АНОМАЛИИ МЕЖЖЕЛУДО ЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ 8 страница

• хотя клинические исследования указывают на то, что все ингиби­
торы АПФ, вероятно, обладают благоприятными эффектами при сер­
дечной недостаточности, тем не менее предпочтение следует отдавать
«целевым» дозам тех ингибиторов АПФ, эффективность которых оце­
нивалась в крупномасштабных исследованиях.

Ингибиторы АПФ должны применяться с осторожностью у боль­ных с очень низким системным артериальным давлением (систоличес­кое артериальное давление < 80 мм рт. ст.), значительно повышенным уровнем креатинина в сыворотке крови (> 3 мг/дл), билатеральным сте­нозом почечной артерии, повышенным уровнем калия в сыворотке крови (> 5,5 ммоль/л).

Начинать лечение ингибиторами АПФ следует с низких доз под кон­тролем артериального давления, удваивая дозу каждые 3-7 дней при хорошей переносимости и титруя их до целевых (для эналаприла — 20 мг/сут,длякаптоприла— 150мг/сут).

Наиболее частыми побочными эффектами ингибиторов АПФ, кото­рые потенциально могут ограничивать их применение, являются арте­риальная гипотензия, ухудшение функции почек, сухой кашель, ангио-невротический отек. Наименее выраженным гипотензивным эффектом после приема первой дозы обладает периндоприл, что обусловлено осо­бенностями его химической структуры.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II — новая группа лекар­ственных препаратов, применение которых считается перспективным при терапии хронической сердечной недостаточности. Они более эф­фективно подавляют эффекты ренин-ангиотензиновои системы, так как действуют на уровне клеточных рецепторов и ослабляют эффекты ангиотензина II независимо от метаболических путей его образования.

363

Некоронарогенные болезни сердца

Первый антагонист лосартан синтезирован в 1988 г. В середине 90-х го­дов были завершены клинические испытания других антагонистов: вал-сартана, ирбесартана, кандесартана, телмисартана.

После исследования ELITE (Evaluation of Losartan in the Elderly, 1997) на антагонисты рецепторов ангиотензина II возлагались большие на­дежды в плане преимущества их перед ингибиторами АПФ — улучше­ния выживаемости при сердечной недостаточности. Однако различия в показателях выживаемости не были подтверждены в исследовании ELITE II (1999).

Исследование RESOLVD (Randomised Evaluation of Strategy for Lert Ventricular Dysfunction, 1997, 1999) было прекращено досрочно, по­скольку не были получены доказательства благоприятного влияния кандесартана (как при монотерапии, так и в комбинации с эналапри-лом) на смертность и/или частоту госпитализации в связи с декомпен­сацией по сравнению с терапией эналаприлом у больных с хроничес­кой сердечной недостаточностью.

В настоящее время не накоплен достаточный опыт применения ан­тагонистов рецепторов ангиотензина II в контролируемых клиничес­ких исследованиях больных с сердечной недостаточностью. Следова­тельно, результаты этих исследований не позволяют рекомендовать широкое использование любых антагонистов рецепторов ангиотензи­на 11 для лечения хронической сердечной недостаточности вместо ин­гибиторов АПФ.

Мнение экспертов США о значении антагонистов рецепторов ан­гиотензина II в современной терапии хронической сердечной недоста­точности определяется следующими положениями:

• нет убедительных доказательств, что антагонисты рецепторов ан­
гиотензина II сравнимы или превосходят по эффективности ингиби­
торы АПФ при лечении сердечной недостаточности, поэтому их не сле­
дует использовать при лечении сердечной недостаточности у больных,
которые прежде не получали ингибиторов АПФ, а больных, которые
хорошо переносят ингибиторы АПФ, не следует переводить на антаго­
нисты рецепторов ангиотензина II;

• в связи с отсутствием окончательных данных об их эффективнос­
ти при сердечной недостаточности использование этих препаратов

364

Некоронарогенные болезни сердца

вместо ингибиторов АПФ оправдано лишь у больных с повышенной чувствительностью к ингибиторам АПФ (ангионевротический отек или мучительный кашель). Антагонисты рецепторов ангиотензина II, по-видимому, так же, как и ингибиторы АПФ, вызывают артериальную гипотензию, гиперкалиемию и ухудшают функцию почек.

Сердечные гликозиды являются единственными инотропными пре­паратами, пригодными для длительного применения у больных с сер­дечной недостаточностью. При их назначении происходит повышение сократимости миокарда, снижение частоты сердечных сокращений и замедление AV-проводимости, что сопровождается улучшением кли­нической симптоматики. Считается, что положительный инотропный эффект сердечных гликозидов опосредуется через сопряжение возбуж­дения и сокращения: они подавляют трансмембранное движение ионов натрия и калия, угнетая натриево-калиевую АТФазу (фермент, обес­печивающий транспорт моновалентных катионов), которая является рецептором для сердечных гликозидов, и воздействие на них приводит к повышению уровня внутриклеточного натрия и к повышению — ионов кальция внутри клетки.

Сердечные гликозиды вызывают изменения электрических свойств сократительных клеток и клеток «специализированной» автоматичес­кой ткани, увеличивают эффективный рефрактерный период атрио-вентрикулярного узла, что объясняется главным образом усилением влияния на сердце блуждающего нерва.

При сердечной недостаточности сердечные гликозиды нормализуют опорожнение желудочков, стимулируя сократительную функцию миокар­да, следствием чего являются увеличение сердечного выброса, диуреза, снижение повышенного диастолического давления и объема желудочка. Таким образом, при сердечной недостаточности сердечные глико­зиды оказывают многоплановое положительное воздействие:

• позитивное инотропное действие,

• увеличивают минутный объем крови, снижают преднагрузку,

• повышают чувствительность барорецепторов,

• снижают повышенную активность нейрогуморальных систем — ре­
нин-ангиотензиновой и симпатоадреналовой,

365

Некоронарогенные болезни сердца

• снижают активность предсердного натрийуретического фактора,

• увеличивают плотность рецепторов лимфоцитов,

• увеличивают диурез,

• повышают толерантность к физической нагрузке,

• не ухудшают выживаемость.

Дигоксин показан больным с дилатационной кардиомиопатией с явлениями декомпенсации и нарушением сердечного ритма. При его приеме исчезают симптомы застоя в легочном круге кровообращения, снижается системное венозное давление. У больных с мерцанием и тре­петанием предсердий назначение сердечных гликозидов позволяет уменьшить частоту сокращений желудочков.

Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-конт-ролируемое исследование DIG (Digitalis Investigation Group, 1997), вклю­чавшее 7788 больных с хронической сердечной недостаточностью и сину­совым ритмом, получавших дигоксин в суточной дозе 0,125-0,5 мг, пока­зало, что препарат не влияет на общую и кардиологическую смертность (значимо не ухудшает прогноз заболевания), вместе с тем обладает высо­кой клинической эффективностью, снижает смертность от прогрессиру­ющей сердечной недостаточности, частоту случаев госпитализации в свя­зи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. Дигита-лисная интоксикация развивалась достаточно редко.

В последнее время некоторые исследователи высказывали сомнение в необходимости постоянного приема сердечных гликозидов при хро­нической сердечной недостаточности, однако было бы неправильным ограничивать показания к назначению сердечных гликозидов только та-хисистолической формой фибрилляции предсердий. Следует помнить, что отмена сердечных гликозидов у больных с дилатационной кардио­миопатией как с синусовым ритмом, так и с фибрилляцией предсердий и низкой фракцией выброса приводит к нарастанию симптомов деком­пенсации сердечной деятельности, что было показано в многоцентро­вых плацебо-контролируемых исследованиях у больных, получавших сердечные гликозиды в сочетании с диуретиками (PROVED, 1993) или диуретиками и ингибиторами АПФ (RADIANCE, 1993).

Дигоксин обладает умеренно выраженным антиаритмическим дей­ствием на желудочковые аритмии у больных с ранними стадиями сер-

366

Некоронарогенные болезни сердца

дечной недостаточности. Однако следует помнить, что применение сердечных гликозидов у больных с тяжелой сердечной недостаточнос­тью (выраженной дилатацией левого желудочка) может привести к не­благоприятным последствиям, когда инотропный эффект препаратов этой группы бывает слабым, в то время как аритмогенное действие (уве­личение числа желудочковых аритмий) проявляется даже при низких концентрациях дигоксина. Сердечные гликозиды мало эффективны при нарушении диастолического наполнения левого желудочка.

J. МсМштауи М. Petrie (1997) рекомендуют назначать дигоксин при хронической сердечной недостаточности:

1) всем больным с мерцанием предсердий, у которых необходим
контроль за ритмом сокращения желудочков;

2) больным с умеренной или тяжелой хронической сердечной недо­
статочностью (III- IV функциональный класс):

а) если симптомы хронической сердечной недостаточности сохра­
няются несмотря на терапию диуретиками и ингибиторами АПФ,

б) если они более 1 раза госпитализировались в связи с декомпенса­
цией хронической сердечной недостаточности,

в) если у них имеется тяжелая систолическая дисфункция левого
желудочка (фракция выброса менее 25%) или сохраняется кардиоме-
галия (кардиоторакальный индекс более 0,55 по данным рентгеногра­
фии органов грудной клетки).

Таким образом, дигоксин рекомендовано использовать для улучше­ния клинического состояния больных с хронической сердечной недо­статочностью, вызванной систолической дисфункцией левого желудоч­ка, в сочетании с диуретиками и ингибиторами АПФ, блокаторами β-aдpeнopeцeптopoв. Также рекомендуется назначать его больным с хронической сердечной недостаточностью и тахисистолической фор­мой мерцания предсердий.

Негликозидные инотропные препараты оказывают более выражен­ное кардиотоническое действие, чем сердечные гликозиды, поэтому одно время они считались более перспективными для улучшения на­рушенной сократительной функции левого желудочка у больных с хро­нической сердечной недостаточностью.

В 80- 90-е годы было выполнено несколько крупных рандомизиро­ванных плацебо-контролируемых исследований, в которых у больных

367

Некоронарогенные болезни сердца

с хронической сердечной недостаточностью III- IV функционального класса изучали эффективность, переносимость и безопасность длитель­ной терапии различными агонистами β-адренергических (ксамотерол) и DA-допаминергических рецепторов (ибопамин), ингибиторами фосфодиэстеразы (амринон, милринон) и других препаратов со слож­ным или неизвестным механизмом положительного инотропного действия (веснаринон, пимобендан, флозеквинан). Почти во всех ис­следованиях наблюдался более высокий показатель смертности боль­ных с хронической сердечной недостаточностью, получавших негли-козидные инотропные препараты, по сравнению с группами контроля.

В плацебо-контролируемом исследовании Xamoterol in Severe Heart Failure Study (1990) β-адреномиметик ксамотерол достоверно увеличи­вал число случаев смерти больных с сердечной недостаточностью III-IV функционального класса, поэтому по решению этического комите­та исследование было досрочно прекращено.

Известно, что ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон, эноксимон) повышают инотропную функцию сердца, оказывают ва-зодилатирующее действие и благодаря снижению пред- и постнагруз­ки не влияют на потребление миокардом кислорода. В рандомизиро­ванном многоцентровом исследовании PROMISE (Prospective Rando­mized Milrinone Survival Evaluation, 1991), включавшем 1088 больных с сердечной недостаточностью III- IV функционального класса и фрак­цией выброса менее 0,35, применение милринона в течение 6 мес по­вышало риск общей смертности на 28%, в результате сердечно-сосуди­стых заболеваний — на 34%, а риск внезапной смерти — на 69%, в то время как показатель смертности от прогрессирующей сердечной не­достаточности не изменился. Исследование было завершено досрочно.

В плацебо-контролируемом исследовании PICO (Pimobendan In Con­gestive heart failure) изучалась эффективность пимобендана, в основе поло­жительного инотропного действия которого, вероятно, лежат торможение активности фосфодиэстеразы и повышение чувствительности миофибрилл к кальцию. Смертность от всех причин при назначении пимобендана на фоне ингибиторов АПФ, диуретиков и сердечных гликозидов была в 1,8 раза выше, чем в контрольной группе. Прогрессирующая сердечная недо-

368

Некоронарогенные болезни сердца

статочность была причиной смерти в 19% случаев в группе больных, полу­чавших пимобендан, и в 9% случаев в группе плацебо.

Эффективность и безопасность длительного применения веснари-нона, механизм положительного инотропного действия которого свя­зывают с торможением активности фосфодиэстеразы и блокадой ка­лиевых каналов кардиомиоцитов, оценивали в 2 рандомизированных исследованиях — VesSG (Vesnarinon Study Group) и VEST (Vesnarinone Evaluation of Survival Trial). В обоих продолжающихся исследованиях отмечали увеличение числа случаев смерти среди больных с хроничес­кой сердечной недостаточностью, получавших веснаринон, последнее исследование было прекращено досрочно.

Флозеквинан является прямым вазодилататором, который оказыва­ет положительное ино- и хронотропное действие. Его эффективность, переносимость и безопасность изучали в нескольких рандомизирован­ных плацебо-контролируемых исследованиях — REFLECT (Randomi­zed Evaluation of Flosequinan on Exercise Tolerance, 1993), FACET (Flose-quinan-Angiotensin Converting Enzyme inhibitor Trial, 1993), PROFILE (Prospective Randomized Flosequinan Longevity Evaluation). В группах боль­ных, получавших флозеквинан, отмечена более высокая смертность.

В крупном рандомизированном исследовании PRIME-II (Second Prospective Randomized study of Ibopamine on Mortality and Efficacy) из­учали влияние агониста DA1,- и DА₂-допаминергических рецепторов ибо-памина на выживаемость больных с хронической сердечной недостаточ­ностью. Исследование было досрочно прекращено после выявления бо­лее высокой смертности в группе больных, получавших ибопамин.

Для повышения сократимости миокарда при тяжелых формах сер­дечной недостаточности используют 4 основных симпатомиметичес-ких амина, действующих преимущественно на β-адренорецепторы: эпинефрин, изопреналин, допамин, добутамин. Лечение этими пре­паратами необходимо проводить в условиях отделения интенсивной терапии под тщательным мониторингом ЭКГ, поскольку их вводят посредством постоянной внутривенной инфузии. Несмотря на опре­деленные гемодинамические сдвиги, положительное их влияние на вы­живаемость не доказано. Для длительного лечения сердечной недо-

369

Некоронарогенные болезни сердца

статочности препараты непригодны, поскольку постоянный прием обычно сопровождается снижением чувствительности соответствую­щих рецепторов. Помимо этого, они увеличивают потребность мио­карда в кислороде на 25- 30%, а также обладают достаточно выражен­ным аритмогенным действием.

Таким образом, результаты применения негликозидных инотроп-ных препаратов оказались негативными. Длительное лечение бета-ад-реномиметиками или ингибиторами фосфодиэстеразы повышает уро­вень смертности больных с сердечной недостаточностью. Эти препа­раты можно считать средствами выбора для краткосрочного лечения в тяжелых случаях, в то время как их широкое применение при хрони­ческой сердечной недостаточности вряд ли оправдано, и они не явля­ются реальной альтернативой сердечным гликозидам при необходимо­сти длительной поддерживающей терапии.

Применение периферических вазодилататоров патогенетически оправдано при сердечной недостаточности, поскольку у таких боль­ных повышается общее периферическое сосудистое сопротивление в результате компенсаторной активации адренергической и ренин-ан-гиотензиновой систем. Повышение сосудистого тонуса способствует стабилизации артериального давления и перераспределению кровото­ка к жизненно важным органам в условиях низкого сердечного выбро­са, но одновременно оказывает негативное влияние на насосную фун­кцию сердца. Вазодилататоры, снижающие пред- и постнагрузку на сердце, у больных с сердечной недостаточностью значительно повы­шают ударный объем и сердечный выброс.

Нитраты (нитроглицерин, изосорбид динитрат, изосорбид-мононит­рат) являются преимущественно венозными вазодилататорами, расши­ряют емкостные сосуды, снижают венозный возврат и давление напол­нения желудочков и в меньшей мере влияют на сердечный выброс.

Артериальные вазодилататоры (гидралазин, миноксидил) расширя­ют резистивные сосуды, снижают постнагрузку, увеличивают сердечный выброс, в то время как давление наполнения желудочков не меняется.

Единственный положительный опыт комбинированного примене­ния венозных и артериальных вазодилататоров был получен в рандо-

370

Некоронарогенные болезни сердца

мизированном ветеранском исследовании V-HeFT I (Vasodilator Heart Failure Trial, 1986) с участием 642 больных с застойной сердечной недо­статочностью. Больным назначали празозин (20 мг/сут), гидралазин (300 мг/сут) в сочетании с изосорбида динитратом (160 мг/сут) или плацебо, длительность наблюдения составила в среднем 2,3 года. Ре­зультаты показали, что лечение гидралазином и изосорбида динитра­том приводило к значительному увеличению фракции выброса левого желудочка и снижению риска смерти больных (через год на 38%). В то же время лечение празозином не повлияло ни на показатели насосной функции сердца, ни на выживаемость больных с сердечной недоста­точностью. Таким образом, эффективность изолированного назначе­ния препаратов не доказана.

В настоящее время комбинация венозных и артериальных вазо­дилататоров — гидралазина и изосорбида динитрата — не должна при­меняться для лечения сердечной недостаточности у больных, которые до этого не принимали ингибиторы АПФ, и не должна заменять инги­биторы АПФ у больных, которые их хорошо переносят. Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата у больных с сердечной недоста­точностью показана при непереносимости ингибиторов АПФ.

К числу мощных вазодилататоров относят антагонисты ионов каль­ция, однако данные клинических исследований при сердечной недо­статочности оказались неудовлетворительными. До настоящего време­ни не доказана способность этих препаратов улучшать клиническую симптоматику или выживаемость, длительное использование коротко­действующих форм повышает риск прогрессирования сердечной не­достаточности и смерти. Определенные надежды возлагались на анта­гонисты кальция второго поколения, оказывающие селективное дей­ствие на сосуды (амлодипин, фелодипин).

Действие фелодипина изучали в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании V-HeFT III (1996) на протяжении 18 мес У 451 больного с тяжелой сердечной недостаточностью. Фелодипин назначали по 5 мг 2 раза в сутки на фоне ингибитора АПФ. Примене­ние фелодипина не оказывало влияния на показатель общей смертно­сти больных, не улучшало клиническое состояние больных (по резуль­татам пробы с нагрузкой на тредмиле).

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 97; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!