки боли в грудной клетке и в области диафрагмы. Такой тип дыхания способствует застойным явлениям в грудной клетке, т.к. нарушает венозный отток и способствует гемодинамическим нарушениям в легких, которые наблюдаются в осложненных случаях.
Опираясь на описанные особенности физиологии, можно представить приступ экспираторного удушья при бронхиальной астме, как акт произвольно сформированного дыхания на уровне виртуальной реальности абстрактного сознания, лишенный условий коррекции функциональной системы через акцептор действия и обратную афферентацию вследствие существования ее на какой-то период в отрыве от физической реальности (особенности личности). Или же существования двух функциональных систем дыхания: одна физиологическая, осуществляющая регуляцию в соответствии с биологическими законами; другая виртуальная, периодически берущая на себя управление и подчиняющаяся психофизиологическим особенностям личности.
Возможно именно поэтому ни одно животное не страдает бронхиальной астмой, т.к. не имеет условий для формирования параллельных виртуальных функциональных систем вследствие отсутствия сознания.
Практика подтверждает приведенные рассуждения. При отработанном навыке коммуникации со страдающим бронхиальной астмой после установления раппорта, отвлекая сознание больного на выполнение упражнения и внушая ему легкий быстрый свободный выдох, практически в 100% случаев во время неосложненного приступа можно получить свободный выдох, а в осложненных случаях значительное улучшение.
Таким образом, из всех известных состояний и заболеваний бронхиальная астма представляется одним из самых любопытных явлений, свойственных только человеку. По своей необычности она не уступает феномену спонтанного транса, продолжающегося иногда годами и при внимательном рассмотрении имеет с ним общие черты. Транс, гипнотическое состояние так же представляют собой виртуальную реальность, т.е. фактическую, но не существующую. Сознание и подсознание находятся в непрерывной связи в этом феномене, действуют одновременно, то как бы независимо друг от друга, то пересекаясь в какие-то моменты. Со сходными явлениями в своей жизни мы сталкиваемся постоянно. Например, мы можем в уме сказать себе: два плюс два - четыре. Представить или внутренним взором увидеть обозначения цифр, предметы и быть уверенными, что это четыре. Однако в физической реальности ничего, чтобы соответствовало этим четырем нет! Ничего конкретного нет в руке, ни в кармане, ни на столе... Так и в трансе, яркие впечатления увиденного, пережитого, услышанного порой сохраняются и вспоминаются, как реальность, имевшая место, которая для человека фактически существовала в его виртуальном мире (он рвал цветы, обливался водой и т.д.), но никогда не присутствовала физически в его жизни.
"Транс можно представить себе как усиление реакций и переживаний. Когда вы описываете переживание, говоря, что в нем должно быть, вы помогаете человеку усилить его реакции" (Д.Гриндлер, Р.Бэндлер). Если же человек переживает и сам же дописывает сценарий реакций, то процесс может приобрести лавинообразный характер.
Все, без исключения, больные бронхиальной астмой имеют определенные особенности личности. Для них характерна склонность к фазовым состояниям, дискордантность, нередко с истерическими или психастеническими чертами характера; повышенная внушаемость, мнительность, склонность "застревать" на своих представлениях о механизмах заболевания (в чем нередко виноваты сами медработники). Во внутренней картине болезни преобладает убежденность в тяжести, неизлечимости и исключительности заболевания: "у меня не так, как у всех". Нередко само заболевание становится формой существования личности, своеобразной социальной адаптацией и, несмотря на жаркие заявления о желании быть здоровым, больные далеко не всегда готовы к перспективе смены системы отношений в связи с ликвидацией заболевания.
По данным Н.Д.Семенова эта группа больных имеет "2) специфические особенности "жизненного сценария": а) наличие большого числа острых и хронических психотравмирующих ситуаций, б) особенности воспитания в детстве (воспитание в неполной семье при доминирующе-симбиотических отношениях с матерью или бабушкой, воспитание в многодетной семье на положении младшего ребенка при неадекватно-ригидном стиле родительского отношения); 3) специфические особенности самосознания, проявляющиеся в: а) генерализации страха приступа, выражающейся в относительно высоком уровне ситуативной и личностной тревожности; б) неадекватности самооценки с особенностями конфликтно-компенсаторного характера; в) тенденции к вытеснению из сознания болезненных компонентов своего "Я" ( "Я - больной") психотравмирующих переживаний и связанные с этим трудности в сфере межличностных контактов".
К жизненному сценарию следует добавить, что среди страдающих бронхиальной астмой немало тех, кто наблюдал эти приступы с детства у одного из членов семьи и мог быть обучен по типу импритинга.
Давно замечено, что для больных бронхиальной астмой характерны различные вегетативные нарушения.
В этом отношении становятся интересными исследования Вейна А.М. с сотрудниками, экспериментально проследившими особенности вегетативной регуляции и вовлеченности при этом отдельных систем организма в зависимости от эмоционально-аффективного реагирования. "При истерическом синдроме во всех видах деятельности отмечается наиболее активное участие дыхательной системы. «(Вейн А.М.). У больных с истерическими и тревожно-депрессивными проявлениями "существуют как бы качественные особенности вегетативной реактивности: у больных с названными синдромами более реактивна дыхательная система.
Нарастание степени тревожных расстройств сопровождалось увеличением интенсивности вегетативных сдвигов" (Вейн А.М.).
Болезнь протекает циклически и в приступный период носит черты самоуничтожения, что в принципе, так же абсурдно, хотя еще З.Фрейд указывал на существование "полунамеренного самоповреждения" и описывал "полунамеренное самоуничтожение с бессознательным намерением, способным ловко использовать угрожающую жизни опасность...".
Психологический фон больных в приступный период имеет особенности, по сравнению с периодом ремиссии. Нередки по этому поводу восклицания: "При любом заболевании больной испуган, встревожен своим состоянием...". Не могу с этим бесспорно согласиться. В это время больной словно закрыт для психологического контакта, сосредоточен на "внутренней работе" и, несмотря на манифестантность состояния, недоступен, словно замурован в своей внутренней капсуле, через которую невозможно иногда пробиться психотерапевту, ибо приступный период бронхиальной астмы - это разновидность транса со всеми его чертами. Развивающиеся осложнения в виде иммунологических, биохимических и структурных изменений создают в дальнейшем полную картину бронхиальной астмы соответствующей степени тяжести. Патогенетическая терапия на этот период детально отработана. Психотерапия до сих пор использует лишь общие методики и недостаточно эффективна. Во время ремиссии больной для воздействия психотерапевта несложен и значительно отличается от самого себя в период приступа. Однако во время ремиссии психотерапевты такими пациентами занимаются редко, т.к. сами пациенты не видят смысла в лечении при хорошем самочувствии.
Все варианты коррекции и терапии больных бронхиальной астмой требуют применения нескольких методик психотерапевтического воздействия, а чаще "смесь", состоящую из приемов разных школ и направлений (рациональная психотерапия, классическая гипнотерапия, эриксоновская психотерапия с метафорами, историями с косвенным недерективным внушением с использованием транса, элементы НЛП с "линией жизни" по уровням здоров - болен - выздоровел - здоров и др.). Учитывая, что рациональная психотерапия хотя и обращена к сознанию, но использует внушение и способна при определенных условиях воздействовать на подсознание, целесообразно предварительно установить элементарный раппорт, обеспечивающий доверительную коммуникацию. Приемы выявления ведущей реперезентативной системы и подстройки универсальны и описаны выше.
Рациональная психотерапия начинается практически сразу же при встрече с больным. В процессе беседы необходимо уточнить характер ВКБ: какими критериями и оценками своего состояния пользуется больной, как оценивает прогноз, каковы планы на дальнейшую жизнь, отношение к лечению, на какие формы лечения ориентирован - интеллектуальный уровень. Сенситивный уровень: эмоциональный фон, настроение, характер переживаний своего состояния, какие ощущения испытывает во время приступа, в каких частях тела, как ощущает приближение приступа, какова выраженность тревоги и чего больше всего боится, может ли прогнозировать длительность начавшегося приступа, есть ли предвестники приступа и реально провоцирующие моменты, каковы эмоциональные переживания во время приступа. Если больной заявляет, что равнодушно относится к приступу (такого варианта практически не бывает), то ищите тип "маски" и ее цель, уточните характер и степень интровертированности.
Далее можно рекомендовать следующий вариант беседы (после подстройки и создания раппорта).
Возможно, вы не подозревали, а может быть, знаете, что животные, даже очень близкие к нам не страдают бронхиальной астмой. И если это вам интересно, то верблюд и кошка, и корова, и собака не умеют и никогда не сумеют так дышать, как дышите вы. И если вы скажете каждому из них: "задержи дыхание!" - они этого не сделают и не умеют, потому что у них нет сознания, языка и они не могут представить в уме дважды два - четыре.
Обращаясь к больному.
Задержи дыхание! - вот вы легко, не задумываясь, выполняете мою команду, потому что у вас есть слово и сознание. И ваше сознание способно правильно, не обращая внимания на чувства и ощущения, сделать вывод: что может быть, а чего быть не может.
Из бумаги или газеты сворачиваю трубку и через нее смотрю в глаза больного.
-Вы видите меня через эту трубку?
- Да.
- Вы убеждены, что в ней ничего нет?
- Да.
Вдуваю воздух в трубку.
- Вы слышите, как свободно проходит через нее воздух?
- Да.
Поворачиваю трубку обратной стороной и опять вдуваю воздух.
- Есть ли разница, с какой стороны я дую?
- Нет.
- Это потому, что в трубке нет клапанов и по законам физики воздух проходит одинаково легко туда и обратно. Ваши бронхи устроены точно так же. Ни одного клапана. Нет клапанов вообще. Вспомните, если вы когда-нибудь разделывали курицу или домашнее животное - ни одного клапана, гладкие стенки, жесткие кольца не позволяют трубкам спадаться и воздух легко и свободно проходит туда и обратно.
Единственное, что есть - это голосовые связки, которыми каждый из нас легко и свободно управляет. Мы говорим и поем, и можем легко и свободно совершенно их раскрыть и буквально выбросить весь воздух из легких без всяких усилий. Так сделала природа: грудная клетка легко и свободно без всяких усилий самостоятельно опускается и воздух сам выходит обратно. Самое главное, что вы это умеете делать и мне нужно только напомнить вам это упражнение. Если вам интересно узнать о себе еще что-то, давайте сделаем.
К этому времени больной обычно находится в легком наведенном трансе. Вся предшествующая беседа и предлагаемое далее упражнение преследуют цель максимально загрузить внимание второстепенными деталями и позволить подсознанию выполнить предлагаемую терапевтом главную директиву.
Чтобы вам было понятно, как это происходит, поднимите кверху руки, только внимательно следите за ними, расправьте грудь. чтобы воздух мог легко и свободно..., а теперь полностью и сразу расслабьте все мышцы и на груди, и на руках, но приоткройте свободно рот и бросьте вниз руки и грудь и пусть ваш воздух сделает через приоткрытый рот короткое энергичное ХА. Еще раз, но теперь будьте внимательны, чтобы вместе с руками обязательно вместе и с такой же скоростью упала и грудная клетка. Посмотрите, как это получается у меня (показываю). Начали: подняли руки, бросили с грудной клеткой - ХА.
Через 3-5 раз больной свободно выполняет "ХА". Необходимо в конце выдоха поймать момент и скомандовать.
Стойте! Вы легко и свободно выпустили воздух обратно!
Вы теперь знаете и должны быть уверены, что можете. У вас это прекрасно получилось, великолепное ХА. Теперь вам необходимо тренироваться, чтобы получалось всегда легко и свободно туда и обратно, как только это будет необходимо. Я жду, чтобы завтра мы с вами точно знали это и продолжили наши занятия.
Самое подробное описание не в состоянии учесть все индивидуальные особенности каждого пациента. При работе с больным необходимо учитывать особенности переживаний и представлений, о которых врач узнает в беседе, и включать их коррекцию в канву основного шаблона. Приведенный пример психотерапии можно повторять неоднократно, обучая больного быстрому достижению результата. Необходимо быть внимательным и при работе с больным постоянно следить, чтобы его сознание было отвлечено от акта дыхания, управления им и грудной клеткой, и контроля привычных ощущений. Внимание должно быть занято руками в разных модификациях от плеча до кончиков пальцев (по обстоятельствам) и успешным выполнением "ХА". В этом случае успех обеспечен. Не забывайте радоваться вместе с больным каждой удаче.
Для интерниста, мало знакомого с психотерапией, достаточно этого этапа, он приносит успех, обеспечивает больному определенную самостоятельность в дальнейшем и значительно облегчает терапию, снимая лекарственную нагрузку.
Для "продвинутых" психотерапевтов можно рекомендовать следующий этап.
Среди больных бронхиальной астмой немало личностей с "синдромом отрицания", когда все позитивные установки воспринимаются и выполняются негативно. Это нужно учитывать. И даже если вам достоверно не удалось выявить такую особенность обработки информации вашим пациентом - это еще не означает, что таковая отсутствует. По наблюдениям наибольшая степень сопротивления возникает при втором занятии, когда появляются сомнения в "правильности" своего состояния и поведения. Как известно, отрицание существует лишь в языке, но не в переживаниях. Этот факт можно использовать для отвлечения сознания и передачи информации подсознанию через отрицательные команды и полярности. Например, если вы слышите фразу: "Собака не гонится за кошкой", то сознательно вы это понимаете, но в представлении на уровне переживаний вы все равно видите бегущую кошку и преследующую ее собаку.
Законы природы универсальны. Каждый лев, каждый кот охраняет свою территорию. Суждения и сложившиеся представления для человека такая же территория. И если вы будете директивно отрицать его представления или ощущения, то это будет посягательством на его "территорию" и будет сопровождаться противодействием. Когда же пациент сам использует отрицание, то направленное к нему отрицание должно пройти дополнительную обработку сознанием и значит отвлечь его. Отрицательные команды должны быть построены так, чтобы при повторном отрицании пациентом они становились позитивом, а подсознание и так воспримет сообщение без отрицания (повторите дважды "не" перед каким либо утверждением и оно станет "да").
После очередной подстройки установите более выраженный раппорт путем использования дополнительных возможностей по ситуации: напоминание предыдущего транса, рычажное наведение, разрыв шаблона, инкорпорация, для кинестетиков успокаивающие пассы и т.д.
После проведенных опытов вы не можете не почувствовать, как можно позволить воздуху легко и свободно продвигаться по вашим гладким без клапанов и препятствий бронхам. И совершенно неважно, как хорошо это у вас получилось. Даже небольшой успех доставляет радость и уверенность. Важно, что даже то, что вы считаете не умеете вы теперь уже умеете. Вы можете думать о чем угодно и чувствовать себя хорошо, спокойно и уверенно в то время, как воздух без вашего участия легко и свободно проходит в легкие и обратно, туда и обратно. Так предусмотрела природа - автоматически легко и свободно, потому что автоматически. И даже когда вы спите, или отдыхаете или работаете, когда ваше сознание тоже отдыхает воздух постоянно автоматически легко и свободно проходит туда и обратно. Природа сделала так у всех: у человека, у животных - автоматически легко и свободно. Теперь вы убедились, что у вас тоже автоматически легко и свободно. И поэтомуиспытываете чувство удовольствия и радости, что умеете еще и это. И еще вы можете увидеть или услышать, а может почувствовать - как вам будет удобно- ваши тревоги, сомнения, страхи и все плохое покидают ваше тело, ваш мозг, ваше сердце, ваши бронхи и легкие. Они как будто вытекают или испаряются, а может просто вылезают из вас как чужие бесформенные образования, которые вам хорошо известны, но которые уже ушли. Вот они где-то рядом и вы пока можете их видеть, контролировать, но все время отодвигаются все дальше и дальше и чем дальше, тем безразличнее - они стали совсем чужими. Между вами уже большое пространство и оно быстро увеличивается. Вы можете определить, что они уже очень далеко, у самого горизонта и очень маленькие, едва различимы... и совсем исчезли. Взамен на душе в груди становится легко и спокойно. Словно камень с души сняли и вы можете теперь легко и свободно автоматически, как предусмотрела природа, сделать глубокий вдох и выдох. Какое удовольствие, какая легкость. (Директивно, категорично!) Дышите легко и свободно сейчас и всегда. Я буду считать и вы будете с чувством комфорта и безопасности, испытывая удовольствие, все глубже погружаться с это удивительное состояние. Когда я досчитаю до десяти вы перестанете слышать мой голос, так и должно быть. Я буду продолжать считать, но вы сможете услышать меня снова, только когда я скажу пятнадцать. За это время я сотру в памяти вашего мозга воспоминания, как получалось ваше уродливое дыхание, которое мешало вам, потому что теперь легко и свободно, автоматически, как предусмотрела природа.
Начинаю считать и после десяти замолкаю, продолжая счет в том же темпе в уме. Дело в том, что иногда не удается получить транс такой глубины, чтобы такой гипнотический эффект был реально достигнут, а внушение достаточно выражено и при неглубоком трансе. Когда вы реально замолкаете, а пациент уверен, что он действительно не слышит, он верит в предложенные вами команды.
Пятнадцать! Вы хорошо выдержали это лечение и теперь вы совершенно позабыли думать о своем дыхании, потому что легко и свободно, автоматически, как предусмотрела природа.
Далее выход из транса любым удобным для вас способом.
Если вы смогли выявить у вашего пациента преобладание истерического типа реагирования, что встречается не так уж редко, можно включить в одном из сеансов следующую инструкцию перевода негатива эмоций страдания в позитив умения и исключительности способностей для достижений: "я всегда поражаюсь вашим способностям ТАК уметь дышать, чтобы воздух совершенно свободно и беспрепятственно проходил в легкие, да еще так быстро, и ТАК медленно вами выдавливался обратно! Объясните мне, пожалуйста, как ЭТО вам удается".
Подчеркиваю, что это не предел и гордиться нечем (пряник и кнут - хорошо действующие контрасты): "но с ЭТИМ я уже разобрался и совсем не удивляюсь, а вот одна моя пациентка умудрялась при ЭТОМ дышать раздельно каждым легким и мне удалось зафиксировать ЭТО даже на рентгенснимке, вот это высший класс, правда опасный класс - она никогда не могла потом нормально дышать, пока я не научил".
Создается эффект разочарования и утраты актуальности в том, что ЭТО - не велика заслуга и кроме того есть даже "высший класс".
Истерический тип реагирования даже в умеренно выраженной форме при приступе бронхиальной астмы, приобретая черты истерического раптуса, становится мало контролируемым больным и может перейти в опасную фазу неуправляемого процесса. Для предотвращения такого перехода можно воспользоваться включением следующей предостерегающей метафоры.
Вам, конечно, известно необычное состояние, когда человек даже не может объяснить те необычные ощущения, которые он испытывает во время этого состояния. Вы его хорошо знаете, когда чувствуете наступление приступа и когда внутренним взором наблюдаете периодически за ним и даже иногда можете приостановить его течение - ведь вы сильный человек. Однако я хотел бы предупредить вас, чтобы вы знали, какие могут быть осложнения. Может быть, вы читали или слышали, или, послушав теперь меня, будете знать. Вы слышали, что есть такая профессия: ныряльщик за раковинами. Многие из них гибнут, потому что очень увлекаются. Может быть, его ощущения вам что-нибудь напомнят. Погрузившись в воду, ныряльщик старается достать до дна. Грудь распирает от удушья, стучит в висках кровь, перед глазами периодически темные пятна, но заветное дно его неудержимо тянет вниз и даже боль в груди, и удушье, и кровь в висках доставляют удовлетворение, хотя это опасно, но вниз на дно... И если дно недалеко он возвращается обратно, а затем вновь и вновь испытывает возможности своего организма, подрывая здоровье и радуясь какому-то моллюску. Но вот место, где дно дальше обычного, но пловец давно потерял чувство меры и реального контроля, а его постоянная привычка вниз и вниз тянет его к коварному дну, нарастающий недостаток кислорода в крови еще больше нарушает его ощущения, а лживая храбрость с коварным задором продолжает толкать его дальше, вместо того, чтобы немедленно прекратить и вернуться (Императивно и твердо!). Но он упрям и самонадеян и достигает этого дна, которое становится последним дном его жизни, потому что запасов в организме, чтобы вернуться обратно уже нет.
Если вы еще не читали "Мартин Иден" Д.Лондона - прочитайте последние минуты, когда он безвозвратно нырнул в глубину. Быть может его ощущения вам что-то напомнят. Это были его последние минуты и его последняя глубина. Но я знаю, что вы умеете контролировать свой организм и не будете даже в мыслях и чувствах пытаться достигнуть дна.
Встречаются случаи, когда врач замечает, что больной вдруг начинает "уходить в мир иной", без достаточных причин в клинической картине течения заболевания, погружаясь в особое состояние только потому, что перестал сопротивляться. Такие острые ситуации из практики интерниста обычно не характерны для "чистого" психотерапевта, поэтому привожу прием, который при кажущейся наивности логики и формулировок оказался эффективным в подобных случаях. Дело в том, что такое состояние - всегда измененное сознание, поэтому доступ к подсознанию приоткрыт и возможно прямое исполнение команд, хотя определенный контроль сознания сохраняется. Если вы не утратили раппорт, то возможна коррекция.
При ведении бронхиальной астмы (да и в других аналогичных ситуациях) хочу рассказать о преодолении феномена запрограммированной смерти, серьезное осложнение, с которым приходится иногда сталкиваться и которое, к сожалению, редко диагностируется. В этих случаях целесообразен переход к директивному ведению психотерапии с использованием приема "разрыв шаблона", включением элементов эмоционально-стрессовой психотерапии. Если вы ранее, например, использовали недирективную психотерапию и у больного выработан шаблон на мягкий обходительный стиль сотрудничества с врачом, то следует жестко перейти к стилю диктатора с переходом обращения даже на Ты.
- Ты думаешь, что можешь доказать мне, что можешь умереть, и ты думаешь, что выиграешь? Ничего подобного! Я сильнее тебя, выиграю Я, потому что не дам тебе умереть. И вообще к чему это? Ведь ты все равно в любом случае проиграешь. Если ты умрешь, то даже не будешь знать, проиграл ты или выиграл, потому что я буду делать все, что полагается в таких случаях, и все окружающие все равно будут знать, что ты проиграл, ты мертвый уже не будешь знать ничего, для тебя всякое соревнование навсегда закончится.
Я сделаю все, чтобы ты остался жив и убедился, что для тебя Я сильнее тебя и ты выздоровеешь, чтобы обсуждать наши проблемы. Ты должен знать, что проигрыш для сохранения любой жизни - всегда приятный выигрыш. Проиграть смерть - достойный выигрыш. Давай вместе вернемся и продолжим наши труды, давай доказывать, что мы вдвоем сильнее ЕЕ и вместе выиграем мы.
Монолог для непосвященного выглядит по-детски наивно и примитивно, но эффективен при правильном использовании.
Психологический контакт во время тяжелого и даже средней тяжести приступа бронхиальной астмы, а так же установление раппорта очень затруднено. При тяжелом приступе чаще всего раппорт установить не удается, но психотерапия при внимательном наблюдении за больным все же возможна и в комплексе с другими мероприятиями быстрее позволяет купировать приступ и уменьшить неизбежные при этом осложнения.
Но вот вам удалось преодолеть сопротивление и "стереть" в памяти в бессознательном механизм приступа. С этого момента приступы прекращаются, или становятся легкими и управляемыми, но необходимо быть внимательным: возможны проявления синдрома отмены. Психологически и эмоционально в течение нескольких дней больные очень неустойчивы, легко ранимы - это должен знать и помнить персонал отделения. Интересное наблюдение: после ликвидации приступов хрипы на вдохе и выдохе могут сохраняться, иногда в значительном количестве. Эмпирически установлено: в психотерапевтических формулировках после устранения приступов необходимо давать установки на полное исчезновение хрипов. Иногда хрипы исчезают или резко уменьшаются по истечении 1-2 суток и если сохраняются, то соответствуют фазе воспалительного процесса в момент обследования. Нельзя при лечении рассчитывать только на психотерапию. Необходимо проводить и традиционное лекарственное лечение. Привычка к традиционным методам у населения так велика, что отказ от лекарств порой создает тревожное напряжение, сравнимое со стрессом. Не следует использовать гормональную терапию, и если она проводилась, то с учетом степени снижения функции надпочечников, сокращать дозировки.
Лекарственная терапия разработана, но некоторые трактовки действия лекарств недостаточно полно освещаются. Так, например, не придается значения тому факту, что и эуфиллин, и кортикостероиды являются мощными психостимуляторами и в достаточных дозах у некоторых могут даже вызывать психотические реакции возбуждения. Не исключено, что купирующий эффект их применения связан не столько с расширением бронхов (эуфиллин), сколько со стимуляцией психоэмоциональных процессов с временной стабилизацией адаптации. Использование амитриптилина позволяет уменьшить дозировки других медикаментов и облегчает в некоторых случаях проведение психотерапии.
Учитывая тесную зависимость от свойств личности вылечить бронхиальную астму вряд ли возможно. Однако достижение длительной компенсации реально. Во всяком случае, ремиссии могут быть более 10 лет. Обострения при инфекционно зависимой форме возникают при рецидиве воспалительного процесса, но приступы не бывают тяжелыми и легко купируются вместе с уменьшением воспаления. Часто приступ прекращается даже при встрече с врачом, проводившим такое лечение ранее.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 143; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!