АНОМАЛИИ МЕЖЖЕЛУДО ЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ 9 страница

Некоронарогенные болезни сердца

Влияние амлодипина на показатели заболеваемости и смертности при тяжелой сердечной недостаточности изучали в многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании PRAISE (1996) с участием 1153 больных с сердечной недостаточностью и фрак­цией выброса < 30%.

Амлодипин назначали по 5-10 мг в сутки в среднем 13,8 мес. Ре­зультаты показали, что длительное применение амлодипина у больных с дилатационной кардиомиопатией приводило к снижению риска смер­ти на 46%, однако полученные данные рассматривались как предвари­тельные. В исследовании PRAISE II (2000), которое включало 1652 боль­ных с сердечной недостаточностью III- IV функционального класса со средней фракцией выброса 21 %, не было выявлено различий в частоте общей и кардиальной смертности среди больных, получавших амло­дипин или плацебо. По заключению исследователей, амлодипин не является специфическим средством для улучшения симптомов или исхода при хронической сердечной недостаточности, обусловленной дилатационной кардиомиопатией.

Таким образом, из-за отсутствия доказательств эффективности ан­тагонистов ионов кальция они не показаны для лечения больных с сер­дечной недостаточностью.

Большой интерес представляют результаты применения блокаторов β-aдpeнopeцeптopoв для лечения сердечной недостаточности. До не­давнего времени сама идея их применения была абсурдной из-за того, что считалось, что эти препараты оказывают отрицательное инотроп-ное действие на сократительную функцию миокарда и нарушают пер­фузию органа.

Количество сообщений о положительной роли блокаторов β-адрено-рецепторов постоянно увеличивается. В настоящее время эффективность блокаторов β-aдpeнopeцeптopoв изучена приблизительно у 10 000 боль­ных с сердечной недостаточностью и фракцией выброса менее 35-45%, которые были включены в более чем 20 плацебо-контролируемых кли­нических исследований. Все больные получали диуретики, ингибиторы АПФ с дигиталисом или без. Результаты показали, что как и лечение ингибиторами АПФ, длительная терапия блокаторами β-адренорецетт-

372

Некоронарогенные болезни сердца

торов может уменьшать выраженность симптомов и улучшать клини­ческое состояние больных с хронической сердечной недостаточностью. Они снижают риск смерти, а также комбинированный риск смерти и госпитализации. Положительные эффекты блокаторов β-адренорецеп-торов наблюдались у больных, получавших ингибиторы АПФ. Это пред­полагает, что комбинированное ингибирование двух нейрогормональ-ных систем может вызывать дополнительные эффекты.

Завершены широкомасштабные исследования метопролола (MDC — Metoprolol in Idiopathic Dilated Cardiomyopathy, 1993) и бизопролола (CIBIS — Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study, 1994), результаты кото­рых продемонстрировали, что эти препараты замедляют прогрессирова-ние хронической сердечной недостаточности у больных с дилатацион­ной кардиомиопатией.

В рандомизированном многоцентровом исследовании MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure, 1999) с участием 3991 больного с хронической сердечной недостаточностью про­демонстрировано снижение показателя смертности на 35% на фоне при­менения метопролола, из-за чего исследование досрочно прекращено. Данные рандомизированного исследования CIBISII (1994), проведенно­го у 2647 больных в течение 16 мес, показали, что прием бизопролола в дозе 1,25-10 мг в сутки на фоне ингибитора АПФ, диуретика, вазодилата-тора приводит к снижению общей смертности на 34%, числа случаев гос­питализаций по любой причине на 20 %, частоты случаев внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 47%. Исследование досрочно пре­кращено, поскольку было показано, что бизопролол в дополнение к обыч­ным средствам, применяемым для лечения хронической сердечной недо­статочности, увеличивает продолжительность жизни.

К основным механизмам действия блокаторов β-адренорецепторов при дилатационной кардиомиопатии можно отнести:

• блокаду нейроэндокринных систем: симпатоадреналовой, ренин-
ангиотензиновой, альдостероновой, вазопрессина;

• улучшение биоэнергетики мокарда — увеличение количества мак-
роэргических фосфатов в миокарде, необходимых для синтетичес­
ких и репаративных процессов;

Некоронарогенные болезни сердца

• увеличение плотности β-адренорецепторов миокарда;

• уменьшение частоты сердечных сокращений;

• улучшение диастолического расслабления и наполнения желудоч­
ков, улучшение синхронности сокращения;

• блокаду вазоконстрикции, вызванной катехоламинами;

• защиту миокарда от повреждения катехоламинами — предотвра­
щение катехоламининдуцированной токсичности/апоптоза кар-
диомиоцитов;

• восстановление чувствительности β-адренорецепторов к симпа-
томиметикам;

• антиаритмическое действие — предупреждение потенциально
опасных желудочковых аритмий.

Некоторые исследования показали, что блокаторы β-адренорецеп-торов в низких дозах могут улучшать состояние тех больных с дилата-ционной кардиомиопатией, у которых выраженный компенсаторный адренергическии ответ вызывает хроническое угнетение активности β-адренорецепторовкардиомиоцитов.

Одним из самых перспективных препаратов для лечения хроничес­кой сердечной недостаточности исследователи считают карведилол, об­ладающий свойствами неселективного блокатора β-адренорецепторов без собственной симпатомиметической активности, селективного бло­катора (антагониста) а,-адренорецепторов, антиоксиданта, антиарит­мического средства.

Карведилол оказался гораздо эффективнее других блокаторов β-atf-ренорецепторов в плане ослабления процессов апоптоза благодаря пря­мому антиоксидантному действию, не связанному с адреноблокирую-щими механизмами; доказано, что карведилол устраняет избыток сво­бодных кислородных радикалов, уменьшая оксидантный стресс. Кроме того, карведилол обладаетантипролиферативными свойствами, улучша­ет функцию эндотелия, что может быть важным для предотвращения прогрессирующей перестройки сосудов, которая усиливает гемодинами-ческие нарушения при сердечной недостаточности. Предварительные исследования карведилола при хронической сердечной недостаточнос­ти, проведенные в США, Австралии и Новой Зеландии с участием около 800 больных с легкой и умеренной сердечной недостаточностью, пока-

~374

Некоронарогенные болезни сердца

зал и, что он значительно улучшает функциональное состояние больных, снижает риск общей смертности, частоту госпитализации.

В плацебо-контролируемом исследовании PRECISE (Prospective Randomized Evaluation of Carvediolon Symptoms and Exercise, 1996) на­значение карведилола у 278 больных с умеренной и тяжелой сердечной недостаточностью на 39% снижало комбинированный риск смерти и госпитализации в связи с любыми причинами и на 46% — число случа­ев госпитализации в связи с сердечно-сосудистой патологией.

В плацебо-контролируемом исследовании MOCHA (Multicenter Oral Carvediol Heart Failure Assessment, 1996) назначение карведилола у 345 больных с умеренной и тяжелой сердечной недостаточностью сни­жало общую смертность на 73% и госпитализацию в связи с сердечно­сосудистой патологией на 45%.

Обобщение данных по выживаемости были основанием для досроч­ного прекращения 4 многоцентровых исследований в США, так как терапия карведилолом на 65% снижала риск смерти.

Среди основных механизмов действия карведилола можно отметить:

• ингибирование нейрогормональных путей (ренин-ангиотензино-
вой системы, симпатического отдела вегетативной нервной сис­
темы, эндотелиновой системы);

• снижение общего периферического сосудистого сопротивления и
уменьшение преднагрузки;

• уменьшение потребности миокарда в кислороде;

• отсутствие рефлекторной тахикардии;

• угнетение нарушений ритма сердца;

• торможение апоптоза кардиомиоцитов;

• угнетение пролиферации гладко мышечных клеток;

• торможение образования свободных кислородных радикалов;

• замедление прогрессирования сердечной недостаточности.

В исследовании COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Trial, 2000) карведилол применяли у более чем 2000 больных с фракцией выброса менее 25% и выраженными симптомами сердечной недостаточности. Это первое крупное исследование по при-

Некоранарогенные болезни сердца

менению блокаторов β-адренорецепторов специально у больных с тя­желой хронической сердечной недостаточностью. Исследование было закончено досрочно в связи с явным преимуществом карведилола по сравнению с плацебо.

В настоящее время для подтверждения гипотезы, что блокада не­скольких рецепторов имеет преимущества перед блокадой одного ре­цептора, проводится большое исследование COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial), в котором сравниваются эффекты карведи­лола и метопролола у более чем 3000 больных с хронической сердечной недостаточностью при длительности лечения около 4 лет. Результаты будут получены в 2001 г.

По современным представлениям все больные с сердечной недоста­точностью вследствие систолической дисфункции левого желудочка должны получать блокаторы β-aдpeнopeцeптopoв кроме случаев, ког­да они им противопоказаны или плохо переносятся. Блокаторы р-ад-ренорецепторов обычно назначаются совместно с диуретиками и ин­гибиторами АПФ.

Больные, получающие блокаторы β-адренорецепторов, должны знать, что:

1) побочные эффекты могут возникать в ранний период лечения,
но в целом не препятствуют длительному приему препарата;

2) симптоматическое улучшение может не проявляться до 2- 3 мес
лечения;

3) препараты могут снижать риск прогрессирования заболевания
даже при отсутствии улучшения клинической симптоматики.

Блокаторы β-адренорецепторов показаны для длительного лечения хронической сердечной недостаточности. Их не следует назначать при декомпенсации, включая больных, нуждающихся в интенсивной те­рапии, внутривенном введении прессорных препаратов, а также с ре­фрактерной сердечной недостаточностью.

Исходя из результатов научных исследований, для лечения хрони­ческой сердечной недостаточности рекомендовано использовать мето-пролол, бизопролол и карведилол. Положительный эффект других пре-

576

Некоронарогенные болезни сердца

паратов этой группы (например, атенолола, небиволола, целипроло-ла) не доказан.

Лечение блокаторами β-адренорецепторов начинают с низких доз — 5 мг метопролола, 1,25 мгбизопролола, 3,125 мг карведилола. Терапию блокаторами β-адренорецепторов у больных с дилатационной кардио-миопатией следует начинать в стационаре под наблюдением врача. Ме­ханизм, при котором медленное титрование дозы препарата предуп­реждает развитие побочных эффектов, неизучен. Выбор режима дози­рования целиком базируется на эмпирических наблюдениях. Начало приема препарата в полной дозе часто приводит к усилению выражен­ности признаков сердечной недостаточности, артериальной гипотен-зии, синкопальному состоянию. Этих симптомов удается избежать при достижении эффективной суточной дозы в течение нескольких меся­цев. Начинать следует с 1|₈ средней терапевтической дозы, удваивая дозу до оптимальной каждые 2- 3 нед.

В течение 6- 12 нед дозы блокаторов β-адренорецепторов постепен­но повышают. Рекомендуется пользоваться схемами назначения пре­паратов, апробированными в крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях (табл. 15).

Начало терапии блокаторами β-aдpeнopeцeптopoв может сопровож­даться клиническим ухудшением у 10- 20% больных, что проявляется сни­жением пика физических возможностей, усугублением застоя в легких,

Таблица 15. Схема назначения блокаторов β-адренорецепторов больным с хронической сердечной недостаточностью

 

Дозирование	Метопролол , мг / сут	Бизопролол , мг / сут	Карведилол , мг/сут
Первая доза, мг	5	1,25	3,125
1-я неделя	10	1,25	6,25
2-я неделя	15	2,5	6,25
3-я неделя	30	3,75	12,5
4-я неделя	50	5	12.5
5-я неделя	75	5	25
6-я неделя	100	5	25
7-я неделя	150	5	50
8-11-я неделя	150	7,5	50
12-15-я неделя	150	10	50
Целевая доза	100-150	10	50

Некоронарогенные болезни сердца

усилением утомляемости, увеличением периферических отеков и как след­ствие — ухудшением качества жизни. Однако при дальнейшем лечении риск кратковременного гемодинамического ухудшения исчезает.

Улучшение состояния нередко отмечается только через 3-4 мес при­ема препаратов. Наивысший эффект достигается у больных молодого воз­раста с дилатационной кардиомиопатией с небольшой длительностью за­болевания, уженщин эффективность более выражена, чем у мужчин.

В настоящее время перспективным направлением является актива­ция нейрогуморальной системы натрийуретических факторов (пред-сердного, мозгового и сосудистого) — блокада нейроэндопептидазы, разрушающей их до неактивных метаболитов. Новый класс нейрогор-мональных модуляторов получил название ингибиторов вазопептидаз, первый из них омапатрилат, который угнетает АПФ и нейтральную пептидазу, снижая уровень ангиотензина II и в то же время повышая уровень натрийуретических пептидов, брадикинина и адреномедулли-на. Омапатрилат проходит III фазу клинических испытаний (исследо­вания IMPRESS, OVERTURE), результаты которых позволят более точно определить место этого препарата среди других современных средств лечения хронической сердечной недостаточности.

Течение дилатационной кардиомиопатии часто осложняют систем­ные тромбоэмболии и внутрисердечный тромбоз. При возникновении тромбоэмболии показано назначение непрямых антикоагулянтов в дозах, достаточных для снижения протромбинового индекса пример­но до 50%, увеличение протромбинового времени в 1,3-1,5 раза. Анти­коагулянты назначают профилактически для предотвращения систем­ной или легочной эмболии, поскольку при значительной дилатации камер сердца образование тромбов отмечается достаточно часто.

При аритмиях сердца, которые часто осложняют как острую мио-кардитическую фазу миопатии, так и позднюю хроническую дилата-ционную фазу, назначают антиаритмические средства. Следует учиты­вать, что большинство антиаритмических средств оказывают депрес­сивное действие на сократимость миокарда, поэтому средства с отрицательным инотропным эффектом (дизопирамид и прокаинамид) лучше не назначать. Предпочтение отдают амиодарону, который эф-

378

Некоронарогенные болезни сердца

фективен в отношении как супра-, так и желудочковых аритмий, не ухудшает сократительную способность миокарда и обладает свойства­ми периферического вазодилататора. Если блокада сердца осложняет­ся хронической дилатационной фазой, может понадобиться имплан­тация постоянного водителя ритма.

Имеются сведения об эффективности при сердечной недостаточно­сти цитопротекторных препаратов триметазидина и милдроната.

Таким образом, в течение последних 10 лет изучения сердечной не­достаточности мы стали свидетелями разрушения почти всех «класси­ческих» и «фундаментальных» концепций, которые сопровождали по­нимание этого синдрома:

• нейроэндокринная реакция, которая раньше рассматривалась как
компенсаторная реакция организма для борьбы с условиями «не­
достаточности», сейчас воспринимается как неблагоприятная ре­
акция организма, которая требует коррекции;

• позитивные инотропные лекарства, которые были избраны как
логическое медикаментозное лечение для пораженного сердца, вы­
зывают, что парадоксально, увеличение числа случаев смерти при
длительном применении и в настоящее время не рассматривают­
ся как препараты выбора;

•блокаторы бета-адренорецепторов, ранее рассматриваемые как не­приемлемые препараты вследствие их отрицательного инотроп-ного эффекта, сейчас улучшают прогноз, усиливают положитель­ный инотропный эффект, когда назначаются длительно, что обу­словило рекомендации к их применению;

• новые знания о функции эндотелия повлияли на то, что старые и
логичные рекомендации «лежать в постели» сейчас рассматрива­
ются как устаревшие, и пациентам рекомендуют циклы реабили­
тационных физических упражнений.

В настоящее время разрабатываются новые стратегические подхо­ды к лечению сердечной недостаточности:

• ингибиторы симпатической активности центральной нервной си­
стемы;

• антагонисты рецепторов вазопрессина;

179

Некоронарогенные болезни сердца

• антагонисты А- и В-рецепторов эндотелина;

• ингибиторы эндотелинпревращающего фермента;

• ингибиторы протонного насоса;

• комбинационная терапия;

• методы иммуномодулирующей терапии.

Поскольку прогноз при дилатационной кардиомиопатии неблаго­приятный и никакая терапия не предотвращает летального исхода, эти больные представляют наибольшую группу реципиентов для транс­плантации сердца. На благоприятный исход операции можно рассчи­тывать у больных без сопутствующих системных заболеваний, нару­шений психики, высокого необратимого сопротивления легочных со­судов, у пациентов моложе 60 лет.

Некоронарогенные болезни сердца

Глава 11. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется очаговой или диффузной гипертрофией миокарда левого и/или правого желудочка, чаще асимметричной, с вовлечением межжелудочковой перегородки, нормальным или уменьшенным объемом левого желудочка.

Впервые данные о гипертрофической кардиомиопатии системати­зированы в конце 50-х годов XX века. Заболевание имело несколько названий: гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, идиопа-тический гипертрофический субаортальный стеноз и мышечный суб­аортальный стеноз. Термин «гипертрофическая кардиомиопатия» в настоящее время является наиболее универсальным.

Долгое время считалось, что гипертрофическая кардиомиопатия — до­статочно редкое заболевание, однако проспективное исследование В. J. Магоп и соавторов (1995) показало, что распространенность его состав­ляет 0,2% общей популяции и наблюдается преимущественно у мужчин.

Этиология. В настоящее время многочисленные исследования под­твердили роль генетических нарушений в развитии гипертрофичес­кой кардиомиопатии, доказано, что это наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Причиной болезни яв­ляется мутация саркомерных генов.

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 114; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!