Модель гемодинамического отека легких( гемодинамический местный отек легкого у крыс на модели острой перегрузочной левожелудочковой недостаточности)

⇐ ПредыдущаяСтр 42 из 80Следующая ⇒

Недостаточность левого сердца приводит к венозной гиперемии в МКК и повышению кровяного давления в венах и капиллярах малого круге. Нарушается старлинговое равновесие и усиливается транссудация жидкости в интерстиций легких, а при исчерпании компенсаторных возможностей регионарных лимфатических сосудов – и в альвеолы.

В эксперименте повышение давления в МКК может быть вызвано введением больших доз адреналина(адреналовый отек) 0,5 внтурибрюшинно . Адреналин – индуктор вазоконстрикции в БКК и перегрузки левого желудочка + стимуляция ренин-ангиотензиновой системы. Это ограничивает компенсаторную возможность почки по выведению натрия и воды и препятствие прессорному натрийурезу.

Аминазин обладает выраженным центральным адринолитическим действием, угнетает симпато-адреналовые реакции, опосредованные гипоталамуса способствует гипотензии.

Лимфодинамический – при обструкции лимф сосудов из-за нарушения дренажной функции в отношении тканевой жидкости и белка. Утрачивается онкотический белковый градиент и повышается тканевое давление свободной жидкости. ( при удалении и паразитарной закупорке лимфососудов)

Системные отеки(СО) – это проявления внеклеточной гипергидратации, возникшей вследствие действия общих для всего организма факторов, нарушивших интегральные механизмы регуляции водно-солевого обмена.

Тотальный СО – анасарка.

Общий патогенез –

1. положительный общий баланс и натриевый баланс организма

2. гиперактивность и эффективность ренин- ангиотензин- альдостероновой системы(РААС)

3. частичное или полное исчезновение отрицательного интерстициального гидратстатическго давление тканей. (Гайтон и Браунвальд)

Виды СО:

1. Сердечный – при сердечной недостаточности – нарушение систолического опорожнения и/или диастолического расслабления. Кровь не качается – накапливаетс в сердце- оно расширяется и вены тоже. Снижение сердечного выброса- снижение ОЦК- рефлексогенные зоны блокируются (АДГ ув) – задержка осмотически свободной воды- увл выброса ренина- ангиотензин 1- ангиотнзин 2- надпоччник – альдостерон – задепржкаосмотически сязанной воды и натрия – отек.

2. Почечные отеки – при остром гломерулонефрите и при нефротическом синдроме

А) Нефритический отек – при анурии в связи с нарушением клубочковой фильтрации, на почве васкулита – острый диффузный гломерулонефрит. Вода и натрий не выводятся – общий избыток. Компенсация – вывод избыточного обьема за пределы сосуд русла.

Доп. Фактор патогенеза – генерализованное повышение сосуд проницаемости (системный иммунокомплексный процесс). Увеличена продукция ренина, а РААС гиперактивна.

Б) Нефротический отек – компонент нефротического синдрома с протеинурией и гипопротеинемией.

У части больных Уменьшена способность нефронов экскретировать воду и натрий – снижается осмотическое давление ---- жидкость покидает сосудистое русло--- снижение ОЦК…. Далее похожий механизм

Нет активации РААС.

У некоторых больных Гипоальбуминемия --- первичный отек и уменьш. эффективного артериального объема (значит РААС начинает работать)+ гипопротеинемия и имеются признаки вторичного гиперальдостеронизма

3. Печеночный – местный асцит при портальной гипертензии. Расширение атриовенозного шунта прии циррозе и застой крови в системе воротной вены- уменьшение эффект. Артериального объема (значит РААС начинает работать)+ гипопротеинемия и имеются признаки вторичного гиперальдостеронизма.

3. Голодные отеки – гипопротеинемия – наступает при ограничении синтеза белка в голодающем организме и усилении катаболизма.

4. Эндокринные отеки – результат – первичные заболевания эндокринных желез ( гиперкортицизм, гипреальдостеронизм, гипотериоз, синдром неадекватно повышенной секреции вазопрессина). Гипреактивность РААС.

5. Идиопатический системный отек - у женщин периодически проявления отечности и вздутие живота. Синдром вызван повыш. Капиллярной проницаемости и вторичной активации РААС. Или как следствие резкой отмены диуретиков после длительного применения их как вариант компенсации.

118. голодание, виды, периоды и их характеристика, изменение физиологических функций. Механизмы действия лечебного голодания.

Голодание – патологический процесс, обусловленный адаптацией к дефициту калорий, пищевых субстратов и незаменимых компонентов пищи - это субстратно-энергетическая недостаточность. Может быть резульатом неадекватного питания, либо психических, онкологических, гастроэнтерологических, эндокринных заболеваний, которые делают прием и усвоение пищи невозможными.

По форме – с водой и абсолютное (без воды).

По видам – полное (эндогенное), неполное (недоедание) и частичное.

При полном голодании поступление пищевых веществ полностью прекращается. Вся поставка энергии и нутриентов идет из внутренних источников. Подобные возникают в эксперименте, при эндогенном голодании зимнеспящих животных, при категорическом отказе от еды, некоторых заб-ях и т.д. При неполном голодании поступление пищевых веществ калорически и пластически недостаточно, наблюдается также белково-витаминная недостаточность. Частичное голодание – несбалансированное питание с дефицитом или полным исключением из диеты того или иного ингредиента (углеводов, белков, жиров, микроэлементов или витаминов, воды).

При голодании выделяют период экстренной адаптации, период долговременной стабильной адаптиции и период декомпенсации: Согласно Утехину, три периода – распад углеводов, жиров и белков – соответственно каждому из трех периодов.

· Период экстренной адаптации – снизится уровень глюкозы в крови, это приведет к снижению серкеции инсулина и повышению выработки глюкагона (превалируют контринсулярные гормоны) => стимулируется фосфорилаза в гепатоцитах => усиление гликогенолиза + глюкагон тормозит синтез белков на рибосомах. Усиливается глюконеогенез. Дыхат. Коэффициент стремится к 1, карбонурический не изменяется. Запасы гликогена истощаются за 12-24 часа. Длительное возбуждение центра голода, как источних отрицательных эмоций, ведет к активации амигдало-лимбических образований, запускающих стресс. Гормоны стресса – АКТГ, КА, ГКС, АДГ – также стимулируют гликогенолиз и активируют глюконеогенез. Глюкагон стимулирует горомнчувствительную липазу в гепатоцитах, липаза триацилглицеридов акт-ся КА и ГКС, ГКС и глюкагон – глюконеогенез. АКТГ стимулирует липаза в адипоцитах; ГКС акт-ет превращение глюкогенных АК в глюкозу. АДГ акт-ет липолиз и захват ЖК печенью, тормозит синтез кетоновых тел. (заканчивается, когда полностью утрачиваются запасы гликогена)

· Период стабильной долговременной адаптации – начинается со второй недели голодания, когда снижается интенсивность процессов дезаминирования и переаминирования АК. Нарастает продукция кетоновых тел и начало использования кетонов мозгом (бета-оксибутират). Скорость глюконеогенеза значительно падает, липолиз высоко активизирован. Понижается продукция гормонов стресса при сохранении высокого глюкагон-инсулинового соотношения. Изменяется тироидная секреция (гормоны стресса ингибируют дейодиназу => синтез тироксина и трийодтиронина снижается => снижение работы калий-натриевых АТФаз всех клеток => уменьшение основного обмена) – в мозге, гипофизе, плаценте есть изоферменты дейодиназы, не чувствительный к гормонам стресса.

Понижается сократительная способность миокарда; уменьшаются дыхательные объемы, формируется рестриктивный вариант дыхательной недостаточности, угнетается работа мукоцилиарного аппарата (что может привести к инфекции); акт-ся секреция пищеварительные желез и слизистых желез желудка – белки пищ. соков перевариваются, затем секреция снижается, ворсинки тонкой кишки атрофируются, возникает стеаторея, мальабсорбция, дисбактериоз; со стороны почек наблюдается полиурия и поллакиурия, никтурия, в конце второго периода диурез умен-ся; мышечные и костно-суставные боли; вторичный иммунодефицит; полидефицитная анемия; печень – дистрофия, при квашиоркоре - ограничение синтеза печеночных белков и возникновение стеатоза (нет синтеза апопротеинов – нет транспорта ЛПОНП).

ЦТК не работает, т.к. его ферменты контролируются инсулином; при бета-окислении ЖК и глюконеогенезе идет избыточное образование ацетил-КоА, который превращается в кетоновые тела => Кетоацидоз - ведет к кетонурии и повышению карбонурического коэффициента при понижении дыхательного до 0,7. Продолжается умен-ние синтеза мочевины, увеличивается выведение аммиака для нейтрализации кетоацидоза => истощаются целочные резервы организма. Атрофия орагнов ведет к потере K, Ca, P

· Терминальная стадия декомпенсации – наступает при потере 40-50% массы тела с утратой 100% запасного жира и почти 97% жира внутренних органов. Характеризуется распадом белков. Сначала – белки крови, затем белки паренхимы органов, скелетных мышц и нервной системы. Изменяется коллоидно-осмотическое давление, часть жидкости в сосудах падает => снижается ОЦК => выделяется АДГ, ЮГА выделяет ренин, выделяется альдостерон = > голодный отек. Наблюдается гиперурикемия и уратурия (т.к. идет распад нуклеопротеидов). Дыхат. коэффициент приближается к 0,8.

Парезы, параличи.

Голодание с целью лечения применяется при алиментарно-конституциональном первичном ожирении. Искусственное похудение сопровождается гипотирозом, нарушением температурной адаптации, депрессией, снижением иммунитета. Лечебный эффект от голодания может быть достигнут при аллергических атопических заболеваниях, ряде иммунопатологических кожных болезней, некоторых нервно-психических расстройствах (при шизофрении и астено-невротических синдромах), при гиперинсулинемическом сахарном диабете, эссенциальной гипертензии, подагре, ревматоидном артрите, болезнях системы пищеварения.однако лечебные эффекты нестойкы и следует проводить врачебный контроль. Голодание необходимо осуществлять так, чтобы не было гиповитаминоза. Противопоказано при беременности, инсулинзависимом СД, надпочечниковой недостаточности, тиротоксикозе, болезни печени, хронических инфекциях и гельминтозах, злокачественных новообразованиях, сердечной недостаточности, обострении язвенной болезни и др. продолжительность – не более 15 дней, выход из лечебного голоданиядолжен быть постепенным.

119. Квашиоркор и алиментарный маразм. Эндокринно-метаболическая характеристика особенностей реактивности организма.

Квашиоркор и алиментарный маразм – формы белково-энергетической недостаточности.

Квашиоркор - отёчная форма белково-энергетической недостаточности, сопровождающаяся ранней потерей протеинов из висцерального пула организма. Отеки возникают из-за низкого онкотического давления плазмы.

Алиментарный маразм (мумифицированная или сухая форма алиментарной дистрофии) – это тяжелое нарушение питания, протекающее без отеков, вызванное недостаточным поступлением в организм как белков, так и других продуктов, необходимых для получения энергии. Характеризуется длительным компенсированным течением, когда нутриенты мобилизуются из соматического отсека тела, а висцеральный пул белка дольше сохраняется. При этом значительной степени достигает атрофия мышц и жировой клетчатки, но долго не возникает заметных отёков. У взрослых при полном голодании, не осложнённом инфекциями, процесс развивается, чаще всего, именно по этому типу.

Гормональные различия, диктующие особенности этих двух форм включают значительный избыток глюкокортикоидов при маразме и отсутствие такого избытка с выраженным вторичным гиперальдостеронизмом, а также системными эффектами цитокинов, — при квашиоркоре.

При обеих формах голодания отмечаются общие признаки, например, полидефицитарная анемия и гиповитаминозы.

Суточная экскреция креатинина с мочой норма: М = 1,4—1,6 г, Ж = 0,8-1,0 г (↑ свидетельствует о потере белка соматического пула).

Динамометрия мышц кисти ↓ (по степени атрофии мышц).

· Состояние висцерального пула белка оценивается по лабораторным показателям крови: альбумина ↓ 35 г/л (латентный период изменений — 20 дней);

· трансферрин ↓ 2,0 г/л (латентный период — 8—9 дней);

· ретинолсвязывающий белок ↓ ниже 0,03 г/л (латентный период – менее суток)

Анабиоз —почти полной, но обратимое прекращение всех проявлений жизнедеятельности и, в том числе, абсолютным эндогенным голоданием (только у холоднокровных).

Причина: крайне неблагоприятные условия (высыхание, гипоксия, гипотермия). Характерно:

· ↓обмен веществ

· накопление эндогенных антифризов (глицерина, других многоатомных спиртов и особых гликопротеидов).

Цель адаптации: избежать внутриклеточной кристаллизации воды, которая, смертельна.

Гибернация − менее глубокое торможение жизнедеятельности, чем истинный анабиоз,

Причина: является результатом генетически закреплённых сезонных ритмов, связанных с фотопериодизмом или зависящих от сезонной доступности тех или иных видов корма

Цель: приспособление к переживанию сезонной бескормицы и экстремальных климатических факторов

Характерно:

· не предусматривает столь резкого изменения композиции цитоплазмы и накопления криопротекторов, как при анабиозе.

· сопровождается абсолютным эндогенным голоданием

· ↓аппетита

· ↓температуры тела (при падении температуры тела до 0 ºС, наступает пробуждение и активизации обмена веществ - отличие гиберпапии теплокровных от гипобиоза и анабиоза холоднокровных животных)

· сут. ↓массы тела малы

· основной обмен в спячке↓ (больше всего теряет жир)

· ↓ в весе печень и органы ЖКТ

Гибернация является примером эндогенного питания за счёт жировых и гликогеновьгх запасов. Однако, при ней белки — и внутренних органов, и соматического отсека используются в гораздо меньшей степени, чем при голодании экзогенном спячке отсутствует стресс.

Зимняя спячка — голодание без воды, при ней происходит относительная дегидратация большинства органов, за исключением мозга. При гибернации, несмотря на сгущение крови, её свёртываемость и скорость тромбообразования↓.

Сопровождается ↑ продукции эндогенных опиатов → ↓акт. систем дыхания и кровообращения.

Зимняя спячка — фактор, влияющий на сезонность некоторых зоонозов и антропозоонозов. Её медицинское значение определяется тем, что в хирургической практике состояние, подобное зимней спячке — искусственная гибернации — воспроизводится у человека для повышения резистентности к хирургической травме методом нейролептанальгезии с гипотермией.

121Острая почечная недостаточность. Этиология, патогенез, основные проявления, стадии..

Острая почечная недостаточность - обратимый патологический процесс, представляющий собой быстро развившийся временный ПОЛНЫЙ блок функций ВСЕХ (или не менее чем 90%) нефронов. Как правило, пусковой причинный фактор действует относительно непродолжительно и блокирует при всех условиях ФИЛЬТРАЦИЮ. Остальные функции выпадают вторично. При этом только немногие нефроны погибают и число погибших НЕДОСТАТОЧНО для того, чтобы навсегда сделать почки несостоятельными. Однако, оставшиеся нефроны не могут восстановить свои функции at once. Восстановление их функций (а часто - и регенерация в них эпителия) проходит по определенной программе и занимает не менее чем несколько месяцев, а максимально – до года.

ОПН – тяжелый, но принципиально обратимый патологический процесс, протекающий как постепенный путь почек от катастрофы – к нормализации функций. Но в 1-3 стадиях ОПН может наступить смерть (достаточно высокая смертность).

Этиология. К ОПН приводят:

- преренальные причины, в частности, резко ограничивающие перфузию почек, например, шок и шокоподобные состояния

- ренальные причины, в частности – все процессы, нарушающие реологические св-ва крови в клубочках, например – острые гломерулонефриты; а также все процессы, вызывающие некроз эпителия канальцев, например – отравления солями тяжелых металлов, аминогликозидами и тд.

- постренальные причины, в частности, некупированные длительные блоки мочеотделения, а также внутрипочечные канальцевые блоки – например, при уратной кристаллурии.

Может быть сочетание причин (например, при уросепсисе).

Патогенез

Под непосредственным действием этиологических факторов ОПН возникают ишемия коркового вещества почек, отёк интерстиция почки, некроз её паренхимы, повышение внутрипочечного давления, тубулорексис, внутрисосудистое свёртывание крови в почечных сосудах. Это нарушает прежде всего фильтрацию и приводит к анурии. Кратковременное нарушение фильтрации и некробиоз канальцевого эпителия ведут к исчезновению натриевого градиента вокруг петли Генле, что ограничивает возможности реабсорбции. Поэтому, даже после частичного восстановления фильтрации, концентрирующая способность почек и другие парциальные функции длительно остаются нарушенными.

Стадии при естественном течении ОПН (без лечения):

1. Катастрофическая (шоковая). Её характер и длительность обусловлены этиологическим фактором, вызвавшим процесс; продолжительность может быть очень малой, например, при шоке.

2. Олигоанурическая. Является следствием ограничения фильтрации; длится не более 5-7 суток. (по лекции-3-5 суток). Выделяется до 50-60 мл мочи в сутки. Характерны: гиперкалиемия, гиперкальциемия, ацидоз, нарушение сердечной деятельности и дыхания. Считается, что, если больной даст мочу на 5-ый день, он выживет.

3. Полиурическая. Кровоснабжение и фильтрация в почках постепенно восстанавливаются, но нет еще достаточной регенерации погибшего канальцевого эпителия, восстановления натриевого градиента, обеспечивающего работу поворотно-противоточной множительной системы – и поэтому не восстановилась концентрационная способность. Полиурия в эту стадию весьма выражена (7-10 л мочи в сутки) и протекает с изостенурией и гипостенурией. Дительность стадии зависит от тяжести поражения канальцевого эпителия (от 2 недель при обратимой стадии некробиоза до более чем 3 месяцев при необратимых страдиях).

4. Восстановительная. Некротизированный эпителий канальцев регенерирует и начинает функционировать к концу первой недели, но полное восстановление функций происходит только через несколько месяцев, и позже, в сроки до года (последним восстанавливается ацидоамониогенез).

Смерть больного может наступать в одну из первых трёх фаз. Несмотря на выраженную азотемию, основная причина гибели организма – нарушение водно-солевого баланса и КЩР (например, в анурическую стадию – отёк мозга или легких, аритмия в результате гиперкалиемии; в полиурическую стадию – аритмии или остановка дыхания на почве гипокальциемии и гипокалиемии). Уремия не является причиной смерти при ОПН, так как анурическая фаза и свойственная ей азотемия длятся слишком недолго, чтобы успело развиться хроническое отравление азотистыми продуктами, а в наступающую затем полиурическую фазу азотемия компенсируется. В полиурическую фазу важной причиной смерти продолжают оставаться восходящая урогенитальная инфекция и уросепсис.

Причины смерти при ОПН (по Утехину):

1. Водное отравление. При анурии – задержка воды и солей в организме, гипергидратация. Вода и соли начинают выделяться в ЖКТ. У больного – неукротимая рвота водой и солями. В организме остается жидкость с низкой осмомолярной концентрацией – она начинает поступать туда, где осмомолярность высокая, т.е. в клетки, разрушает их. Возникает водное отравление.

2. Гиперкалиемия. Разрушается большое кол-во клеток (гемолиз, ожоги, синдром длительного раздавливания) → выделяется много ионов калия → нарушение функций миокарда, аритмии→ смерть.

3. Гипокалиемия. Во внеклеточную жидкость выводится много ионов калия (с той же неукротимой рвотой при анурии) Может быть и при полиурии. Давление падает, сердце останавливается в систолу.

Модели ОПН

1. Сулемовая модель на мышах. За день до опыта под кожу спины вводим р-р сулемы. Под действием сулемы – некроз эпителия канальцев почек→ его отслойка → закупорка канальца, цилиндурия. Возникает увеличение давления в нефроне, снижение фильтрующего градиента→ ограничение фильтрации. Нарушается канальцевая реабсорбция→ протеинурия, исчезает натриевый градиент. Поэтапно развивается ОПН. Характерно присоединение к токсическому фактору вторичного иммунопатологического поражения нефронов сулемовой почки.

2. ОПН у лягушек после введения в лимфатический мешок хлористой ртути.

122.Хроническая почечная недостаточность. Этиология, патогенез, стадии, основные проявления.

ХПН- синдром (патологический процесс), развивающийся по мере постепенного формирования прогрессирующего нефросклероза и уменьшением количества действующих нефронов.

ХПН клинико-лабораторный эквивалент прогрессирующего нефросклероза.

Этиология:

Экстраренальные причины:

Системные иммунопатологические процессы (системная красная волчанка) и системные метаболические нарушения (сахарный диабет, подагра.), приводящие к вторичному поражению нефронов. ССЗ – ГБ, атеросклероз (эти заболевания ведут к изменениям в почечных артериях и артериолах, что вызывает нарушение кровоснабжения почек и формированию нефросклероза.)

Ренальные причины:

Подострые и хронические иммунопатологические гломерулопатии (гломерлонефриты), пиелонефриты и тубуло-интерстициальные нефриты.

Постренальные причины:

Хронические рецидивирующие заболевания МВП, нарушающие отток мочи и приводящие к восходящей инфекции, мочекаменная болезнь, пороки развития МВП и почек, обструктивные уронефропатии, поликистоз почек.

Патогенез:

Основа патогенеза – уменьшение массы действующих нефронов!

Прогрессирующий нефросклероз процесс неаутохтонный (для его развития требуется постоянное воздействие причинного фактора). Тяжесть, течение и исход зависят от кумулятивного действия причинного фактора и детерминируются в течении всего процесса.

При данном патологическом процессе до самой последней стадии нет одновременного полного выключения ВСЕХ нефронов. постепенно происходит уменьшение количества рабочих клубочков, а значит - и нефронов. Это происходит под действием постоянно влияющего ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКОГО, МЕТАБОЛИЧЕСКОГО или ИНФЕКЦИОННОГО процесса, портящего клубочки один за одним, асинхронно.

Погибшие нефроны замещает соединительная ткань. Формируется сморщенная почка (вторично сморщенная) Оставшиеся рабочие нефроны находятся в состоянии гиперфункции, что позволяет до определенного времени поддерживать гомеостаз, но со временем наступает декомпенсация и износ нефронов. По мере их выбывания, меняются клинико-лабораторные стадии процесса.

Типовые нарушения, независимо от причин:

- Убыль клубочков

- Сморщенная почка

- Гипермочеток

- Гиперфункция и изнашивание оставшихся нефронов

- Трудности в поддержании натриевого градиента

- Прогрессирующие гипоизостенурия и протеинурия

- Повышение креатинина крови

Патологические изменения в почках:

Пролиферация эндотелия
Пролиферация мезангия
Утолщение БМ
Фибриноидный некроз капиллярной стенки
Образование полумесяцев при пролиферации макрофагальных клеток

Стадии:

1. Полной компенсации (основное заболевание + биопсия выявляет нефросклероз). Небольшое ограничение концентрационной функции почек (при значительно функциональной нагрузке). До выбывания 50-60% нефронов процесс может протекать инаппарантно, без клинических и лабораторных проявлений. Выбывание нефронов заставляет оставшиеся нефроны гиперфункционировать. Но возможности компенсации не бесконечны. Между петлями Генле отдельных нефронов нарастает анатомическое расстояние, становится труднее поддерживать работу противоточно множительного механизма. Появляются трудности с поддержанием натриевого градиента, обеспечивающего концентрационную способность почек.

2. Относительной компенсации. Характеризуется полиурией и гипостенурией, протеинурия. Когда гибнет более 90% нефронов, оставшиеся нефроны не в состоянии нафильтровать суточный объем первичной мочи. Полиурия исчезает, осмоляльность мочи низкая, так как нарушена концентрационная способность почки. После ограничения фильтрации всякие возможности для выведения азотистых продуктов распада исчезают и начинает быстро нарастать гиперазотемия.

3. Декомпенсация. Наблюдается олигурия при сохранении гипоизостенурии, нарастание остаточного азота крови (мочевины, креатинина, мочевой кислоты, аммония.)

Терминальная. Уремия -хроническое самоотравление организма, обусловленное почечной недостаточностью; накопление в крови главным образом токсических продуктов азотистого обмена (азотемия), нарушения кислотно-щелочного и осмотического равновесия.

Модель: иммунопатологический нефротоксический гломерулонефрит.

Все формы гломерулонефрита имеют обязательное иммунопатологическое звено патогенеза.

1. Получение нефротоксической сыворотки. Гомогенизация и отмывание почек кролика. Иммунизация морских свинок восьмикратно, на протяжении 5-6 недель. Наблюдают за титром АТ (АТ- против всех частей нефрона). Когда титр АТ 1:400 – получают сыворотку

2. Сыворотку вводят экспериментальным кроликам, иммунологическое повреждение – воспаление- склерозирование. Через неделю снова вводят сыворотку и так в течение 4 недель.

3. Затем ждем 5-6 недель после последней инъекции нефротоксической сыворотки, в моче подопытного кролика должна регистрироваться протеинурия, проводят исследование клиренса гипосульфита и минутного диуреза.

123. Нарушение обмена веществ при хронической почечной недостаточности. Уремия.

Функционально-метаболические расстройства при ХПН
Нарушение парциальных и гомеостатических функций =>

· Гиперазотемия
уменьшением скорости клубочковой фильтрации (менее 40% от нормы) - стойкое увеличение содержания в крови креатинина, мочевины и мочевой кислоты
- выделение мочевины и других азотистых метаболитов через пищеварительный тракт, потовые железы, дыхательные пути, кожу, через серозные оболочки и в полость суставов – поражение слизистых оболочек, перикардиты, плевриты – сердечная, легочная недостаточности, зуд и язвы на коже
- отложение уратов в тканях, развитие подагры
- мочевина, взаимодействие мочевины с различными веществами в крови – образование токсичных соединений – интоксикация организма – полиорганные недостаточности (печеночная недостаточность!!!)

· Ацидоз
- Понижение реабсорбции бикарбонатов - потеря бикарбонатов с мочой.
- Недостаточный аммониогенез - снижение экскреции почками Н+
- Задержка в организме фосфатов и сульфатов.

· Нарушения минерального обмена

- Гипокальциемия
нарушение образования активной формы витамина D3 в проксимальных канальцах – уменьшение всасывания кальция в кишечнике, уменьшение реабсорбции в канальцах, уменьшение стимуляции остеокластов
- Гиперфосфатемия
снижение клубочковой фильтрации и выделение с мочой неорганических фосфатов – избыток фосфатов в крови (гиперфосфатемия) - образование нерастворимой фосфорно-кальциевой соли - откладывается в мягких тканях, в том числе и в почках.
Способствует усилению гипокальциемии.

Гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона – состояние вторичного гиперпаратиреоза – остеодистрофии.
- Гиперкалиемия
Развивается у больных ХПН только на поздней стадии болезни: клубочковая фильтрация становится ниже 15 мл/мин, а диурез - менее 600 мл/сутки.
Снижение фильтрации калия в клубочках – компенсация в виде усиленной секреции его в канальцевую жидкость в дистальных отделах нефрона, повышенной экскрецией через стенку толстого кишечника.
однако все равно происходит накопление калия – аритмии.

- Гипонатриемия
В начале заболевания. Стадия полиурии:
погибло больше 60% нефронов – у оставшихся нефронов гипертрофировалась сосудистая сеть для компенсации фильтрации – фильруемые объемы превышают возможности реабсорбции – потеря ионов (в том числе и натрия) вместе с водой.
Выражается гипотонией и слабостью
- Гипернатриемия
Длительный патологический процесс. Стадия олигурии:
прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации – накопление натрия

Почки утрачивают способность контролировать объем внеклеточной жидкости путем удаления избытка воды при водной нагрузке или задержки ее при недостаточном поступлении извне.

- Гипермагниемия

· Нарушение водного обмена
нарушение электролитного баланса, потеря белков - стойкая задержка воды в организме - гипергидратация – отеки, артериальная гипертензия.

· Нарушение пептидного обмена
Диспротеинемия – безбелковые отеки.

· Печеночная недостаточность
Снижение синтеза белков.
Нарушение дезактивации альдостерона, эстрадиола.

· Понижение катаболизма в почках гормонов полипептидной природы
Повышение в крови глюкагона, инсулина, СТГ, пролактина, вазопрессина, гормонов гипоталамуса.

· Гипоксия
Сердечно-сосудистые расстройства, анемия (уменьшена выработка эритропоэтина)

Уремия

- мочекровие, от греч. uron - моча и haima - кровь - клинический синдром прогрессирующей почечной недостаточности, характеризующийся разнообразными нарушениями метаболизма и функций многих органов.

Уремия может развиться на второй и третьей стадиях ОПН и закономерно возникает на терминальной стадии ХПН.

Патогенез

В механизме развития наблюдаемых при уремии нарушений большое значение имеют расстройства метаболизма, отравление эндогенными токсинами, гормональные расстройства.

· Метаболические расстройства

- Гиперкалиемия
снижение потенциала покоя, приближает его к потенциалу действия, что сопровождается вначале повышением возбудимости нервных и мышечных клеток (это может быть причиной мышечных подергиваний, судорог), а затем, когда потенциалы покоя и действия сравняются, возбудимость утрачивается и могут произойти паралич мышц, остановка сердца.
В развитии неврологических расстройств, кроме того, играют роль гипермагниемия, гипернатриемия, гипокальциемия, ацидоз.

- Гиперфосфатемия, гипермагниемия и гипокальциемия способствуют развитию остеопороза, фиброзной остеодистрофии и остеомаляции.

- Гипернатриемия + гипергидратация - развитие артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и отеков, в том числе отека мозга и легких.

- Метаболический ацидоз + газовый ацидоз при отеке легких - дыхание Куссмауля, оказывающее влияние на активность различных ферментов и сосудистый тонус.

· Эндогенные токсины

Продукты азотистого , мочевина обмена, продукты распада креатинина (саркозин, метиламин, N-метилгидантоин), фенолы, олигопептиды с молекулярной массой от 300 до 5000 Да, производные пиридина, полиамины, маннитол, сорбитол, алюминий.

· Эндокринные нарушения
- Гиперпаратиреидизм
Нарушение функции сердца, развитие остеодистрофии, полиневропатии, анемии, гипертриацилглицеролемии
- Снижение эритропоэтина
Анемия
- Снижение синтеза кальцитриола
Гипокальциемия
- Задержка гормона роста, глюкагона, инсулина, пролактина
Расстройства углеводного и жирового обмена, развитие аменореи и импотенции.

· Гипоксия
Вследствие анемии, сердечной недостаточности и нарушении газообмена в легких, интоксикации центральной нервной системы эндогенными токсинами.

· Иммуннодефицитное состояние
экранизация рецепторов лейкоцитов токсическими веществами, интоксикация - ослабление реакции лимфоцитов на антигенное воздействие, снижение хемотаксиса лейкоцитов – инфекция – сепсис.

Клиника

Наиболее ранними являются неспецифические общие симптомы - слабость, быстрая утомляемость, бессонница.

Далее появляются симптомы нарушения функций и структуры различных органов:

• органов пищеварения (анорексия, тошнота, рвота, диарея, глоссит, стоматит, колит, гастродуоденит, гепатит, изъязвления слизистой, что в значительной степени связано с экскрецией через нее азотистых шлаков);

• сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмия, перикардит, остановка сердца);

• органов дыхания (одышка, кашель, отек легких, дыхание Куссмауля);

• системы крови (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопатия);

• системы гемостаза (кровоизлияния в кожу, маточные, из слизистой пищеварительного тракта, носовые кровотечения);

• центральной и периферической нервной системы (головная боль, ослабление памяти, спутанное сознание, психическая депрессия, кома, судороги, тремор, мышечные подергивания, зуд, полиневриты);

• иммунной системы (угнетение гуморального и клеточного иммунитета, понижение устойчивости к инфекции);

• кожи - обнаруживается желтоватая окраска, налет на ней мочевины, расчесы, петехиальная сыпь;

• остеопороз, остеомаляция.

Развитие различных проявлений уремии значительно замедляется при длительном лечении гемодиализом, который позволяет снизить азотемию, нарушения электролитного баланса и очистить кровь от эндогенных токсинов.

Радикальным методом лечения является пересадка донорской почки.

124. Диффузный гломерулонефрит. Этиология и патогенез, основные проявления. Патологические изменения в моче при гломерулонефрите. Экспериментальные модели диффузного гломерулонефрита. Роль иммунопатологических механизмов.

Острый диффузный гломерулонефрит – одна из форм острого гломерулонефрита. Причина его – гемолитический стрептококк группы А.

Основные звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита.

Образование АТ к Аг стрептококка à воздействие антистрептококковых АТ на стрептококки (их деструкция) и на структуры почечных телец (особенно на их мембраны, имеющие Аг, сходные с Аг гемолитического стрептококка) à денатурация белков, расцениваемых системой ИБН как чужеродные для организма à прямое повреждение структур нефрона токсинами стрептококка, приводящее к дополнительному образованию аутоантигенов à выработка в ответ на появление в крови аутоантигенов нефроцитотокси- ческих аутоантител и лимфоцитов.

Это потенцирует повреждение почек в связи с развитием реакций иммунной аутоагрессии, аллергии, воспаления (в ответ на повреждение почечной ткани). Об этом свидетельствуют инфильтрация почек лейкоцитами (включая лимфоциты) й макрофагами, наличие IgG, факторов комплемента СЗ, Clq, С4 (выявляемых иммуно- флюоресцентным методом) в петлях капилляров и в мезангии почечных телец.

àпериодическая активация иммуноагрессивного процесса под влиянием неспецифических повреждающих —«разрешающих» (аллергические реакции) — факторов (например, охлаждение организма, интоксикации, инфекции, попадание в кровь белоксодержащих препаратов, облучение). Образующиеся при этом иммунные комплексы фиксируются на базальной мембране клубочков и сосудов микроциркуляторного русла, потенцируя и расширяя масштаб повреждения почечной ткани, делая его диффузным (отсюда и название — «диффузный гломерулонефрит»).

Доказательства инфекционного генеза острого диффузного гломерулонефрита:

- Возникновение болезни после какой-либо стрептококковой инфекции (ангины, тонзиллита, фарингита, скарлатины).

- Обнаружение в организме очагов инфекции (в миндалинах, аденоидах, слизистой оболочке гортани и глотки).

- Выявление в крови противострептококковых АТ (в частности, антигиа- луронидазы, антистрептолизина О).

- Воспроизведение модели острого диффузного гломерулонефрита в экс-перименте на животных путём введения им смеси, содержащей убитую культуру гемолитического стрептококка и гомогенизированную почечную ткань. .

- Аргументы наличия иммуноаллергического и/или иммуноаутоагрессивно- го компонента патогенеза острого диффузного гломерулонефрита.

- Развитие заболевания через 14-18 дней после перенесённой стрептокок-ковой инфекции (время, необходимое для образования АТ, их комплексов с Аг, а также медиаторов аллергии и воздействия их на мембраны клубочков).

- Обнаружение в крови нефроцитотоксических аутоантител.

- Выявление неспецифического «разрешающего» фактора (охлаждения, интоксикации, инфекции).

- Обнаружение в стенках клубочковых капилляров комплексов «Аг+АТ+ комплемент» (например, с помощью иммунофлюоресцентной реакции).

- Экспериментальное воспроизведение признаков заболевания после инъ-екций животным нефроцитотоксической сыворотки.

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 812; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 37 38 39 40 414243 44 45 46 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!