Нарушение мозгового кровотока
Возникает либо из-за расстройств системного кровообращения, либо из-за нарушений сосудов мозга. Ещё одна причина – отёк мозга. В норме кровоток в мозге 50-60мл/мин на 100г. Сосуды мозга отличаются пластичной реакцией на изменения АД – повышение АД увеличивает тонус сосудов, а снижение АД понижает тонус сосудов. Глобальные изменения наблюдаются при понижении АД ниже 45 мм.рт.ст. или при отеке мозга. Тяжесть повреждений при этом определяется степенью и продолжительностью понижения мозгового кровотока. Ткани мозга функционируют нормально при снижении кровотока до 1/3 от нормального (15-20мл/мин на 100г.). Наиболее чувствительны к ишемии -пирамидные клетки гиппокампа, клетки Пуркинье мозжечка, нейроны 2,4 и 5 слоев коры больших полушарий. Причинами регионарного нарушения мозгового кровотока могут быть тромбы либо нарушения стенок сосудов. Частая причина – атеросклероз -чаще в начальном отделе внутренней сонной артерии, в базилярной артерии, а также в среднемозговой артерии. Более частая причина – артериальная гипертензия -> замещение гладкомышечных клеток коллагеном и образование аневризм. Разрывы аневризм ведут к кровотечениям. Множественные мелкие петехиальные геморрагии бывают при лейкозах, демиелинизирующих болезнях, жировой эмболии, инфекциях, связанных с повреждением эндотелия или эритроцитов, отравлении ррмышьяком, приеме антикоагулянтов. Еще причины: кардиальная патология, изменения состояния позвоночника с компрессией вертебральных артерий, гормональные расстройства, ведущие к изменениям свертывающей системы крови, другие виды нарушений системы гемостаза и физико-химических свойств крови, срывы церебральной ауторегуляции, что приводит к формированию ишемических очагов. Тяжесть церебральной ишемии определяется как размерами и локализацией ее зон, так и вторичными постишемическими дисрегуляторными расстройствами, прежде всего прогрессирующим постишемическим отеком, дестабилизацией церебральной ауторегуляции.
|
|
|
Патогенез поражения церебральных структур при сосудистых ишемических поражениях головного мозга, несмотря на фоновое многообразие причин, их вызывающих, всегда однотипен и заключается в последовательном нарастании комплекса патобиохимических расстройств, обусловленных снижением уровня кислорода артериальной крови (гипоксемией), с одной стороны, и токсическим воздействием интермедиатов недоокисленного кислорода (оксидантным стрессом), с другой стороны
· снижение уровня АТФ и кислорода;
· глутаматный выброс;
· оксидантный стресс;
· повреждение рецепторного и мембранного каркаса;
|
|
|
· апоптоз-клеточная смерть.
В результате острого нарушения регионарной церебральной перфузии и системного кровотока, микроциркуляции, а также снижения уровня кислорода артериальной крови происходит деструкция клеточных мембран нейронов и глиальных элементов, а также изменение структур мембран эндотелиоцитов, выстилающих капиллярное русло, с изменением ширины их просвета за счет нарушения внутриклеточного ионного гомеостаза.Результатом этих гипоксическо-ишемических расстройств является развитие первичной и прогрессирование вторичной церебральной ишемии, формирование лакунарных инфарктов и увеличение зон ишемии.
В то же время даже в условиях ишемии и гипоксии церебральные структуры при участии ряда саморегулирующих систем, поддерживающих баланс энергозатратных и энергопродуцирующих процессов, осуществляют поддержание энергетического гомеостаза. Реализованный в клетках, в том числе и в нейронах, принцип сопряжения окисления и фосфорилирования, в ходе которого на мембранах создается электрический потенциал, активно преобразует химическую энергию в электрическую и осмотическую. Но в полном объеме и с полной энергетической отдачей этот механизм может работать только в условиях адекватного кислородного баланса организма. Кислород для любой клетки, особенно для нейрона и популяций нейронов, является ведущим энергоакцептором в дыхательной митохондриальной цепи. Связываясь с атомом железа цитохромоксидазы, молекула кислорода подвергается четырехэлектронному восстановлению и превращается в воду. В условиях нарушения энергообразующих процессов дисбаланс энергетического метаболизма может негативно сказаться на клетке и даже привести ее к гибели. Главной причиной негативных последствий даже кратковременной ишемии и гипоксии является образование при неполном восстановлении кислорода высокореакционных, а потому токсичных свободных радикалов или продуктов, их генерирующих. В условиях неполного восстановления кислорода возникает относительная доступность и легкость образования свободных радикалов.
|
|
|
В настоящее время известно большое число веществ со свойствами свободных радикалов, играющих разнообразные роли в обменных процессах в тканях. Свободные радикалы представляют собой группу разнообразных по природе веществ, характеризующихся одним общим признаком - наличием в одном из атомов неспаренного электрона. Такое состояние вещества является неустойчивым, и свободные радикалы стремятся превратиться в стабильные продукты путем спаривания свободного электрона.
|
|
|
В процессе функционирования биологических объектов из групп радикалов вырабатываются вещества, обладающие антиоксидантным действием, которые получили название стабильных радикалов. Стабильные радикалы, появляющиеся в биологических объектах, правильнее было бы назвать условно стабильными.
Они не способны отрывать атомы водорода от большинства молекул, входящих в состав клетки. Но они могут совершать эту операцию с особыми молекулами, имеющими слабо связанные атомы водорода. Этот класс химических соединений получил название антиоксидантов, поскольку механизм их действия основан на торможении свободнорадикальных процессов в тканях. В отличие от нестабильных свободных радикалов, оказывающих повреждающее действие на клетки, стабильные свободные радикалы тормозят развитие деструктивных процессов, замедляют старение и гибель клеток.
Жизнеспособность клеток, попавших в зону ишемии при церебральном инсульте, определяется целым рядом факторов, ведущим из которых является степень нарушения энергосинтеза и энергопотребления, от которых напрямую зависит функциональная и морфологическая целостность мембранных структур. Терапевтические стратегии, позволяющие снизить энергозатраты и уменьшить выраженность оксидантного стресса, являются в настоящее время одним из наиболее разрабатываемых методов первичной и вторичной нейропротекции постишемических системных и локальных церебральных расстройств.
Эти стратегии опираются прежде всего на активизацию в условиях гипоксии и ишемии собственных антиоксидантных ресурсов организма.
Существующая в организме физиологическая антиоксидантная система представляет собой совокупную иерархию защитных механизмов клеток, тканей, органов и систем, направленных на сохранение и поддержание в пределах нормы реакций организма, в том числе в условиях ишемии и стресса. Она включает систему внутриклеточных антиокислительных ферментных систем, противодействующих окислительному стрессу и обезвреживающих активные формы кислорода.
К антиоксидантным внутриклеточным ферментам относятся, прежде всего, супероксиддисмутаза (восстанавливает кислород до перекиси водорода), каталаза (восстанавливает перекись водорода до воды).Однако перекисное окисление липидов в фосфолипидных структурах биологических мембран плохо устраняется системой супероксиддисмутаза-каталаза. Детоксикация в этих структурах осуществляется, главным образом, ферментами системы глутатиона, прежде всего глутатионредуктазой, глутатионпероксидазой и глутатионтрансферазой. Наряду с антиоксидантными ферментами к числу высокомолекулярных антиоксидантов следует отнести также сывороточный альбумин, гаптоглобин, трансферрин, ферритин, связывающие высокоактивные ионы, но слабо проникающие через мембраны.
Активность свободных радикалов ограничивается антиоксидантами, которые разрывают цепи молекул при реакциях свободнорадикального окисления и разрушают молекулы перекисей. К числу ферментных антиоксидантов относятся супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза, каталаза, находящиеся в клеточных структурах. Неферментные антиоксиданты - витамины Е, К, С, убихиноны, триптофан, фенилаланин, церулоплазмин, трансферрин, гаптоглобин, глюкоза, каротиноиды, флавоноиды - блокируют активность свободных радикалов в крови. Изменения структуры и функции субстратов, на которые действуют свободные радикалы, зависят, в конечном счете, от соотношения активности свободных радикалов и антиоксидантов.
Контроль свободнорадикального окисления в головном мозге осуществляется также некоторыми нейропептидами.Так, введение АКТГ вызывает длительное снижение продуктов перекисного окисления липидов в мозге и крови и активирует супероксидперехватывающие системы головного мозга. Основные механизмы действия антиоксидантов основаны на стимуляции естественных ферментных систем.
Инсульту предшевствуют транзиторные ишемические приступы. Инсульт может быть и без них. Ишемические приступы переходят в инсульт по трем путям: (атер- тромботичсекий, кардио –эмболичсекий, лакунарный (артериальная гипертензия). Сам инсульт бывает гемодинамический и микроэмболический
ТЭЛА
Сложно распознать, особенно, если поражаются некрупные ветви. Увеличение частоты – хир. операции агрессивнее и чаще; часто исп. эстрогеносодержащие противозачаточные – смещают баланс в пользу избыточного гемостаза; гиподинамия; атеросклероз
Легочные сосуды – высоко тромборезистентны и редко поражаются первичным тромбозом. Чаще всего источние эмболов – флеботромбоз нижних конечностей (в его основе – лейденская мутация), поэтому ТЭЛА имеет способность рецидивировать.
Патогенез
- При окклюзии малых ветвей артериального русла коллатеральное кровоснабжение предупреждает инфаркт, а фибринолитические механизмы растворяют тромбоэмболы за несколько часов. Поэтому такая ТЭЛА может протекать бессимптомно или проявиться незначительными кашлем и болями в груди.
- Закупорка функционально концевых малых ветвей ведет к ишемическим инфарктам, что сопровождается выделением из тромбоэмбола тромбоксанов и лейкотриенов, вызывающих бронхомпазм и вазоконстрикцию .
- Это приводит к увеличению вентиляционно- перфузионного коэффициента. В самой области тромба участок лёгкого не перфузируется, но вентилируется. Нарушение равновесия перфузии и вентиляции способно вызывать дыхательную недостаточность (ДН).
- Повышение сопротивления легочного артериального русла ведет к легочной гипертензии и гиперфункции ПЖ. Рефлекторный и гуморальный бронхоспазм способствует кашлю, асептическое перинекротическое воспаление легкого вблизи плевры – болевому синдрому, из-за дефектов микроциркуляции вторично нарушается продукция сурфактанта, что способствует спадению альвеол.
- Фохт и Линдеман описали висцеро-висцеральный рефлекс, приводящий к нарушению коронарного кровообращения при эмболии легочных сосудов и инфаркте легкого (пульмоно-коронарный рефлекс)
Патогенез тяжелых форм ТЭЛА
- При окклюзии более центрально расположенных артериальных ветвей среднего калибра не происходит инфаркта, если только нет сопутсвующего нарушения кровообращения a. bronchialis, но РАЗВИВАЮТСЯ ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ per rexin и per diaprdesin. Как правило, имеется гемаптоэ и выраженная ДН, т.к. внутрилегочное мертвое пространство, составляемое неперфузируемыми альаеолами, быстро увеличивается, но болевого синдрома может не быть, потому что очаги рсположены далеко от плевры.
- При тяжелом поражении развивается острая недостаточность правого сердца. Острое легочное сердце манифестирует коллапсом или даже кардиогенным шоком, так как резко падает сердечный выброс и АД в большом круге.
-Наконец, очень большие тромбоэмболы, в частности, седловидные, могут закупорить магистральный легочный ствол или его бифуркацию и вызвать молниеносную смерть при явлениях острейшего легочного сердца без повреждения легких и развития вышеописанной картины. Это наблюдается при одномоментном выключении 60 и более % суммарного диаметра легочного арт. Русла
!!! СМОТРИ КАРТИНКИ НИЖЕ
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 361; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!