Истероидный (истерический) характер.
Описывать отдельно для терапевтов астенический и истероидный характеры не имеет смысла, т.к. дифференцировать их с соответствующими психопатиями и неврозами достаточно сложно из-за схожести симптоматики. В то же время, чрезвычайно широкая распространенность отдельных истерических черт в популяции требует хотя бы пунктирно обозначить некоторые из них. В формировании характера такой личности, кроме генетических предпосылок, большее значение оказывают социальные факторы, особенно детское воспитание (КербиковО.В., Адлер А.). Если оно построено по принципу "ребенок - кумир" в семье, то он ни в чем не получает отказа, ему отдается все лучшее, им восхищаются, его способности подчеркиваются, его выставляют напоказ перед знакомыми и родными. У ребенка воспитывается потребность быть на виду, в центре внимания независимо от того, есть ли к этому основания. Но проходит детство и возникает конфликт: в обществе он как все, т.к. не обладает реальными достоинствами, чтобы выделиться. Но обратить на себя внимание становится потребностью, он начинает ярко необычно одеваться, гротескно себя вести... "чрезвычайная яркость представлений об окружающем, эмоциональная окраска переживаний преобладает над рассудочностью, нарушая тем самым соразмерность реакции человека на жизненные события»(Ю.А.Александровский). Эти люди эгоцентричны и капризны, крикливы и резки в движениях, категоричны в симпатиях и антипатиях, демонстративны в плаче и смехе. В стремлении привлечь внимание, они то несчастны, то обижены, то превозносят свои заслуги, но искусственны и театральны, как бы играют придуманную роль. Но как бы ни были ярки внешние проявления, он ни на минуту не забывает происходящего кругом, хотя реакция на окружающее может быть причудливой с утратой объективных критериев. Человек часто не может разграничить реальность и фантазию, легко подвергается самовнушению и внушению, непреднамеренно склонен к подражанию. Мыслительные образы легко превращаются в ощущения.
|
|
|
В широкой практике почему-то больными расценивается как оскорбление, если врач рискнёт упомянуть даже об истероподобной симптоматике. Вот и пишут стыдливо в диагнозе, чтобы никому понятно не было "HY проявления". Однако, именно истерия ( в любой форме: реакция, невроз, психопатия), получившая прозвище "великой обманщицы" преподносит врачу, мало опытному в вопросах медицинской психологии, самые неожиданные сюрпризы, которые нередко ставят в тупик даже стажированных врачей, как при остром, так и при хроническом течении. Известно, что в средние века истерия порождала целые эпидемии псевдопараличей, припадков, стигм и т.д. Истерия "мудро" следует моде и социальному прогрессу, видоизменяясь от примитивных до изощренных форм, соответствующих уровню современных медицинских знаний. В институте и при последующем обучении врачи интернисты узнают, как правило, лишь о манифестантных, "больших" формах проявления истерии и истероидного реагирования, что привело к убеждению будто она - страдание прошлых времен. Об этом же предупреждает Л.Черток, напоминая об изменении "лица" истерии, которое отнюдь не означает, что "истерия исчезла".
|
|
|
В некоторых случаях даже манифестантные формы современной истерии могут настолько тонко и убедительно имитировать соматическую симптоматику, что у врача на некоторое время вообще не возникает мысли об истерии. Много лет назад ко мне на терапевтический прием на здравпункте завода привели с рабочего места женщину в возрасте около 30 лет с жалобами на выраженную слабость, чувство дурноты. Ш. поддерживали с двух сторон, выглядела она озабоченной и постоянно повторяла:
-"Сейчас начнется, ОНО опять сейчас начнется. Сделайте что-нибудь!"
Сопровождающие были явно испуганы и тоже просили быстрее помочь. Из глаз пациентки лились слезы, которые она даже не пыталась вытирать, объясняя, что ЭТО повторяется уже не первый раз, но как происходит ни понять, ни объяснить не может. Слегка поспорила, слегка разволновалась и почувствовала себя плохо...
|
|
|
У больной наблюдался цианоз губ, частое дыхание, легкая дрожь в руках и какая-то тоска в глазах, подчеркивавшая обреченность и неотвратимость ситуации.
-"Ой-ой, помогите же, помогите же скорей!" И вдруг вместо слез из глаз по щекам потекли ручейки крови. Она стекала по подбородку, капала на одежду, на пол... Смотреть на страдающую, негромко повторяющую просьбы о помощи окровавленную молодую женщину было тяжко. Зрелище своей необычностью буквально лишало возможности взвешенно принимать решение. Наши меры были трафаретны и импульсивны: хлористый кальций, викасол, еще что-то без эффекта.
Ш. схватилась рукой за ухо и простонала: "ОНО и здесь, теперь уже и здесь, сделайте же что-нибудь, ну почему вы мне не поможете?!" Когда она убрала руку, из ушного прохода так же, как из глаз медленно спускался ручеек темной крови. Зачем-то Ш. кто-то из нас дал почти полную мензурку валерианы. Через короткое время все прекратилось, больная успокоилась, вытирала остатки размазанной крови и благодарила за помощь. Все, кто оказывал помощь, тоже были довольны и обсуждали эффект действия хлористого кальция. Больная поставлена на учет и в последующие дни проводились исследования для уточнения диагноза с подозрением на васкулит или заболевание крови. Однако все анализы были совершенно нормальны, осмотры консультантов различных специальностей патологии не обнаруживали. Прошло несколько месяцев. И вновь привели больную Ш. Она, как и прошлый раз, была удручена и с покорной безнадежностью и даже обреченностью просила о помощи. Губы опять были цианотичны, дыхание частое, руки вздрагивали, в пальцах легкий тремор. Ш. вытянула их вперед, пальцы слегка опущены вниз...
|
|
|
-"ОНО сейчас начнется, пожалуйста помогите мне!" Я внимательно всматривался в ее глаза, пока фельдшер набирала в шприц хлористый кальций. В этот раз я был спокойнее и более собран.
-"Вы не туда смотрите, ОНО теперь там," - она взглядом показала на вытянутые руки. И действительно, я увидел, как из под ногтей показались капельки крови, медленно наливаясь, готовые сорваться в свободном падении. Это была слишком наглядная аналогия. Словно вспышка в мозгу промелькнула мысль: «Христовы стигмы!" И хотя это были не они, диагноз оказался правильным. В дальнейшем, после разрыва с мужем Ш. имела много поклонников, никогда не жаловалась, что "ОНО" ее беспокоит на протяжении многих лет до старости.
В данном случае обращает внимание особенное, ненавязчивое, даже сдержанное поведение, отсутствие характерного для истерического раптуса сужения сознания, но была отдана дань моде: на химзаводе, где она работала, систематически проводились медосмотры с акцентом на возможные заболевания системы крови.
Другой не менее интересный случай связан с медсестрой, которая работала в поликлинике, была красивой женщиной, замужем, имела детей, отличалась хорошим воспитанием и хорошими взаимоотношениями с коллегами и больными. Наблюдалась в течение 5 лет по поводу внезапно и беспричинно возникающих приступов тяжелой одышки, во время которых развивался интенсивный цианоз лица, верхней половины туловища. Приступы повторялись еженедельно и протекали настолько тяжело, что всякий раз возникали опасения по поводу возможного неблагоприятного исхода. Муж, врач анестезиолог, делал все возможное, чтобы установить диагноз и помочь жене. Ее обследовали и консультировали в крупных медицинских центрах страны, в том числе и в Москве. Корифеи, в основном, сходились во мнениях на диагнозе болезнь Аэрца. Как известно, толком ни этиология, ни лечение этого страдания с определенностью не установлены. И действительно, лекарства, клиники, санатории положения не меняли. С отчаянием безысходности молодые супруги обратились ко мне, только начавшему свои занятия психотерапией у больных с заболеваниями внутренних органов. При клиническом исследовании и наблюдении я обратил внимание на достаточно определенные истерические черточки в характере поведения и рассуждения больной, явно неудовлетворенной тем, чего она достигла в жизни, но рассчитывала на большее. Для устранения симптома была применена классическая гипнотерапия с установкой на сознательном и бессознательном уровнях на полную амнезию механизма, причин и порядка возникновения приступа ("Ваш мозг утратил полностью память и способность воспроизвести приступ"). После третьего сеанса развился "синдром отмены" с типичным необузданным манифестантным поведением: больная кричала, ругалась, рвала на себе одежду, бегала по палате, по спинкам кроватей, по подоконнику, порывалась покинуть палату. После инъекции реланиума успокоилась. Приступы больше не возникали. Но самое интересное, в дальнейшей жизни эта обаятельная женщина никогда не повторяла больше истерических форм поведения. Очевидно, уровень культуры, образования и воспитания позволил ей найти иные способы компенсации и адаптации. Следует отметить, что работала она постоянно только на одной должности, в одном и том же коллективе. Естественно для всех коллег и родных ее тайна осталась тайной.
Изменение проявлений истерии от демонстративных вариантов к более сдержанным, "интеллектуальным" отмечают и отечественные специалисты. "Наряду с этим заметно возросло количество более сложных, интимных форм патологии - вазомоторных, вегетативных истерических реакций, "скрытых" депрессивных картин... на передний план стало выдвигаться сочетание псевдосоматических, вазовегетативных, нейроэндокринных и сексуальных дисфункций" (В.Я.Семке). К термину "псевдосоматический" следует относиться с большой осторожностью, особенно при длительно существующих, повторяющихся расстройствах. Автор много лет наблюдал больную К. с диагнозом истерическая психопатия. В клинике преобладали манифестантные эксплозивные формы реагирования с вазомоторными гипертензивными реакциями, дискинетическими абдоминальными нарушениями, которые в возрасте 40 лет приобрели настолько устойчивый характер, с соответствующими морфологическими изменениями (постоянно высокое артериальное давление с гипертрофией сердца и нарушением проводимости, хронический холецистит, хронический колит, подтвержденные инструментально и лабораторно), что соматические диагнозы уже не подвергались сомнению. С возрастом истерическая симптоматика стала мягче, стала менее выраженной эксплозивность, всё более замещаясь "нытьем" и поиском сочувствия, тем более простительным, что соматическая патология продолжала прогрессировать с присоединением других нарушений, свойственных возрасту и развитию имеющихся заболеваний.
"Следует отметить, что в последние годы для истерии стала характерной имитация различных неврологических и соматических заболеваний и истерические расстройства сходны с проявлениями сосудистого, инфекционного, объемного поражения головного мозга. Весьма часто наблюдаются псевдоастматические и псевдостенокардические приступы. Соматизация истерических проявлений делает их дифференциальную диагностику особенно трудной" (Ю.А.Александровский, О.С.Лобастов и др.). И такая диагностика трудна для психотерапевта - ее может эффективно провести лишь терапевт, хорошо знающий соматическую патологию и, одновременно, знакомый с симптоматикой истерии. Приведенные примеры из практики, безусловно, демонстрируют в двух случаях истерический невроз и в одном психопатию, а не просто характер.
Определение преморбидного фона личности позволяет терапевту вырабатывать более эффективную тактику общения с больным и его лечения. Нередко исход соматического заболевания полностью зависит от характера психоэмоционального реагирования и психической адаптации. Для их нарушения нужны внутренние и внешние предпосылки.
"Невроз не может возникнуть в результате только психической травмы. Его формирование происходит лишь тогда, когда имеется предшествующая конституциональная недостаточность систем генотипическая или фенотипическая), либо тогда, когда психической травме предшествуют явления перенапряжения, утомления, истощения психики" (Г.К.Ушаков).
Если врач имеет дело с расстройствами, возникшими в результате "сверхсильных" психогений у гармонической личности, чаще бывает достаточно седдативной терапии, чтобы личность восстановила нормальную систему регуляции внутренних органов и систем адекватно внешним воздействиям. Гармоничность подразумевает устойчивость и сбалансированность систем и органов при значительных отклонениях параметров жизнедеятельности или быстрое самостоятельное восстановление нарушенных функций даже при незначительной помощи терапевта. Другое дело дискордантность - нужны значительные усилия, создание порождающих изменения, выработка порой диаметрально противоположных суждений, понятий не только на рациональном уровне, но, главным образом, на уровне подсознания, то есть уровне непосредственной регуляции организмом. Возможно ли это? Да, в большинстве случаев это может быть доступно любому грамотному врачу. Безусловно, степень успеха зависит и от способностей и личности самого врача. Этот уровень врачебной деятельности стоит гораздо ближе к искусству, чем все остальные. В этом случае врач должен быть по своим качествам больше композитором, чем исполнителем.
Общие вопросы диагностики
Каждый врач-практик обязан обладать теоретическими знаниями в таком объеме, без которого практическая работа невозможна. А.П.Мешков
Личность в своих проявлениях тотальна. Формы ее внутренней организации жизнеобеспечения, взаимодействия с окружающим миром, связанные со способом использования и обработки информации, универсальны для каждого конкретного индивида. Не может быть человек в психологическом плане торпидным и ригидным, а физиологическом гармоничным и динамичным.
У скрипки даже великого мастера не может одна струна звучать, как на инструменте Гварнери, другая, как у Страдивари, третья, как у Амати…
Психологические особенности, по сути своей, особенности физиологии личности, но доступные непосредственному клиническому наблюдению и изучению врачом. Результаты такого наблюдения позволяют успешно прогнозировать возможные, в том числе и соматические, расстройства, заболевания, их течение и исходы.
Так, например, эпилептоид (ригидная, торпидная личность) имеет гораздо больше шансов погибнуть от острого инфаркта миокарда, чем гармоничная личность от такого же по тяжести, локализации и распространенности заболевания. Дело в том, что такое острое и тяжелое заболевание, как острый инфаркт миокарда, требует быстрой перестройки функциональных систем с учетом реальных повреждений в сердце, чтобы сохранить его для компенсации, а затем для адаптации организма. У ригидной личности перестройка соответствующих функциональных систем не может произойти динамично и быстро. «Требования» центральной нервной системы к поврежденному сердцу будут долго оставаться такими же, как к здоровому, что неизбежно приведёт к его перегрузке и даже печальному исходу.
У личности возбудимой, лабильной изменения происходят динамично, но тоже не всегда адекватно, носят неустойчивый характер и незначительные внешние и внутренние воздействия могут легко нарушить полученное неустойчивое равновесие.
Эти моменты врач обязан учитывать и инструктировать пациентов в плане дальнейшего формирования ими системы отношений и поведения. В некоторых случаях для спасения такого «упрямого» пациента врач должен активно вмешиваться, вплоть до использования гипнотического воздействия, в процессы психологической, а через нее и физиологической компенсации. Наблюдения показывают, что больные, которым объяснены особенности их характера, поведения, эмоционального реагирования и влияния на течение патологического процесса более успешно справляются со своими расстройствами и болезнями.
Алгоритм диагностики в практике врача интерниста, занимающегося одновременно психосоматическими расстройствами, в принципе, мало отличается от общепринятых рекомендаций. Шаги поиска правильного итога по отдельным симптомам, синдромам и данным дополнительных исследований путем идентификации, сравнения, сопоставления с образцами, описанными учителями и предшественниками, выявление подобия в личном опыте - один из вариантов, наиболее часто используемый практическими врачами в диагностической работе. Такой алгоритм обработки информации не предусматривает настоящего творчества, но очень удобен для унификации, стандартизации процесса. Он вполне может обеспечить статистическое большинство гарантированным набором исследований и лекарств. Именно этот вариант положен в основу "Федеральных стандартов медицинской помощи" в связи с переходом на страховую медицину. Думающему врачу тесно и неинтересно в прокрустовом ложе конвейера однотипных действий, предписанных протоколами (стандартами) диагностики и лечения. Для него важнее понять: что явилось причиной изучаемых нарушений, по каким путям происходит развитие наблюдаемых изменений и может ли все это привести к реально наблюдаемой ситуации? Диагностический поиск продолжается до тех пор, пока не будет умозрительно воссоздана иерархия от первопричины до конечного результата, наблюдаемых процессов в клинике конкретного больного. То есть, врач должен хорошо себе представлять, как его пациент "дошел до жизни такой". Именно внутренний образ клинической картины позволяет решить вопрос наиболее подходящего лечения, в зависимости от того, на каком уровне развития процесса находится больной, какова степень безопасного вмешательства врача в организм больного?
Естественно, каждому врачу предпочтительней для лечения и прогноза знать первопричину и условия, ухудшающие или уменьшающие ее негативное влияние на организм. Заболевания, инвазивного типа: бактериальные, вирусные, паразитарные, внешние воздействия с конкретным влиянием, хотя и могут представлять технические трудности для диагностики, но для понимания достаточно просты и требуют минимальных размышлений. Сложнее с той патологией или расстройствами, где конкретная причина внешними воздействиями не может быть доказана вообще, или выглядит настолько размыто, неконкретно, полиэтиологично, что неизбежно вызывает множество сомнений и противоречий из-за своей неубедительности. Именно поэтому в некоторых случаях, как например, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, экзогенные теории находят активную поддержку практического врача (campilobacter pylori). Трудные постоянные размышления о природе и развитии заболевания отпадают сами собой. Весь анамнез может быть ограничен лишь вопросом начала плохого самочувствия, а диагноз подтверждением наличия язвенного дефекта, иногда положительным уреазным тестом. А насколько проще диспансеризация? Проводишь борьбу с кампилобактером и вся проблема. К сожалению, не вся. Это мы уже в разных вариантах проходили. Минует время и с ним эффект, новые чудодейственные средства станут популярны и эффективны. Главное, чтобы одержимость веры была одинаково напряженной у врачей и больных одновременно.
Приверженность к поиску внешних причин объясняется не только большей простотой и легкостью понимания механизмов, но и длительно существовавшей идеологической основой, согласно которой внешняя среда формирует личность. Второй части: личность формирует себя во внешней среде в пределах своих генетических возможностей - значения придается мало.
Другой аспект проблемы. Когда возникают подозрения о влиянии психоэмоциональных факторов, то считают, по достаточно распространенному мнению, что обязательно должна быть какая-то острая стрессовая ситуация. Причем не месяц, не год назад, а накануне, наивно полагая, будто мозг может что-то забыть! Несмотря на немалое количество работ, подтверждающих отсроченный характер последствий различных эмоциональных напряжений вплоть до младенческого возраста, указанная тенденция среди врачей не ослабевает.
Для определения тактики лечения в процессе диагностического построения необходимо выделить те влияния или изменения, воздействие на которые еще возможно в плане их положительной перестройки и не тратить время и резервы организма пациента на борьбу с "ветряными мельницами". Например, боли в конечностях в далеко зашедших случаях при дегенеративном остеоартрозе, мучительного, нестерпимого характера, усиливающиеся в вечернее и ночное время часто обусловлены вовсе не грубыми изменениями в самих суставах, а так называемым, синдромом беспокойных ног - психоэмоциональными нарушениями депрессивного типа. Как известно, боли во второй и третьей стадиях процесса в покое менее выражены, чем в первой, но именно в этих стадиях становится очевидной необратимость процесса в суставах и значительно более остро ощущается ограничение жизненной мобильности, возможности общения и часто профессиональной реализации личности. Консервативно устранить органические нарушения уже невозможно, любая обезболивающая терапия малоэффективна, в больших дозах достаточно опасна. Теоретически, если бы удалось лекарствами восстановить суставные поверхности и убрать костные разрастания, то боль, вероятно, со временем прекратилась бы. Удачно проведенное хирургическое протезирование тоже может дать похожий эффект. Однако, у подавляющего большинства страдающих такой возможности нет, но облегчить их участь можно и нужно, если уменьшить тревожную напряженность, фрустрацию, уменьшить на интеллектуальном и сенсорном уровнях сознательную и бессознательную фиксацию больного на "внутренних" ощущениях. Временно это вполне достижимо с помощью лекарственной терапии. Долговременный эффект можно получить, лишь дополнив фармакологическое воздействие психотерапией, например, методом переработки с созданием новых альтернатив и нового поведения с изменением шкалы ценностей. Такая практика позволяет многим больным даже с компрессией позвонков при сенильном и дисгормональном вертебральном остеопорозе чувствовать себя вполне удовлетворительно и, главное, не страдать!
В обеих случаях выбранная тактика воздействия фактически направлена не на заболевание, звучащее в основном диагнозе (когда проводится обычно симптоматическая терапия), а на "дополнительные" моменты, которые и формируют клинику. Впрочем, дополнительные ли?
Ведь локальные изменения, взятые отдельно, и в комплексе с эмоциональной и интеллектуальной интерпретацией в каждом индивидуальном случае оказываются представленными различной субъективной, объективной симптоматикой, течением и прогнозом. Поскольку переживания, вызванные болезнью, представляющие своеобразный сплав морфологических, эмоциональных, оценочных изменений (уровень сознания), составляющих беспокоящий дискомфорт, не могут быть разделены в ощущениях и жизненных проявлениях пациента, то все они должны учитываться врачом как вариант течения самого заболевания.
Следует помнить, что лечение тоже не самоцель, а помощь. Так ампутация без обезболивания с развитием тяжелого шока не может при всей своей радикальности являться обоснованным методом лечения, а помощь, вызывающая дополнительные страдания, гуманным подходом.
По поводу диагностики заболеваний отдельных органов и отдельных систем написаны тонны прекрасных руководств. Но почти никто не учит, как ответить на вопрос: кто болеет, какой человек, какая личность переживает возникшие нарушения и какой путь их преодоления она будет избирать для компенсации или адаптации? Жизнь показывает, что при одних и тех же морфологических изменениях и физиологические параметры, и качество жизни, и система отношений развиваются и протекают по-разному. Могу привести пример из практики.
Больной Ф.,47 лет, длительно страдал ревматическим пороком сердца, жизнелюбивый, оптимистичный, целеустремленный по натуре с завидной решительностью и настойчивостью, перенес трижды операцию комиссуротомии, в одном из послеоперационных периодов перенес инфекционный гепатит "В". Вскоре после последней операции возник бурно прогрессирующий асцит, который был вначале расценен как цирроз печени. Дальнейшее наблюдение позволило пересмотреть диагноз в пользу констриктивного послеоперационного перикардита. Единственно возможной по состоянию больного помощью оставался парацентез, тем более, что все врачи были убеждены в близком летальном исходе. Однако с этим не был согласен сам больной.
Он продолжал работу инженера на заводе, использовал свободное время для хобби, изобретательно сочетая рекомендации врачей о пребывании, по возможности, в горизонтальном положении со своими задачами. Один раз в две недели, а последний год в 7 - 10 дней, проводилась эвакуация жидкости из брюшной полости в количестве до 10 литров! Несколько лет подряд! Всего более 200 литров! Но пришло время, когда во время одной из очередных процедур, Ф. расплакался, сказал, что все задуманное выполнил и теперь такая жизнь для него слишком мучительна, неинтересна и бесцельна, искренне, сердечно попрощался со всеми присутствующими, т.к. был уверен, что это последний раз. Пообещал, что через неделю будут похороны и выполнил свое обещание. Поразительно, как мог столько лет с выраженной кахексией, белковым дефицитом, дистрофией паренхиматозных органов жить и работать этот человек и умереть в назначенный себе срок? Но еще более удивительно, что он своим примером продемонстрировал, что даже ТАК можно от жизни получать удовольствие, а не только страдание.
Для профессионалов психиатров и психотерапевтов проблемы диагностики особенностей личности не представляют особых затруднений. "По сравнению с другими областями медицины в психиатрии методики расспроса и наблюдения являются значительно более изощренными, разработанными и усовершенствованными... Поэтому в оценке состояния психики расспрос и наблюдение до сих пор остаются не только преобладающими, но почти единственными методами врачебного исследования..." (Рубинштейн С.Я.). Для врачей других специальностей, особенно интернистов - терапевтов, для ориентировочной оценки личности пациента знание, что и как наблюдать, просто необходимо в успешной повседневной деятельности.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 156; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!