ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

На фоне печеночной недостаточности снижается синтез как атерогенных (ЛПНП, ЛПОНП), так и антиатерогенных липопротеинов (ЛПВП) и повышается уровень холестерина. Помимо этого наблюдается ускоренное образование кетоновых тел, которые не синтезируются в норме. При данной патологии морфологическим субстратом часто является жировая дистрофия печени.

ВОДНО-СОЛЕВОЙ ОБМЕН И КЩР

На фоне печеночной недостаточности развиваются системные отеки, в частности асцит, основной причиной которого является снижение уровня белков плазмы крови. При острой печеночной недостаточности имеет место гиперкалиемия, а при хронической гипокалиемия, что связано с нарушением продукции альдостерона. Повышение уровня калия в крови при острой печеночной недостаточности провоцирует развитие ацидоза, вначале метаболического, затем смешанного.

ВИТАМИННЫЙ ОБМЕН

На фоне печеночной недостаточности, вследствие развивающихся ахолии и стеатореи, нарушается всасывание жирорастворимых витаминов (А,D,E,K) в кишечнике, нарушается синтеза витаминов из провитаминов (например провитамина А (бета-каротина) в витамин А), в результате недостаточности печеночных ферментов, также наблюдается снижение образование коферментов из витаминов, в следствие печеночной энзимопатии (пример – недостаточность образования ФМН и ФАД из витамина В1 или пиридоксальфосфата из витамина В6)

134. Желтуха. Этиология, патогенез, виды. Холестаз. Холемия, ахолия. Патогенез основных проявлений. Патофизиологические основы дифференциальной диагностики желтух.

 

       Многие патологии печени сопровождаются желтухой. Что это такое? Это состояние, которое характеризуется избыточным содержанием в крови и в интерстиции компонентов желчи, а так же желтушным окрашиванием кожи, слизистых и мочи.

       Все виды объединены признаком – гипербилирубинемии (от нее зависит яркость окраски кожи – окраска начинается с 26 ммоль/л.

       По этиопатогенезу различают следующие виды желтух: механическую (подпеченочную), паренхиматозную, гемолитическую (надпеченочную).

       Нарушения обмена желчных пигментов – при расстройствах гепатоцитов (паренхиматозная желтуха), внепеченочных формах – при выраженном гемолизе, при нарушении оттока желчи из желчного пузыря.

       Печеночные желтухи – при первичном повреждении гепатоцитов.

       Непеченочные – не связаны с повреждением гепатоцитов.

       Печеночные. Инфекционные причины – вирусы, бактерии, плазмидии. Неинфекционные – органические и неорганические токсические вещества.

       Характер выраженности нарушений функции зависит от степени альтерации и общей массы поврежденых гепатоцитов. Повреждение, начинаясь с изменения структуры клеточных мембран, или подавления активности ферментов, нарастает, нередко завершается деструкцией печеночных клеток.

       Стадии желтухи:

       Первая стадия: - снижение активности ферментов, разрушающих уробилиноген, проявляются уробилиногенемией и уробилиногенурией; - альтерацией мембран гепатоцитов, повышение их проницаемости, проявляется ферментемией, гиперкалиемией; - снижение активности глюкуронилтрансферазы, следовательно, прямой билирубин образуется в меньшей степени.

       Вторая стадия: - усугубление альтерации, это нарушает работу так называемого «билирубинового конвейера», следовательно все это проявляется выходом прямого билирубина в кровь и развитием билирубинемии, фильтрации его почками, выходу с мочой, попаданию желчи в кровь и развитию холемии.

       Третья стадия: - снижение активности глюкуронилтрансферазы прогрессирует. Нарушается трансмембранный перенос прямого билирубина, торможению его глюкуронизации. Нарастает непрямой билирубин в крови, уменьшается содержание прямого в крови.

 

       Холестаз – заболевание, характеризуемое уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку по причине нарушения ее экскреции, образования или выведения. Симптомы проявляются в кожном зуде, темной моче, светлом кале.

       Холемия – накопление в крови составных частей желчи, главным образом желчных кислот.

       Ахолия - частичное или полное отсутствие поступления желчи в кишечник вследствие механической закупорки желчного протока камнем, новообразованием, рубцовыми стриктурами или давлением снаружи, от соседних органов. Кал становится ахоличным, приобретает беловато-серый, глинистый вид, отчасти вследствие отсутствия уробилина, в большей же мере вследствие увеличенного содержания жира. Помимо недостаточного всасывания жиров, наблюдаются запоры, объясняемые отсутствием нормального возбуждения желчью перистальтики кишек, обильное образование газов и гнилостный запах испражнений вследствие ненормального разложения кишечного содержимого; в моче — желчные кислоты, уробилин. Со стороны нервной системы— явления отравления.

           

 

 

Гепатит. Этиология, патогенез, виды. Патогенез и проявления основных синдромов при остром вирусном гепатите (цитолитического мезенхимально-воспалительного, желтушного, холестатического). Роль иммунопатологических факторов при гепатите.

Этиология, патогенез. Виды:

Первичные и вторичные;

Острые и хронические;

По этиологии – вирусные, алкогольные (?), лекарственные, аутоиммунные.

Острый гепатитхарактеризуется дистрофическими и некробиотическими изменениями в гепатоцитах, реактивными изменениями в межуточной ткани с образованием воспалительных инфильтратов в строме, а также сосудистой реакцией, характерной для воспаления.

Вирусные гепатиты А и Е относятся к заболеваниям с фекальнооральным механизмом передачи инфекции и обратимым течением. Носительство и переход в хроническую форму, как правило, не отмечаются. Среди заболевающих около 80% - дети младше 15 лет. Вирусный гепатит А (болезнь Боткина) имеет сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет, обусловленный антителами антиHAV-IgG. Гепатиты В, С, D имеют парентеральный механизм передачи возбудителя.

Все вирусные гепатиты при манифестном течении проходят четыре периода:

1. Инкубационный (от 2 до 26 недель).
2. Продромальный (преджелтушный) - выявление неспецифических симптомов.
3. Желтушный - период развернутой клинической картины.
4. Период реконвалесценции.

Выделяют следующие клинико-морфологические формыострого вирусного гепатита:

1. Циклическая желтушная (классическое проявление вирусного гепатита).
2. Безжелтушная (80% вирусного гепатита С и 70 % вирусного гепатита В).
3. Субклиническая (инаппарантная).
4. Молниеносная или фульминантная (с массивным прогрессирующим некрозом гепатоцитов).
5. Холестатическая (с вовлечением в процесс мелких желчных протоков).

Исходыострых гепатитов:

1. Полное выздоровление.
2. Выздоровление с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия желчных путей, гепатофиброз).
3. Переход в хронический гепатит.
4. Развитие цирроза печени.
5. Риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы.

Хронические гепатиты.О хронических гепатитах говорят в том случае, если острый гепатит длится более 6 месяцев без заметного улучшения. Хронический гепатит - диффузное воспалительно-дистрофическое хроническое поражение печени различной этиологии, морфологически характеризующееся дистрофией печеночных клеток, гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом портальных трактов, гиперплазией звездчатых эндотелиоцитов при сохранении дольковой структуры печени.

Хронический гепатит является самостоятельной нозологической единицей, но может быть частью какого-либо другого заболевания, например системной красной волчанки (в этом случае его рассматривают как синдром). Кроме того, необходимо разграничивать хронический гепатит и неспецифический реактивный гепатит, являющийся синдромом различных патологических процессов, в частности заболеваний желудочно-кишечного тракта. Течение неспецифического реактивного гепатита зависит от основного заболевания. Прогноз обычно благоприятный.

С учетом особенностей этиологии предложено выделять 4 вида хронических гепатитов: вирусный, аутоиммунный, лекарственный, криптогенный (неизвестной этиологии, идиопатический). Но, как видно из приведенной классификации, среди этиологических форм хронического гепатита отсутствуют такие виды, как алкогольный, наследственный, смешанный.

Классификация, предложенная в 1993 г. С.Д. Подымовой, выделяет 8 типов хронического гепатита:

1. Вирусный гепатит (В, С, D).
2. Лекарственный гепатит.
3. Токсический гепатит.
4. Алкогольный гепатит.
5. Генетически детерминированный или метаболический гепатит (при болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе).
6. Идиопатический (аутоиммунный и др.).
7. Неспецифический реактивный гепатит.
8. Вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холестазе.

Стадия хронизации определяется по выраженности и характеру фиброза:

0) без фиброза;

1) слабовыраженный портальный и перипортальный фиброз;

2) умеренный фиброз с портопортальными септами;

3) выраженный фиброз с порто-центральными септами;

4) цирроз печени (рассматривается как необратимая стадия хронического гепатита):

• с проявлениями портальной гипертензии;
• с признаками печеночной недостаточности.

Синдромы

1. Цитолитический (синдром нарушения целостности гепатоцитов)

Цитолитический синдром встречается при вирусных, лекарственных, токсических гепатитах и других острых повреждениях печени, циррозе печени, хроническом активном гепатите, а также при быстро развивающейся или длительной обтурационной желтухе. Морфологически для этого синдрома характерны ацидофильная и гидропическая дистрофия, некроз гепатоцитов с повреждением клеточных мембран и повышением их проницаемости.

Цитолитический синдром обусловлен:
-нарушением проницаемости клеточных мембран;
-некрозом гепатоцитов;
-распадом мембранных структур;
-выходом в плазму ферментов.

Лабораторные признаки цитолитического синдрома:
-повышение активности ферментов в плазме крови (АлАТ, АсАТ, ЛДГ и ее изофермент ЛДГ5, альдолаза и др.);
-гипербилирубинемия (преимущественно прямая реакция);
-повышение в сыворотке крови концентрации железа.

Коэффициент Де Ритиса: коэффицент определяется соотношением АсАТ/АлАТ, отражает степень тяжести поражения печени; норма - 1,3-1,4. Повышение коэффициента Де Ритиса более 1,4 (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки (хронический активный гепатит с высокой степенью активности, цирроз печени, опухоль). При острых процессах, разрушающих мембрану клетки и не затрагивающих глубинные структуры печеночной клетки, коэффициент Де Ритиса меньше 1,2.

2. Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности (без печеночной энцефалопатии)

Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности – это группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении различных функций печени, в первую очередь синтетических. Клинически характеризуется лихорадкой, снижением массы тела, желтухой, геморрагическим диатезом, внепеченочными знаками: «печеночный язык», «печеночные ладони», «сосудистые звездочки», изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и др. Морфологически для этого синдрома характерны дистрофические изменения гепатоцитов, значительное уменьшение функциональной паренхимы печени вследствие изменений последней.

Лабораторныепризнаки синдрома малой печеночно-клеточной недостаточности:

-понижение активности холинэстеразы в плазме крови;
-уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина;
-гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия;
-уменьшение содержания V и VII факторов свертывания крови;
-уменьшение концентрации холестерина;
-гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения свободного билирубина);
-повышение в крови уровня трансаминаз (АсАТ, АлАТ);
-повышение в крови печеночно-специфических ферментов - фруктозо-1-фос-фатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, орнитинкарбамилтранс-феразы и др.

 

3. Воспалительный (мезенхимально-воспалительный синдром)

Свидетельствует об активности патологического процесса в печени. Клинически характеризуется лихорадкой, артралгиями, лимфаденопатией, спленомегалией, васкулитами (кожа, легкие);морфологически данный синдром характеризуется активацией и пролиферацией лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, внутрипеченочной миграцией лейкоцитов, усилением фиброгенеза, формированием активных септ с некрозами вокруг них, васкулитами.

Обусловлен развитием в печени так называемого иммунного воспаления: сенсибилизацией иммунокомпетентной ткани, активацией ретикулогистиоцитарной системы, инфильтрацией портальных протоков и внутридольковой стромы.

 

Лабораторные признаки воспалительного синдрома:
-повышение уровня γ-глобулинов сыворотки, нередко в сочетании с гипопротеинемией;
-изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой);
-появление неспецифических маркеров воспаления - повышение СОЭ, увеличение серомукоида, появление С-реактивного белка и др. ;
-повышение уровня IgG, IgM, IgA (см. ниже);
-повышение в крови неспецифических антител - к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям, микросомам, печеночному липопротеиду; появление LE-клеток;
-изменение количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций - изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов (БТЛ).

повышение концентрации IgM
характерно для первичного билиарного цирроза
повышение концентрации IgG
характерно для активного хронического гепатита
повышение концентрации IgA
харктерно для алкогольного поражения печени

4. Синдром холестаза .

Виды холестаза:

внутрипеченочный (первичный) холестаз

синдром холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев (дисрегуляция собственно желчьсекретирующих механизмов гепатоцитов); проявляется ультраструктурными изменениями гепатоцита и гиперплазией гладкой цитоплазматической сети, изменением билиарного полюса гепатоцита, накоплением компонентов желчи в гепатоците.

внепеченочный (вторичный) холестаз

синдром холестаза обусловен нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам вследствие их обтурации -нарушением секреции желчи (развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь связана с препятствием нормальному току желчи в желчевыводящих путях); происходит расширение междольковых желчных протоков, изменение их эпителия с накоплением в дальнейшем компонентов желчи в гепатоцитах и во всей билиарной системе; выявляется накопление желчи в желчных ходах.

Клинические проявления холестатического синдрома: упорный кожный зуд, желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи, посветление кала.

 

Лабораторные признаки холестатического синдрома:
-повышение активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и некоторых других экскреторных ферментов - лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы и др. ;
-гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, β-липопротеидов, желчных кислот;
-гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого (конъюгированного) билирубина);
-повышение в крови уровня желчных кислот - дезоксихолевой и холевой;
-в моче появляются желчные пигменты (билирубин);
-в кале стеркобилин снижается или исчезает.

Иммунопатология

Вообще в патогенезе поражений печени различной этиологии следует отметить две разновидности патологических реакций:

1. прямое повреждение печени этиологическим фактором (вирусы, химические вещества, нарушение кровотока), проявляющееся дистрофическими изменениями в ней вплоть до некроза;

2. аутоиммунное повреждение печени вследствие появления аутоантигенов (патологически измененные компоненты гепатоцитов, образовавшиеся при прямом поражении печени) и развития аутоаллергических реакций гуморального и клеточного типа. Последние углубляют повреждение печени в результате микроциркуляторных нарушений (под влиянием БАВ, активированных при реакции антиген – антитело) и иммунного цитолиза при участии Т-киллеров.

В настоящее время идентифицирован ряд клеточных рецепторных структур человека, идентичных антигенным структурам HCV, что дает основания говорить о роли антигенного перекреста в развитии аутоиммунных процессов при хронической HCV-инфекции.

Ранее цитотоксические Т-клетки, сенсибилизированные к неструктурным регионам HCV, были выделены и клонированы из печеночной ткани инфицированных HCV, что доказывает роль иммунопатологического фактора в этиологии печеночных некрозов.

 

Повреждение печени при хронической HBV-инфекции имеет иммуноопосредованный характер, так как вирус гепатита В не обладает прямым цитопатическим действием. Клиренс HBV и иммунное повреждение клеток печени осуществляется вирусспецифическими цитотоксическими лимфоцитами (CTL) адаптивной иммунной системы. Персистенция HBV отражает неспособность CTL удалять вирусы из организма, что инициирует хроническую некровоспалительную реакцию в печени, приводящую в конечном итоге к развитию цирроза или ГЦК. Хроническое повреждение печени при HBV-инфекции представляет собой потенциально предопухолевый процесс, протекающий с нарушением баланса между регенерацией гепатоцитов и воспалением.

 

Роль активированных тромбоцитов в патогенезе хронического вирусного гепатита заключается в их способности привлекать в микроциркуляторное русло печени CTL.

В качестве причин персистенции HBV и HCV рассматриваются следующие механизмы: 1) дисфункция CD4+ и CD8+ клеток вследствие длительной вирусной репликации – концепция «истощения»; 2) дисфункция регуляторных Т-клеток (Treg) – концепция «регуляции»; 3) «ускользание» HCV от цитотоксического воздействия за счет исключительно высокой скорости мутагенеза – концепция иммунного «ускользания».

Отмена ИФН-α или аналогов нуклеозидов/нуклеотидов у пациентов с хроническим гепатитом В может приводить к активации репликации HBV, сопровождающейся клиническими и лабораторными проявлениями обострения. Иммунопатологический ответ в виде обострения гепатита чаще всего развивается через 8–12 нед после прекращения противовирусного лечения. Указанный временной интервал может рассматриваться в качестве «терапевтического окна», в пределах которого в случае обнаружения у пациента количественного и функционального дефицита HBV-специфических CTL необходимо возобновить противовирусную терапию.
При HCV-инфекции специфические CD8-клетки обнаруживаются в печени спустя длительное время после попадания вируса в организм человека. В этот период их функциональная активность ограничена. При хронической инфекции HCV-специфические CD8-клетки остаются функционально неполноценными. Другими причинами «истощения» CTL при хронической HCV-инфекции служат повышенная активность регуляторных Т-клеток, мутации «ускользания» HCV (virus escape) и прямое ингибирующее воздействие белков HCV на Т-клетки, что в целом приводит к ослаблению или неэффективности иммунного ответа HCV-специфических Т-клеток.

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 456; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!